Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные тенденции в интрамедуллярном остеосинтезе проксимального отдела плечевой кости 12
1.1. Обоснование преимуществ интрамедуллярных штифтов для проксимального отдела плечевой кости 12
1.2. Особенности анатомии проксимального отдела плечевой кости 20
1.3. Кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости 26
1.4. Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости 30
1.5. Резюме 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.1.1. Группа ретроспективных наблюдений (I группа) 40
2.1.2. Группа собственных наблюдений по предложенной методике с применением штифтов II поколения (II группа) 42
2.1.3. Группа собственных наблюдений по предложенной методике с применением штифтов III поколения (III группа) 43
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Клинический осмотр 45
2.2.2. Инструментальная диагностика 45
2.2.3. Статистический метод 50
2.3. Послеоперационная реабилитация 50
Глава 3. Ретроспективный анализ лечения пациентов I группы 62
3.1. Первая подгруппа. Остеосинтез штифтами I поколения 62
3.2. Вторая подгруппа. Остеосинтез штифтами II поколения 66
3.3. Третья подгруппа. Остеосинтез штифтами UHN 68
3.4. Обсуждение полученных результатов 71
Глава 4. Способ интрамедуллярного остеосинтеза с дополнительной мягкотканой стабилизацией бугорков 75
4.1. Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости с применением тенотомии или тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча 76
4.2. Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости без тенотомии или тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча 82
4.3. Резюме 87
Глава 5. Результаты лечения пациентов и сравнительная оценка полученных данных 89
5.1. Результаты лечения пациентов в I группе 89
5.2. Результаты лечения пациентов по предложенной методике с применением штифтов II поколения (II группа) 90
5.3. Результаты лечения пациентов по предложенной методике с применением штифтов III поколения (III группа) 98
5.4. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов в I, II и III группах 108
5.5. Обсуждение результатов диссертационного исследования 110
Заключение 116
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список сокращений 123
Список литературы 124
- Обоснование преимуществ интрамедуллярных штифтов для проксимального отдела плечевой кости
- Послеоперационная реабилитация
- Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости без тенотомии или тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
- Обсуждение результатов диссертационного исследования
Обоснование преимуществ интрамедуллярных штифтов для проксимального отдела плечевой кости
Ранее интрамедуллярный гвоздь как терапевтическая альтернатива представлял собой ретроградный упругий гвоздь, нередко не способный обеспечить ротационную устойчивость головки плечевой кости [171; 177; 183]. В последнее время в литературе появились сообщения о лечении несколькими типами антеградных блокирующих гвоздей с однопланарными или мультипланарными режимами блокировки в плечевой головке. Эти штифты могут быть установлены с использованием минимально инвазивных методов, и позволяют получить перспективные ранние клинические результаты [48; 124; 146; 158]. В то время как большинство антеградных штифтов имеет проксимальный изгиб, что обеспечивает возможность введение штифта на стыке головки плечевой кости и большого бугорка [48; 124; 146], многооскольчатость может не позволить добиться адекватной фиксации проксимального фрагмента. Напротив, при использовании прямого гвоздя с угловыми и скользящими стабильными проксимальными блокирующими винтами достигается более жесткая фиксация перелома и ранняя функциональность после лечения без риска потери точности репозиции отломков [158].
На сегодняшний день можно выделить 3 поколения штифтов для проксимального отдела плечевой кости [70]. Появлению 3-го поколения способствовала необходимость устранения таких осложнений, как расшатывание и миграция проксимальных блокирующих винтов. Так, данные винты за счет различных механизмов стали фиксироваться в штифте, по аналогии с пластинами с угловой стабильностью. К особенностям последнего поколения штифтов можно также отнести еще ряд конструктивных изменений. Прямой дизайн штифта обеспечивает введение импланта через наиболее плотную часть головки. Точка введения штифта смещена медиальнее, чтобы сохранить большее количество латеральной кости (латеральный костный мостик) [126], и не травмировать сухожилие надостной мышцы, а проходить через мышечную часть. Изменились и сами блокирующие винты. Конец винта стал тупым для снижения риска перфорации суставной поверхности головки; в головках винтов появились отверстия для фиксации нитей при подшивании сухожилий вращательной манжеты.
