Введение к работе
Актуальность темы. Среди доброкачественных костных опухолей и опухолеподобных процессов, к которым до сих пор не ослабевает научный интерес (Чаклин В.Д., 1974; Коваленко П.П., 1975; Имамалиев А.С., 1975; КоржАА, 1977; Жаденов И.И., Чер-фас М.Д., Семенов В.И. и Винокуров В.А., 1977; Демичев Н.П., 1983; Волков М.В., 1985; Петров СА:, 1992; Махсон Н.Е. и Махсон АН., 1998; Воронович И.Р. и Пашкевич Л.А, 2000; Шавырин АН., 2002), нередко встречаются кистозные поражения. Проблема их диагностики и лечения до настоящего времени остается нерешенной, хотя термин «киста кости» существует около 130 лет. Необходимость изучения этой патологии определяется широкой ее распространенностью, преимущественно у детей и подростков. На основании литературных источников, костные кисты составляют 15 -21 % всех опухолей и опухолеподобных поражений костей у детей (ВиноградоваТ.П., 1973; Волков М.В., 1985; Бережный АЛ., 1985). Поскольку точки зрения ортопедов на этиологические причины и патогенез костных кист различны (Волков М.В., Пасечников А.В., Чекериди Ю.Э., 1992; Зацепин СТ., 2001; Dominok, Knoch, 1982), это приводит к. разным методам и объему лечебных мероприятий (КоржАА, Панков Е.Я., Кульман Л.В., 1978; Шевцов В.И., Куф-тыревЛ.М., Пожарищенский К.Э. и др., 1999).
Согласно Международной гистологической классификации (Schajowicz, Ackerman, Sissons et al., 1972; Schajowicz, 1994) среди опухолеподобных поражений различают солитарную (простую или однокамерную), аневризмальную и юкстаартикулярную (внутрико-стный ганглион) костные кисты. Кистозные изменения, возникающие вторично и во многом напоминающие аневризмальную костную кисту, иногда имеются в доброкачественных хондробластомах, гигантоклеточных опухолях, остеосаркоме и других поражениях и могут захватывать значительные участки ткани, (Schajowicz, Ackerman, Sissons et al., 1972). В течение последних 20 лет рядом авторов приводится описание солидного варианта аневризмальной костной кисты, характеризующегося неспецифической клинико-рентгенологической картиной и агрессивным течением (Бережный А.П., Франтов АР., Берченко П.Н, 1997; Sanerkin, Mott, Roylance, 1983).
Плечевая кость относится к длинным костям и отличается сложными и своеобразными топофафх)таштем+геескяЩ'"взаимсют-ношениями с окружающими тканями 'Й'^Нщфдодами. Это опре-
з ! 5^
деляет особенности диагностики различных ее поражений, а также и лечебную тактику мри них. М.В. Волков, Ю.Э. Чекериди, СВ. Рассовский (1997) отмечают поражение плечевой кости кистозны-ми поражениями в 52% случаев, аА.П. Бережный (1985) - в 59,9 % случаев. В их лечении сегодня превалируют два основных направления:
-
костнопластические операции (Демичев Н.П., 1993; Горбунова 3. И., Стахеев И. Л., Кочутина Л. Н., 1993; Ванчиков Б.Д., 1998; Демичев Н.П., Тарасов А.Н., 1999; Франтов А.Р., 2000; Shih, Su. Hsuetal, 1997);
-
пункционный метод лечения с введением в патологическую полость различных лекарственных веществ (Крисюк А.П., Куценко Т.А, Сивак Н.Ф., 1984; Бережный А.П., 1990; Тенилин Н.А, 1996; Ванчиков Б.Д., Носков А.П., Краснояров Г.А, 1998; Дегтярь В.А, 1999; Scaglietti, Marchetti, Bartolozzi, 1979; Robbins,
1982).
Однако ни одна из предложенных методик не гарантирует от рецидивов. Так, в результате проведенного анализа результатов лечения костных кист различные авторы отмечают рецидивы от 10 до 30% (Абакаров АА, 1974; Бережный А.П., 1985; Тенилин НА., 1996; Соколов Т., 1979; Elandaloussi, Podavani, Rigault et a!., 1982; Campanacci, Capanna, Picci, 1986). В связи с этим продолжаются поиски новых способов профилактики возникновения рецидивов.
В то же время внедрение в ортопедическую практику криохирургии (Marcove, Miller, Cahan, 1968), открывает новые перспективы в лечении данной патологии. В нашей стране основоположником криохирургии при костных опухолях и опухолеподобных поражениях является Н.П. Демичев (В.И. Коченов, 2001). Жидкий азот достаточно широко применяется для промораживания стенок резекционного дефекта и разрушения патологических тканей, неразличимых глазом хирурга. Повторные циклы замораживания и оттаивания определяют зону некроза, снижая тем самым возможность возникновения рецидивов (Демичев Н.П., 1983; 1988; Дианов СВ., 1987; Демичев Н.П., Тарасов АН., 2001; Андреев Ив, Райчев Р., 1993; Schreuder, Van-Egmond, Van-Beem et al., 1997). В то же время остаются неизученными процессы репаративной регенерации кости после криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта.
В медицинской литературе содержатся противоречивые суждения по поводу эффективности криохирургического метода. Недостаточное знакомство практических врачей с криохирургическим
методом порождает отрицательное, а порой даже боязливое отношение к сверхнизким температурам, особенно в детской ортопедической онкологии.
