Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления об эпидемиологии, классификации, клинической картине и принципах диагностики доброкачественных опухолей костей 12
1.2. Подходы к хирургическому лечению больных с доброкачественными опухолями костей 20
1.3. Применение предоперационного планирования и аддитивных технологий в медицине 25
1.4. Роль предоперационного планирования и интраоперационного сопровождения в травматолого-ортопедической практике 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Методика обследования пациентов 42
2.2.1. Клиническое обследование 42
2.2.2. Рентгенографическое исследование 46
2.2.3. Компьютерная томография 49
2.2.4. Компьютерная термография 51
2.2.5. Поверхностная электромиография 53
2.2.6. Инфракрасная спектроскопия сыворотки крови 55
2.2.7. Морфологическое исследование 56
2.3. Методы предоперационного планирования и интраоперационного сопровождения 57
2.4. Проверка статистических гипотез и многомерные методы анализа результатов лечения 60
Глава 3. Хирургическое лечение больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей 63
3.1. Общепринятый подход к хирургическому лечению больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей 63
3.2. Хирургическое лечение больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей с применением персонифицированного подхода 71
3.3. Послеоперационное ведение пациентов групп сравнения 85
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей 88
4.1. Оценка результатов хирургического лечения пациентов групп сравнения 88
4.2. Объективизация эффективности применения персонифицированного хирургического подхода в лечении больных c доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей 101
Заключение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Перспективы дальнейшей разработки темы 126
Список сокращений 127
Список литературы 128
- Подходы к хирургическому лечению больных с доброкачественными опухолями костей
- Общепринятый подход к хирургическому лечению больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей
- Оценка результатов хирургического лечения пациентов групп сравнения
- Объективизация эффективности применения персонифицированного хирургического подхода в лечении больных c доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Первичные новообразования костей составляют 0,2% от всех опухолей человека [Jo V.Y., Fletcher C.D. M., 2014]. Доброкачественные опухоли костей встречаются в 2-2,5 раза чаще злокачественных новообразований [Аглуллин И.Р. и др., 2014]. В настоящее время сложилось мнение, что данные о частоте доброкачественных опухолей костей значительно занижены, ввиду длительного бессимптомного течения патологического процесса [Котельников Г.П. и др., 2015]. Наиболее часто доброкачественные новообразования встречаются в первые 3-4 декады жизни человека, то есть в наиболее социально значимом трудоспособном периоде [Морозов В.П., Петрова Е.Г., 2012; Нисиченко О.А. и др., 2015]. При этом мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин [Серикбаев Г.А. и др., 2015]. В последние годы показатель заболеваемости опухолями костей и суставных хрящей в Самарской области является одним из самых высоких в Приволжском федеральном округе [Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2015]. Как правило, при данной патологии нижние конечности поражаются в 2-2,5 раза чаще, чем верхние, что значительно снижает качество жизни пациентов [Федорова А.В. и др., 2014; Серикбаев Г.А. и др., 2015]. Одной из наиболее распространенных локализаций опухолей являются метаэпифизы трубчатых костей [Морозов В.П., Петрова Е.Г. 2012; Андреев П.С. и др., 2015; Карякин Н.Н. и др., 2017].
Большинство специалистов сходятся во мнении, что хирургический метод является основным в лечении больных с доброкачественными опухолями костей [Снетков А.И. и др., 2011; Зоря В.И., Матвеев А.Г., Красильников А.А., 2012; Тарасов А.Н., Крошкина В.А., Мочалов А.П. 2012]. На современном этапе развития техники и технологий существующие методы хирургического лечения данной патологии наряду с эффективностью обладают и достаточной инвазивностью в связи с необходимостью соблюдения принципов абластичности и радикальности. Это, в свою очередь, увеличивает продолжительность операции, реабилитации и провоцирует развитие осложнений [Тарасов А.Н., 2009; Аглуллин И.Р. и др., 2014; Rockwell M.A., Enneking W.F., 1971].
По мнению российских и зарубежных ученых, продолжаются дискуссии по поводу выбора оптимального способа закрытия пострезекционного дефекта кости.
4
Выбранный способ пластики должен удовлетворять сразу нескольким критериям:
достаточности объема и геометрической совместимости трансплантата, не должен
сопровождаться нанесением дополнительной операционной травмы пациенту.
Отдельное внимание уделяется параметрам биологической совместимости,
оптимальному набору остеокондуктивных и остеоиндуктивных свойств пластического материала для обеспечения репаративного ремоделирования [Кирилова И. А., Садовой М.А., Подорожная В.Т., 2012; Белокрылов Н.М. и др., 2014; Анастасиева Е А и др., 2017].
В последние годы в мировом медицинском сообществе развивается
персонифицированный подход к хирургическому лечению заболеваний с учетом
индивидуальных анатомических и физиологических особенностей каждого пациента.
