Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Анатомо-функциональные особенности переднего отдела стопы 13
1.2. Этиология и патогенез поперечной распластанности стопы 16
1.3. Классификации поперечной распластанности стопы 20
1.4. Хирургическое лечение поперечной распластанности стопы 24
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Дизайн исследования 36
2.2. Характеристика пациентов клинических групп 37
2.3. Методы обследования пациентов 41
2.3.1. Клиническое обследование 41
2.3.2. Рентгенография 43
2.3.3. Биомеханический анализ походки 45
2.3.4. Компьютерная фотоплантография 47
2.4. Методы статистического анализа 48
Глава 3. Новый способ хирургического лечения пациентов с поперечной распластанностью стопы 54
3.1. Предоперационная подготовка больных 56
3.2. Техника выполнения оперативного вмешательства 58
3.3. Особенности послеоперационного ведения больных 66
Глава 4. Оценка результатов оперативного лечения пациентов групп сравнения 81
4.1. Оценка результатов лечения больных с поперечной распластанностью стопы с использованием известного способа коррекции плоскостопия (контрольная группа) 82
4.2. Оценка результатов лечения больных с поперечной распластанностью стопы с применением нового способа оперативного лечения (основная группа) 93
Глава 5. Сравнительный анализ полученных результатов лечения и оценка эффективности нового способа оперативного лечения пациентов с поперечной распластанностью стопы с позиций доказательной медицины 104
Заключение 123
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Перспективы дальнейшей разработки темы 142
Перечень условных сокращений 143
Список литературы 144
Приложения 163
- Этиология и патогенез поперечной распластанности стопы
- Техника выполнения оперативного вмешательства
- Оценка результатов лечения больных с поперечной распластанностью стопы с использованием известного способа коррекции плоскостопия (контрольная группа)
- Сравнительный анализ полученных результатов лечения и оценка эффективности нового способа оперативного лечения пациентов с поперечной распластанностью стопы с позиций доказательной медицины
Этиология и патогенез поперечной распластанности стопы
С биомеханической точки зрения стопа выполняет две важнейшие для человека функции: опоры и передвижения. Существует теория нагрузочной недостаточности костно-мышечной системы стоп, связанная переходом к прямохождению в процессе эволюции. Она лежит в основе этиологии и патогенеза поперечного плоскостопия и сводится к тому, что изменения любой из анатомических структур стопы становятся причиной декомпенсации. Деформации, вызванные перегрузкой переднего отдела стопы, принято называть статическими [10, 12, 16, 21, 36, 53, 78 87, 125, 127].
Стопа больше всех других составляющих опорно-двигательной системы подвержена деформациям. Это связано как с внутренними, так и внешними причинами. К внутренним факторам следует отнести наследственно-конституциональную предрасположенность, явления дисплазии переднего отдела стопы, первичную слабость мышечно-связочного комплекса. Внешние связаны с ношением нерациональной обуви, механическими перегрузками различного генеза, избыточной массой тела [19, 51, 73, 70, 100, 105].
Вариабельность строения стопы обусловлено ее поздним развитием в процессе филогенеза. Вследствие чего патологические состояния переднего отдела крайне разнообразны. Однако ряд авторов наблюдают схожие элементы деформаций, причиной возникновения которых является поперечная распластанность стопы. К ним относятся: отклонение первой плюсневой кости кнутри, с ее внутренней ротацией; отклонение большого пальца стопы кнаружи; нарушение нормального взаимоотношения головки первой плюсневой кости с сесамовидными костями; формирование экзостозов и бурсита по тыльно-медиальной поверхности головки первой плюсневой кости; молоткообразная деформация других пальцев стопы с тыльным подвывихом и наличием «натоптышей» по подошвенной поверхности под головками плюсневых костей; отклонение пятой плюсневой кости латерально. Чуть реже отмечаются уплощение продольного свода, пронация переднего и среднего отделов, стойкая комбинированная контрактура пальцев стопы с их фиксированными подвывихами и вывихами, деформирующий артроз плюснефаланговых суставов [24, 26, 30, 40, 45, 47, 48, 54, 69, 77, 80, 81,104].
Несмотря на разнообразный комплекс изменений в переднем и среднем отделах стопы при поперечной распластанности, описываемый в многочисленных исследованиях различных авторов, наиболее заметной с клинической точки зрения является деформации первого луча [7, 14, 32, 37, 45, 49, 53, 68, 89, 104, 143].
