Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .13
1.1. Патогенетические аспекты повреждений в зоне голеностопного сустава .13
1.2. Классификация повреждений в зоне голеностопного сустава 18
1.2.1. Переломы в зоне голеностопного сустава .19
1.2.2. Повреждения связок
1.3. Факторы риска тромбоэмболических осложнений 26
1.4. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
1.4.1. Медикаментозная профилактика тромбоэмболий .42
1.4.2. Немедикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений.46
1.5 Электромиостимуляция 48
1.5.1. Общие вопросы электромиостимуляции .48
1.5.2. Клинические аспекты электромиостимуляции в травматологии и ортопедии 55
1.5.3 Электронейромиостимуляция 56
Глава 2. Материал и методы исследования .64
2.1. Общая характеристика клинического материала .64
2.2. Методы исследования 68
2.2.1.Компьютерная томография 68
2.2.2. Магнитно-резонансная томография .70
2.2.3.Ультразвуковая диагностика 73
2.3. Электронейростимуляция .75
Глава 3. Варианты оперативного лечения при повреждениях в зоне голеностопного сустава 79
3.1.Оперативное лечение повреждений в зоне голеностопного сустава 79
3.1.1.Переломы медиальной лодыжки .79
3.1.2. Переломы латеральной лодыжки 80
3.1.3. Перелом двух лодыжек 80
3.1.4. Повреждения на уровне синдесмоза .81
3.2. Техника операции 82
3.2.1 Фиксация наружной лодыжки 82
3.2.2.Фиксация при переломе медиальной лодыжки 83
3.2.3.Разрыв дельтовидной связки и перелом наружной лодыжки .84
3.2.4.Восстановление дельтовидной связки и внутренняя фиксация наружной
лодыжки .86
3.2.5. Переломы двух лодыжек, заднего края 91
3.2.6.Внутренняя фиксация заднего края большеберцовой кости .93
3.2.7.Перелом переднего края большеберцовой кости 94
Глава 4. ЭИМС в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с повреждениями в зоне голеностопного сустава 96
4.1. Применение ЭИМС в профилактике ВТЭО и ускорении реабилитации у больных с переломами костей голени 98
4.2. Анализ клинических результатов 112
Заключение .117
Список сокращений .
Выводы 123
Практические рекомендации 126
Список использованной литературы .128
- Классификация повреждений в зоне голеностопного сустава
- Методы исследования
- Переломы латеральной лодыжки
- Анализ клинических результатов
Введение к работе
Актуальность исследования.
Травма голени и голеностопного сустава встре ается с астото 174 слу ая на
100000 в рослого населения в год et al, 2014]. а вивающи ся после
травм отек мягких ткане усугу ляет ситуацию при на ител н х повре дениях в
оне голеностопного сустава. Часто подо н е повре дения сопрово даются
трофи ескими нару ениями ра ли но степени от петехи , отслоения эпидермал ного
слоя ко н х покровов до втори ного некро а ко и, подко но клет атки, м ц и
сухо или . [Шестерня Н.А. и соавт., 2013; et al., 2013; , et al., 2013]
При травмати еских повре дениях нару ение эндотелиал ного слоя сосудисто
стенки, амедление скорости кровотока, гиперкоагуляция и инги ирование
фи риноли а приводят к каскаду нару ени вплот до тром о а глу оких вен ни них коне носте с угро о отр ва флотирующего тром а и эм олии лёго но артерии.
ено н е тром оэм оли еские осло нения ( ТЭ ), в том исле тром о
глу оких вен (ТГ ) и тром оэм олия лего но артерии (ТЭЛА), являются сер е но
про лемо дравоохранения во всем мире. Тол ко в странах вроп е егодно они
регистрируются не менее, ем у миллиона пострадав их. [Шестерня Н.А. с соавт., 2013; Brandjes DP et al., 1997; et al., 2015].Наи олее траги н ми являются внутригоспитал н е вено н е тром о , на ител но осло няющие те ение раннего послеоперационного периода[Шестерня Н.А. с соавт., 2013; Brandjes DP et al., 1997; et al., 2015].
