Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 10
1.1. Некоторые вопросы нормальной анатомии и биомеханики стопы. 10
1.2. Особенности исследования и оценки состояния стопы при hallux valgus 14
1.3. Краткий обзор методов оперативного лечения .16
1.4. Исследование функций стопы после различных методов оперативного лечения 31
1.5. Особенности операций у больных пожилого возраста 34
Глава 2. Характеристика собственного клинического материала 37
2.1. Характеристика пациентов 38
2.2. Особенности клинической диагностики вальгусной деформации у пожилых 42
2.3. Особенности рентгенографических и подографических методов 52
2.4. Оценка исходной бытовой активности 56
2.5. Методы статистической обработки 58
Глава 3. Определение функциональных нарушений стопы при hallux valgus 60
3.1. Основы патогенеза hallux valgus 60
3.2. Роль педографии и плантография в диагностике плоскостопия, как причины hallux valgus 65
3.3. Основные исходные биомеханические характеристики состояние стоп у наших больных з
Глава 4. Новый метод хирургического лечения вальгусной деформации 1 пальца стопы 80
4.1. Обоснование и разработка новой методики операции с определением противопоказаний 80
4.2. Технические особенности разработанной операции 84
4.3. Особенности послеоперационного периода 96
Глава 5. Оценка эффективности предлагаемой методике операции 100
Глава 6. Результаты лечения с анализом ошибок и осложнений 118
6.1. Оценка результатов 118
6.2. Ближайший результат
6.2.1. Болевой синдром 120
6.2.2. Функциональное состояние стопы 124
6.3. Отдаленный результат 127
6.3.1. Оценка функционального состояния стопы 128
6.3.2. Особенности подбора обуви 130
6.4. Анализ осложнений после операций 139
Заключение 146
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Список литературы 1
- Особенности исследования и оценки состояния стопы при hallux valgus
- Особенности рентгенографических и подографических методов
- Роль педографии и плантография в диагностике плоскостопия, как причины hallux valgus
- Технические особенности разработанной операции
Введение к работе
Актуальность темы.
Среди заболеваний опорно-двигательной системы статические деформации стоп и, в том числе hallux valgus, по частоте занимают одно из первых мест. Ряд ученых (Берлинер Б.И., Бойчев В., Давыдова Н.И., Зацепин Т.С., Куслик М.И., Огоркова Л.П., Фридлянд М.О., Adams, Sandelin и др.) отметили вальгусную деформацию 1 пальца у 10 – 35%% взрослого населения. По данным Национального центра здравоохранения США, эта патология отмечена у 1%, а у лиц старше 65 лет – у 4% взрослого населения страны. Gould увеличивает эту цифру у больных старше 60 лет до 16%.
Патогенез вальгусной деформации 1-го пальца является многоэтапным
процессом, что оказывает влияние на методы лечения данной патологии (Helal
B., Wilson D.). Известно более 200 видов хирургических вмешательств для
коррекции данной деформации (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. 1995).
В настоящее время наблюдается увеличение числа лиц пожилого возраста,
которые нуждаются в коррегирующих операциях. Это служит причиной
постоянного возврата интересов хирургов к малотравматичным
артропластическим вмешательствам.
Наиболее щадящей и патогенетически оправданной локализацией
оперативного вмешательства является головка 1 плюсневой кости. Однако одним из нерешенных вопросов остается вопрос о том, какая из «экономных», малотравматичных операций в области 1-й плюсневой кости является наиболее эффективной (O’ Doherty D., Lowrie I., Magnusson P., Gregg P. 1990). Объем резекции с соблюдением в то же время принципов сохранности функции стопы имеет большое значение для исходов лечения.
В отношении частичной, экономной резекции головки 1-й плюсневой кости у лиц пожилого возраста имеются разные мнения (Klenerman L., 1976, Rix R., 1968). У прототипа (Чаклин В.Д. 1951) и аналогов (Rix R., 1968; Никитин Г.Д. и др. 1994; Majkovski R., Galloway S, 1992, Schneider W, Knahr K. 2002, Richardson EG. 2002) описывается, в основном, экономная артропластическая резекция головки 1-й плюсневой кости, направленная на восстановление ее
первоначальной формы. Как правило, эти вмешательства дают неплохой, но не продолжительный эффект.
