Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Эпидемиология и факторы риска периимплантных переломов 9
1.2. Лечение периимплантных переломов 22
1.3. Классификация периимплантных переломов 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Материалы исследования 30
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Лечение периимплантных переломов 41
3.1. Классификация и алгоритм лечения периимплантных переломов 41
3.2. Факторы риска периимплантных переломов 45
3.3. Результаты лечения периимплантных переломов 50
3.3.1. Лечение периимплантных переломов PIF I периимплантные переломы на фоне сросшегося первичного перелома 53
3.3.2. Лечение периимплантных переломов PIF II периимплантные переломы на фоне несросшегося первичного перелома 68
3.4. Обсуждение результатов лечения периимплантных переломов 82
Заключение 85
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Эпидемиология и факторы риска периимплантных переломов
- Факторы риска периимплантных переломов
- Лечение периимплантных переломов PIF II периимплантные переломы на фоне несросшегося первичного перелома
- Обсуждение результатов лечения периимплантных переломов
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
В современной травматологии происходит постоянная эволюция фиксаторов, применяемых для остеосинтеза, и техники их установки. Данный процесс положительно влияет на исход лечения переломов и снижает процент полученных осложнений (Rosenblum S. F. et al., 1992; Bojan A. J. et al., 2010; Andreas F., 2016). Однако рост хирургической активности в лечении переломов костей различных сегментов и внедрение широкого арсенала современных фиксаторов в клиническую практику закономерно приводят к росту абсолютного количества осложнений. Одним из них является периимплантный перелом. Под периимплантным переломом подразумевается перелом кости «вблизи или вокруг» ранее установленного имплантата (Kumar A. V., Krishnaiah G. T., 2015). Данные о встречаемости периимплантных переломов весьма разноречивы в разных источниках литературы, так как частота данной патологии зависит от большого количества факторов. По результатам разных исследований встречаемость данной патологии колеблется от 0,6 до 7,6 % (Цед А. Н., 2012; et al., 2002; Bojan A. J. et al., 2010; Norris R. et al., 2012; Mounasamy V. et al., 2015; Muller F. et al., 2016).
Помимо того, в разных источниках широко обсуждаются факторы
риска развития данного осложнения после остеосинтеза. Они могут быть
связаны с пациентом, с имплантатом и хирургической техникой установки
(Osnes E. K. et al., 2001; Bojan A. J. et al., 2010; Liporace F. A. et al., 2017).
Разработка эффективных способов профилактики периимплантных
переломов, учитывая появление в клинической практике большого количества импортных и отечественных фиксаторов, требует детального изучения причин возникновения данного осложнения в каждом отдельном случае.
Упоминания о периимплантных переломах встречались еще
в классических руководствах по оперативной травматологии в 80-х годах
прошлого века, однако их не рассматривали как отдельное осложнение
(Muller M. E. et al., 1979). Многие авторы не отделяли данную патологию
от перипротезных переломов в своих работах (Giannoudis P. et al., 2007;
Raschke M. J. et al., 2012; Ruchholtz S. et al., 2013). Несмотря на сходство
проблем, при лечении периимплантных повреждений хирург
руководствуется другими факторами, где сохранение имплантата не является
абсолютной целью. В последние годы стали чаще встречаться сообщения
о клинических случаях исключительно периимплантных переломов
различных сегментов, что свидетельствует об актуальности изучения данного осложнения как отдельной патологии (Valverde J. A. et al., 1998; Mendel T. et al., 2014; Mounasamy V., 2014; Lee J. Y. Y. et al., 2015; Yoo J. H. et al., 2015).
Предложенные на сегодняшний день классификации периимплантных переломов ограничены в применении в практике (Muller F. et al., 2016; Rosenbaum J. et al., 2016). Они направлены на лечение повреждений определенных сегментов и на фоне конкретных фиксаторов. Большинство приводимых в литературе классификаций основывались на локализации перелома и отношении линии перелома к фиксатору. Данные классификации не предлагают системного подхода и алгоритма лечения периимплантных переломов в целом, что оставляет данный вопрос открытым для изучения.
В отечественных публикациях нередко упоминаются периимплантные переломы среди осложнений после остеосинтеза. Некоторые авторы указывают, что число подобных повреждений достигает 7% (Цед А. Н., 2012). К сожалению, почти полностью отсутствуют русскоязычные источники, посвященные данной проблеме.
