Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Особенности, структура и исходы огнестрельных и минно-взрывных ранений голеностопного сустава и стопы
1.2. Особенности лечебной тактики, место ампутации и подходы к выбору ее уровня при боевых повреждениях голеностопного сустава и стопы
ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования раненых с боевыми повреждениями голеностопного сустава и стопы
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и классификация тяжести боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
2.2..Методы исследования пострадавших
ГЛАВА III. Лечение огнестрельных и минно-взрывных повреждений голеностопного сустава и стопы
3.1. Общие принципы лечения на этапах медицинской эвакуации. Оперативное лечение боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
3.2. Консервативное лечение боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
3.3. Дифференцированная тактика лечения боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
ГЛАВА IV. Результаты лечения боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Литература
- Особенности, структура и исходы огнестрельных и минно-взрывных ранений голеностопного сустава и стопы
- Общая характеристика клинических наблюдений и классификация тяжести боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
- Общие принципы лечения на этапах медицинской эвакуации. Оперативное лечение боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
- Дифференцированная тактика лечения боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение боевых повреждений голеностопного сустава (ГСС) и стопы и до настоящего времени представляет собой сложную медицинскую и социальную проблему. Поиск более совершенных способов их диагностики и лечения, базирующихся на высокоинформативных методах исследований, результаты которых позволили бы обеспечить восстановление трофики поврежденных огнестрельньш: оружием тканей и добиться излечения раненого является весьма актуальным.
Обширное разрушение костей и мягких тканей голеностопного сустава и стопы современными высокоэнергетическими ранящими снарядами, действием поражающих факторов минно-взрывного оружия, анатомо-физиологические особенности данного сегмента обусловливают высокую частоту осложнений и неблагоприятных исходов.
По материалам отдельных лечебных учреждений в годы первой мировой войны количество огнестрельных ранений конечностей составляли от 58% до 83%, из них на ранения стопы приходилось от 3,8% до 6,1% от общего числа раненых. Сведения по лечению огнестрельных повреждений стопы до Великой Отечественной войны или полностью отсутствовали или были недостаточны.
В годы второй мировой войны применение противопехотных и противотанковых мин приводило к отрывам и массивным разрушениям нижних конечностей на разных уровнях, причем ранения стоп от мин наблюдались в 2,7%, от пуль - в 45,2%, от осколков - в 51,3% случаев (Г.Я.Эпштейн, М.М.Казаков, 1950).
Частота ранений стоп за время вооруженного конфликта в Афганистане составила 11,9% (Брюсов П.Г., Николенко В.К., 1997). Количество раненых, получивших минно-взрывные и огнестрельные повреждения стопы в период локальной войны в Чеченской республике было различным в зависимости от характера боевых действий, и составило по разным источникам от 8,4 %
4 (Юркевич В.В. с соавт., 1997) до 9,4% (Катаргин Н.Г., Хареба В.Б., 2000) от общего числа раненых.
Отечественными и зарубежными хирургами и патологоанатомами были достаточно подробно изучены морфологические особенности отрыва стопы и определена хирургическая тактика, широко применявшаяся во время второй мировой войны. Однако после её окончания оставались неясными многие вопросы, касающиеся, в частности, как патоморфологии огнестрельных ран конечностей, так и методов их хирургического лечения.
Интерес к взрывным ранениям конечностей заметно возрос в последние десятилетия в связи с появлением усовершенствованных минных устройств большой силы и широким их использованием в локальных военных конфликтах и террористических актах. В связи с современными особенностями ведения боевых действий в локальных конфликтах отмечается возрастание числа раненых с повреждениями ГСС и стопы, особенно в результате воздействия минно-взрывного оружия.
Несмотря на то, что опыт лечения боевых повреждений конечностей, накопленный хирургами, дает определенную основу для разработки сберегательных методов ампутаций, на практике до настоящего времени широко применяется основной принцип усечения сегментов конечностей -как можно ближе к зоне основных повреждений в пределах жизнеспособных тканей. Определение оптимального уровня ампутации по-прежнему остается нерешенным вопросом хирургической тактики при данном виде боевой хирургической патологии.
