Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Лечение заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава является одной из актуальных проблем ортопедии, что связано с выраженными нарушениями статико-динамической функции и проблемами социальной адаптации пациентов (Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008; Прохоренко В.М., Павлов В.В., 2005, 2009; Котельников Г.П., Ларцев Ю.В., 2009; Буйлова Т.В., 2004; Скворцов А.П. с соавт. 2012, Загородний Н.В. 2012).
Из всех осложнений, неблагоприятно сказывающихся на исходах эндопротезирования, глубокое нагноение послеоперационной раны является самым тяжелым. В период широкого внедрения операции эндопротезирования тазобедренного сустава частота развития местных инфекционных осложнений была чрезвычайно высокой и доходила до 10% (Charnley J., Eftekhar N., 1969), а по некоторым данным, даже до 57% (Маловичко В.В., 2008). В последнее десятилетие уровень местных осложнений снизился до 1-2% (Di Giovanni C.W. et al., 2000; Joseph T.N. et al., 2003; Phillips C.B. et al., 2003), но при этом проблема не утратила свою значимость, учитывая все возрастающее число больных, которым ежегодно выполняется эндопротезирование (Волокитина Е.А., Каминский А.В. с соавт. 2006).
Смертность при нагноениях после эндопротезирования у пациентов в возрасте старше 65 лет составляет 0,4-1,2%, а старше 85 лет – от 2 до 18% (Загородний Н.В. 2012; Powers K.A. et al., 1990; Saccante M., 1998; Spangehl M.J. et al., 1998).
Использование профилактической антибиотикотерапии, соблюдение санитарно-гигиенических требований, применение фильтрационно-вентиляционных установок с ламинарным воздушным потоком позволили снизить количество перипротезной инфекции с 10 до 1% (Волокитина Е.А. с соавт 2007; Скворцов А.П. с соавт 2011; Измайлов С.Г. 2007, 2009; Кузин В.В. 2012; Brady L.P. et al., 1975; Mendenhall S., 2002; Phillips C.B. et al., 2003; Sessa G. et al., 2006; Malizos K.N., Poultsides L.A., 2007).
При возникновении инфекционных осложнений велико значение образования гематомы послеоперационной раны, поскольку она создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры (Ахтямов И.Ф., с соат. 2006; Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008; Ерофеев С.А., Прыткин А.В., Городилов Г.В., 2009; Прохоренко В.М., Павлов В.В., Петрова Н.В., 2010). Известно, что 20% гематом, если их не удалить, инфицируются (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006), что грозит необходимостью удаления имплантов (Каминский А.В., Волокитина Е.А. с соавт. 2009).
Если вопросы одноэтапного и двухэтапного ревизионного эндопротезирования, резекционной артропластики и артродезирования тазобедренного сустава достаточно отработаны (Balderston R.A. et al., 1987; Buchholz H.W. et al., 1981; D’Angelo F. et al., 2005; Frommelt L., 2006; Buttaro M.A et al., 2005; Zimmerli W., Ochsner P.E., 2003), то проблема сохранения эндопротезов в условиях гнойной инфекции до сих пор остаётся во многом нерешенной.
Развитие гнойно-воспалительного процесса в области эндопротезированного тазобедренного сустава требует длительного, сложного, дорогостоящего лечения пациента в стационаре, вызывает неопороспособность нижней конечности с выраженным болевым синдромом и естественным ограничением качества жизни больного, увеличивает степень и длительность инвалидизации, выключая лиц трудоспособного возраста из профессиональной деятельности, что в целом наносит значительный экономический ущерб (Ахтямов И.Ф. с соавт. 2006, Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008; Прохоренко В.М., Павлов В.В., 2009; Загородний Н.В. 2012, Кузин В.В. 2012).
Исходя из этого, можно утверждать, что дальнейшая разработка и совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения осложнений после эндопротезирования являются актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии.
Цель исследования – разработка системы профилактики и активного хирургического лечения ранних гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Задачи исследования:
-
Дать характеристику больных с ранними гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Оценить микробиологические и морфологические особенности гнойно-некротического процесса у пациентов с ранними осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Разработать систему хирургической профилактики гнойного процесса после эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Создать тактику активного хирургического лечения гнойных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
-
Провести анализ клинико-функциональных результатов при различных подходах к лечению пациентов с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Научная новизна
Впервые разработаны новые способы профилактики и лечения осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава:
Способ эндопротезирования тазобедренного сустава (патент РФ № 2371129 RU), предотвращающий вывих эндопротеза;
Способ лечения ранних глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава» (патент РФ № 2393788 RU), заключающийся в мышечной пластике с целью заполнения остаточной полости.
Способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» (патент РФ № 2407475 RU), уменьшающий риск образования перипротезной гематомы.
Впервые разработаны инструменты для проведения операций на тазобедренном суставе: «Остеотом» (патент РФ № 82540 RU), «Долото» (патент РФ № 90318 RU), позволяющие снизить травматичность оперативного вмешательства и сократить длительность операции.
Практическая значимость работы
Создана эффективная система профилактики и активного хирургнического лечения гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработанные способы лечения и соответствующий хирургический инструментарий обеспечили хорошие и отличные результаты.
Изучение особенностей гнойно-некротического процесса у пациентов с сопутствующей соматической патологией, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, позволило разработать систему профилактических мероприятий, снижающих риск развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений (дислокации головки эндопротеза, образования перипротезной гематомы), а также обосновать тактику активного хирургического лечения пациентов при развившемся раннем глубоком нагноении.
Применение с 2005 г. разработанного профилактического комплекса, направленного на предупреждение гнойно-некротических осложнений после операции эндопротезирования тазобедренного сустава, способствовало снижению частоты осложнённых эндопротезирований с 3,8% – в 2005 г. до 1,2% – в 2011 г.
Предложенная активная хирургическая тактика лечения развившихся глубоких нагноений при эндопротезировании тазобедренного сустава позволила добиться первичного заживления послеоперационной раны без удаления эндопротеза у 20 из 24 пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В работе обосновано, что разработанная активная тактика лечения больных с глубокими нагноениями после эндопротезирования, включающая антибактериальную терапию, вторичную хирургическую обработку гнойного очага, закрытие дефекта мягких тканей с применением мышечной и кожной пластики, наложение первичных швов, адекватное многоэтажное аспирационно- ирригационное дренирование, ферментативный некролиз и дегидратацию тканей, обеспечивает первичное заживление гнойных ран без удаления эндопротеза.
-
Профилактический комплекс, применяемый при выполнении этапов эндопротезирования тазобедренного сустава, позволяет минимизировать риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений – вывиха головки эндопротеза, образования перипротезной гематомы, повреждения бедренной кости и вертлужной впадины, а, следовательно, предупредить развитие гнойно-некротических воспалений.
-
Особенности течения гнойных осложнений в послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава обусловлены многими факторами: преморбидным состоянием пациентов (наличием у них сопутствующей патологии), высокой травматичностью и длительностью вмешательства, существенной кровопотерей, необходимостью рассечения большого массива мягких тканей, образованием полостей, локальных и обширных некрозов тканей на фоне нейродистрофических расстройств и нарушений местного кровоснабжения.
-
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с государственным планом НИР Федерального Государственного бюджетного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Оно является фрагментом комплексной темы отдела взрослой ортопедии «Дифференциальная клинико-рентгенологическая диагностика и хирургическое лечение больных с врожденной и приобретенной патологией суставов нижней конечности и стопы» (номер государственной регистрации 0120.0802489), включённой в Соглашение НИР №06/1093, утвержденное 19.07.2006 г. Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу ортопедо-травматологического и ортопедического отделений ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития, клиники Приволжского окружного медицинского центра, Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко, федеральных бюджетных учреждений здравоохранения – городской больницы № 40 г. Нижнего Новгорода и больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска, а также используются в учебном процессе на курсе по травматологии и ортопедии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей при Нижегородской государственной медицинской академии.
Личный вклад соискателя
Автором самостоятельно проведено клиническое обследование и оперативное лечение пациентов. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором. Автор разработал способ лечения нагноений при эндопротезировании тазобедренного сустава и способы эндопротезирования тазобедренного сустава, направленные на предупреждение перипротезной гематомы и вывиха эндопротеза тазобедренного сустава.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены: на III Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Российский Университет Дружбы Народов, Москва, 25-27 октября 2006 г.); на конференции молодых ученых Северо-Западного отделения РАМН в рамках XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт–Петербург, 25-28 ноября 2008 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблеммы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в травматологии и ортопедии» (Чебоксары, 2 июня 2009 г.); двух заседаниях общества травматологов-ортопедов Нижнего Новгорода и Нижегородской области (2007 и 2009 гг.); IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008); на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008); XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов Российской Федерации (Саратов, 2010).
Диссертация апробирована и рекомендована к представлению в диссертационный совет на заседании Ученого Совета ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России 20 декабря 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 7 – в изданиях, в Перечне изданий рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 53 рисунками. Библиография содержит 249 наименований, из которых 128 отечественных и 121 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на "Лечение и профилактика ранних гнойно-некротических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава".