условиях многопрофил ного стационара вено н е тром оэм оли еские осло нения ра виваются у 1-2% госпитали ированн х ол н х и о уславливают не менее 10% всех летал н х исходов. х астота, несмотря на активное проведение профилакти еских мероприяти , в последние десятилетия в росла в 3 ра а для ТГ и 2,5 ра а для ТЭЛА [Шестерня Н.А. с соавт., 2013; Brandjes DP et al., 1997; et al., 2015].
едуще при ино смерти и инвалидности среди молод х люде является
травма, а среди госпитали ированн х травматологи еских ол н х основно
при ино смерти являются вено н е тром оэм олии et al., 2015]. Пациент с травмами находятся в группе в сокого риска ра вития тром о а глу оких вен. от по ему при повре дениях в оне голеностопного сустава нео ходимо проводит комплекс мероприяти по восстановлению микроциркуляции.
щепри анн ми методами профилактики ТЭ являются ранняя активи ация
пациента, фармакопрофилактика и испол ование компрессионного трикота а.
ледует аметит , то испол ование компрессионного трикота а является
эффективн м ли у пациентов с умеренн м риском ра вития послеоперационн х
вено н х тром о ов[ у мин . . с соавт., 2009, у мин . и соавт.. ,2010].
реди дополнител н х методов профилактики тром оэм оли еских
осло нени у ол н х, перенес их сер е н е операции или тя ел е травм , испол уется интермиттирующая пневмокомпрессия коне носте . ст сведения о применении механи еских устро ств, о еспе ивающих непрер вн е пассивн е дви ения в оперированно коне ности после операци на коленном суставе, но при остро травме эта методика практи ески исклю ается et al., 2009; , et al., 2012].
армакопрофилактика тром оэм оли еских осло нени не всегда эффективна
в периоперационном периоде, осо енно у пациентов групп риска. спол уем е
препарат , их до и ре им применения по-пре нему составляют предмет
углу ленного анали а и дискусси et al., 2013; et al., 2014; et al., 2005; , et al., 2010 ].
а но аметит , то ни один и пере исленн х методов не вклю ает
ва не и механи м, о еспе ивающи нормал н отток вено но крови в
фи иологи еских условиях – ра оту м е но-вено но помп голени.
дея о ведущем на ении сокращения икроно но м ц в стимуляции
вено ного оттока от ни них коне носте и вестна с середин про лого
века et al., 2013 ,]. Предпринималис поп тки профилактики
тром оэм оли еских осло нени путем ускорения вено ного кровотока посредством
электри еско стимуляции м ц голени в периоперационном периоде[,
et al., 2013].
Зна ител н х ре ул татов до ился A.N. Nicolaides, определив и
оптимал ную форму стимулирующего электри еского импул са. н с помощ ю
устро ства Thrombophylactor» достоверно сни ил астоту послеоперационн х
тром о ов глу оких вен голени[, et al., 1972]. нтенсивн е олев е
ощущения у пациентов во время м е ного сокращения тре овали проведения
адекватно анесте ии. от по ему в тот период электроимпул сная миостимуляции (Э М ) не на ла ирокого применения.
Этот существенн недостаток методики л устранен по днее лагодаря
ра ра отке портативного аппарата нового поколения Veinoplus.
Принципиал н м техни еским отли ием этого аппарата является меняющаяся
конфигурация электри еского импул са, то исклю ает появление тетани еских
м е н х сокращени и делает процедуру е оле ненно [, et al.,
1972]. Многие исследования подтвердили увели ение о ъемно скорости кровотока в
12 ра и пиково лине но скорости кровотока в 10 ра при испол овании этого
устро ства, то является клю ев м фактором в предупре дении вено ного астоя и
тром о а глу оких вен голени. Более того, Э М улу ает и артериал н приток и
уровен оксигенации ткане , et al., 1972; Karpenko A.V et al., 2014].