Стойкая тенденция к усовершенствованию и массированному применению минного оружия, высокая частота повреждений ГСС и стопы с учетом их анатомо-физиологических особенностей, нерешенность и недостаточная изученность вопросов, касающихся особенностей первичной хирургической обработки ран, последовательности выполнения оперативных вмешательств, роли и места оптимального выбора уровня ампутации, адекватного медикаментозного лечения, реабилитации и дальнейшего
5 ортезирования данной категории раненых привели к необходимости тщательного изучения возможности проведения щадящего лечения, выполнения органосохраняющих операций на стопе в случае ее огнестрельного или минно-взрывного ранения.
Эти обстоятельства дают основания разрабатывать новые подходы к лечению раненых с боевой травмой стопы, искать научные объяснения особенностям раневого процесса, в том числе и с учетом достижений фундаментальных медицинских дисциплин и использованием современных методов исследований.
Целью настоящего исследования является совершенствование диагностики и оптимизация консервативного и хирургического лечения боевых повреждений ГСС и стопы, направленных на восстановление анатомической целостности мягких тканей и костной структуры сегмента, а также функции пораженной конечности в целом.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
Изучить особенности огнестрельных и минно-взрывных ранений ГСС и стопы и результаты их лечения по материалам прошлых войн и локальных конфликтов.
Оценить состояние регионарного и местного кровообращения при минно-взрывных и огнестрельных ранениях ГСС и стопы.
Обосновать патогенетическую целесообразность раннего сберегательного хирургического лечения данной категории раненых.
Определить возможности сегментосохраняющих операций в зависимости от комплексной оценки состояния ГСС и стопы с учетом данных инструментальных исследований периферического кровотока.
Выработать тактику оказания медицинской помощи данной категории пострадавших на различных этапах в зависимости от степени разрушения сегмента и их ортезирования.
6. Оценить ближайшие и, по-возможности, отдаленные результаты
раннего сберегательного лечения раненых с боевыми повреждениями
ГСС и стопы.
Научная новизна и практическая значимость результатов исследования
Уточнены особенности современных боевых повреждений ГСС и стопы, отличающиеся от повреждений мирного времени и вызванных огнестрельным оружием, применяемым во время прошлых войн и вооруженных конфликтов.
Определены отличия повреждений данного сегмента, вызванных воздействием поражающих факторов огнестрельного и минно-взрывного оружия, применяемого в последних вооруженных конфликтах, от аналогичных повреждений конечностей иной локализации.
Разработана классификация повреждений ГСС и стопы с выделением семи групп пострадавших в зависимости от характера разрушения сегмента и степени расстройства регионарного кровообращения, которая обеспечивает выбор адекватной тактики лечения и объема медицинской помощи конкретному раненому, сокращение сроков лечения, снижение частоты неудовлетворительных исходов и инвалидизации пострадавших.
Оценены анатомические, функциональные и военно-медицинские результаты лечения и определена их зависимость не только от локализации и степени повреждения ГСС и стопы, но и от сохранности магистральных сосудов и микроциркуляторного русла, а также качества и своевременности оказания помощи на этапах медицинской эвакуации.
Предложены пути совершенствования ранней диагностики жизнеспособности тканей ГСС и стопы после минно-взрывных и огнестрельных ранений.
Выработаны рекомендации по оптимизации оказания специализированной хирургической помощи раненым с боевыми повреждениями ГСС и стопы на этапах медицинской эвакуации в
7 зависимости не только от тяжести повреждения костных структур и мягких тканей сегмента, но и от степени его ишемии.
Результаты исследования внедрены с положительным эффектом в Главном и окружных военных госпиталях, а также в Медицинском отряде специального назначения Внутренних войск МВД России, Московских городских клинических больницах №29 и 59.
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета, проходящих обучение на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, врачей-травматологов-ортопедов ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, а также для врачей-хирургов, проходящих рабочее прикомандирование на базе травматологического отделения Главного военного клинического госпиталя Внутренних войск МВД России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Городской научно-практической конференции травматологов и ортопедов "Заболевания и повреждения стопы у детей и взрослых" (Москва, 29.03.2001), а также на научно-практической конференции " Современная боевая травма. Актуальные вопросы диагностики и лечения" (Москва, 27.03.2001).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в центральных медицинских журналах.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Огнестрельные ранения стопы и голеностопного сустава, особенно
полученные в результате воздействия боеприпасов взрывного действия -сложная хирургическая патология, в лечении которой необходимо учитывать не только наличие костных и мягко-тканных повреждений, выявленных при первичном осмотре и рентгенографии, но и тяжелейших
8 расстройств регионарного кровотока и микроциркуляции, приводящих к необратимым изменениям тканей сегмента в зоне молекулярного сотрясения.