Применение персонифицированного подхода в хирургическом лечении пациентов с
доброкачественными опухолями костей с использованием 3D-моделирования является
одним из приоритетных направлений развития данной отрасли. Данная инновационная
методика позволит точнее определить локализацию и протяженность дефекта и выбрать
метод реконструкции [Горбатов Р.О., Нифтуллаев Р.М., Новиков А.Е. 2016;
Карякин Н.Н., Горбатов Р.О. 2016; Клеменова И.А. и др., 2017].
Таким образом, необходимо внедрение инновационных подходов в
хирургическом лечении пациентов с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей, которые позволят улучшить ближайшие и отдаленные результаты.
Степень разработанности темы исследования
В лечении пациентов с доброкачественными опухолями костей принципиально выделяют консервативную и оперативную тактики [Павленко Н.Н. и др., 2016; Reddy K.I.A. et al., 2014; Evans J., Blake J., 2017].
Наибольшее доверие завоевал хирургический метод лечения пациентов с
доброкачественными опухолями костей при отсутствии противопоказаний
[Балберкин А.В., Шавырин Д.А., 2013; Середа А.П. и др., 2013; Коваленко А.Н. и др., 2016; Khan F.A. et al., 2013; Cartiaux O. et al., 2014]. В некоторых случаях считают оправданным выполнение орган уносящих операций: ампутаций или экзартикуляций [Виноградова Т.П. 1973; Миронов С.П., Котельников Г.П., 2007; Алиев М.Д. и др., 2012; Enneking W.F., 1983]. Данные методики определяют стойкую утрату трудоспособности и не являются универсальными. С позиции ряда зарубежных авторов оптимальным
5 признается хирургическое лечение путем выполнения экскохлеации [Otero J.E. et al., 2013; Sun Z. et al., 2015]. Однако относительно высокая частота рецидивов ограничивает показания к применению данной методики [Chen F. et al., 2013; Gao Z. et al., 2014; Wang E.H.M. et al., 2014].
Общепринятым хирургическим подходом к лечению больных с
доброкачественными опухолями костей считается выполнение радикальных
вмешательств, преследующих цель полного удаления образования и прилежащей зоны склероза в пределах внешне не вовлеченных в процесс тканей [Егоренков В.В. 2010; Тихилов Р.М. и др., 2017; Mavrogenis A.F. et al., 2013].
При выполнении костной резекции представляет затруднение определение границ опухолевого поражения и объема замещающего материала [Карякин Н.Н. и др., 2017; So T.Y.C., Lam Y.-L., Mak K.-L., 2010; Rankin T.M. et al., 2014]. Это обуславливает необходимость внедрения персонифицированного подхода в лечении данной группы пациентов.
Сложной задачей остается выбор способа и материала для пластики пострезекционного дефекта [Белокрылов Н.М. и др., 2014; Подорожная В.Т. и др., 2013; Zheng K. et al., 2017]. Большое распространение в последнее время получила костная аллопластика. Перспективными являются исследования по комбинации костного матрикса и препаратов крови [Anitua E., Cugat R., Snchez M., 2018].
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей за счет применения персонифицированного подхода.
Задачи исследования
1. Оценить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными
опухолями длинных трубчатых костей с применением общепринятого подхода.
-
Предложить новый персонифицированный шаблон для резекции длинных трубчатых костей при их доброкачественном опухолевом поражении и инструмент для работы с ним.
-
Разработать новые персонифицированные способы хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей с помощью аддитивных шаблонов для удаления опухоли и замещения сформировавшегося дефекта.
4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных
с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей с применением
общепринятого и персонифицированного подхода.
5. Оценить эффективность персонифицированного подхода к хирургическому
лечению больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей с
использованием принципов доказательной медицины.
Научная новизна исследования
Впервые представлен оригинальный способ резекции костей с применением персонифицированного аддитивного шаблона-направителя (патент РФ на изобретение № 2629324 от 28.08.2017).
Впервые разработан персонифицированный шаблон для резекции длинных трубчатых костей (патент РФ на полезную модель №164811 от 30.08.2016).
Впервые создан инструмент для работы с персонифицированным шаблоном для резекции костей (патент РФ на полезную модель №166191 от 27.10.2016).
Впервые описан способ пластики пострезекционного костного дефекта с использованием лиофилизированной трансплантационной смеси и аддитивного формовочного шаблона (патент РФ на изобретение № 2620160 от 23.05.2017).
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработанный способ резекции длинных трубчатых костей позволяет проводить
топографическую ориентацию в зоне опухолевого процесса и обеспечивает выполнение
прецизионных хирургических манипуляций, благодаря которым в области
вмешательства в послеоперационном периоде происходит интенсивное течение
трофических, метаболических и регенераторных процессов, восстановление
периферической гемоциркуляции.