Дока ана эффективност Э М в предотвращении атрофии м ц у пациентов
в раннем восстановител ном периоде после реконструктивн х операци на коленном суставе.
Э М улу ает вено н отток, умен ает отеки и олево синдром у
ол н х с хрони еско вено но недостато ност ю, то в ре ул тате пов ает
ка ество и ни, успе но испол уется в ле ении посттром офле ити еского
синдрома и трофи еских я в [Obolenskiy V.N., et al., 2015 ].
писана эффективност Э М в профилактике и ле ении фле опатии после
операци на та о едренном суставе в раннем послеоперационном периоде
[ оленски .Н., и соавт.,2015]. Метод Э М м ц голени по волил пов сит
наде ност механи еских методов профилактики ком инированн х со
специфи еско профилактико у пациентов в соко групп риска по вено н м
тром о ам.[ Ахтямов . . и соавт., 2012]
Цель работы.
лу ит ре ул тат оперативного ле ения пациентов с повре дениями в оне
голеностопного сустава а с ет сни ения вероятности тром о а глу оких вен и
сокращения сроков реа илитации в ре ул тате применения непрямо
электроимпул сно миостимуляции.
Задачи исследования.
1. ценит риск о ра ования тром о а вен ни них коне носте и тром оэм оли
лего но артерии у ол н х с повре дениями в о ласти голеностопного сустава на
дооперационном этапе.
2. у ит эффективност непрямо электроимпул сно миостимуляции в
профилактике вено н х тром о ов и эм оли .
3. ценит эффективност непрямо электроимпул сно миостимуляции в сокращении
сроков оперативного ле ения и реа илитации пациентов с повре дениями в оне
голеностопного сустава
4. Провести анали клини еского статуса пациентов с повре дениями в о ласти
голеностопного сустава с цел ю определения пока ания и противопока ания для
применения непрямо электроимпул сно миостимуляции в профилактике тром о а
вен ни них коне ности и тром оэм оли лего но артерии.
5. у ит во мо ност применения непрямо электроимпул сно миостимуляции при
ра ли н х вариантах остеосинте а в о ласти голеностопного сустава.
Научная новизна.
перв е в клини еско практике у пациентов с переломами косте голени в оне голеностопного сустава в предоперационном и постоперационном периоде применена непрямая электроимпул сная миостимуляция, то по волило в олее ранние сроки в полнят остеосинте , при этом сни ен риск послеоперационн х ранев х осло нени , в астности тром оэм оли еских осло нени и сокращен сроки ле ения пациентов.
Применение ра ра отанного алгоритма у пациентов с переломами косте
голени в о ласти голеностопного сустава в предоперационно подготовке путем
непрямо электроимпул сно миостимуляции по волило достоверно сни ит астоту
ТГ и ТЭ , несмотря на в соки риск их во никновения.
ходе настоящего клини еского исследования подтвер дено, то в ре ул тате
применения непрямо электроимпул сно миостимуляции м ц повре денно
коне ности остаются в активном состоянии, то на ител но сокращает период послеоперационно реа илитации, а так е - о щие сроки госпитал ного ле ения.
лини ески оп т применения непрямо электроимпул сно
не ромиостимуляции свидетел ствует о эффективности аппарата Э М , простоте
применения его на практике, то по воляет применят данную технологию
факти ески у ка дого пациента в предоперационном периоде.
Практическая значимость.
недрение метода непрямо электромиостимуляции в целом по стране при подготовке пациентов с повре дениями в о ласти голеностопного сустава к оперативному ле ению по волит сократит коли ество тром оэм оли еских и других осло нени , о условленн х нару ением микроциркуляции, а так е на ител но улу ит ре ул тат оперативного ле ения этого контингента пациентов.
Апробация работы.
сновн е поло ения и ре ул тат диссертационного исследования доло ен на аседании кафедр травматологии и ортопедии осси ского университета дру народов 29 июня 2016 года.
Публикации.
По теме диссертации опу ликовано 4 нау н х ра от в урналах, 3
рекомендованн х с е аттестационно комиссие осси ско едерации ( А
).