Первичная хирургическая обработка ран голеностопного сустава или стопы у пострадавших с боевыми повреждениями должна проводиться в наиболее ранние сроки и носить сберегательный характер.
Высокоинформативным методом оценки причины и степени ишемии у раненых с боевыми повреждениями голеностопного сустава и стопы является цифровая субтракционная селективная ангиография. Метод ЦСА показан в абсолютном большинстве случаев, когда на фоне лечения данной категории пострадавших не отмечается отчетливой положительной динамики.
Проведение комплексного лечения раненых с тяжелыми МВР и ОР голеностопного сустава и стопы должно включать внутриартериальную инфузию лекарственных препаратов, которую целесообразно сочетать с гипербарической оксигенацией.
Материал и методы исследования
Для реализации поставленной цели и решения задач диссертации была изучена тактика оказания медицинской помощи 110 раненым в возрасте от 18 до 40 лет, получившим огнестрельные и минно-взрывные повреждения ТСС и стопы и лечившихся в травматологическом отделении (начальник отделения - Заслуженный врач РФ, полковник м/с В.Б.Хареба) Главного военного клинического госпиталя ВВ МВД России (начальник - генерал-майор м/с С.В Ладов) в период с декабря 1994 по декабрь 2002 гг.
Для оценки анатомических разрушений ГСС и стопы, а также степени нарушения регионарного кровообращения сегмента осуществлено клиническое, рентгенографическое, ангиографическое, дуплексное исследование сосудов и реовазография. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и анализирован лично соискателем.
Особенности, структура и исходы огнестрельных и минно-взрывных ранений голеностопного сустава и стопы
До XX века огнестрельные ранения ГСС и стопы мало привлекали внимание военно-полевых хирургов, так как в доступной литературе отсутствуют какие-либо данные о частоте этих ранений во время многочисленных войн того периода времени, начиная с XIV века, в котором, по данным летописцев, появилось огнестрельное оружие.
В годы первой мировой войны, согласно материалам отдельных лечебных учреждений, из числа огнестрельных ранений конечностей на долю ранений стопы приходилось от 3,8% до 6,1% (Г.Я.Эпштейн,1950).
В годы второй мировой войны частота повреждений стопы возросла до 2,7% от применения противопехотных и противотанковых мин, от пуль - до 45,2%, от осколков - до 51,3% случаев. При этом частота повреждений только мягких тканей составляла от 31,4% до 39,7% при ограниченном их разрушении и от 0,3% до 0,7% - при обширном (Г.Я.Эгаптейн,1950).
Количество ранений стоп от противопехотных мин особенно возрастало в период наступательных операций при прорыве обороны противника. Эти повреждения отличались наибольшей тяжестью, в 60% случаев приводя к обширным повреждениям мягких тканей и костей, а также к отрывам конечности. Тяжесть повреждения стопы противопехотными минами подтверждал и тот факт, что среди всех оперативных пособий у таких раненых 82,9% приходились на долю ампутаций (Г.Я.Эгаптейн,1950).
Особое значение в последнее время минно - взрывные ранения приобретают не только среди военнослужащих, но и среди мирного населения в связи с появлением усовершенствованных боеприпасов взрывного действия и их широким использованием в локальных военных конфликтах и террористических актах.
К боеприпасам взрывного действия относят противотанковые и противопехотные мины, гранаты, артиллерийские снаряды, бомбы, боевые головки ракет, боеприпасы объемного взрыва (Pickert Н., 1980; Home C.F., 1982; Жуков Н., Нижаловский А.,1988). Основными поражаюпщми факторами их применения являются воздушная ударная волна, струи взрывных газов, высокая температура, первичные и вторичные осколки, продукты газодетонации. Их действие вызывает контузию, переломы костей, ранение глаз, черепа, органов грудной и брюшной полостей, множественные осколочные ранения мягких тканей туловища и конечностей, нервно-психические нарушения (Далинчук М.М., Лалзой М.Н., 1989; Грицанов А.И., 1990; Головкин В.И., Глазников Л.А., 1991; Косачев И.Д, 1991; Бисенков Д.Н., Тынянкин Н.А.,1992; Глазников Л.А. с соавт., 1992; Фомин Н.Ф.,1994).