W. F. Mittlmeier в 2003 году сообщил, что через двенадцать месяцев после остеосинтеза ПОПК штифтами с угловой стабильностью средний Constant балл на травмированной стороне составил 74,5±19,7 балла, при сравнении с 80,8±20,3% баллами на контралатеральной, незатронутой стороне [133]. В 2015 году С. Cuny показал «отличные результаты оперативного лечения 3-фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием интрамедуллярных фиксаторов третьего поколения» [63].
C. R. Sforzo с соавт. [156] в 2009 году при остеосинтезе свежих переломов ПОПК пришли к выводу, что используемый проксимальный антеградный интрамедуллярный штифт обеспечил хорошее удержание отломков, предсказуемую консолидацию и восстановление функции.
J. M. Rueger с соавт. [153] к 2007 году уже имели опыт установки 320 штифтов 3-го поколения. Авторы сообщили, что применение штифтов с угловой стабильностью, снижает количество осложнений и количество повторных операций для эндопротезирования. В среднем они получили 79,8 баллов из 98 по шкале Constant и 83,2 из 100 по шкале Neer. По сравнению с результатами первичной артропластики, опубликованной в литературе, с показателями Constant в диапазоне от 61 до 65 баллов, соответственно, после 26,5 до 42 месяцев [43; 54] результаты группы исследователей были намного выше. Поскольку результаты с двумя штифтами 3-го поколения были явно убедительны в разных группах пациентов с многофрагментарными переломами, авторы не видели никаких показаний для использования пластин с угловой стабильной в этой области.
П. В. Бондаренко [6] в 2016 году привел результаты лечения 85 пациентов с переломами ПОПК через 12 месяцев с момента операции. Были получены 37 и 46 отличных и хороших результатов соответственно. Однако стоит отметить, что у 64,7% пациентов были двухфрагментарные переломы.
В. А. Маркин в 2008 году [26] применил интрамедуллярный блокируемый остеосинтез только при ипсилатеральных переломах в области проксимального метафиза и диафиза плечевой кости с хорошими и отличными результатами лечения.
А. Ч. Имамкулиев [16] использовал остеосинтез штифтами MULTILOCK у пациентов только с 2-фрагментарными переломами. Функциональный результат при фиксации данных переломов в 94,2 балла по шкале Neer через 6 месяцев после операции оказался лучше, что на 4–5 баллов больше, чем при использовании пластин NCB и PHILOS.
C. Witney-Lagen с соавт. [178] в своем исследовании показали лучшие результаты лечения с использованием штифта Stryker T2 (T2-PHN) при 2- и 3-фрагментарных переломах по сравнению с 4-фрагментарными. Оценки по шкале Constant – Murley соответствовали 68,0 при 2-фрагментарных переломах, 67,5 при 3-фрагментарных переломах и 36,6 при 4-фрагментарных переломах. Коллектив авторов также отметил улучшение результатов лечения после начала применения ушивания бугорков и фиксации их на блокирующих винтах.
P. Boileau с соавт. [50] одной из основных причин ошибок отметил различия техники введения штифта при остеосинтезе проксимального отдела бедренной кости и при остеосинтезе ПОПК. Две эти локализации не являются схожими. При переломах бедренной кости проксимальные блокирующие винты устанавливают в головку через шейку бедренной кости во фронтальной плоскости для противодействия вертикальным силам смещения. Использовать тот же принцип при 3- и 4-фрагментарных переломах ПОПК не логично, т. к. в данной ситуации на фрагменты перелома действуют силы, направленные в горизонтальной плоскости. Мышцы вращающей манжеты, сокращаясь, тянут за собой фрагменты большого и малого бугорков. Без адекватной стабильности бугорков это приводит к вторичному смещению перелома.
Необходимость стабильной фиксации бугорков плечевой кости при остеосинтезе обоснована современными анатомическими исследованиями переломов ПОПК [71; 74]. T. D`Ollone с соавт. [71] продемонстрировали, что в 89% вертикальная линия перелома большого бугорка проходит в среднем на 13,1 мм латеральнее межбугорковой борозды. Перелом, отделяющий фрагмент большого бугорка от головки плечевой кости, не проходит по линии борозды, как это описывал Neer. Учитывая полученные данные, авторы подвергли сомнению адекватность остеосинтеза переломов ПОПК пластинами. Фиксирующие винты при введении будут проходить вдоль линии перелома, а не перпендикулярно, и не будут обеспечивать адекватной стабильности фрагментов бугорков. Вариабельность прохождения линии перелома между бугорками подтверждена и в исследовании K. Khanna с соавт. [109] в 2018 году, где были изучены результаты 3D компьютерной томографии 28 пациентов с 3- и 4-фрагментарными переломами ПОПК.