Положения, выносимые на защиту.
1.Непрямая электроимпул сная миостимуляция в порядке предоперационно подготовки пациентов с переломами косте голени в оне голеностопного сустава по воляет умен ит риск тром о а вен ни них коне носте и тром оэм оли лего но артерии, несмотря на имеющи ся риск ра вития тром оэм оли еских осло нени у данно групп пациентов.
2. ходе настоящего клини еского исследования подтвер дено, то в
ре ул тате применения непрямо электроимпул сно миостимуляции м ц
повре денно коне ности находятся в активном состоянии, нормали уя микро
циркуляцию и вено н отток. Проведение непрямо электроимпул сно стимуляции
сокращает период предоперационно подготовки пациентов, со дает лагоприятн е
условия для а ивления ран в послеоперационном периоде, сокращает сроки
послеоперационно реа илитации.
3.Портативност и автономност аппарата, простота испол ования по воляют применят данную технологию практи ески у ка дого пациента в предоперационном периоде, при ра ли н х методиках ста или ации перелома.
4. Применение непрямо электроимпул сно миостимуляция у ол н х с
повре дениями в о ласти голеностопного сустава елател но продол ат и в
постоперационном периоде.
Внедрение в практику.
е ул тат исследования внедрен в практи ескую ра оту травматологи еского
отделения ГБ З Г Б № 13 ДЗМ». е ул тат проведенного исследования
испол уются в педагоги еском процессе на кафедре травматологии и ортопедии
медицинского института ДН.
Объем и структура работы.
Классификация повреждений в зоне голеностопного сустава
Развивающийся после травмы отек мягких тканей усугубляет ситуацию при значительных повреждениях в зоне голеностопного сустава. Из клинической практики известно, что подобные повреждения сопровождаются трофическими нарушениями различной степени от петехий, отслоения эпидермального слоя кожных покровов до вторичных некрозов кожи, подкожной клетчатки, мышц и сухожилий в закрытых футлярных пространствах.
Почти каждому пациенту со сложными переломовывихами в зоне голеностопного сустава в качестве первого этапа лечения в большинстве случаев применяется скелетной вытяжение.
Патриарх отечественной травматологии профессор А.В.Каплан на основании пятидесятилетнего опыта клинической работы пришел к выводу, что меньше осложнений возникает у пациентов, если операция выполнена в период от 9 до11 дня после травмы[8]. Один из его преемников по клинике профессор А.Ф.Лазарев в многочисленных публикациях подчеркивал, что операции, выполненные в первые часы после травмы, дают меньше осложнений, чем вмешательства, произведенные через 3-5 суток. Эти данные не противоречат друг другу, так и в том и в другом случае операции производились на фоне сохраненной микроциркуляции.
Необходимо учитывать также многие социальные факторы, действовавшие во второй половине ХХ века и начале ХХI века в нашей стране. В настоящее время ставятся жесткие условия клиницистам – сократить сроки пребывания пациента в стационаре.
При травматических повреждениях эндотелиального слоя сосудистой стенки, замедление скорости кровотока и биохимические изменения крови (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза) приводят к каскаду нарушений вплоть до тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Одним из наиболее частых осложнений, развивающихся при операциях в травматологии и ортопедии, являются тромбоэмболические осложнения (ВТЭО): тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [53,54].
Смертность, обусловленная развитием ВТЭО, составляет от четверти до трети всей госпитальной летальности пациентов травматолого-ортопедических стационаров. Росту числа ВТЭО способствует увеличение тяжести травм и объёма оперативных вмешательств, а также увеличение доли пациентов пожилого возраста с большим числом сопутствующих заболеваний — факторов риска развития ВТЭО.
Операции на нижних конечностях сопряжены с высоким риском развития послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Если не проводить профилактическое лечение, их частота достигает соответственно 57% и 6%[64].