На сегодняшний день нет ясности и в вопросе о факторах, оказывающих влияние на результаты лечения периимплантных переломов. Во всех публикациях, посвященных данной проблеме, авторы приводят результаты лечения без анализа возможных факторов, влияющих на результат et al., 2002; Bojan A. J. et al., 2010; Norris R. et al., 2012; Mounasamy V. et al., 2015; Muller F. et al., 2016). Общеизвестно, что клинические характеристики пациента, характер и локализация перелома влияют на выбор метода лечения и исход. Однако данные факторы недостаточны для прогноза исхода лечения в случаях периимплантных переломов.
Невысокая частота возникновения подобных осложнений и сложность проблемы привели к отсутствию единых алгоритмов лечения данной патологии в настоящее время. Это послужило основанием для исследования данной проблемы.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения периимплантных переломов.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Уточнить факторы риска периимплантных переломов.
-
Создать рабочую классификацию периимплантных переломов.
-
Выработать оптимальную тактику лечения периимплантных переломов.
-
Оценить результаты лечения периимплантных переломов.
Научная новизна исследования
Впервые были изучены периимплантные переломы костей на фоне разных фиксаторов как отдельное осложнение. Разработана шкала для оценки результатов лечения периимплантных переломов с учетом особенности данной патологии. На основе полученных данных при анализе собственных наблюдений разработан алгоритм лечения пациентов с периимплантными переломами. Впервые была предложена рабочая классификация периимплантных переломов для использования в клинической практике.
Практическая значимость работы
Изучение факторов риска возникновения периимплантных переломов позволило обозначить группу риска среди пациентов до выполнения остеосинтеза. По результатам анализа различных методов лечения и показаний к ним практическому здравоохранению предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов с периимплантными переломами.
Впервые предложена и внедрена в практику рабочая классификация периимплантных переломов, учитывающая ключевой влияющий момент на исход лечения периимплантных переломов – сращение первичного перелома.
Положения, выносимые на защиту:
-
Подход к лечению периимплантных переломов отличается от подхода при первичных переломах, аналогичных по локализации и характеру. Ключевое отличие заключается в наличии двух переломов в одном сегменте, что значительно повышает требования к биомеханике системы имплантат – кость. Также наличие первичного фиксатора затрудняет выполнение остеосинтеза.
-
Степень сращения первичного перелома на момент получения периимплантного является ведущим фактором выбора тактики лечения и основным элементом прогноза исхода.
-
Успех в лечении периимплантного перелома во многом зависит от исхода лечения первичного перелома. Сращение первичного перелома
на момент получения периимплантного является предиктором
благоприятного исхода.
Выступления и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации доложены на III международной
научно-практической конференции «Современная парадигма научного
знания: актуальность и перспективы» (23 апреля 2015 г., г. Москва);
на международном конгрессе «Медицина чрезвычайных ситуаций.
Современные технологии в травматологии и ортопедии, обучение и подготовка врачей» (23–24 мая 2016 г., г. Москва); на международной конференции травматологов-ортопедов «ТРАВМА 2016 – Применение современных технологий лечения в Российской травматологии и ортопедии» (3–4 ноября 2016 г., г. Москва); на семинаре «Bone&Joint Surgery» (22–28 января 2017 г., г. Зальцбург, Австрия); на Пироговском форуме «Хирургия повреждений, критические состояния» (25–26 мая 2017 г., г. Москва); на XI Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (11–13 апреля 2018 г., г. Санкт-Петербург).
По теме диссертации опубликовано 9 работ, среди которых 3 статьи – в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение в практику
Предложенная классификация периимплантных переломов
и разработанный алгоритм лечения внедрены в практику травматологических отделений ГБУЗ ГКБ № 67 ДЗ г. Москвы; ГБУЗ ГКБ № 17 ДЗ г. Москвы; ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗ г. Москвы; ГКБ им. В. М. Буянова ДЗ г. Москвы; ГКБ им. А. К. Ерамишенцева ДЗ г. Москвы.
Результаты диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии и ортопедии медицинского института РУДН и используются при преподавании дисциплины «травматология и ортопедия» (специальность «Лечебное дело», 5-е и 6-е курсы).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 41 рисунком и 11 таблицами. Список литературы содержит 118 источников, из них 14 отечественных и 104 зарубежных.
Эпидемиология и факторы риска периимплантных переломов
Данные о встречаемости периимплантных переломов весьма разноречивы (от 0,6 до 7,6%) [24, 33, 65, 88, 89, 92, 104]. Частота периимплантных переломов резко отличается в зависимости от сегмента, вида остеосинтеза, использованного фиксатора и других факторов. Это объясняет такой разброс во встречаемости периимплантных переломов в разных публикациях в зависимости от исследованной группы. С. М. Robinson et al. (2002) в своей работе подчеркивают, что наши представления о редкости таких переломов являются ошибочными [104].