P. Boileau с соавт. [50] совместно с компанией «Tornier» разработали штифт с оригинальным направлением винтов, перпендикулярным линии перелома бугорков. Но, несмотря на положительные стороны нового штифта в своих исследованиях, авторы продолжали подчеркивать важность репозиции бугорков при остеосинтезе. Только у 25% пациентов удалось выполнить операцию, используя чрезкожное введение штифта. У 58,3% выполнен трансдельтовидный доступ и у 16,7% – дельтовиднопекторальный. Как дополнительные, но не менее важные способы фиксации, авторы использовали укрепление бугорков с помощью нитей. А для облегчения репозиции применяли тенодез длинной головки двуглавой мышцы плеча.
В описании техники операции с применением того же штифта A. Hatzidakis с соавт. [90] рекомендуют использовать чрезкожную методику введения только при простых переломах. При 3- и 4-фрагментарных переломах использовали открытый доступ для адекватной визуализации смещенных бугорков через разведение в 3–4 см дельтовидной мышцы. В данном исследовании были оценены 45 пациентов по шкале Constant – Murley со средним баллом 66. Авторы сделали вывод, что данный штифт может быть чрезвычайно полезным при остеосинтезе 2-, 3- и 4-фрагментарных переломов ПОПК.
Основным осложнением при использовании интрамедуллярных штифтов P. Boileau с соавт. [50] выделили потерю репозиции бугорков и последующее их смещение, а также потерю стабильности проксимальных винтов и их миграцию. Причинами авторы называли отсутствие механизма блокировки винтов в некоторых моделях штифтов и некорректное направление проксимальных винтов. Способность винтов оставаться стабильными в остеопорозной кости ограничена, поэтому уверенная фиксация винтов должна основываться на блокировке их в штифте. Достижение корректной репозиции и стабильной фиксации обоих бугорков, по мнению авторов, является важным дополнением для поддержки и стабильности фрагмента головки.
Послеоперационная реабилитация
Основным методом восстановления функции в послеоперационном периоде считали лечебную физкультуру (ЛФК). Стабильный остеосинтез костных отломков и нейтрализация смещающих сил мышц за счет фиксации ротаторной манжеты позволили начать восстановление объема движений в плечевом суставе уже со 2-3 суток с момента операции.
В период стационарного лечения с пациентом проводились занятия под контролем врача и /или инструктора ЛФК. Однако большинство пациентов были лишены возможности продолжить занятия после выписки из стационара по различным причинам. Для проведения занятий в домашних условиях была разработана программа реабилитации плечевого сустава для самостоятельных упражнений. Программа подобрана таким образом, что не требует специализированного сложного оборудования.
Основными принципами ЛФК считали: безболезненность во время выполнения упражнений, адекватность нагрузок возможностям конкретного пациента, постепенное расширение комплекса ЛФК и увеличения физических нагрузок. Комплекс начинается с восстановления объема движений в плечевом суставе и только потом восстановления силы в окружающих мышцах.
Непосредственно после операции и в течение 2-3 дней проводились мероприятия для уменьшения отека в послеоперационной области. В положении пациента лежа верхняя конечность укладывалась на подушку в возвышенное положение. Несколько раз в день проводились сеансы криотерапии с помощью емкости со льдом по 20–30 минут. Конечность периодически извлекалась из поддерживающей повязки, разрешались движения в кисти, лучезапястном и локтевом суставах для предотвращения застойных явлений в дистальных отделах.
Первая группа упражнений непосредственно для плечевого сустава начиналась со 2-3 дня после операции и проводилась в течение 3 недель. Основная задача данного периода – это восстановление объема движений в плечевом суставе за счет пассивных упражнений. Важно, чтобы мышцы верхней конечности были полностью расслаблены. Упражнения приводят к увеличению подвижности плечевого пояса, постепенному увеличению амплитуды движений, восстановлению кровоснабжения, уменьшению отечности тканей и устранению болевого синдрома. Левый плечевой сустав считается поврежденным на всех представленных ниже рисунках.