Венозные тромбоэмболические осложнения являются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. В странах Европы ежегодно их регистрируют не менее чем у миллиона человек. При этом наиболее трагичными являются внутригоспитальные венозные тромбозы, часто осложняющие течение послеоперационного периода. В условиях многопрофильного стационара ВТЭО развиваются у 1-2% госпитализированных больных и обуславливают почти 10% всех летальных исходов. Их частота, несмотря на активное проведение профилактических мероприятий, в последние десятилетия выросла в 3,1 раза для ТГВ и 2,5 раза для ТЭЛА[15]. Р.Вирхов – автор теории целлюлярной патологии - подчеркивал, что каждое повреждение тканей живого организма сопровождается нарушением стенки капилляров, замедлением скорости кровотока и изменением в системе гемостаза[32]. После повреждения эндотелия сосудистой стенки запускается процесс формирования фибринового сгустка. Начальные этапы этого процесса заключаются, с одной стороны, в активации и прилипании тромбоцитов к поврежденному эндотелию или обнажившемуся субэндотелиальному слою с изменением их формы и внутренней структуры; а с другой - одновременно включается так называемая контактная фаза коагуляции, во время которой протеины плазмы вступают в реакцию с субэндотелиальным слоем. Циркулирующие в крови протеины коагуляции находятся в форме проэнзимов или зимогенов. В результате контакта с поврежденной поверхностью сосуда зимогены переходят в активную форму. Все начинается с активации зимогена фактора XII (фактор Хагемана), трансформирующегося в F XIIa. Его субстратами служат F XI и прекалликреин, трансформирующиеся соответственно в F XIa и калликреин. Этому процессу способствует высокомолекулярный кининоген (ВМК), связанный с F XI и прекалликреином в виде бимолекулярного комплекса. В свою очередь калликреин способствует активации F XII и превращению его в F XIIa, ускоряя контактную активацию. Подобного рода положительные обратные связи в виде замкнутых колец -вообще характерная черта всего процесса коагуляции. В нем существуют также отрицательные обратные связи. Так, калликреин превращает F XIIa в F XIIf, в результате чего контактная коагуляция прекращается. Есть и другие примеры подобного рода как положительных, так и отрицательных обратных связей (с участием ВМК), что в целом позволяет организму регулировать интенсивность и скорость процесса коагуляции[43,48].
Методы исследования
В большом клиническом исследовании выявлено, что тромбоэмболические осложнения имели место у 146(1,8%) из 7937 пациентов с травматическими повреждениями. Две трети осложнений выявлены в течение первых трех недель после травмы. Механическая или фармацевтическая тромбопрофилактика проводилась у 80,8% из них. Учитывали различия в степени тяжести повреждений, число оперативных вмешательств и наличие сопутствующих заболеваний. Выявлена зависимость от септических состояний, множественности повреждений, длительности пребывания в стационаре [101].
Имеются сообщения, что около 19% хирургов рутинно используют тромбопрофилактику при операциях на голеностопном суставе и стопе. Чаще всего речь идет о пациентах после операции с дополнительной иммобилизацией и которым не разрешено нагружать оперированную конечность. Отмечен относительно низкий уровень опасности тромбоэмболических осложнений. Значительная часть ортопедов при подобных операциях используют профилактические меры. Противоречивыми остаются взгляды, по какой схеме проводить профилактику тромбозов, особенно при гипсовой иммобилизации или при ходьбе с помощью костылей [62].
Ряд авторов подчеркивают, что имеется риск тромбоэмболических осложнений в виде тромбоза глубоких вен и легочной эмболии после оперативных вмешательств при переломах в зоне голеностопного сустава. Эти осложнения опасны для жизни пациента. Представлено 3 случая эмболии легочной артерии у пациентов после операции по поводу переломов в зоне голеностопного сустава[116].
Венозные тромбоэмболические осложнения типичны для пациентов с тяжелой травмой и поэтому требуется профилактическое применение антикоагулянтов и других известных средств профилактики. Тромбозы глубоких вен нижней конечности были выявлены у 201 из 349 пациентов (58%), использовав веногарфию, а тромбоз вен в проксимальном отделе обнаружен у 63 пациентов (18%). Трое пациентов скончались от массивной лёгочной тромбоэмболии. Тромбы были выявлены у 66 из 86 с переломами костей голени (77%). Мультивариационный анализ выявил факторы риска при тромбозах глубоких вен: возраст пациента, переливание крови[63].