Резекция 1-й плюсневой кости, сделанная в большом объеме оказалась нецелесообразной у молодых людей с повышенными жизненными запросами (Helal B., Wilson D., 1988). Резекция всей головки 1-й плюсневой кости, сделанная по методике Гютера, Вредена или Мейо, была признана не физиологичной и даже калечащей (Истомина И.С., 1980, Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995).
После операций по поводу hallux valgus в ряде случаев отмечается ряд осложнений (Истомина И.С., 1980; Edwards WH., 2005), чему способствует отсутствие четких показаний к тому или иному виду вмешательства, которые бы строились на максимально большом количестве данных функционального исследования (Мицкевич В.А., 1994). Функциональные исследования, как известно, позволяют объективно оценить в до- и в послеоперационном периоде ряд важных параметров таких, как, например, распределение давления на подошвенной поверхности стопы в покое и при ходьбе и использовать эти данные для оценки эффективности лечения (Hutton W., 1981). После всех удачных операций с хорошим субъективным исходом функция стопы, тем не менее, претерпевает значительные изменения. Для оценки состояния больного наиболее перспективным является комбинация функциональных исследований с клиническими системами оценки (Kitaoka H. et al, 1992, 1994, 1997, Мицкевич В.А., 1994, 1999; М.Ю. Ежов, Р.Л. Шевц, 2003).
Вместе с тем, влияние операции щадящей резекции головки 1-й плюсневой кости на функцию стопы у больных пожилого и старческого возраста изучено не достаточно. Нет конкретных данных о распределении давления под стопой и особенностей биомеханики походки.
Необходимость в разработке новой операции экономной артропластической резекции головки 1-й плюсневой кости у больных с hallux valgus со всесторонней сравнительной оценкой функциональных особенностей стопы до и после операции послужили основанием для настоящей работы.
Цель работы.
Целью работы является разработка нового метода хирургического лечения вальгусной деформации 1 пальца стопы у лиц старшего и пожилого возраста, позволяющего улучшить результат, ускорить и облегчить реабилитацию и снизить частоту осложнений и рецидивов.
Задачи исследования:
-
Изучить основные структурно-функциональные нарушения стопы у лиц старшего и пожилого возраста при вальгусной деформации 1-го пальца;
-
Оценить возможности и методы лучевой (рентгенография) диагностики и биомеханической (подография, педография на контактной дорожке и регистрирующей платформе Кистлер) в характеристике структурно-функциональных нарушений при вальгусной деформации 1-го пальца стопы;
-
На основе полученных результатов исследований разработать показания и методику хирургического лечения hallux valgus у лиц старшего и пожилого возраста;
-
Определить противопоказания к операции по нашей методике;
-
Определить эффективность предложенной операции с использованием объективных методов обследования;
-
Провести мониторинг результатов хирургического лечения по нашей методике с анализом ошибок и осложнений.
Научная новизна:
-
Впервые определены наиболее информативные методы диагностики hallux valgus;
-
Впервые определены особенности структурно-функциональных нарушений стопы с биомеханической оценкой ходьбы при средней и тяжелой степени hallux valgus у лиц старшего и пожилого возраста;
-
Впервые разработана новая малотравматичная методика оперативного лечения hallux valgus у больных пожилого и старческого возраста;
6 4. Впервые изучены особенности биомеханики ходьбы до и после операции с оценкой эффективности предлагаемой методики лечения hallux valgus у лиц пожилого возраста.
Практическая значимость.
-
Определены основные структурно-функциональные нарушения стопы при hallux valgus у больных старческого и пожилого возраста;
-
Разработанная новая методика экономной резекции головки 1-й плюсневой кости показана больным старше 60 лет с углом деформации 30 и более градусов (получен патент на изобретение № 2563064 от 19.08.2015, срок действия до 30.10.2034);
-
Определены показания и противопоказания к проведению новой малоинвазивной методики оперативного лечения hallux valgus у больных преклонного возраста;
-
На основании изучения результатов лечения с использованием биомеханических исследований доказано преимущество разработанной методики операции и системы ранней реабилитации, что позволило сделать лечение максимально комфортным, быстро восстановить функцию стопы и улучшить бытовую активность пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Наиболее информативными методами диагностики структурно-функциональных нарушений стопы при hallux valgus у лиц пожилого возраста являются рентгенологические и биомеханические методы исследования;
-
Разработанная операция является патогенетически обоснованной и позволяет компенсировать структурно-функциональные нарушения стопы у больных преклонного возраста;
-
Предлагаемая операция может быть с успехом применена у лиц пожилого возраста при hallux valgus средней и тяжелой степени;
-
Операция производится в минимальном объеме, что обеспечивает атравматичность оперативного вмешательства и раннюю реабилитацию, не
требует сложного и дорогостоящего оборудования;
5. Применение разработанной методики позволило получить
положительные результаты в 84,5% случаев.