Исходное положение: стоя, наклоняясь вперед и частично в сторону оперированной конечности, здоровой рукой опираясь на стол. Выполняются маятниковые и круговые движения свободно висящей рукой. Амплитуда со временем постепенно увеличивается. Добавляются ротационные движения в плечевом суставе, контролирующиеся положением кисти (супинация, пронация). 20–30 повторений.
Исходное положение: сидя на стуле, развернувшись на 900 к столу; оперированная конечность кистью, предплечьем и локтевым суставом лежит на столе; мышцы плечевого пояса расслаблены. Оперированная конечность свободно скользит по столу во время наклона туловища вперед. 10–15 повторений. а б
Исходное положение: лежа или стоя. С помощью здоровой руки, поддерживающей травмированную в области запястья, выполняют сгибание руки в плечевом суставе и тягу кпереди. 10–15 повторений.
Исходное положение: стоя. В руках гимнастическая палка. С помощью здоровой руки и гимнастической палки производят пассивное отведение травмированной руки в плечевом суставе, постепенно увеличивая угол отведения. 10–15 повторений.
Исходное положение: стоя или лежа. Поврежденное плечо обездвижено с помощью специальной повязки на липкой ленте или эластичного бинта для предотвращения отведения. Сгибание в локтевом суставе около 90. Осуществляют пассивную наружную ротацию плеча с помощью гимнастической палки или трости. 10–15 повторений.
Исходное положение: стоя. За спиной в руках гимнастическая палка, поврежденная рука отведена до 450. С помощью здоровой руки и гимнастической палки производят пассивную наружную ротацию травмированной руки в плечевом суставе, сохраняя угол ее отведения. 10–15 повторений.
Исходное положение: стоя. В руках гимнастическая палка. С помощью здоровой руки и гимнастической палки производят пассивное разгибание травмированной руки в плечевом суставе. 10–15 повторений.
Исходное положение: стоя. В руках гимнастическая палка. С помощью здоровой руки и гимнастической палки производят пассивное сгибание травмированной руки в плечевом суставе. 10–15 повторений.
Вторая группа упражнений начинает выполняться через 3 недели после операции, и продолжается в течение 2–3 недель. В процессе ее освоения возникают значительные нагрузки на область перелома при растягивающих упражнениях. Поэтому для контроля положения отломков и имплантов производятся контрольные рентгенограммы (через 4 недели с момента операции). Только после этого можно увеличить амплитуду движений и прилагающуюся силу на травмированную конечность. Упражнения включают растягивание мышечно 56 связочного аппарата плечевого пояса, увеличение объема движений в плечевом суставе.
Исходное положение: стоя, лицом к стене. Перебирая пальцами по стене, производится подъем обеих рук вверх. 3–5 повторений по 10–20 секунд.
Исходное положение: стоя. Кисть оперированной конечности поднимается и фиксируется на невысоком турнике с помощью здоровой руки. Растяжение происходит при сгибании коленных суставов и приседании. 3–5 повторений по 10– 20 секунд. Рисунок 38 – Упражнение ЛФК. «Повисание» на двери
Исходное положение: стоя, поврежденной рукой держась за верхний край двери. За счет увеличения наклона корпуса, осуществляется растягивание мышц и капсулы плечевого пояса. 3–5 повторений по 10–20 секунд.
Исходное положение: стоя, поврежденная рука приведена в горизонтальной плоскости. Осуществляют растягивание задних отделов капсулы приведением поврежденной руки с помощью здоровой. 3–5 повторений по 10–20 секунд.
Третья группа упражнений необходима для восстановления мышечной силы конечности. Включает активные движения конечности с отягощением и изометрические упражнения. Выполняются после прохождения 6 недель с момента операции. Длительность периода – до полного восстановления.
Исходное положение: стоя. Предплечье поврежденной руки согнуто под углом 90. Производят наружную ротацию плеча, преодолевая сопротивление жгута, удерживаемого в руке. 15–30 повторений.
Исходное положение: стоя. Предплечье поврежденной руки согнуто под углом 90. Производят сгибание руки в плечевом суставе и разгибание в локтевом суставе, преодолевая сопротивление жгута, удерживаемого в руке. 15–30 повторений.