Так, в результате прогрессирования поперечного плоскостопия первая плюсневая кость ротируется кнутри, при этом сесамовидные кости смещаются медиально. Прогрессирование варусного смещения первой плюсневой кости вызывает отклонение первого пальца кнаружи и сопровождается нарушением конгруэнтности суставных поверхностей в первом плюснефаланговом суставе. Все эти патологические процессы, происходящие с первой плюсневой костью, приводят к изменениям соотношений в первых плюснесесамовидных суставах и нарушают мышечное равновесие в первом плюснефаланговом суставе [47, 115]. Сгибатели и разгибатели первого пальца, смещаясь кнаружи, начинают действовать как аддукторы, в то время как отводящая мышца большого пальца, смещенная к подошве, действует больше как сгибатель I пальца [58, 67, 132].
Дальнейшие перегрузки, во-первых, способствуют появлению костно-хрящевых экзостозов и образованию бурсита в проекции выступающей головки первой плюсневой кости. Во-вторых, они усугубляют отклонение первой плюсневой кости внутрь и ее пронационную ротацию вместе с сесамовидными костями, которые постепенно перемещаются в первый межплюсневый промежуток [19, 26, 65]. Следует отметить, что дополнительным провоцирующим фактором отклонения первой плюсневой кости кнутри является скошенность суставных поверхностей первого тарзометатарзального сустава [11, 45].
Все вышеперечисленные патологические изменения проводят к тому, что головка 1 плюсневой кости теряет естественные точки опоры. Это обусловливает перегрузку головок второй и третьей плюсневых костей, и, как следствие, их гипертрофию [19]. Хроническая перегрузка совместно с мышечно-сухожильным дисбалансом приводят к длительной травматизации мягких тканей и вызывают декомпенсацию трофических процессов. Опущение головок средних плюсневых костей при распластывании переднего отдела создает чрезмерное давление на сухожилия сгибателей пальцев [22, 125]. Происходит рефлекторное сокращение соответствующих мышц, что вызывает сгибание пальца в проксимальном межфаланговом суставе и разгибание его в плюснефаланговом суставе, в результате чего образуется, так называемая, молоткообразная деформация. Нестабильность, возникающая в плюснефаланговых суставах, приводит к формированию фиксированного тыльного подвывиха или вывиха основных фаланг. При отсутствии адекватного лечения с течением времени деформация приобретает фиксированный характер вследствие образования фиброзных изменений в капсульно-связочном компоненте суставов стопы. Чрезмерное давление на головки средних плюсневых костей и уменьшение амортизационных свойства мягких тканей, из-за снижения толщины подкожно-жировой клетчатки, приводит к формированию «натоптышей» [10, 52, 64].
Многие авторы сходятся во мнении, что уязвимость первого луча была предопределена эволюцией, когда стопа из опорно-хватательного органа, у обезьян, стала опорным при переходе к прямохождению. У человека первая плюсневая кость фиксирована поперечной связкой в один ряд с остальными, в то время как первый тарзометатарзальный сустав не шарнирный, а имеет вид амфиартроза и поперечное расположение [58, 70].
Первый луч является уязвимым местом и в силу того, что между первой и второй плюсневыми костями отсутствуют короткие межкостные связки и межкостная мышца, которые имеются между остальными плюсневыми костями. При этом поперечная головка приводящей мышцы большего пальца, которая начинается несколькими пучками от головок плюсневых костей со второй по пятую и от суставных сумок этих плюснефаланговых суставов, прикрепляется у основания основной фаланги большого пальца, тем самым, не принимая активное участие в удержании первой плюсневой кости [17, 45, 56, 64, 79].
В патогенезе поперечной распластанности стопы немаловажную роль играют патологические изменения в среднем и заднем отделах стопы, которые приводят к компенсаторному изменению мышечно-связочного комплекса на уровне переднего отдела с последующим веерообразным расхождением всех плюсневых костей [37, 58, 63, 82, 87, 137]. Из вышеизложенного следует, что понимание этиопатогенетических процессов, происходящих при формировании поперечной распластанности стопы, позволяет оценить патологические изменения всех ее структурных элементов и осуществить максимальную коррекцию компонентов деформации стопы при данной патологии [58, 82, 87].
