Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее частых форм патологии тазобедренного сустава, является гипопластический остеоартроз, частота которого варьирует в пределах 45-60% всех коксартрозов среди взрослого контингента больных (Р.М.Тихилов В.М.Шаповалов, 1999; Н.В.Сазонова 2009). К гипопластическому (диспластическому) коксартрозу по современным понятиям относится артроз тазобедренного сустава, развившийся по причине недоразвития (гипоплазия) одного или обоих компонентов сустава, и (или) врожденного вывиха бедра; патогномоничным симптомом данной нозологии является децентрация (подвывих, вывих) головки в результате ее врожденного недостаточного покрытия крышей впадины (А.Л.Плющев, 2007).
Врожденное недоразвитие суставных элементов и нарушение их пространственного взаимоотношения значительно ухудшают условия функционирования тазобедренного сочленения, приводят к быстрому прогрессированию дистрофического процесса (Волокитина Е.А. 2003; S.L.Weinstein, 1987). Уже к подростковому возрасту 70% пациентов с остаточной дисплазией предъявляют жалобы на боли в суставе, быструю утомляемость мышц и хромоту, в последующем формируются контрактуры с патологическими установками конечности (А.М. Соколовский с соавт., 2000; М.П.Тепленький, 2005). Поэтому своевременное выявление и хирургическое устранение нестабильности тазобедренного сустава приобретает особую медицинскую и социальную актуальность. При начальных проявлениях заболевания с успехом могут быть применены операции, направленные на коррекцию пространственных и анатомических соотношений в тазобедренном суставе (закрытое и открытое вправление врожденных вывихов, деторсионно-варизирующие, деторсионно-вальгизирующие остеотомии бедра, различные виды ацетабулопластик и остеотомий таза). При поздних стадиях остеоартроза операцией выбора является эндопротезирование (И.Ф.Ахтямов с соавт., 2006; В.П.Бабушкин, 2007).
Однако имплантация искусственного сустава при гипопластическом коксартрозе сопряжена с трудностями, обусловленными недоразвитием и атрофией тазовой и бедренной кости, ростом остеофитов, структурными нарушениями костной ткани в зоне имплантации, деформациями в результате выполненных ранее остеотомий (Е.А. Волокитина с соавт., 2007; Р.М.Тихилов, 2008, M.S.Gaston, 2009). Само вмешательство, связанное с имплантацией в организм массивного инородного тела, является провоцирующим фактором для развития патологических реакций в организме, усугубляющих стойкий иммунологический дисбаланс, имеющийся при остеоартрозе (D. Granchi, 2003; М.В.Чепелева, 2008). Осложнения хирургического лечения методом эндопротезирования отличаются особой тяжестью (И.И. Кузьмин с соавт., 2006, О.П.Зайцева, 2009, С.Ю. Истомин, 2009, И.В.Кузнецов, 2009).
При изучении литературы, посвященной проблеме эндопротезирования при гипопластическом коксартрозе, обращает на себя внимание разнородность взглядов и мнений, их противоречивость по вопросам определения оптимального уровня имплантации и способа фиксации чашки протеза, по способам костной пластики дефектов и показаниям к ней в зависимости от степени недоразвития вертлужной впадины. Методики предоперационного проектирования нуждаются в усовершенствовании. Не разработана технология моделирования большого вертела и возвратных корригирующих остеотомий при деформациях бедренной кости в результате ранее выполненных корригирующих и опорных остеотомий. Следовательно, проблема адекватной имплантации протезов в сложных случаях гипопластическом коксартрозе не решена.
В данной работе нами предпринята попытка анализа имеющегося опыта решений технической стороны этой проблемы, его структуризация и укладка в определенный алгоритм действий хирурга в каждой конкретной клинической ситуации. Изучению и систематизации результатов лечения больных гипопластическим коксартрозом в РНЦ «ВТО» им. акад. Илизарова методом эндопротезирования, разработке новых приемов хирургической техники в сложных клинических ситуациях посвящена данная работа.
Цель исследования
Разработать новые технические приемы имплантации компонентов эндопротеза в условиях недоразвитого тазобедренного сустава для улучшения результатов лечения больных гипопластическим коксартрозом.
Задачи исследования
-
Определить анатомо-функциональные особенности врожденно недоразвитого, дистрофически измененного тазобедренного сустава, усложняющие имплантацию тазового и бедренного компонентов эндопротеза, с помощью клинико-рентгенологического, ультразвукового, электромиографического и денситометрического методов исследования.
-
В зависимости от степени выраженности недоразвития вертлужной впадины и деформации бедренной кости разработать алгоритм выбора методики имплантации тазового и бедренного компонентов эндопротеза.
-
Усовершенствовать методику проектирования имплантации компонентов протеза по рентгенологическим шаблонам при недоразвитии вертлужной впадины и при деформациях бедренной кости.
-
Разработать новые технические приемы, способствующие надежной фиксации тазового и бедренного компонентов протеза при гипопластическом коксартрозе в случаях сложного первичного и ревизионного эндопротезирования.
-
Определить оптимальные режимы ведения больных и особенности иммунного статуса пациентов с гипопластическим коксартрозом до и после эндопротезирования.
-
Проанализировать результаты лечения больных, выявить причины ошибок и осложнений, разработать меры их профилактики.
Положения, выносимые на защиту
-
К анатомо-функциональным особенностям тазобедренного сустава при гипопластическом коксартрозе, усложняющим имплантацию компонентов эндопротеза, относится дефицит костной ткани и снижение минеральной плотности в истинной вертлужной области, проксимальное смещение центра вращения сустава (подвывих и вывих бедра), нарушение анатомии тазовой и бедренной кости, снижение активационной способности мышц бедра, контрактуры и ригидность пораженного сустава.
-
Применение усовершенствованных методик предоперационного проектирования, новых способов формирования имплантационного ложа с костной пластикой, моделирования большого вертела и возвратно-корригирующих остеотомий бедренной кости, мер профилактики осложнений позволяют получить положительные результаты в 98,2% случаев при лечении больных гипопластическим коксартрозом методом эндопротезирования.