Исходное положение: стоя. Предплечье поврежденной руки согнуто под углом 90. Производят разгибание руки в плечевом суставе и сгибание в локтевом суставе, преодолевая сопротивление жгута, удерживаемого в руке. 15–30 повторений.
Исходное положение: стоя. Предплечье поврежденной руки согнуто под углом 90. Производят внутреннюю ротацию плеча, преодолевая сопротивление жгута, удерживаемого в руке. 15–30 повторений.
Исходное положение: стоя. Предплечье поврежденной руки согнуто под углом 90. Производят отведение плеча до 45, преодолевая сопротивление жгута, удерживаемого в руке. 15–30 повторений.
Исходное положение: стоя, на расстоянии шага от стены, упираясь ладонями в стену. Руки на ширине плеч, согнуты в плечевых суставах до 900, локтевые суставы разогнуты. Сгибая руки в локтевых суставах, наклоняемся вперед, пока голова не коснется стены. Затем плавно разогнуть руки в локтевых суставах, возвращаясь в исходное положение и преодолевая вес тела. 15–30 повторений.
Исходное положение: стоя, в руках фиксирован груз. Руки на ширине плеч, локтевые суставы разогнуты. Осуществляют поднятие груза на выпрямленных руках, руки в локтях не сгибаются (начиная с 0,5 кг, постепенно увеличивая нагрузку). 15–30 повторений.
Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости без тенотомии или тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
Патент на изобретение Российской Федерации «Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости» № 2673115 был представлен полуоткрытым интрамедуллярным остеосинтезом переломов ПОПК, где репозиция отломков выполнялась путем тракции за нити-держалки и достигалась без тенотомии или тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Производили переднелатеральный доступ между передним и средним пучками дельтовидной мышцы. Выполняли линейный разрез 5–6 см от переднелатерального угла акромиона параллельно направлению волокон дельтовидной мышцы, не доходя до проекции подмышечного нерва. После разведения дельтовидной мышцы визуализировали область межбугорковой борозды. Затем осуществляли прошивание двумя стежками сухожилий надостной, подостной мышц на расстоянии 1–1,5 см от места прикрепления к большому бугорку плечевой кости и подлопаточной мышц на расстоянии 1–1,5 см от места прикрепления к малому бугорку плечевой кости. При помощи тракции за данные нити манипулировали отломками и осуществляли их репозицию под контролем ЭОП. Первоначально выполняли тракцию в латеральном и дистальном направлениях за сухожилия надостной и подостной мышц для репозиции большого бугорка. Ротация головки по оси плечевой кости корректируется тракцией в дорсальном направлении за сухожилие подлопаточной мышцы. На данном этапе оценивали репозицию отломков, выполняя рентгенограммы в двух проекциях на ЭОП.
Следующим этапом после достижения репозиции являлось формирование правильной точки ввода штифта. Сохраняя тягу за нити и ротируя головку плечевой кости (в зависимости от варусного или вальгусного смещения) в нужном направлении, выполняли разрез длиной 1–1,5 см продольно волокнам сухожилия надостной мышцы. Через данный разрез в наиболее проксимальной точке головки плечевой кости (в верхушке плечевой кости) шилом формировали входное отверстие для штифта.
Далее под контролем ЭОП производили фиксацию большого и малого бугорков проксимальными блокирующими винтами и фиксацию штифта в диафизе дистальным блокирующим винтом. К шляпкам проксимальных винтов фиксировали с натяжением проведенные через сухожилия нити. При этом к винтам, расположенным в области большого бугорка плечевой кости, фиксировали нити, проведенные через сухожилия надостной и подостной мышц. К винту, проведенному через малый бугорок плечевой кости, фиксировали нити, проведенные через сухожилие подлопаточной мышцы. Фиксацию концов каждой нити производили после ее восьмиобразного перекреста. Далее производили послойное ушивание раны и накладывали швы на кожу. Оперированная конечность фиксировалась на поддерживающей повязке в течение 3–4 недель, пассивная разработка в плечевом суставе начиналась под контролем врача ЛФК со 2 дня после операции
Обсуждение результатов диссертационного исследования
Интрамедуллярная фиксация штифтом с блокированием винтов является достаточно рациональным видом остеосинтеза, поскольку она обеспечивает несколько теоретических преимуществ по сравнению с фиксацией пластиной [12; 24]. П. Г. Коган с соавт. [17] в 2013 году считали одним из наиболее перспективных методов лечения оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости закрытый интрамедуллярный остеосинтез проксимальными блокируемыми стержнями. «Революцией в интрамедуллярном остеосинтезе ПОПК» названо В. Ю. Мурылевым с соавторами [28] появление блокируемого штифта для проксимального отдела плечевой кости. Однако авторы считали, что репозиция должна выполняться закрыто под рентгеновским контролем без открытого восстановления анатомии.