В послевоенное время данные статистики свидетельствуют об увеличении частоты взрывных повреждений. Так, в период войны в Республике Афганистан в разные годы они составляли от 18 до 27% (Дедушкин B.C. с соавт., 1994; Косачев с соавт., 1991; Мусса Вардак М., Акимов Г.В., 1993; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Шаповалов В.М., 1989). Санитарные потери от подрывов на минах в сочетании с осколочными ранениями достигали 50% во Вьетнаме и 75-85% в Афганистане и англо-аргентинском конфликте (Bellamy R.F.. 1984; Bnatnagar М.К., Smith G.S., 1989). Еще более высокая поражаемость конечностей отмечалась во время локальных конфликтов - от 59,4 до 93,9%, в зависимости от варианта подрыва (Edberg R., et al.,1978; Bellamy R.F., 1984; Mouden A., 1986;). Так в период войны в Лаосе у 97,7% подорвавшихся на минах отмечались отрывы стоп и голеней (Traverse L.W. et al., 1981). Эти данные совпадают со структурой повреждений нижних конечностей но Вьетнамской войне (Нгуен Ван Нян с соавт., 1992; King К. F., 1969). При ведении боевых действий в Республике Афганистан потери при подрывах на минах составляли в разные годы до 27%, из которых подавляющее большинство - от 96,7% (Дедушкин B.C. с соавт., 1994) до 100 % (Мусса М., Акимов Г.В., 1993) имели ранения или повреждения нижних конечностей различной степени тяжести. В 57% случаев отмечались отрывы сегментов нижней конечности, чаще всего — нижней трети голени и стопы -от 27,3% до 54,7%. При этом боевые повреждения стопы от разных видов оружия составили в среднем 11,9% (Брюсов П.Г. с оавт.,1997), а во время локальной войны в Чечне и Дагестане - от 8,4 % до 9,4% (Юркевич В.В. с соавт.,1997, Катаргин Н.Г., Хареба В.Б., 2000) от общего числа раненых.
А.И.Майоров (1952) так описывает особенности ран при повреждении противопехотной миной:" ...при открытом повреждении заднего отдела стопы наблюдалась ушибленно-рваная кратерообразная рана с разрушением тех или иных костей предплюсны. При локализации раны на уровне плюсневых костей стопа приобретала своеобразную форму - ширина ее увеличивается веерообразно в связи с расхождением плюсневых костей, что происходило вследствие разрыва связочного аппарата и смещения костных отломков. При повреждениях дистальных отделов стопы наблюдались различные дефекты ее в результате частичного или полного отрыва переднего отдела вместе с частью обуви".
Закрытые повреждения стопы сопровождались значительным повреждением тканей, обширными глубокими кровоизлияниями, а переломы костей носили компрессионный характер при повреждении предплюсны и многооскольчатый - при повреждении плюсны и пальцев. Переломы часто комбинируются с вывихами в суставах Шопара или Лисфранка. Инородные тела (осколки, проволока, земля, камни, стекло, дерево, обрывки одежды и обуви) вызывали осложнения и приводили к нарушению функции стопы, препятствовали ношению обуви. Повреждения крупных сосудов, сухожилий и нервов возникали в случаях ранений большими осколками, при этом повреждения задней болыпеберцовой и тыльной артерии стопы сопровождались обильным кровотечением, а повреждения нервов на стопе приводило к расстройствам чувствительности, так как двигательных ветвей периферические нервы на стопе не имеют. Повреждения сухожилий стопы нарушали её двигательные функции с развитием контрактур (Казаков М.М., 1952). Owen-Smith M.S. (1979), Spaccapelli D. et al.(1985) ввели термин "минная стопа", которым обозначается совокупность её повреждений в радиусе действия ударной волны. Исследования, проведенные Nosny Р. (1954), Aulong L. (1955), Whelan TJ. (1975) показали что в результате множественных переломов предплюсны, вызванных противопехотной миной, возникает уплощение её продольного свода ("desk slap"). Вывихи в предплюсне-плюсневых суставах и ТСС при этом сопровождаются обширными кровоизлияниями в ткани подошвенной области с развитием выраженного отека стопы и образованием эпидермальных пузырей.