Венозная тромбоэмболия включает тромбозы глубоких вен нижней конечности или таза и его осложнения – тромбоэмболию легочной артерии. Венозная тромбоэмболия является сложным и многофакторным осложнением. Большинство из них связаны с травмами или переломами, тромбозом поверхностных вен, при гормональной терапии. Несмотря на возможность проведения профилактических мер, до сих пор отмечается рост венозных тромбоэмболических осложнений [62].
Венозный и артериальный тромбоэмболизм – это состояние, при котором формируются сгустки крови, ухудшая показатели морбидности и смертности. Многим пациентам врачи, боясь тромбо-эмболических осложнений, назначают антитромботические препараты по стандартной схеме, но требуется индивидуальный подход и учет факторов риска, которые очевидны только после выполненной операции[117].
Весьма привлекательными являются попытки оптимизации схемы проведения антикоагулянтной и антитромбоцитарной лекарственной терапии у пациентов, которым предстоит оперативное вмешательство при повреждениях в зоне голеностопного сустава и стопы[87]. Среди известных антикоагулянтов доступны в практике: гепарин в низких дозах, низкомолекулярный фракционированный гепарин, ингибиторы фактора Xa. Наиболее широко применяют низкомолекулярные фракционированные гепарины у больных с травмой, но для дифференциорованного применения профилактических средств у разных групп пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата необходимы проспективные рандомизированные исследования [114].
Ряд исследователей подчеркивают, что при выборе метода тромбопрофилактики необходимо учитывать факторы риска как тромбозов, так и кровотечения. Большое количество рандомизированных клинических исследований, мета-анализа проведено в медицинских ассоциациях. Исследования привели к выводу, что при выборе методов профилактики венозных тромбоэмболий важна стратегия снижения риска тромбозов, особенно при ранней выписке на амбулаторное лечение. Пациенты с умеренным риском тромбозов имеют вероятность получить это осложнение в 10-20% случаев и требуют для профилактического применения нефракционированный гепарин в низких дозах или низкомолекулярный гепарин в дозе менее 3400 ЕД один раз в день или, если есть угроза кровотечения, обеспечить дозированную эластическую копрессию за счет трикотажа. Пациенты с ожидаемым риском тромбозов в 20-40% должны получать низкомолекулярный гепарин в дозах выше 3400 ЕД. Пациенты с риском тромбоэмболии (при больших ортопедических операциях) должны получать или низкомолекулярные фракции гепарина, фондапарин или антагонист витамина К. Не исключается применение интермиттирующей пневматической компрессии [110].
Переломы латеральной лодыжки
На рис.2.11. МРТ, виден переход тарзального канала в тарзальный синус и пяточно-кубовидный сустав. Сагиттальный срез через ладьевидно-тарзальный сустав. Яркое свечение в тарзальном синусе объясняется наличием рыхлой соединительной ткани и межтканевым отеком. Таким образом, магнитно-резонансная томография использовалась в качестве высокоинформативного, неинвазивного метода диагностики повреждений в зоне голеностопного сустава, особенно мягкотканых компонентов.
Среди неинвазивных методов диагностики особое внимание было уделено ультрасонографии. Этот метод оказался особенно полезен для выявления разрывов порций наружных боковых связок, дельтовидной связки, межберцового синдесмоза, вывиха сухожилий, туннельных синдромов, синовитов.
Многие состояния голеностопного сустава и стопы связаны с острой или повторной травмой.