Получив значительно лучшие результаты лечения у пациентов второй группы, мы перестали использовать пластины для остеосинтеза ПОПК на базе нашего отделения с 2016 года. По нашему мнению, интрамедуллярный остеосинтез превосходит по целому ряду параметров накостный остеосинтез в данной локализации переломов.
В 2002 году С. Cuny с соавторами [65] сообщили об использовании штифта Telegraph для проксимальных переломов плечевой кости. В отличие от предыдущих конструкций и методов, этот был прямой, и авторы рекомендовали переднелатеральный доступ через медиальную и хорошо васкуляризированную часть ротаторной манжеты. Также они сообщили о результатах первых 64 штифтов, установленых в течение первого года. Исходы были благоприятными, в том числе и с 3- и 4-фрагментарными переломами.
Логичным развитием методики стало внедрение в практику отделения прямых штифтов III поколения совместно с мягкотканной стабилизацией бугорков, помимо штифтов II поколения. Результаты лечения пациентов в III группе, где использовались штифты III поколения закономерно продемонстрировали среднюю оценку по шкале CSS в 93,7±6,5. Однако значительного улучшения по сравнению со II группой, где средняя оценка составила 93,1±7,0 по шкале CSS, не получено.
В 2009 году J. Blum с соавторами [47] ввели и подчеркнули термин «интрамедуллярные штифты с угловой стабильностью» для проксимальных переломов плечевой кости в своем отчете о 151 проксимальных переломах плечевой кости, фиксированных таким образом, чтобы отличить его от стандартной блокировки. Их пациенты имели средние показатели шкалы Constant 75,3. Сходные результаты получены в исследовании G. Konrad с соавторами [112]. Наличие угловой стабильности винтов в штифте считаем крайне важным фактором для достижения хорошего результата лечения.
Данные, полученные в работе П. В. Бондаренко с соавторами свидетельствуют о высокой эффективности использования короткого прямого интрамедуллярного гвоздя при двух- и трехфрагментарных переломах плечевой кости [8]. В 2015 году С. Cuny с соавторами показали отличные результаты оперативного лечения 3-фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием интрамедуллярных фиксаторов третьего поколения [63].
При сравнении итогов двух похожих по количеству и характеристикам пациентов исследований [161; 146] с нашими результатами, мы получили большее количество отличных и хороших оценок во второй группе и меньше осложнений.
С развитием малоинвазивных методик появились исследования, где упоминаются и отрицательные стороны закрытой репозиции переломов. W. F. Mittlmeier с соавторами [133] сообщили о 59 осложнениях у 115 пациентов. Наибольшее количество (26 из 59) составила миграция винтов. Авторы обращают внимание на необходимость более тщательной фиксации бугорков и улучшение техники установки винтов для предотвращения этого осложнения. Схожее количество осложнений отмечено в сообщении C. Witney-Lagen с соавторами [178] и составляло 39% (26 из 61 пациента). Наибольшее количество пришлось (7 из 26) на импиджмент-синдром, потребовавший удаления штифта. Второе наиболее распространенное осложнение было миграция большого бугорка и отсутствие его консолидации. Со временем авторы стали уделять фиксации бугорка большее внимание и выполнять этот этап операции более тщательно.