Техника выполнения оперативного вмешательства
Операцию выполняли под спинномозговой анестезией. Положение пациента на операционном столе – лежа на спине.
После обработки операционного поля производили первый разрез кожи линейной формы длиной около 2 см по внутренней поверхности стопы в проекции первого тарзометатарзального сустава. Тупо и остро выделяли медиальную поверхность данного сочленения. Поперечно пересекали медиальную тарзометатарзальную связку и рассекали капсулу этого сустава с целью увеличения мобильности первой плюсневой кости (Рисунок 11).
Производили второй разрез кожи полуовальной формы по внутренней поверхности стопы в проекции первого плюснефалангового сочленения длиной около 4 см. Тупо и остро выделяли медиальную поверхность первого плюснефалангового сустава. Поверхностные сосуды и нервы, проходящие в проекции разреза, выделяли и отводили в сторону, после чего иссекали гипертрофированную бурсу. Далее выполняли V-образный разрез фиброзной капсулы первого плюснефалангового сустава с вершиной проксимальнее головки первой плюсневой кости. Полученный языкообразный лоскут капсулы отводили дистально (Рисунок 12).
Выполняли иссечение медиального экзостоза и поперечное рассечение капсулы первого плюснефалангового сустава с наружной стороны. Осуществляли коррекцию положения первого пальца, выводя его из патологической установки (Рисунок 13).
Следующим этапом производили третий разрез кожи по тылу стопы в проекции дистального метаэпифиза второй плюсневой кости длиной около 1 см. Тупо и остро обнажали вторую плюсневую кость. Третий разрез соединяли при помощи проводника со вторым двумя тоннелями в мягких тканях. Первый тоннель формировали по тыльной поверхности стопы под сухожилиями разгибателей первого и второго пальцев максимально близко к плюсневым костям. Второй тоннель формировали по подошвенной поверхности между сухожилиями сгибателей первого и второго пальцев и плюсневыми костями (Рисунок 14).
В сформированных тоннелях проводили имплантат, оба конца которого выводили в третий разрез кожи. В качестве имплантата использовались синтетические биодеградируемые нити. Осуществляли мануальную коррекцию положения первой плюсневой кости за счет сдавления плюсневых костей в поперечном направлении. После коррекции положения первой плюсневой кости концы имплантата связывали между собой (Рисунок 15).
Необходимым условием получения благоприятного исхода оперативного вмешательства считали контроль коррекции положения плюсневых костей.
Интраоперационно оценивали степень достигнутой эластичности и рентгенангулометирические показатели переднего отдела стопы. Для этого применялся рентгенологический метод исследования с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Применение ЭОП-контроля в ходе операции позволяло не только оценивать степень достигнутой коррекции в динамике, но и минимизировать лучевую нагрузку на врача и пациента. В рамах данного исследования мы использовали рентген аппарат типа С-дуга CARMEX 12R (ItalRay) (Италия).
Производили четвертый разрез кожи линейной формы длиной около 2 см по наружной поверхности стопы в проекции пятого тарзометатарзального сустава.
Тупо и остро выделяли сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Последнюю отодвигали в сторону. Затем выполняли пересечение латеральной тарзометатарзальной связки и рассечение капсулы пятого тарзометатарзального сустава, тем самым увеличивая мобильность пятой плюсневой кости (Рисунок 16).
Выполняли два разреза кожи по тылу стопы в проекции дистальных метаэпифизов четвертой и пятой плюсневых костей каждый длиной около 1 см. Тупо и остро обнажали четвертую и пятую плюсневые кости. Четвертый разрез соединяли при помощи проводника с пятым 2 тоннелями в мягких тканях. Первый тоннель формировали по тыльной поверхности стопы под сухожилиями разгибателей четвертого и пятого пальцев максимально близко к плюсневым костям. Второй тоннель формировали по подошвенной поверхности между сухожилиями сгибателей четвертого и пятого пальцев и плюсневыми костями (Рисунок 17).
В сформированных тоннелях проводили синтетический биодеградируемый имплантат, оба конца которого выводили в четвертый разрез кожи. Осуществляли мануальную коррекцию положения пятой плюсневой кости за счет сдавления плюсневых костей в поперечном направлении. После коррекции положения пятой плюсневой кости концы имплантата связывали между собой (Рисунок 18). Интраоперационно оценивали степень достигнутой эластичности переднелатерального отдела стопы. Осуществляли ЭОП-контроль.