Апробация работы.
Основные положения диссертации включены в материалы Конгресса «Человек и его здоровье» 2000 год 4-8 декабря в Санкт-Петербурге, VII Съезда травматологов-ортопедов России 2002 год 18-20 сентября в Новосибирске, научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», Москва 2004.
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И. М. Сеченова и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 28 августа 2014 г.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанная методика внедрена в работу травматолого-ортопедических отделений ГКБ им. С.П. Боткина и 3-го филиала ГВК госпиталя им. Н. Н. Бурденко МО РФ (32 ЦВМКГ МО РФ).
Материалы исследования используются в преподавании цикла травматологии и ортопедии студентам, клиническим ординаторам и аспирантам, на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личный вклад соискателя
Состоит в разработке нового метода лечения вальгусной деформации 1-го пальца у больных пожилого и преклонного возраста. Все операции были выполнены непосредственно автором. Произведенный им анализ результатов лечения показал высокую эффективность предложенной методики.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ, из которых 2 в журналах, рекомендованных ВАК, отражающие сущность работы, результаты и выводы. Получен патент на изобретение № 2563064.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует: шифру специальности 14.01.15 и формуле специальности травматология и ортопедия – область науки, занимающаяся методами диагностиками, лечения и профилактики травм и заболеваний опорно-двигательной системы, в том числе возрастной патологией стоп у больных старшего и пожилого возраста. Совершенствование методов диагностики и лечения будут способствовать сокращению сроков лечения и раннему восстановлению бытовой и трудовой активности.
Объем и структура работы.
Особенности исследования и оценки состояния стопы при hallux valgus
Попытки решить проблему лечения вальгусного отклонения первого пальца хирургическим путем предпринимаются с конца 19 века, однако до настоящего времени проблема не утратила своего значения, а с появлением современных технологий в медицине получила новый импульс. Некоторые авторы упоминают о существовании более 200 методов оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (37, 47 и др.). В клинической практике широкое распространение получили оперативные методики, которые направлены на устранение лишь одного - двух компонентов деформации и оставляют без внимания другие изменения стопы. Некоторые из них рассчитаны только на косметический эффект и приводят к незначительному временному улучшению, а иногда – даже к ухудшению опорной функции стопы при ходьбе (17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 47). Более того, остаются неразработанными конкретные показания к клиническому применению того или иного варианта операций у больных с поперечным плоскостопием, основанные на объективных методиках оценки анатомо-функциональных результатов до и после лечения. Отсутствует единый взгляд на хирургическое лечение таких больных, а также обоснованные алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и дальнейшего реабилитационного лечения.
Лечение больных с поперечным плоскостопием следует рассматривать с позиций, обусловленных особенностями сложного анатомического строения первого плюснеклиновидного, а также первого плюснефалангового суставов. В частности, первый плюснефаланговый сустав является седловидным по форме, а наличие двух сесамовидных костей делает его блоковидным по функции (9, 43). Знание этих особенностей является одной из основ, которые влияют на исходы хирургических вмешательств. В последнее время в ортопедической практике получили широкое распространение методики лечения, которые обеспечивают восстановление анатомических соотношений в стопе и возвращение утраченных функций. Внедрение их требует от хирурга точных сведений о характере патологических изменений стопы больного, технического владения различными вариантами операций, а также четкого предоперационного планирования. Последнее должно осуществляться с учетом параметров деформации стопы, ее ригидности, возраста и индекса массы тела пациента, выраженности и характера сопутствующей патологии, а также конкретных функциональных запросов и индивидуальных пожеланий, касающихся ношения того или иного вида обуви (53). Все операции на первом луче стопы можно разделить на две большие группы: на мягких тканях и на костных структурах. Операции на мягких тканях начали развиваться раньше, чем костные операции, так как при их исполнении не требуется специализированного инструментария и оборудования, которых не существовало на заре оперативной ортопедии. Первым, кто опубликовал метод лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством вмешательства на мягких тканях, был D. Silver (цит. по 47). Он предложил отсекать сухожилие m. Аdductor hallucis у места его прикрепления к основной фаланге первого пальца и латеральной сесамовидной кости, рассекать латеральную часть капсулы и производить Y-образную пластику медиальной части капсулы. В течение первого года автор отметил осложнения (в том числе рецидив деформации) лишь у 4% прооперированных пациентов. Сама по себе эта операция исключает лишь один из компонентов деформации, но не может устранить уже имеющуюся проблему. До настоящего момента операция Сильвера сохранилась в виде латерального релиза, являющегося одной из важных составляющих комплексного оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (37).