Несмотря на прогресс в ортопедической онкологии проблема диагностики и лечения кистозных поражений плеча остается актуальной. В настоящее время предлагаются определенные стандарты обследования больных с опухолями опорно-двигательного аппарата (В.Д. Сикилинда, П.А.. Федотов, Ю.Г. Кириченко, 2001). Бесспорным фактом является то, что в результате запоздалой диагностики и применения неадекватных методов лечения, костные кисты плеча довольно часто нарушают привычную жизнедеятельность и могут становиться причиной инвалидности больных (А. Г. Садыхов, 1970; И. М. Марин, 1981). Многие принципиальные вопросы хирургического лечения данных опухолеподобных поражений остаются нерешенными: тактика лечения, характер и объем оперативного вмешательства при различных нозологических формах в зависимости от клинического течения, степени поражения и конкретной локализации в плечевой кости. Легкомысленное отношение или пренебрежение сложными топографо-анатомическими особенностями может привести к повреждению важных анатомических образований и кровотечению, а также вызвать трудности при радикальном удалении патологического очага.
Костные кисты довольно часто осложняются патологическими переломами. По данным различных авторов, они составляют от 60% до 75% (Рейнберг С.А., 1964; Волков М.В., Бережный А.П., 1983; Суслова О.Я., 1989). Плечевая кость, участвуя в разнообразной деятельности человека, испытывает значительную физическую нагрузку, что обусловливает возникновение патологических переломов, имеющих свои особенности. Несмотря на это, многие вопросы указанной проблемы не нашли еще своего полного решения. До сих пор расходятся мнения разных авторов относительно влияния патологических переломов на течение опухолевого процесса, на сроки репаративной регенерации.
Таким образом, несмотря на значительное количество работ, посвященных различным вопросам лечения костных кист плеча, многие аспекты данной проблемы еще, к сожалению, не нашли своего полного разрешения.
В литературе нет обобщающих работ, посвященных криохирургическому методу лечения кистозных поражений с учетом анатомических и функциональных особенностей плеча. Не уточнены показания и противопоказания к проведению адъювантной
криообработки отдельных онконозологических форм. До сих пор не выработаны четкие стандарты, позволяющие решать, когда при использовании!! криохирургического метода можно ограничиться внутриочаговой или краевой резекцией и при этом не увеличить опасность возникновения рецидива опухоли.
Приведенные данные подчеркивают острую необходимость дальнейшего развития исследований, которые позволят совершенствовать профилактические мероприятия, систему ранней диагностики и эффективные методы лечения костных кист.
В данной работе сделана попытка систематизации, сопоставления и обобщения исходов криохирургического лечения кис-тозных поражений плечевой кости.
Цель исследования: Повышение эффективности оперативного лечения кистозных поражений плечевой кости посредством применения локального криогенного воздействия.
Задачи исследования.
-
Определить клинико-рентгенологическую семиотику кистозных поражений плечевой кости и систематизировать комплекс дифференциально-диагностических критериев.
-
Разработать и внедрить в клинику принцип индивидуального дифференцированного подхода к криовоздействию и применению аллогенных трансплантатов каждому конкретному больному.
-
Изучить структурные основы межтканевой интеграции при криовоздействии и аллопластике резекционных дефектов плечевой кости.
-
Проанализировать ошибки и осложнения, возникшие при криохирургическом лечении больных с кистозными поражениями плечевой кости, разработать эффективные меры их профилактики и терапии.
-
Изучить отдаленные результаты криохирургического лечения кистозных поражений плеча с учетом онкологических и ортопедических аспектов, и на основании проведенных исследований разработать и внедрить в практическое здравоохранение стандарты технологии криохирургического лечения.
Решение этих вопросов весьма актуально и имеет важное научно-практическое значение для успешной комплексной реабилитации больных с костными новообразованиями.
Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет законченное самостоятельное клиническое исследо-
вание на основе способа криохирургии костных опухолей.
Впервые на основании комплексного клинического исследования результатов лечения 63 больных разработаны стандарты технологии криохирургического лечения кистозных поражений плечевой кости. Посредством сравнительного анализа доказано, что применение криохирургического метода достоверно улучшило результаты лечения в данной группе больных.
Впервые изучена репаративная регенерация после резекции плечевой кости, криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта.
Практическая значимость исследования. Применение в. клинике разработанных стандартов технологии криохирургии кистозных поражений плечевой кости позволяет улучшить онкологический и функциональный результат лечения и снизить процент осложнений.
Предлагаемый принцип индивидуального дифференцированного подхода к криовоздействию и применению аллогенных трансплантатов каждому конкретному больному на практике позволил достичь положительного эффекта, заключающегося в значительном уменьшении риска рецидива в послеоперационном периоде. В связи с этим расширяются показания к проведению сохранных операций типа внутриочаговой или краевой резекции. Сокращаются сроки иммобилизация конечности в послеоперационном периоде. Наступает более раннее восстановление функции, уменьшается койко-день.
Использование криогенного метода в детской и подростковой ортопедии при лечении костных кист позволило наряду с необходимой радикальностью достигнуть достаточной стабильности, которая давала возможность максимально мобилизовать больных в послеоперационном периоде и проводить реабилитационные мероприятия.
Реализация работы. Разработанные нами новые методики криохирургии кистозных поражений плеча успешно используются в клинике травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии на базе ортопед о-травматологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1, ортопедического отделения областной детской клинической больницы.
С материалами работы знакомятся практические врачи, студенты, врачи-интерны, клинические ординаторы и аспиранты.
Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на заседаниях областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов Астраханской области (Астрахань, 2002, 2003); па VII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь (Гомель, 2002); на 80-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА (Астрахань, 2003); на Первой-Приволжской конференции по медицинской криологии (Нижний Новгород, 2003), на межрегиональной конференции молодых учёных и специалистов «Новые технологии в диагностике и лечении патологии опорно-двигательного аппарата» (Саратов, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы включает 334 источника, из них 123 отечественных и 211 иностранных авторов.