Особое место в обосновании лечения минно-взрывных ранений голени и стопы занимает вопрос о местных изменениях тканей, хирургической анатомии и особенностях заживления взрывной раны. В последние годы было опубликовано множество работ, посвященных этой проблеме (Молчанов В.И.,1982; Шаповалов В.М., 1989; Грицанов А.И. с соавт., 1990; Фомин Н.Ф. с соавт.,1990; Миннуллин И.П., Сидорин B.C., 1991; Фомин Н.Ф. с соавт., 1992; Зайцева К.К. с соавт., 1994; Grant Р.М. et al., 1995). В них не без основания указывается, что правильное лечение минно-взрывных поражений должно базироваться на глубоких знаниях патогенетических механизмов действия взрыва и, в первую очередь, хирургической анатомии первичных взрывных повреждений тканей, роли и значении сосудистого компонента и нейротрофических нарушений, возникающих у раненых в ближайшее время после травмы. По аналогии с зональностью морфологических и функциональных изменений в тканях, вызванных огнестрельным стрелковым оружием (зоны раневого канала, первичного травматического некроза и молекулярного сотрясения)
Общая характеристика клинических наблюдений и классификация тяжести боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
Проблема лечения огнестрельных ранений возникла с тех давних пор, как в XTV веке раздался первый выстрел из ружья. Из-за своих особенностей и степени тяжести огнестрельные раны вселяли страх не только в раненых, но и во врачей, и вначале методы лечения таких ран отличались крайним полиморфизмом. Тяжесть течения раневого процесса в те времена объясняли интоксикацией, вызванной отравлением раны порохом.
В начале ХГХ века русские хирурги Вилье Я., Буш И., Чаруковский А. (Лещенко И.Г., Головня Н.Г., 1992) подробно описали особенности огнестрельных ран и объяснили характер их течения не вследствие загрязнения порохом, а образованием большой зоны размозженных тканей. При огнестрельных ранениях, сопровождавшихся переломами костей некоторые хирурги широко применяли ампутации (французский хирург Пти), другие, наоборот, считали ампутацию противопоказанной и прибегали к многочисленным разрезам (немецкие хирурги Парацельс, Бильгер, французские хирурги Паре, Ледран, Ларрей).
Огнестрельные ранения ГСС и стопы выделяются многими хирургами и травматологами в отдельную группу повреждений, поскольку тактика и методы их лечения отличаются от тактики лечения огнестрельных ранений других локализаций. Эти различия обусловлены анатомо-физиологическими особенностями стопы, отсутствием защищенности костей достаточным мышечным массивом, характером кровоснабжения и иннервации, наличием мощного связочного аппарата и др., влияющими на течение раневого процесса и заживление переломов. Об особенностях лечения огнестрельных ранений стопы и использовании сберегательных методов впервые стало известно из трудов Н.И.Пирогова, который отмечал большое разнообразие пулевых ранений этой области и считал, что "сберегательно - выжидательное лечение в повреждениях стопы назначается не так часто, как на руке ", однако он настаивал на выжидательном способе лечения "в простых прободениях пулею эпифизов костей стопы и предплюсны "и в переломах лодыжек, не соединенных с значительными расщепами кости, разрывами мягких частей и сильными артериальными кровотечениями". Продолжительный срок лечения и неблагоприятное течение раневого процесса у раненых в стопу, приводящие к формированию обезображенной и неработоспособной конечности при консервативной тактике, частота проффузных кровотечений и высокий риск развития раневой инфекции, наводили Н.И.Пирогова на мысль о необходимости применения активной хирургической тактики у таких раненых. Им предложена знаменитая костнопластическая ампутация стопы, нашедшая впоследствии широкое применение. Однако, к сожалению, опыт нашего знаменитого соотечественника и до настоящего времени не всегда учитывается, так как в лечении раненых с огнестрельными ранениями стопы в подавляющем числе случаев избирается консервативная направленность.
Накопленный за годы второй мировой войны опыт позволил хирургам сформулировать ряд положений, касающихся диагностики данного вида раневой патологии и определить хирургическую тактику, применявшуюся в то время на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Однако и после окончания войны оставались неясными или спорными многие вопросы, касающиеся методов хирургического лечения огнестрельных ран конечностей.