В 1936 году Р.Р. Вреден (6) предложил сшивать надкостницы первой и второй плюсневых костей для их сближения. М.И. Куслик (30) разработал способ создания искусственной поперечной связки переднего отдела стопы для восстановления ее поперечного свода, впоследствии эту искусственную связку стали называть «стяжкой». Для ее создания различные авторы использовали разнообразные материалы: сухожилие кенгуру, широкую фасцию бедра, шелковые нити, лавсановую ленту, аллогенные сухожилия. Однако при неправильном выборе показаний для этой операции возможно возникновение усталостных переломов первой и пятой плюсневых костей в местах давления «стяжки». Это связано с тем, что при движении стопы создается цикличная нагрузка на места фиксации «стяжки» и со временем в местах stress – shield кость как бы «перетирается». Важной вехой в лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы явилось создание E.D. Mc Bride оригинальной методики операции, опубликованной им в 1928 году (цит. по 22). Особенное внимание уделялось роли се-самовидных костей и капсульно-связочному аппарату. Операцию он предложил выполнять следующим способом: по тыльной поверхности стопы в промежутке между первой и второй плюсневыми костями производился доступ к сухожилию m. dductor hallucis, которое мобилизовали и прошивали нитями. Затем по медиальной поверхности стопы производили доступ к плюснефаланговому суставу. После удаления медиального экзостоза в головке формировали поперечный канал, через который проводили сухожилие m. adductor hallucis, подшивая его затем к тыльной части капсулы, латеральную сесамовидную кость при этом удаляли. В дальнейшем методика была усовершенствована разными авторами, предлагавшими проводить сухожилие над или под первой плюсневой костью, что позволяло снизить травма-тичность операции и улучшить ее результаты.
В 1931 г. J.M. Hiss (цит. по 85) объяснил вальгусное отклонение первого пальца стопы в первую очередь дисбалансом сухожилий m. adductor hallucis и m. abductor hallucis, при котором тяга абдуктора ослабевает, а тяга аддуктора усиливается. Кроме этого, он описал растяжение медиальной части капсулы и контрактуру ее с латеральной стороны. Суть операции, предложенной Хиссом, заключалась в тенотомии m. adductor hallucis, эллипсовидной резекции капсулы и фиксации сухожилия m. abductor hallucis дорсально к надкостнице первой плюсневой кости. Рубцовое перерождение мягких тканей в области первого плюснефалангового сустава позволяло, по мнению автора, удерживать первый палец в правильном положении.
Операция в связи с неоднозначными результатами не получила широкого распространения, однако вмешательство на капсуле первого плюснефалан-гового сустава до сих пор остается также одной из важных составляющих некоторых операций при hallux valgus.
Особенности рентгенографических и подографических методов
Клиническое обследование наших больных включает в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, определение движений в суставах, в отдельных случаях проведение дополнительных методов исследования, включающие компьютерную подометрия, изучение состояния периферического кровообращения (допплерография, реовазография, ангиография). При этом учитывается вид и степень плоскостопия, наличие деформаций 1 и других пальцев. В обязательном порядке производятся рентгенораммы стоп в 2-х проекциях с анализом полученных данных. Жалобы больных характерны. Они сводятся к болям, вызванными непосредственно вальгусной деформацией и к болям, обусловленными поперечно-продольным плоскостопием. Данные заболевания настолько тесно связаны между собой, что порой затруднительно их четко отграничить. Кроме того, практически все наши больные отмечают затруднения в подборе обуви.
Первый тип болей возникает в области головки 1 плюсневой кости и связан чаще всего с давлением на данную область обуви. Боли значительно усиливаются, когда из-за постоянного механического раздражения возникает бурсит этой зоны с явлениями воспаления (синовит, гиперемия, отечность) - рис. 4.