В зоне голеностопного сустава прибегали к ультразвуковому исследованию для уточнения мягкотканных повреждений. Речь идет о разрыве связок наружного комплекса голеностопного сустава, о разрыве дельтовидной связки, межберцового синдесмоза, ретинакулярных образований, поддерживающих сухожилия малоберцовых мышц, задне-медиальной группы и разгибателей стопы и пальцев. При пронационно-эверсионных повреждениях, когда на рентгенограммах не выявляется перелом внутренней лодыжки, а смещение большое, проводили ультразвуковое исследование медиального комплекса. При УЗИ выявляли разрыв передней, средней или задней порций дельтовидной связки и медиальной поддерживающей связки сгибателей. Ультразвуковое сканирование широко использовали для оценки состояния мягких тканей и при динамическом наблюдении. Связки латерального отдела голеностопного сустава исследовали при согнутой в плантарной плоскости стопе и поперечной ориентации ультразвукового датчика. Проводили исследование передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.
Передняя таранно-малоберцовая связка является небольшой гиперэхогенной структурой. Она располагается практически горизонтально от передней поверхности малоберцовой кости к шейке таранной кости. Диаметр ее составляет примерно 2—3 мм.
Надрыв передней таранно-малоберцовой связки отображается в виде значительного нарушения нормальной эхогенности связочной структуры.
Повторное сонографическое исследование травмированной связки после проведенных лечебных мероприятий помогало оценить степень восстановления связки.
Задняя таранно-малоберцовая связка является очень прочной структурой. Пяточно-малоберцовая связка толще и имеет четкую структуру, расположение которой хорошо дифференцируется от сухожилий малоберцовых мышц и нижележащей пяточной костью. Она толще и имеет более гиперэхогенную структуру, чем передняя таранно-малоберцовая связка. Разрыв пяточно-малоберцовой связки создает значительную неустойчивость в заднем отделе стопы.
Ультразвуковое сканирование является ценным неинвазивным диагностическим методом. Повреждения связочного комплекса голеностопного сустава определяются как фокальные или диффузные гипоэхогенные или утолщенные зоны, которые имеют очаги оссификации в проксимальной или детальной части, если имеется отрыв костного фрагмента от места прикрепления. При остром повреждении определяется отек окружающих мягких тканей и гемартроз.
Метод ультразвукового сканирования оказался незаменимым при контроле проходимости сосудов нижней конечности, особенно при наличии факторов риска и склонности к гиперкоагуляции. Своевременное выявление флотирующего тромба в глубоких венах голени и бедра позволяло срочно принять меры для предупреждения тромбоэмболии легочных сосудов.
Для повышения качества неспецифической профилактики тромбозов нами проводилась в предоперационном периоде ежедневная электро-нейро-миостимуляция (ЭНМС) мышц у пациентов основной группы. С этой целью использованы индивидуальные электростимуляторы «Веноплюс» (Ad Rem Technology, Франция), позволяющие проводить процедуру непосредственно у койки пациента.
Анализ клинических результатов
Общепризанными методами профилактики ВТЭО считают раннюю активизацию пациента, использование компрессионного трикотажа и фармакопрофилактику. Среди дополнительных методов профилактики ТЭО у больных, перенесших серьезные операции, используют интермиттирующую пневмокомпрессию конечностей.
У травматологического пациента с необходимостью иммобилизации конечности или с аппаратом наружной фиксации раннюю активизацию, компрессионный трикотаж и пневмокомпрессию не всегда возможно применить.
Следует заметить, что ни один из перечисленных методов не задействует важнейший механизм, в физиологических условиях обеспечивающий нормальный отток венозной крови, – работу мышечно-венозной помпы голени.
Идея о ведущем значении сокращения икроножной мышцы в стимуляции венозного оттока от нижних конечностей зародилась еще в середине прошлого века [20]. В этот же период стали предприниматься первые попытки профилактики ВТЭО путем ускорения венозного кровотока посредством электрической стимуляции мышц голени в периоперационном периоде [21-23]. Лучших результатов добился A.N. Nicolaides, определивший оптимальную форму стимулирующего электрического импульса [24].
Применение импульсного электрического тока для воздействия на живую ткань относится к числу классических физиологических методик. Вызываемые электрическими импульсами сокращения мышц усиливают в них крово- и лимфообращение, способствуют доставке питательных веществ к мышце, обеспечивают выделение недоокисленных продуктов, благотворно влияют на обмен минералов в мышце.