Формировали тоннель в мягких тканях по тыльной поверхности между третьим и пятым разрезами под сухожилиями разгибателей пальцев максимально близко к плюсневым костям. В сформированном тоннеле проводили сгруппированные свободные концы второго имплантата, фиксирующего четвертую и пятую плюсневые кости, в третий разрез. Осуществляли мануальную коррекцию положения плюсневых костей за счет сдавления последних в поперечном направлении. Осуществляли ЭОП-контроль. После устранения веерообразного расхождения плюсневых костей концы первого и второго имплантатов связывали между собой (Рисунок 19). Проводили проверку состоятельности и стабильности фиксации. После предварительной адаптации, языкообразный лоскут капсулы первого плюснефалангового сустава подшивали в положении натяжения к надкостнице первой плюсневой кости. Капсулу сустава ушивали. Выполняли гофрирование капсулы.
Производили ревизию, гемостаз, послойное ушивание операционных ран. Накладывали мягкотканую асептическую повязку с валиком между первым и вторым пальцами в положении гиперкоррекции первого пальца.
Оценка результатов лечения больных с поперечной распластанностью стопы с использованием известного способа коррекции плоскостопия (контрольная группа)
В контрольной группе всем 64 (57,1%) пациентам хирургическое лечение проводили с помощью известного способа устранения поперечной распластанности и отклонения первого пальца кнаружи (Патент РФ на изобретение № 2195892 от 10.01.2003)
Результаты клинических, рентгенологических и функциональных методов обследования пациентов, вошедших в данную группу, в дооперационном, раннем и позднем послеоперационных периодах представлены в Таблице 8 (среднее и его ошибка).
Для оценки динамики изменений показателей всех методов обследования пациентов контрольной группы нами были проведены парные сравнительные тесты результатов, полученных в дооперационном, раннем и позднем послеоперационных периодах.
Результаты данных клинических методов обследования представлены в Таблице 9 и в Таблице 10.
Статистический анализ изменений данных клинических методов обследования в различные временные периоды, выполненный по критерию Фридмана и парному тесту Вилкоксона, показал высоко значимые отличия между показателями в различные временные точки (p 0,001).
Для наглядности изменения динамики данных клинических методов обследования больных контрольной группы представлены в виде диаграмм (Рисунок 32).
Анализируя полученные результаты, мы прослеживаем положительную динамику данных клинических методов обследования пациентов контрольной группы в различные временные периоды. Увеличение показателей, полученных по средствам шкал и опросников AOFAS и Groulier, составляет 12,2% и 9,1% к 3 месяцу после проведенного лечения и 27,6% и 41,6 % к 12 месяцу соответственно. Однако, согласно общепринятым критериям оценки представленных клинических результатов, полученные цифры не соответствуют норме и свидетельствуют о сохранении болевого синдрома, ограничении движений в суставах стопы и недостаточной степени восстановления опороспособности.
Результаты данных рентгенологического метода обследования представлены Таблице 11 и в Таблице 12.
Для наглядности изменения динамики данных рентгенологического метода обследования больных контрольной группы представлены в виде диаграмм (Рисунок 33).
Мы получили статистически значимые результаты лечения пациентов в контрольной группе в виде уменьшения всех рентгенангулометирических показателей к 3 месяцу после выполненного вмешательства. Изменение показателей угла А составило 31,0%, угла В - 38,4%, угла С - 49,0%. Однако в поздние сроки наблюдения показатели рентгенологического метода исследования приобретают выраженную обратную регрессию. К 12 месяцу после операции изменение показателей угла А составило 25,5%, угла В - 30,2%, угла С - 46,9%. Это свидетельствуют о потере достигнутой коррекции, что объясняется отсутствием устранения веерообразного расхождения всех плюсневых костей. Подобные проявления рецидива деформации на поздних сроках не позволяют дать положительную оценку результатам лечения и указывают на необходимость комплексного подхода к хирургии переднего отдела стопы.
Результаты данных функциональных методов обследования представлены Таблице 13 и в Таблице 14.
Для наглядности изменения динамики данных функциональных методов обследования больных контрольной группы представлены в виде диаграмм (Рисунок 34).