Отрицательные стороны закрытой репозиции и отсутствие угловой стабильности винтов в штифте наглядно проявились в первой группе пациентов с получением соответствующих результатов лечения. Средняя оценка по шкале CSS составила 75,2±13,5, а общее количество осложнений – 51,1% (23 из 45 пациентов). Были установлены следующие основные причины развития данных осложнений:
1) ошибки при определении высоты проксимального конца штифта с помощью направляющей спицы, т. к. существует риск некорректного положения ЭОП во время операции и отсутствия возможности выполнить истинную переднезаднюю проекцию;
2) отсутствие угловой стабильности винтов в штифте, что приводит к миграции винтов и последующей нестабильности фиксатора и костных отломков;
3) в послеоперационном периоде возникает необходимость дополнительной иммобилизации верхней конечности для сохранения остеосинтеза, что приводит к длительному периоду обездвиживания в плечевом суставе и ухудшению результатов лечения;
4) латеральная точка введения штифта обуславливает повреждение сухожилия надостной мышцы, которое является причиной развития стойкого болевого синдрома и ограничения отведения руки;
5) децентрация штифта из-за его латерального введения приводит к затруднению репозиции фрагмента головки, а в дальнейшем может вызвать вторичное варусное смещение;
6) латеральная точка введения может способствовать ятрогенному перелому большого бугорка или смещению уже имеющегося фрагмента;
7) несоответствие диаметра штифта каналу плечевой кости (эффект «карандаша в стакане») сказывается на стабильности фиксатора в диафизе и может привести к расшатыванию и вторичному смещению.
Однако не только совершенствование штифта повлияло на улучшение результатов лечения, но и изменившиеся со временем взгляды на принципы стабильности отломков при переломах ПОПК. Улучшение результатов лечения после дополнительной фиксации бугорков нитями подтверждается многими работами [115; 159]. Д. О. Прудников с соавторами [32] акцентировали внимание на том, что даже минимальное смещение фрагментов чревато глубокими функциональными расстройствами, а фиксация только винтами ненадежна и дает худшие результаты по сравнению с натяжной 8-образной петлей.
Согласно нашим наблюдениям, стабильность бугорков после выполненного остеосинтеза позволяет начать разработку движений в плечевом суставе значительно раньше без опасения потери первичной репозиции в послеоперационном периоде. Со 2-3-го дня после операции пациенты начинали выполнять пассивную разработку движений в плечевом суставе, доводя объем за первую неделю до 900 сгибания.
Спорным вопросом остается тактика лечения при 3- и 4-фрагментарных переломах, учитывая возможное развитие аваскулярного некроза головки (АНГ) плечевой кости у данных пациентов. В современной литературе уровень аваскулярного некроза после остеосинтеза интрамедуллярными штифтами находится в среднем на уровне 4% [107; 146; 1614 173]. В случае необходимости эндопротезирования у данной категории пациентов крайне важно сохранить жизнеспособными элементы ротаторной манжеты, тем самым уменьшить компоновку эндопротеза, вплоть до ограниченной замены только суставной поверхности головки плечевой кости. Однако не все пациенты нуждаются в эндопротезировании при развитии АНГ [11], т. к. часто он не является прогрессирующим и не вызывает значительной боли или функционального дефицита [82].
В нашем исследовании единственный пациент с АНГ до настоящего времени удовлетворен достигнутым результатом и от эндопротезирования воздержался.
Стоит отметить отсутствие во второй группе таких осложнений, как тугоподвижность и стойкий болевой синдром, характерных для переломов ПОПК. Данные результаты мы связываем со стабильностью бугорков и тенодезом (или тенотомией) сухожилия длинной головки бицепса, в связи с его известностью как стойкого источника болевых ощущений [75; 172]. Все вышеизложенное дало возможность начать раннюю пассивную разработку плечевого сустава на фоне отсутствия боли.
Ранние движения в оперированной конечности позволяют улучшить трофику мягких тканей, уменьшить отек и устранить болевой синдром [5]. Предложенная программа послеоперационной реабилитации для самостоятельных упражнений в домашних условиях позволила пациентам продолжить занятия, начатые в стационаре и постепенно восстановить объем движений в плечевом суставе.
Уменьшение сроков предоперационной подготовки с 9 дней в среднем в I группе пациентов до 5 дней в среднем во II и III группах также положительно сказалось на полученных результатах лечения.
Для определения типа перелома всегда использовали 2 рентгенологические проекции – переднезадняя и боковая (транслопаточная) [20; 27; 174]. Когда по данным рентгенографии затруднительно определить тип перелома, целостность суставной впадины лопатки и суставной поверхности головки плечевой кости, а также при многооскольчатых переломах выполняли КТ для определения количества фрагментов и возможности их фиксации.