Эффективность стимуляции бедренных и икроножных мышц с целью восстановления нормального кровообращения была подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, проведенными в лабораториях США и Европы.
Важно учитывать, что несмотря на высокую профилактическую эффективность, процедура электромиостимуляции (ЭИМС) не нашла широкого применения в связи с интенсивными болевыми ощущениями у пациентов во время мышечного сокращения и невозможностью использования без наркоза в послеоперационном периоде.
Современный этап развития методики ЭМС связан с созданием портативного аппарата нового поколения Veinoplus. Его принципиальным техническим отличием является меняющаяся конфигурация электрического импульса, что делает процедуру безболезненной и исключает появление тетанических мышечных сокращений. Проведенные исследования показали увеличение объемной скорости кровотока в 12 раз и пиковой линейной скорости кровотока в 10 раз при использовании указанного устройства [22].
ЭМС - эффективный метод стимуляции мышечной помпы, она увеличивает скорость и объем кровотока в сосудах конечности, что является ключевыми факторами в профилактике венозного застоя и тромбоза глубоких вен. Кроме того, ЭМС улучшает и артериальный приток и оксигенацию тканей. Между тем, данные по эффективности применения ЭМС в профилактике ВТЭО и ускорении реабилитации у больных травматологического профиля на сегодняшний день отсутствуют, что и явилось поводом для проведения данного исследования.
Всего в исследование было включено 103 пациентов с повреждениями в зоне голеностопного сустава в возрасте от 19 до 69 лет, поступивших в стационар в ранние сроки (от 0,5 до 3 часов) после травмы. Все пациенты были разделены случайным образом на две сопоставимые группы. У 50 пациентов основной группы ежедневно с первых суток проводилось 1-2 сеанса ЭИМС по 3 часа с помощью аппарата Veinoplus DVT с наложением электродов на в/3 травмированной голени. Группа исследования состояла из 27 мужчин и 23 женщин, средний возраст составлял 47,54 + 1,66 лет.
У 53 пациентов контрольной группы (25 мужчин, 28 женщин, средний возраст 48,6 + 1,65 лет) ЭИМС не применялась.
Критериями исключения служили: острая тромботическая окклюзия магистральных вен, перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, постоянный прием антикоагулянтов, необходимость применения лечебных доз антикоагулянтов, применение миорелаксантов в послеоперационном периоде, коагулопатия (не связанная с ДВС синдромом), тромбоцитопения, геморрагический диатез, химиотерапия, имплантированный кардиостимулятор, угрожающие нарушения сердечного ритма, инфекции мягких тканей нижних конечностей. Всем больным при поступлении проводилось комплексное клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей и лабораторное обследование. Также проводилась оценка степени риска образования тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболий легочной артерии.
Алгоритм исследования: при поступлении в приемное отделение больных с переломами костей голени в области голеностопного сустава, проводилась рандомизированная выборка пациентов (контрольная группа и группа исследования). Одной группе проводилась ЭМС, в другой группе данная технология не проводилась.
В обязательном порядке проводили ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с цветовым картированием кровотока (аппарат Voluson E8, General Electric). При этом оценивалась проходимость поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, а также целенаправленно выявлялись признаки варикозной болезни и клапанной несостоятельности глубоких вен.
Лабораторное обследование включало стандартные показатели гемостаза, маркеры фибринолиза, физиологические антикоагулянты и другие показатели, отражающие общее состояние пациента. Клиническое обследование было акцентировано на определении факторов риска ВТЭО: выявлялись анамнестические указания на эпизоды венозных тромбозов у пациента и его ближайших родственников, уточнялся факт приема прокоагулянтных медикаментов, у женщин собирался акушерско-гинекологический анамнез, проводилось физикальное обследование нижних конечностей на предмет хронических заболеваний артерий и вен, трофических нарушений, инфекционных процессов кожи и мягких тканей, производился расчет индекса качества жизни по опроснику SF-36.