Как видно из таблицы 7, диффузная боль по всей стопе и в мышцах голени была у пациентов относительно «молодого», в среднем 55 лет, среди наших больных возраста. Таких больных было всего 6 (8,3%) человек с продольно-поперечным плоскостопием. Причиной диффузной боли, на наш взгляд, было снижение свода стопы. У 23 (32%) больных 2-ой подгруппы при прогрессировании заболевания имелись участки омозолелости на подошвенной поверхности в области головок 2, 3 плюсневых костей, которые вызывали болевую реакцию. 3-я подгруппа была самой многочисленной – 43 человека или 59,7% всех наших больных. У этих больных кроме болей в зоне «натоптышей» определялись боли в области межфаланговых суставов молоткообразных 2 и 3 пальцев. Это были больные старшей возрастной группы.
Таким образом, чаще всего больных беспокоила боль в области головок 2 и 3-й плюсневых костей - 66 (91,7%) человек 2-ой и 3-ей подгрупп. У них был самый длинный анамнез заболевания. Как показали дальнейшие клинико-рентгенологические исследования, у всех больных этих подгрупп имелись признаки деформирующего артроза суставов стопы.
При клиническом осмотре у всех больных определялась вальгусная деформация 1 пальца стопы (см. выше рис. 4-а). Из них у 66-и больных определялись болезненные при пальпации явления гиперкератоза, омозолелости, кожи в разных участках. Чаще всего мозоли были под головками 2-й и 3-й плюсневых костей, что связано с опусканием плюсневых костей в подошвенном направлении, обусловленном перераспределением силовых линий при плоскостопии, когда нагрузке подвергаются филогенетически не приспособленные участки стоп (рис. 5).
Молоткообразная деформация 2-5 (чаще 2, 3) пальцев определялась в виде гиперэкстензии в плюснефаланговых суставах вплоть до подвывиха и флексии в обоих межфаланговых суставах. Причем 2-ой палец был деформирован в большей степени, чем остальные, и нередко «наползал» на 1-ый палец (рис. 6).
Роль педографии и плантография в диагностике плоскостопия, как причины hallux valgus
Как видно из таблицы 17, в группе больных без болевого синдрома нагрузка на одну и на другую ноги, как в стоянии, так и в процессе ходьбы оказалась практически одинаковой. В группе больных с односторонней болью нагрузка в стоянии на обе ноги была так же практически одинаковой. Однако в процессе ходьбы нагрузка на болезненную ногу оказалась достоверно меньше, чем на ногу без боли (48,8 ± 1,1 и 50,8 ± 1,7; t = 2,2).
Продолжая наши исследования, мы определили величину максимального давления на подошвенную поверхность стопы в зависимости от величины угла вальгусной деформации 1 пальца (таблица 18).
Максимальное давление при разной величине угла 1 пальца. Критерии давления Угол деформации до 30 до 40 40 Максимальное (в н/см2) 15,8 ± 1,0 19,6 ± 2,1 22,2 ± 1,4 P 0,1 0,05 0,04 Как видно из таблицы 18, максимальное давление у больных с hallux valgus до 30 находилось в пределах нормы, а уже при величине угла более 30 - значительно превышало норму. Причем, максимальное давление отмечалось под головками 2, 3 плюсневых костей.
Нами отмечено увеличение и изменение локализации патологических зон перегрузки по мере прогрессирования искривления 1 -го пальца у больных преклонного возраста (рис. 19).
Влияние величины угла hallux valgus на локализацию зон перегрузок стопы (в %). Перемещение головок плюсневых костей в подошвенном направлении начинает превышать нормальные границы при угле деформации 1 -го пальца более 30. Следовательно, угол деформации в 30 является тем пределом, после которого изменения функции стопы начинают носить выраженный характер. Мы исследовали связь между локализацией зоны перегрузки на стопе и углом деформации 1-го пальца у наших пожилых пациентов (таблица 19). Влияние угла вальгусной деформации 1 пальца на локализацию зон перегрузок.