Основное место в лечении огнестрельных ранений конечностей принадлежит хирургической обработке, позволяющей препятствовать развитию осложнений (прежде всего, гнойно-инфекционных). По данным Gray R. (1997), Гуманенко Е.К. и соавт.(1999г.) в 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они нанесены ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза у них незначительна. К ним авторы относят множественные мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны, сквозные осколочные и пулевые раны с точечным входным и выходным отверстиями без признаков гематомы и отека тканей. Локализация таких ран предполагает паравульнарное введение антибиотиков, промывание раневого канала раствором антисептиков и его дренирование, обработку кожи вокруг раны антисептиками и наложение асептической повязки. Если же ранящий снаряд с низкой кинетической энергией повредил кровеносные сосуды либо кость -выполняется оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения, входное и выходное отверстия хирургической обработке не подвергаются, лечатся как вышеописанные ранения мягких тканей. Хирургической обработке подвергались 60-70% огнестрельных ран, имеющих значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка, по их мнению, неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.
Rich N.M. (1968), Шапошников Ю.Г. (1973, 1986), Douglas D. (1975), Костюченок Б.М. с соавт. (1977), Owen-Smith M.S. (1981), Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. (1983), Richards Т. (1983), Рудаков Б.Я. (1988), Ерюхин И.А. с соавторами (1992) считают, что первичная хирургическая обработка огнестрельных ран конечностей должна заключаться в рассечении, экономном иссечении краев раны, декомпрессии фасциально-мышечных футляров и сосудисто-нервных пучков путем фасциотомии, удалении нежизнеспособных тканей (особенно мышечных и жировых), инородных тел, сгустков крови, свободных костных отломков, восстановлении проходимости магистральных сосудов, иммобилизации, наложении впоследствии первично отсроченного или вторичного шва. Подавляющее большинство хирургов, имевших опыт лечения боевых ранений конечностей, свидетельствуют о необходимости оставления ран, вызванных минно-взрывным или стрелковым оружием, после проведения первичной хирургической обработки открытыми. По их мнению, наложение первичного шва или тугая тампонада ран будут препятствовать оттоку раневого отделяемого и восстановлению кровотока, создавая условия для нарастания ишемии тканей конечности и способствуя развитию нагноения в ране. По мнению Gray R. (1997), при ранении ГСС и стопы исключение составляет лишь синовиальная оболочка сустава, подлежащая ушиванию при ПХО. Автор подчеркивает необходимость рассечения фасций, способствующего декомпрессии фасциальных футляров и сосудисто-нервных пучков, что предупреждает развитие ишемических расстройств, способных привести к резкому увеличению зоны вторичного некроза.
Общие принципы лечения на этапах медицинской эвакуации. Оперативное лечение боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
Лечение раненых с боевыми повреждениями ГСС и стопы осуществлялось этапно, с оказанием, как правило, первой врачебной или доврачебной помощи в зоне боевых действий с последующей эвакуацией на этапы квалифицированной (догоспитальной) и специализированной (госпитальной) хирургической помощи. В большинстве случаев специализированная хирургическая помощь оказывалась на 3-х уровнях (эшелонах).
В качестве I эшелона выступал базовый (прифронтовой) военный госпиталь Министерства Обороны, располагавшийся на удалении нескольких десятков километров от театра военных действий или места проведения военных операций. Специализированная хирургическая помощь П эшелона (СХП 2) оказывалась в окружных военных госпиталях МО или МВД, а Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД России являлся этапом специализированной хирургической помощи Ш эшелона (СХП 3).
В зависимости от тяжести полученного ранения, характера местности ведения боевых действий, удаленности от крупных населенных пунктов, особенностей медико-тактической обстановки и других факторов количество этапов оказания медицинской помощи и сроки пребывания на них варьировали (табл.12).
Первая медицинская помощь в большинстве случаев (82,1%) оказывалась в течение ближайших 30 минут, реже (10,9%) в срок с 30 минут до 1 часа с момента ранения. Одному из раненых, получившему пулевое сквозное ранение левой стопы с многооскольчатым внутрисуставным переломом головки 2 плюсневой кости и проксимальной фаланги 2 пальца, в связи с пребыванием в плену на протяжении 10 суток, первая медицинская помощь не оказывалась, что привело к нагноению раны с формированием в последующем грубого гипертрофического рубца на тыльной поверхности стопы. Поэтому сроки лечения раненого превысили средние по группе в 1,5раза. Первая медицинская помощь оказывалась таким раненым в полевых условиях врачом, фельдшером или санинструктором.