При оценке функциональных методов обследования пациентов контрольной группы мы получили статистически значимые положительные результаты лечения пациентов по большинству показателей. При этом следует отметить, что хорошие показатели раннего послеоперационного периода в более поздние сроки теряют выраженную положительную динамику. Таким образом, анализ результатов электромиографии передней большеберцовой мышцы голени выявил, что к 12 месяцу после выполненного оперативного вмешательства показатели не достигают значений, достаточных для нормального функционирования данной мышечной группы. Результаты компьютерной фотоплантографии приобретают обратную регрессию очень схожую с данными рентгенологического метода обследования. Изменение коэффициента распластанности переднего отдела стопы к 3 месяцу достигает 26,9%, но к 12 месяцу составляет уже 13,6 %. Также отрицательным фактором при оценке результатов в различные временные периоды после оперативного вмешательства является показатель коэффициента асимметрии, который говорит о сохранении стойкой скрытой хромоты даже в позднем послеоперационном периоде. С целью иллюстрации результатов лечения пациентов контрольной группы приводим следующее клиническое наблюдение.
Пациентка Л., 42 лет, медицинская карта № 2589/47, находилась на стационарном лечении в отделении травматологии и ортопедии №2 клиник СамГМУ с 22.02.2016г. по 09.03.2016г. с диагнозом: Поперечная распластанность левой стопы IIА степени, болевой синдром. Вальгусное отклонение первого пальца левой стопы. При поступлении предъявляла жалобы на боль и ограничение движений в области суставов переднего отдела стопы, преимущественно в области первого плюснефалангового сустава. Из анамнеза выявлено, что данным заболеванием страдает на протяжении восьми лет. Регулярно получала консервативную немедикаментозную и медикаментозную терапию. Несмотря на это, заболевание прогрессировало, что проявлялось усилением болевого синдрома при незначительных физических нагрузках и нарастанием деформации переднего отдела стопы (Рисунок 35).
Сравнительный анализ полученных результатов лечения и оценка эффективности нового способа оперативного лечения пациентов с поперечной распластанностью стопы с позиций доказательной медицины
С целью объективизации сравнительного анализа и оценки эффективности способов хирургической коррекции поперечной распластанности производили статистическую обработку полученных результатов с последующим математическим сопоставлением, аналитическим описанием закономерностей и построением цифровой математической модели функционального состояния нижней конечности. Проведенный анализ дал возможность с позиций доказательной медицины определить эффективность нового разработанного способа оперативного вмешательства на переднем отделе стопы при ее поперечной распластанности.
Статистический математический анализ полученных результатов лечения пациентов в раннем послеоперационном периоде позволил дать комплексную оценку восстановительным процессам, протекающим в переднем отделе стопы после выполненных операций. Однако сохранение болевого синдрома, отека мягких тканей и щадящая хромота, присутствующая у пациентов в обеих группах, являлись отягощающими факторами достоверной сравнительной оценки. Поздний послеоперационный период ознаменовывал собой полное завершение восстановительных процессов в стопе и, как следствие, возвращение полноценной ее функции, что позволило проводить сравнительный анализ полученных результатов клинических, рентгенологических и функциональных методов обследования с большей достоверностью. Компарирования между группами выполнены с помощью непараметрического дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса с последующим сравнением групп по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона.
Данные клинических методов исследования показали убедительные результаты, доказывающие преимущество нового способа лечения перечной распластанности стопы (Таблица 22 и Таблица 23).
Из полученных данных видно, что клиническая оценка результатов лечения, таких как жалобы на боль, гипотрофия мышц, объем активных и пассивных движений в суставах переднего отдела стопы, проведенная по средствам шкал и опросников AOFAS и Groulier, в основной группе (через 3 и 12 месяцев по шкале AOFAS – 64,46±1,13 и 75,08±1,80 соответственно; по шкале Groulier – 47,15±1,47 и 60,15±1,74 соответственно) во всех сроках наблюдения значительно превосходят показания контрольной группы (через 3 и 12 месяцев по шкале AOFAS – 59,08±0,98 и 67,19±1,50 соответственно; по шкале Groulier – 40,73±1,17 и 52,86±1,38 соответственно). Результаты статистически значимы (p 0,05).