Как видно из таблицы 19, перегрузка 1-го пальца у наших больных обнаруживалась уже при его деформации в 28,4. При угле деформации в 30,1 перегрузке подвергались зоны 1-го пальца совместно с головками 2-3-й плюсневых костей, при угле деформация 1-го пальца до 33,2 перегрузке подвергалась зона 2-3-й плюсневых костей, а при угле вальгусной деформации в 37,0 перегрузка имела место в зоне 1-2-3 плюсневых костей.
Наши исследования показали, что при прогрессировании hallux valgus происходит изменение локализации зон перегрузок на стопе. Эти зоны у пожилых больных постепенно смещались с 1 -го пальца на головки плюсневых костей с уменьшением нагрузки на 1-й палец. Следовательно, по мере роста деформации 1-го пальца происходит уменьшение его роли в процессе переката стопы.
Таким образом, данные кинематического и динамического исследований подтвердили выраженные анатомо-функциональные нарушения стоп у пожилых больных с вальгусной деформацией 1 пальца. У больных с односторонним болевым синдромом отмечалось уменьшение величины нагрузки на больную ногу по сравнению со здоровой.
Уменьшение величины нагрузки совпадает с уменьшением времени нагрузки на больную ногу. При этом происходило уменьшение времени опоры на передний, более болезненной, отдел стопы. Следовательно, хромота проявляется в уменьшении времени опоры на носок больной ноги и в уменьшении нагрузки на ногу при ходьбе. Во время стояния основная нагрузка приходилась на задний отдел стопы, который не приносил болевых ощущений. Поэтому нагрузка на обе ноги в положении стоя была одинаковой.
Как видно из таблицы 20, как при поперечном, так и при комбинированном плоскостопии, зона перегрузки чаще всего обнаруживается в области головок 2-3 плюсневых костей. Эта зона была как в изолированном варианте, так и в сочетании с перегрузкой других отделов. При поперечном плоскостопии такие варианты перегрузки встретились в 78% случаев (48 + 8 + 22), а при комбинированном - в 82% случаев (50 + 24 + 8). Следовательно, при различных вариантах статического плоскостопия в сочетании с hallux valgus головки 2-й и 3-й плюсневых костей являются наиболее частыми нагружаемыми зонами стоп.
Проведенные исследования позволили описать функциональное состояние больных при разных типах плоскостопия. При этом учитывались вес пациента, высота сводов стопы и площадь опорной поверхности стопы.
При поперечном плоскостопии вес больных составлял в среднем 70,9 кг ± 3,1 кг. Высота свода стопы колебалась в пределах от 25 мм до 31 мм, составляя в среднем 27,9 мм ± 1 мм. Коэффициент уплощения стопы колебался от 80 до 91. Площадь опоры стопы колебалась в пределах от 120,9 см2 до 136,7 см2, в среднем составляла 129,1 см2 ± 3,2 см2. Площадь опоры не зависела ни от угла деформации 1 -го пальца, ни от локализации зоны перегрузки на стопе.
Среднее давление под стопой составило 2,9 н/см2 ± 0,2 н/см2. Колебание величины среднего давления в ходьбе при односторонних болях оказывается незначительным. Максимальное давление колебалось в пределах от 13 н/см2 до 19 н/см2.
Максимальное давление начинало существенно возрастать, если угол вальгусной деформации 1-го пальца превышал 30. Колебания величины максимального давления от шага к шагу составляли 29%-35%.
Если максимальное давление у больных локализовалось под 1-м пальцем, то величина его было ниже, чем у больных при локализации максимальной нагрузки под головками 2-3 плюсневых костей. По нашему мнению это объясняется тем, что высокое максимальное давление было вызвано опусканием головок плюсневых костей с образованием омозолелости, что способствует повышению величины перегрузки.
Ширина переднего отдела стопы оказалась связанной с локализацией зоны перегрузки. При перегрузке 1-го пальца со 2-3 плюсневыми костями или при изолированной перегрузке 1-го пальца ширина стопы оказалась наименьшей. Она составила по данным педографии 100% - 102%, а по данным чернильной плантографии - 9,04 см ± 0,7 см (рис. 20).
Технические особенности разработанной операции
Предлагаемый нами метод отличается от известного тем, что на до-операционном периоде проводится предварительный расчет укорочения головки 1-й плюсневой кости по соотношению длин 1 и 2 плюсневых костей (рис. 21), интраоперационно формируется медиальный скос головки 40±5 для создания в дальнейшем условий спонтанной коррекции вальгусной деформации 1-го пальца при ходьбе во время фазы переката стопы (рис. 22). Тем самым теоретически предлагаемая операция создает возможность смещения большого пальца в медиальном направлении, т.е. при опоре на прок 81 симальный отдел стопы во время переката стопы 1-й палец смещается по скосу головки 1-й плюсневой кости в положение аддукции.