Она, как правило, включала в себя наложение асептической повязки, введение анальгетика и столбнячного анатоксина. В ряде случаев вводились антибиотики, проводилась иммобилизация конечности импровизированными или табельными шинами. При ретроспективном анализе медицинских документов с этапов медицинской документации установлено, что в трех случаях (по одному в І, П и V группах) иммобилизация на поле боя осуществлялась лестничной шиной Крамера, а в 1 случае (IV группа) - импровизированной шиной. Раненым IV,V и VI групп, получившим боевые повреждения ГСС и стопы с обширными повреждениями костей и мягких тканей, сопровождающимися массивным кровотечением, отрывами и разрушениями стопы, применяли кровоостанавливающий жгут. Сроки экспозиции жгута и уровни его наложения указаны в таб. 13.
Согласно данных табл. 13 среди 16 раненых IV группы жгут использовался в 3 случаях. В 2-х из них экспозиция не превышала 1 часа, что, несмотря на завьппенный уровень наложения жгута (верхняя и средняя трети голени), не повлекло за собой стойких расстройств гемодинамики и закончилось выздоровлением пациентов в сроки, не превышающие общие по группе. У 1 раненого той же группы экспозиция жгута превышала 1,5 часа, что, по-видимому, явилось одной из причин расстройства регионарного кровообращения и развития инфекционных осложнений и привело к ампутации конечности. Сроки экспозиции жгута в другом случае у раненого с тяжелым ранением ГСС, сопровождающимся разрушением дистальных концов берцовых и таранной костей с обширным повреждением мягких тканей, а также повреждением заднего сосудисто-нервного пучка и межкостной артерии не превышали допустимые (1-1,5 часа), и скорее всего не могли явиться основной причиной развившихся впоследствии инфекционных осложнений и декомпенсированной ишемии стопы, повлекших утрату конечности.
Полученный нами в ходе лечения раненых с огнестрельными и минно-взрывными ранениями ГСС и стопы опыт подтверждает мнение отечественных ученых (Корнилов В.А.,1978, Фомин Н.Ф.,1996), указывающих, что коллатеральное кровообращение активнее развивается там, где временная остановка кровотечения производится давящей повязкой, а не жгутом, где по возможности в ранние сроки и адекватно восполняется кровопотеря, где эффективны меры борьбы с шоковыми расстройствами гемодинамики, а именно со спазмом микроциркуляции и централизацией кровообращения.
Дифференцированная тактика лечения боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
Дистракционно-компрессионный остеосинтез. Во всех 17 случаях для дистракционно-компрессионного остеосинтеза нами использовался аппарат Г.А.Илизарова. Если на этапе квалифицированной хирургической помощи аппарат внеочаговой фиксации чаще выполнял функцию лечебно-транспортной иммобилизации, то на госпитальном этапе он применялся с целью устранения смещения и надежного обездвиживания отломков, замещения костных дефектов стопы. При ранениях ГСС использование аппарата позволяло разгрузить сустав, вправлять подвывихи стопы, предупреждать развитие контрактур. При разрушении ГСС с помощью аппарата внеочаговой фиксации производился компрессионный артродез. Использование аппарата ГА.Илизарова при огнестрельных переломах костей стопы, сочетавшихся с обширным повреждением мягких тканей, создавало оптимальные условия для лечения ран, как консервативным способом, так и с применением пластических операций, а также предупреждало развитие трофических расстройств в дистальном отделе стопы.