Согласно данным зарубежных авторов, встречаемость этих переломов колеблется от 0,5 до 2,7 % при интрамедуллярном остеосинтезе чрезвертельных переломов и от 0,5 до 1,7% при использовании динамического бедренного винта (DHS) [89]. Данные отечественной литературы дают значительно большую частоту - 0,5-7,6% наблюдений при интрамедуллярном остеосинтезе [13, 14]. После остеосинтеза накостными фиксаторами встречаемость данного осложнения достигает 3% [18]. Периимплантные переломы встречаются на всех этапах лечения, они могут возникнуть как интраоперационно, так и в раннем и позднем послеоперационных периодах. В литературе сообщают о периимплантном переломе бедренной кости спустя 39 лет после установки фиксатора [51]. В ряде исследований были исключены пациенты с интраоперационными переломами, что могло ложно снизить встречаемость данного осложнения [56, 92].
Усовершенствование металлофиксаторов и появление новых поколений интрамедуллярных и накостных имплантатов снизило количество послеоперационных осложнений в общем, в том числе и периимплантных переломов [24, 79, 106]. R. Norris et al. (2012) изучили частоту периимплантных переломов бедра после выполнения остеосинтеза по поводу чрезвертельного перелома цефаломедуллярными бедренными штифтами разных поколений у 13 568 пациентов. Авторы выяснили, что частота периимплантных переломов остается относительно высокой (до 2,3 %) даже при использовании современных фиксаторов [92]. Сходного мнения придерживаются V. Mounasamy et al. в серии своих публикаций о периимплантных переломах [86, 87,88].
В литературе обсуждаются факторы риска развития данного осложнения. Приводится ряд возможных факторов, обусловленных фиксатором, хирургической техникой и самим пациентом. Каждый из этих факторов оказывает влияние самостоятельно или в комбинации на развитие периимплантных переломов.
Первое место среди периимплантных переломов занимают переломы бедренной кости - 0,6-7,6%, и абсолютное большинство исследований посвящено исключительно периимплантным переломам данной локализации [58, 65, 86, 89, 92, 93, 104, 108]. Особого внимания заслуживает проблема периимплантных переломов после остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой данных переломов и высокой хирургической активностью. На сегодняшний день общепризнанным является тот факт, что для сохранения не только жизни, но и двигательной активности пациента необходимо своевременное оперативное лечение с не менее важной ранней реабилитацией [23, 53, 110]. Согласно разным исследованиям, в России летальность при переломах проксимального отдела бедренной кости в первые 6 месяцев после получения травмы колеблется от 19,7 до 55% в зависимости от региона; при консервативном лечении, требующем длительного периода реабилитации, с постельным режимом, сопровождающегося разными осложнениями, смертность выше 40% [11, 68]. При этом если переломы шейки бедра у пожилых пациентов, как правило, подлежат эндопротезированию, то переломы вертельной зоны - остеосинтезу с применением различных фиксаторов [41]. На протяжении прошлого века предлагались разные системы для лечения вертельных переломов. Однако современные публикации указывают на высокий процент периимплантных переломов на фоне всех конструкций [14]. С 50-х годов XX века динамический бедренный винт считался золотым стандартом при вертельных переломах, и даже появление интрамедуллярных систем в 80-х годах резко не изменило общую картину. Широкое внедрение в практику интрамедуллярных систем произошло только после появления блокируемых штифтов в 90-х годах прошлого века [106]. Результаты исследований, проводимых в США, показывают активный рост доли интрамедуллярных систем при переломах бедра. Если в 1999 году только в 3% наблюдений лечили с использованием интрамедуллярных штифтов, то в 2006 году эта цифра выросла до 67% [17]. Общепризнанным на сегодняшний день является преимущество интрамедуллярных систем при нестабильных переломах АО/ОТА ЗЗА2 + ЗЗАЗ, в то время как при стабильных переломах АО/ОТА 33.А1 экстрамедуллярные системы доказали свое превосходство с низким процентом осложнений и с аналогичными функциональными результатами [60, 63, 77, 98]. По результатам клинических исследований, не отмечалось биомеханического превосходства штифтов над экстрамедуллярными системами при стабильных переломах [25, 60, 77, 96, 97]. Исходя из этого многие авторы критикуют современную тенденцию к отказу от экстрамедуллярных систем даже при стабильных вертельных переломах [78]. М. L. Forte et al. (2008) отмечают, что данная тенденция имеет свою географическую обусловленность и более выражена среди молодых хирургов [40].