Схема динамической коррекции 1 пальца при ходьбе: угол 1 плюснефалангового сустава в норме (а), при вальгусной деформации (б) и после предлагаемой методики оперативного лечения (в). Такая кинематика большого пальца определяется как его кинетически-динамическая коррекция (КДК), которая, действуя при ходьбе постоянно, препятствует смещению 1-го пальца в противоположном, вальгусном, направлении и предотвращает тем самым рецидив деформации. При анализе постоперационных топографических изменений были определен ряд следующих анатомических особенностей: Во-первых, реакция опоры 1-го пальца уменьшается, т.к. он включается в процесс переката стопы относительно поздно. Во-вторых, такая особенность функционирования 1-го пальца приводит к тому, что зона перегрузки концентрируется под головками 2-3 плюсневых костей. В-третьих, время опоры на носочную часть стопы и угол разворота стопы в горизонтальной плоскости остаются такими же, как они были до операции, т.е. стопа сохраняет своё положение в пространстве, но при этом перераспределяет нагрузку по своим структурам.
Операция на головке 1-й плюсневой кости приводит к новой анатомической и биомеханической ситуации. В сагиттальной плоскости действуют два фактора, влияние которых нивелирует друг друга (рис. 23): 1) Коррекция искривления 1-го и 2-го пальцев приводит к увеличению продольного размера стопы, в среднем, на 6 мм. 2) Резекция дистальной части головки 1-й плюсневой кости приводит к ее укорочению на 3-7 мм. В результате происходит удлинение общего плеча силы трехглавой мышцы голени и укорочение, плюсневого плеча. Величина этих изменений по отношению к длине всей стопы (230 мм - 240 мм) составляет 2-3%, что не оказывает существенного влияния на усилие, которое возникает в мышцах голени при движениях в голеностопном суставе. Рис. 23. Рычаги сил, действующих в сагиттальной плоскости, при ходьбе до и после операции. Во фронтальной плоскости до и после операции также действуют следующие два фактора: 1) до операции: снижение силы 1-го пальца способствует тому, что в процессе переката стопы используется не поперечная ось, а косая ось; 2) после операции: укорочение 1-й плюсневой кости предрасполагает к тому, что в процессе переката стопы используется более физиологично обоснованная поперечная ось.
Использование той или иной из перечисленных осей зависит от состояния 1-го плюснефалангового сустава. Если в 1-м плюснефаланговом суставе имеется достаточная амплитуда движений и имеется достаточная сила 1-го пальца, то перекат осуществляется через поперечную ось. Если движения в 1-м плюснефаланговом суставе ограничены из-за боли или тугоповижно-сти, то перекат через поперечную ось становится затрудненным и стопа осуществляет перекат через косую ось. При этом головка 5-й плюсневой кости оказывается перегруженной. При использовании косой оси плечо силы оказывается короче, чем при использовании поперечной оси переката. Следовательно, после операции естественная нагрузка на оперированный 1-й плюснефаланговый сустав может оказаться чрезмерной. В связи с этим возрастает роль дооперационного исследования распределения давления под стопой, веса больного и особенностей ходьбы.
Противопоказанием к нашей операции являются следующие положения: 1) вальгусная деформация заднего отдела стопы, обуславливающая перегрузку головки 1-й плюсневой кости, т.к. после операции естественная нагрузка на 1-ю плюсневую кость может оказаться чрезмерной для ослабленных мягкотканных структур стопы. При активизации таких больных в послеоперационном периоде развивается болевой синдром вследствие перегрузки внутреннего отдела, а супинация переднего отдела с целью разгрузки внутреннего в связи с вальгусом стопы будет ограничена. Для восстановления полноценной функции такой стопы для использования в процессе переката ее поперечную ось требуется полное восстановление разгибания в 1-м плюснефаланговом суставе, что в такой ситуации практически невозможно; 2) перегрузка внутреннего края стопы. Как показали наши исследования, перегрузка внутреннего края стопы при ходьбе вызывает после операции снижение нагрузки на внутренний край и перегрузку в области 2-3 плюсневых костей.