Для применения дистракционно-компрессионного остеосинтеза мы определяли первичные и вторичные показания. К первичным показаниям относили: - множественные огнестрельные и минно-взрывные переломы костей стопы без переломов или в сочетании с переломами костей ГСС со смещением отломков; - переломо-вывихи костей голеностопного сустава; - сочетание переломов костей с обширными повреждениями или дефектами мягких тканей и др.; Вторичными показаниями для применения внеочагового остеосинтеза служили последствия боевых повреждений ГСС и стопы: - посттравматические деформации стопы (эквинусная, эквино варусная и др.); - огнестрельный остеомиелит и дефекты костей ГСС и стопы; - анкилозы и контрактуры ГСС и др. В большинстве случаев (76,5%) дистракционно-компрессионный остеосинтез использовался по первичным показаниям. Основной контингент раненых, подвергнутых лечению аппаратами внеочаговой фиксации пострадавшие с огнестрельными и минно-взрывными переломами костей ГСС (58,8%). Согласно нашей классификации, среди их числа дистракционно-компрессионный остеосинтез применялся у 5 раненых ГУ группы, у 5 - V группы, у 3 - VII группы и у 2 - П и Ш групп. Компоновка аппарата внеочаговой фиксации зависела от локализации и характера перелома, а также показаний к его применению. Для монолокального остеосинтеза аппарат Илизарова применялся у 5 пациентов, для билокального - у 1. У 5 раненых производилась внеочаговая фиксация огнестрельных переломов костей ГСС в сочетании с разгрузкой последнего, у двух - вправление и фиксация огнестрельного переломо-вывиха костей ГСС. В 2 случаях из 17 применение дистракционно-компрессионного остеосинтеза потребовалось при закрытых переломах костей стопы (1 случай) и костей ГСС (1 случай), полученных в результате минно-взрывной травмы. По вторичным показаниям дистракционно-компрессионный остеосинтез применялся в 4 случаях из 17 (23,5%), причем в 2 из них - с целью устранения эквино-варусной деформации стопы, развившейся в ходе лечения огнестрельного ранения ГСС. При развитии хронического огнестрельного остеомиелита дистального эпифиза обеих берцовых костей, осложненного гнойным артритом ГСС у одного из раненых применение аппарата внеочаговой фиксации позволило произвести резекцию гнойного очага с последующим компрессионным артродезом. Упоминая о сроках применения дистракционно-компрессионного остеосинтеза при огнестрельных и минно-взрывных переломах костей ГСС и стопы, важно отметить, что в большинстве (58,8%) случаев он производился в первые 1-2 суток с момента ранения. Показания для его применения у наших раненых позднее 3-х суток во всех 4-х случаях были вторичными в срок от 1 до 8 месяцев с момента ранения. Опыт, полученный нами при лечении раненых с боевыми повреждениями ГСС и стопы, показывает, что использование дистракционно-компрессионного остеосинтеза у них возможно только на этапе специализированной хирургической помощи и только хирургом в совершенстве владеющим этим методом. Положительный результат применения дистракционно компрессионного остеосинтеза в лечении таких раненых достигнут в 88,2% случаев. Только в двух случаях его применения развился неблагоприятный исход. В одном из них аппарат Илизарова был применен на 2-е сутки у военнослужащего с огнестрельным пулевым ранением стопы. В связи с наличием обширного разрушения костных структур предплюсны и плюсны, присоединения гнойной инфекции и невозможности в связи с этим восстановления опороспособности конечности, на 16-е сутки после ранения пришлось прибегнуть к атипичной ампутации стопы. После очищения раны от гнойно-некротических тканей на 21-е сутки произведена реампутация стопы на уровне сустава Шопара. В другом случае дистракционно-компрессионный остеосинтез произведен в течение 1-х суток раненому с огнестрельным разрушением ГСС, обширным повреждением мягких тканей и всех магистральных артерий голени на уровне сустава. Несмотря на проведенное интенсивное лечение с длительным внутриартериальным введением препаратов, физиолечение и гипербарическую оксигенацию компенсировать ишемию стопы не удалось. Произведена ампутация конечности. Окончательное лечение культей голени и стопы. Если ампутации конечности по поводу боевых повреждений ГСС и стопы проводились в подавляющем большинстве случаев на этапе квалифицированной хирургической помощи, то на госпитальном этапе производилось дальнейшее лечение раненых с культями стопы и голени. Эти мероприятия включали заживление ран культи, проведение постампутационных операций и реабилитацию раненых, протезирование, ортезирование и обучение ходьбе. Среди 41 раненых, подвергшихся ампутации по поводу отрыва или разрушения стопы, 17 нуждались в закрытии раны путем наложения первично отсроченного или вторичного шва, кожной пластики. У 10 из 16 пациентов, подвергшихся реампутации голени или стопы, послеоперационная рана без осложнений закрывалась первичным швом. В результате лечения первичным натяжением зажили раны культей у 30 раненых, у 9 - путем вторичного заживления, а у 5 - частично первичным, частично вторичным заживлением (таблица 19).
Похожие диссертации на Лечение боевых повреждений голеностопного сустава и стопы
![Хирургическое лечение тяжелых повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации отломков [Электронный ресурс]](/i/i/4435/200437.png "Хирургическое лечение тяжелых повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации отломков [Электронный ресурс] Рахимов Диловар Саидович")