Недавний Кокрейновский систематический обзор (2014) обнаружил нехватку высококачественных фактических данных о преимуществе использования интрамедуллярного остеосинтеза при лечении экстракапсулярных переломов бедра [100]. По мнению F. Muller et al. (2016), риск периимплантных переломов в 3 раза выше на фоне цефаломедуллярных бедренных штифтов (2,13 %) по сравнению с DHS (0,5 %) [89]. С другой стороны, многие исследования указывают на превосходство штифтов при нестабильных переломах [20, 21, 22, 23, 24, 50, 63]. Здесь очень важно подчеркнуть существенное отличие в частоте периимплантных переломов между разными поколениями цефаломедуллярных штифтов.
Результаты проведенного метаанализа риска периимплантных переломов при использовании короткого Gamma штифта для лечения стабильных переломов проксимального отдела бедра показывают, что, согласно публикациям между 1991-2000 годами, установление короткого Gamma штифта по сравнению с экстрамедуллярными конструкциями повышало риск периимплантного перелома бедра в 4,5 раза. Однако работы, опубликованные между 2000-2005 годами, утверждают, что риск периимплантного перелома не повышается при использовании короткого Gamma штифта [22]. Другие авторы отмечают, что риск повторных переломов ниже при Gamma штифте третьего поколения по сравнению с предыдущими поколениями [92].
Хирургический опыт штифтования, накопленный за десятки лет, позволил выяснить факторы риска периимплантных переломов, связанные с интрамедуллярным остеосинтезом. Анализируя англоязычную литературу, можно заметить, что данные переломы некоторые авторы описывают как implant-related fractures, что переводится на русский язык как «переломы, связанные с имплантом», или «имплант-обусловленные переломы». В этих публикациях говорится об имплантате как элементе патогенеза возникновения вторичного переломав данном сегменте [19, 104].
Факторы риска, обусловленные имплантатом, могут быть связаны с конструкцией имплантата или техникой его установки [12, 50, 60]. Разнообразие дизайна штифтов существенно влияет на риск периимплантных переломов. Штифты отличаются диаметром в проксимальном отделе, углом антиверсии и конфигурацией, а также количеством, размером и строением шеечных винтов. Дистальный конец штифта отличается радиусом, строением и эластичностью. Не менее важным отличием является количество, локализация и метод дистального блокирования. Также отличается использованный металл для имплантатов. Эти отличия можно найти не только у разных производителей, но и среди разных поколений одного штифта, когда усовершенствование дизайна проводилось с целью снижения риска осложнений, в том числе и риска периимплантных переломов. Ярким примером является штифт Gamma 3, он представляет собой новую версию штифта Gamma 2, который широко применялся на протяжении последних 20 лет во всем мире. В результате усовершенствования диаметр штифта стал меньше как в дистальном, так и в проксимальном отделе, уменьшилась вальгусная кривизна. В настоящее время дистальная блокировка производится только одним винтом, диаметр которого уменьшился с 6,22 до 5 мм, поскольку самое встречаемое осложнение при использовании Gamma 2 -периимплантный перелом бедра у дистального конца штифта или в зоне блокирующих винтов [13, 95, 114].
В литературе дискутируется вопрос о необходимой длине антеградных штифтов и влиянии данного фактора на риск периимплантных переломов [59, 67, 72]. Первоначально максимальная длина штифта доходила до бедренного перешейка (isthmus). Однако незадолго до появления коротких штифтов появились штифты с возможностью шинирования всей длины бедренной кости. На сегодняшний день, несмотря на то, что доказательная медицина предоставляет лишь скудные факты в пользу длинных штифтов, все больше хирургов склоняются к штифтованию на всю длину сегмента при нестабильных переломах, приводя аргумент о снижении встречаемости периимплантных переломов на фоне длинных фиксаторов [115].
Большое количество публикаций, обсуждающих необходимую длину штифта при переломах вертельной зоны бедренной кости, указывает на разногласия среди хирургов в данном вопросе и отсутствие общего мнения. С. Kleweno et al. (2014) изучили ретроспективно отдаленные результаты лечения 559 пациентов с чрезвертельными переломами с использованием 4 разных штифтов и выяснили, что встречаемость периимплантных переломов выше на фоне длинных штифтов (2,7%) по сравнению с короткими штифтами (1,5%). При этом общий процент ревизионных операций по поводу разных осложнений почти одинаковый (3,2 % при длинных, 3,5 % при коротких) [59].