Для визуализации отображения сравнительной характеристики клинических показателей на всех этапах наблюдения, динамика их изменения представлена на Рисунке 44 и на Рисунке 45.
При изучении данных рентгенологического метода обследования в корреляции с данными компьютерной фотоплантографии пациентов было выявлено, что показатели, отражающие степень коррекции поперечной распластанности в контрольной группе как в раннем, так и в позднем операционном периодах уступают аналогичным в основной (Таблица 24).
Как видно из представленных графиков, в основной группе по всем рассматриваемым показателям результаты лечения превосходят аналогичные в контрольной. Особенно значимые различия мы наблюдали при рентгенангулометрической оценке угла А, что сказывалось и на улучшениях всех показателей в послеоперационном периоде в основной группе.
При изучении данных рентгенологического метода обследования и компьютерной фотоплантографии мы выявили обратную динамику изменения показателей в поздний период наблюдения. Однако в основной группе эта тенденция носила незначительный характер и интерпретировалась нами как проявление рессорной функции стопы в период полноценного восстановления опороспособности к 12 месяцу. В контрольной группе подобные изменения носили принципиально более выраженный характер и свидетельствовали о потере достигнутой анатомической коррекции к аналогичному периоду наблюдения.
Для оценки и подтверждения взаимосвязи рентгенангулометрических показателей и данных компьютерной фотоплантографии (коэффициент распластанности переднего отдела стопы) изучены корреляции Спирмена. Результаты приведены в Таблице 25 и в Таблице 26.
Из представленных данных видно, что наибольшая взаимозависимость наблюдается между коэффициентом распластанности переднего отдела стопы, как одним из основным инструментальных показателей поперечного плоскостопия, и углом А, определяющим веерообразное расхождение плюсневых костей. Также показатели пациентов основной группы находятся в более сгруппированном диапазоне (особенно в позднем послеоперационном периоде) относительно пациентов контрольной группы. Это свидетельствует о более стабильных результатах лечения пациентов с применением нового способа коррекции поперечной распластанности стопы.
При изучении данных биомеханического анализа походки нами выявлено существенное преобладание показателей основной группы над контрольной. Результаты представлены в Таблице 27.
При анализе полученных данных электромиографии передней большеберцовой мышцы в основной группе (через 3 и 12 месяцев ЭМГ передней большеберцовой мышцы голени пик Max 1 – 313,59±4,73 и 384,17±4,71 соответственно; ЭМГ передней большеберцовой мышцы голени пик Max 2 – 168,04±2,97 и 209,99±2,85 соответственно) во всех сроках наблюдения значительно превосходят показания контрольной группы (через 3 и 12 месяцев ЭМГ передней большеберцовой мышцы голени пик Max 1 – 278,29±3,43 и 317,60±4,01 соответственно; ЭМГ передней большеберцовой мышцы голени пик Max 2 – 146,36±2,27 и 171,16±2,42 соответственно). Результаты статистически значимы (p 0,001).
При изучении результатов подометрии также в основной группе (через 3 и 12 месяцев период опоры – 58,39 и 61,59 соответственно; коэффициент асимметрии – 6,44 и 4,68 соответственно) показатели улучшились более значительно по сравнению с результатами контрольной (через 3 и 12 месяцев период опоры – 56,42 и 60,00 соответственно; коэффициент асимметрии – 7,14 и 5,60 соответственно). Результаты статистически значимы (p 0,001). При этом следует отметить, что в контрольной группе анализ результатов функциональных методов исследования подтверждает сохранение скрытой хромоты.
Таким образом, биомеханический анализ походки в раннем послеоперационном периоде выявил незначительные различия всех статистических показателей и свидетельствовал о сохранении функциональных нарушений в обоих исследуемых группах. Однако в позднем послеоперационном периоде мы наблюдаем значительное улучшение показателей основной группы по сравнению с контрольной, что свидетельствует о более полноценном восстановлении амортизирующих функций стопы и опороспособности нижней конечности в целом.
Наряду с этим, нами был произведен расчет интегрального показателя и построена математическая модели функционального состояния нижней конечности. Расчет был проведен с использованием данных клинических, рентгенологических и функциональных методов обследования на основе системного факторного анализа, большого числа полученных разнородных в качественном отношении цифровых данных с последующей оценкой динамики процессов восстановления по результатам лечения.