Факторы риска периимплантных переломов
В главе 1 приводится ряд факторов риска периимплантных переломов. Факторы риска могут быть связаны с пациентом, с хирургической техникой и с выбранным имплантатом. По нашему мнению, каждый из этих факторов оказывает влияние на развитие периимплантных переломов самостоятельно или в комбинации. Выявление непосредственной причины периимплантного перелома является сложной задачей, и порой трудно найти закономерность между переломом и конкретным фактором. Нами было выявлено присутствие тех или иных факторов риска, упомянутых в обзоре литературы, среди наших наблюдений.
Для определения факторов риска, связанных с самим пациентом, мы анализировали такие показатели, как пол и качество кости. Абсолютное большинство наших наблюдений - это пациенты женского пола (88 %). Необходимо принять во внимание исходную разницу в частоте первичных переломов в зависимости от пола в некоторых сегментах. Данный показатель соответственно повышает процент пациентов женского пола с периимплантными переломами. Однако ряд публикаций указывает, что женский пол повышает риск периимплантных переломов [8, 89, 92]. Роль остеопороза как фактора риска повторных переломов упоминается в различных публикациях [24, 33, 54, 65, 88, 89, 92, 95, 104]. Среди наших наблюдений диагноз «остеопороз» был установлен в 78% наблюдений. Стоит отметить, что, несмотря на информированность большинства пациентов после первичного перелома о необходимости лечения системного остеопороза, только 14% пациентов принимали медикаментозную терапию и только 7 % принимали ее на момент получения периимплантного перелома.
Не менее важным фактором риска является локальная остеопения, возникшая в данном сегменте. Данное явление было объяснено действием закона Вольффа (J. Wolff), согласно которому кость меняет свою структуру и приспосабливается к конкретным механическим нагрузкам. Ранний локальный остеопороз встречается после остеосинтеза практически любым фиксатором. Данный остеопороз временный и исчезает после сращения перелома и нормализации нагрузки. Однако нарушение процесса консолидации в зоне первичного перелома и ограничение нагрузки приводят к прогрессированию данного явления. Среди наших наблюдений у 3 пациентов был выявлен прогрессивный локальный остеопороз в поврежденном сегменте без признаков системного остеопороза. Причинами явились нарушение консолидации первичного перелома и длительная ограниченная нагрузка на конечность из-за боли. На рисунке 9 представлены снимки пациентки Р. 38 лет. В данном наблюдении пациентка ходила с дополнительной опорой в течение года. Исключение нагрузки на правую нижнюю конечность привело к развитию локального остеопороза данного сегмента. В дальнейшем пациентка получила периимплантный перелом у края пластины в результате низкоэнергетической травмы.
При анализе возможных нарушений хирургической техники при лечении первичного перелома мы столкнулись с трудностями в установке данного факта ретроспективно. Проблемы были связаны с особенностями хирургической техники при установке имплантата по поводу первичного перелома в иных медицинских учреждениях. Сбор анамнеза о ходе первичной операции был невозможен. Даже при возможности анализа документации о ходе первичного хирургического вмешательства в протоколах операций не были описаны такие моменты, как использование молотка при заведении штифта в связи с техническими сложностями или проблемы при блокировании имплантата, которые, возможно, требовали неоднократных попыток. Часто хирурги не указывают в протоколе операции трудности и технические сложности при выполнении остеосинтеза. Особенно при «удачном» завершении операции без интраоперационных осложнений.
В 3 наблюдениях периимплантные переломы были получены в течение месяца после операции, 2 пациента получили данные переломы без определенной травмы (падения) - повреждения были получены при повороте в кровати и при дозированной нагрузке на конечность. Данные переломы были оценены как не диагностированные интраоперационные переломы.
По нашему мнению, нарушение техники и интраоперационные факторы имеют особое значение при ранних периимплантных переломах. Разные авторы подчеркивают, что ранние периимплантные переломы в большинстве случаев -это упущенные интраоперационные переломы [65, 92].
Среди наших наблюдений у 25 пациентов (61 %) периимплантный перелом происходил на фоне интрамедуллярного остеосинтеза, у 16 пациентов (39%) -на фоне накостного. Однако если рассмотреть переломы по локализации, то в 69 % случаев переломы бедренной кости были получены после интрамедуллярного остеосинтеза.
При анализе рентгенограмм периимплантных переломов было отмечено, что при переломах, возникших после сращения первичного перелома (PIF I), линия перелома проходит на уровне края имплантата или на расстоянии от имплантата. Однако при ранних повреждениях и при переломах на фоне несросшегося первичного перелома (PIF II) линия перелома в большинстве наблюдений проходит на уровне блокирующих винтов при интрамедуллярном остеосинтезе или на уровне крайних винтов при накостном. Многие работы утверждают, что зона дистального блокирования и крайних винтов является зоной повышенной концентрации нагрузок. Данное явление связано со снижением концентрации напряжения в данных зонах после сращения перелома. По нашему мнению, многократные попытки дистального блокирования штифта или грубое блокирование с помощью молотка с повреждением кортикального слоя могли привести к возникновению периимплантного перелома на данном уровне на фоне повышенных нагрузок до сращения перелома. Среди наших клинических наблюдений у 7 пациентов были выявлены переломы на уровне дистального блокирования после остеосинтеза цефаломедуллярными штифтами, возникшие в раннем послеоперационном периоде (рисунок 10).
Среди переломов после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости у 22 пациентов 15 (68%) были на фоне коротких штифтов и 7 (32%) - на фоне длинных. Однако среди 6 наблюдений с длинными стержнями только в 2 наблюдениях штифты шинировали кость на всю длину. Таким образом, можно сказать, что периимплантные переломы на фоне штифтов с шинированием кости на всю длину встречались только в 9 % случаев.
Дистальное блокирование штифтов было выполнено одним винтом в большинстве наблюдений (75 %). У 5 пациентов (25 %) отмечалось блокирование двумя винтами.
Среди переломов на фоне накостного остеосинтеза в 10 из 16 наблюдений периимплантные переломы проходили по краю пластины, из них в 3 наблюдениях в крайнем отверстии был установлен бикортикальный блокированный винт, в 2 -монокортикальный. В остальных 5 случаях были установлены кортикальные винты - в 3 наблюдениях винты проходили через оба кортикала.
Очередным фактором риска является перелом в зоне удаленного металлофиксатора. В двух наблюдениях периимплантные переломы происходили в раннем послеоперационном периоде в зоне ранее проведенного стержня аппарата наружной фиксации (рисунок 11).
Лечение периимплантных переломов PIF II периимплантные переломы на фоне несросшегося первичного перелома
В данную группу вошло 18 пациентов с периимплантными переломами различных сегментов: плечо - 1, бедро - 14, предплечье - 1, голень - 2. Возраст пациентов колебался от 27 до 90 лет и в среднем составил (64,00 ±4,53) года.
Средний промежуток времени между травмами составил (8,11 ±2,67) месяца с минимальным сроком в 7 дней с момента операции и максимальным 42 месяца.
Распределение пациентов данной группы согласно нашей классификации представлено в таблице 8.
Периимплантные переломы в данной группе происходили на фоне интрамедуллярного остеосинтеза в 11 (61%) наблюдениях, на фоне экстрамедуллярных конструкций - в 7 наблюдениях (39 %).
Основной задачей при лечении пациентов данной группы является анализ возможных причин нарушения процесса костной регенерации в зоне первичного перелома. Факторы могут быть как временные, в виде недостаточного срока для сращения, так и локальные или системные.
Анализ наблюдений данной группы показал, что интервал между травмами был меньше среднего срока сращения первичного перелома для данного сегмента у 13 пациентов. В то время как в 5 наблюдениях к моменту получения периимплантного перелома прошло более двух сроков сращения первичного перелома. Этим пациентам был установлен диагноз «несращение в зоне первичного перелома».
Решение «судьбы» первичного имплантата у пациентов данной группы является ключевым моментом на этапе предоперационного планирования. Очевидно, что при удалении имплантата на фоне несращения мы рискуем потерять репозицию в зоне первичного перелома [18, 118]. Это создает особые требования (биомеханические и технические) к остеосинтезу двух переломов одного сегмента одной системой фиксации. Однако иногда удаление фиксатора неизбежно. К необходимости удаления могут привести следующие клинические ситуации: изначальная нестабильность данной конструкции или ее потеря в результате периимплантного перелома.
В 5 наблюдениях данной группы остеосинтез периимплантного перелома выполнялся без удаления компонентов первичного имплантата. Если при переломах PIF 1а такой подход применялся с целью минимизации хирургической агрессии, то при повреждениях PIF Па важно сохранить репозицию первичного перелома. При решении сохранить фиксатор нужно тщательно изучать вопрос стабильности данного имплантата, определить, не была ли она утрачена на фоне периимплантного перелома.
Наблюдение № 28. Пациентка У., 76 лет. В феврале 2015 года в результате падения с высоты роста получила закрытый подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Лечение проводилось проксимальным бедренным штифтом длинной версии. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, однако через 5 недель после операции в результате повторного падения у себя дома была госпитализирована с диагнозом «закрытый периимплантный внутрисуставной перелом дистального отдела левой бедренной кости» (рисунок 28).
Признаков потери стабильности первичной фиксации не было выявлено. Остеосинтез периимплантного перелома выполнен дистальной бедренной пластиной с использованием малоинвазивной техники с сохранением первичного фиксатора. До выполнения остеосинтеза винты дистального блокирования в штифте были удалены с последующим их блокированием через пластину (рисунок 29).
В настоящее время пациентка находится под нашим наблюдением. Согласно телефонному опросу, через 6 месяцев после периимплантного перелома пациентка ходит в пределах квартиры без дополнительной опоры, с помощью трости только на улице. Жалуется на умеренные боли в области левого коленного сустава, не требующие постоянного приема анальгетиков. Результат лечения оценен как хороший.
В 3 наблюдениях выполнено частичное удаление имплантата. Данная методика более применима при переломах типа PIF I, поскольку удаление части винтов, фиксирующих пластину или блокирующих штифт, влияет в разной степени на стабильность данной системы. Преимущество данной методики при несращении первичного перелома - это сохранение репозиции в зоне перелома, что является приоритетом при внутрисуставных переломах. Сохранить стабильность первичного фиксатора можно, например, при накостном остеосинтезе, заменив бикортикальные винты на монокортикальные, освободив костный канал для интрамедуллярного остеосинтеза. Примером успешности такого подхода может служить следующее клиническое наблюдение.
Наблюдение № 16. Пациентка 3., 49 лет. В ноябре 2015 года по поводу открытого внутрисуставного чрезнадмыщелкового перелома левой плечевой кости было выполнено поэтапное оперативное лечение. При поступлении наложен аппарат наружной фиксации, выполнена первичная хирургическая обработка раны плеча. На 7-е сутки после демонтажа аппарата наружной фиксации выполнен остеосинтез перелома дистального отдела плечевой кости двумя пластинами. Послеоперационный период без особенностей, раны зажили первичным натяжением.
Спустя 2,5 месяца после травмы, в январе 2015 года, в результате низкоэнергетической травмы (упала с упором на левую верхнюю конечность) пациентка была повторно госпитализирована с диагнозом «периимплантный перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением отломков. Срастающийся чрезнадмыщелковый перелом левой плечевой кости» (рисунок 30А). В данном наблюдении клинически и рентгенологически первичный перелом был оценен как срастающийся (PIF II). Для выполнения остеосинтеза периимплантного перелома было решено удалить часть первичного имплантата и выполнить остеосинтез периартикулярной премоделированной пластиной (PIF ПЬ) (рисунок ЗОВ). Одномоментно было выполнено удаление металлоконструкции в области локтевого отростка (спицы и проволока).
Мы выяснили, что пациентка сменила место жительства и спустя год ей выполнено удаление пластин в клинике другого города. На момент опроса, спустя 1,5 года, активных жалоб не предъявляла. Результат оценен как отличный.
Среди пациентов данной группы периимплантные переломы были получены на фоне миграции или перелома имплантата в 5 наблюдениях. Кроме этого, в 2 наблюдениях был установлен диагноз «несращение первичного перелома по гипотрофическому типу», что требовало выполнить реостеосинтез с элементами костной пластики в зоне первичного перелома. Осевая деформация в зоне первичного перелома и потери репозиции явились причиной удаления фиксатора в 5 наблюдениях. В данной группе в ходе лечения периимплантного перелома удаление первичного имплантата выполнялось в 10 наблюдениях (PIF Пс).
Примером необходимости удаления первичного имплантата для выполнения реостеосинтеза первичного перелома может служить следующее клиническое наблюдение.
Наблюдение № 3. Пациентка X., 63 года. Страдает инсулинозависимым сахарным диабетом II типа более 10 лет. В мае 2013 года по поводу винтообразного закрытого перелома нижней трети диафиза правой бедренной кости выполнена открытая репозиция, остеосинтез LCP-DF (рисунок 31).
В послеоперационном периоде пациентка ходила с дополнительной опорой на ходунки. Беспокоили постоянные боли в области коленного сустава при нагрузке. В октябре 2014 года при повороте в кровати почувствовала боль в области правого тазобедренного сустава, была повторно госпитализирована с диагнозом «чрезвертельный нестабильный перелом правой бедренной кости, несросшийся перелом нижней трети правого бедра, перелом винтов, миграция пластины» (рисунок 32).
В данном наблюдении периимплантный перелом возник на фоне перелома имплантата (винтов) и формирования несращения в зоне первичного перелома (PIF II). Учитывая нестабильность металлофиксатора и необходимость в реостеосинтезе первичного перелома с применением костной пластики, было решено удалить компоненты первичного фиксатора и выполнить остеосинтез длинной версией проксимального бедренного штифта PFNA (PIF Пс).
Одной из проблем данного наблюдения явилась вальгусная деформация оси бедра в зоне несращения. Для коррекции деформации применена техника ретроградного формирования канала для проксимально вводимого штифта (рисунок 33А). На выполненных контрольных рентгенограммах спустя год после реостеосинтеза отмечается сращение перелома проксимального отдела бедренной кости, признаки замедленного сращения в зоне первичного перелома с варусной деформацией 7 градусов (рисунок 33В). Пациентка ходит при помощи трости, хромает на правую нижнюю конечность. Со слов пациентки, интенсивность болей в области правого коленного сустава значительно снизилась, вследствие чего пациентка отказалась от постоянного приема анальгетиков. В настоящее время пациентка продолжает находиться под нашим наблюдением до полного сращения первичного перелома.
Обсуждение результатов лечения периимплантных переломов
В ходе оперативного лечения в 23 наблюдениях остеосинтез был выполнен интрамедуллярными фиксаторами, в 14 наблюдениях - накостными. При выборе системы остеосинтеза особое внимание придавалось значимости ранней нагрузки. Ранняя активизация пациентов после периимплантных переломов является принципиальным моментом, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, не только как метод профилактики гипостатических осложнений, но и как фактор борьбы с развивающейся локальной остеопенией в данном сегменте. Данный фактор оценивался как особенно важный в клинических наблюдениях, когда временной период между травмами был недостаточен для реабилитации пациента с полной нагрузкой на травмированную конечность.
Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила (12,73 ±3,34) дня. Предоперационный койко-день составил (5,60 ±3,24) дня. При сравнении койко-дня при первичных переломах бедренной кости и при периимплантных переломах в одном и том же стационаре данный показатель был в 3 раза выше при периимплантных переломах. Анализ первичной документации показал, что увеличение сроков лечения в основном происходило за счет разницы в количестве предоперационных койко-дней.
По нашему мнению, к этому приводили в основном логистические причины (ожидание доставки нужного фиксатора или инструмента для удаления первичного фиксатора). Также не менее важная причина - отсутствие стандартного алгоритма и подхода в лечении периимплантных переломов и необходимость в более длительном предоперационном планировании с многоэтапностью принятия решений в отличие от разработанного стандартного подхода при лечении первичных травм.
Результаты лечения периимплантных переломов были отличные в 17% наблюдений, хорошие - в 44 %, удовлетворительные - в 20 % и неудовлетворительные - в 20 % наблюдений (таблица 9).
Исходя из приведенных выше результатов лечения периимплантных переломов процент отличных и хороших исходов лечения больше при PIF I. Коэффициент корреляции (результат - I и II группы): г=-0,428, р = 0,005 -корреляция значима. Также в I группе статистически значимо больше хороших результатов, чем неудовлетворительных и удовлетворительных (р = 0,008 и р = 0,02 соответственно).
Данный анализ подтверждает значимость влияния сращения первичного перелома не только на подход к лечению периимплантного перелома, но и на исход лечения. Таким образом, можно говорить о более благоприятном прогнозе периимплантного перелома при сращении первичного перелома.
Результаты лечения в разных подгруппах указаны в таблице 10.
При анализе влияния удаления или сохранения первичного фиксатора на исход лечения было выявлено, что в подгруппах при попарном сравнении статистических различий результатов не выявлено (р 0,05), на основании чего можно сделать вывод, что удаление или сохранение имплантата не влияет на результат.
Стоит отметить, что при оценке результатов лечения периимплантных переломов жалобы пациентов были связаны в том числе и с исходом первичной травмы. В 4 наблюдениях из группы PIF I, несмотря на сращение периимплантного перелома, пациенты на контрольных осмотрах жаловались на укорочение травмированной нижней конечности более чем на 2 см. Однако из анамнеза было установлено ретроспективно, что укорочение конечности наблюдалось до периимплантного перелома, но не вызывало дискомфорта. В данных наблюдениях дополнительное укорочение при лечении периимплантного перелома, хотя и в пределах допустимого для данной конечности, стало критичным. Исходя из этого можно сделать вывод, что лечение периимплантных переломов более требовательно по сравнению с первичными переломами тех же сегментов. Совокупность «допустимых» и «не вызывающих жалоб» погрешностей при лечении первичной и повторной травмы скажется отрицательно на результате лечения.