Предложенный персонифицированный шаблон обеспечивает выполнение костной резекции по строго запланированной линии с максимальной точностью, а инструмент для работы с ним оптимизирует интраоперационные действия в момент установки шаблона и совершения трепанации кости, что значительно сокращает время оперативного вмешательства, а также объем интраоперационной кровопотери.
Описанный способ пластики с использованием аддитивного шаблона и трансплантационной смеси позволяет проводить замещение пострезекционных костных дефектов с учетом индивидуальных рельефных контуров кости, определяет подбор
7 оптимального количества пластического материала, что обеспечивает полноценное геометрическое сопоставление трансплантата с воспринимающим ложем и, в свою очередь, рационализирует действия хирурга.
Методология и методы диссертационного исследования
Методология диссертационного исследования построена на всестороннем анализе
данных из литературных источников - материалов по хирургическому лечению
пациентов с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей, выявлении
новых путей хирургического лечения данной группы пациентов. По релевантности цели
и сформулированным задачам подготовлен план выполнения этапов диссертационной
работы, определен объект исследования и выбран комплекс необходимых методов
анализа. Объектом исследования стали пациенты с доброкачественными опухолями
длинных трубчатых костей. В процессе исследования использованы методы
клинического, лабораторного, цитологического, гистологического анализа, методы
инструментальной диагностики (рентгенография, компьютерная томография,
электромиография, термография), а также клинико-статистический метод.
Статистическую обработку полученного массива данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS Statistics (IBM, США) версия 21 (лицензия № 20130626-3).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение аддитивных персонифицированных шаблонов для резекции и
пластики длинных трубчатых костей и вспомогательного инструмента способствует
повышению точности костной резекции, определяет подбор количества пластического
материала, что рационализирует выполнение интраоперационных манипуляций и
улучшает ближайшие результаты хирургического лечения у пациентов с
доброкачественными костными опухолями.
2. Персонифицированный подход к хирургическому лечению пациентов с
доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей с применением аддитивных
шаблонов для резекции и пластики позволяет значимо улучшить отдаленные результаты
лечения пациентов основной группы по сравнению с группой контроля: ускорить
процессы восстановления костной ткани и периферического кровообращения, улучшить
показатели биоэлектрической активности пораженной конечности, сократить сроки
функциональной реабилитации пациентов, снизить число рецидивов.
8
3. Показатели дескриптивной статистики и стандартов эффекта вмешательства
демонстрируют превосходство нового персонифицированного подхода к
хирургическому лечению больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей по сравнению с общепринятой методикой.
Апробация научных результатов
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-
практической конференции с международным участием «Молодые ученые – от
технологий XXI века к практическому здравоохранению» (Аспирантские чтения –
Самара, 2016); первом съезде хирургов Приволжского федерального округа (с
международным участием) (Нижний Новгород, 2016); научно-практической
конференции с международным участием «Исследования молодых ученых XXI века в рамках приоритетных направлений стратегии научно-технологического развития страны» (Аспирантские чтения – Самара, 2017); Евразийском ортопедическом форуме (ЕОФ – Москва, 2017); межрегиональной научно-образовательной конференции «Приоритеты диагностики и лечения в современной травматологии и ортопедии» (Самара, 2017).
Личный вклад автора
Личный вклад автора в работу включает в себя выбор темы диссертационного
исследования, разработку нового способа резекции и пластики костей при
доброкачественных опухолях скелета, проектирование аддитивного
персонифицированного шаблона для выполнения прецизионной резекции длинных трубчатых костей и инструмента для работы с ним. Диссертант участвовал в планировании дизайна исследования и контроле его проведения на всех этапах работы: отборе пациентов в сопоставимые группы, обследовании на дооперационном этапе, выполнении оперативных вмешательств; динамическом наблюдении и сборе данных в послеоперационном периоде лечения и реабилитации. Автор принимал участие в проведении статистической обработки результатов исследования и внедрении итогов диссертационного исследования в практическое здравоохранение и процесс подготовки студентов. В ходе проведения работы результаты получены соискателем лично.
Связь темы диссертации с планом научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ университета
Работа выполнена в рамках комплексной научно-исследовательской темы
кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН
А.Ф. Краснова ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России: «Разработка и
совершенствование способов диагностики, оперативного и консервативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы, в том числе с использованием преформированных биофизических факторов и биотехнологий» (регистрационный номер научно-исследовательской и опытно-конструкторской работы 114071570014, дата регистрации 15.07.2014).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.15 -травматология и ортопедия: клиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы.
Внедрение результатов исследования
Предлагаемый способ хирургического лечения доброкачественных опухолей костей внедрен в работу отделения травматологии и ортопедии №1, отделения травматологии и ортопедии №2 Клиник федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и отделения нейрохирургии государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер».
Результаты диссертационной работы применяют в учебной работе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова, на кафедре травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии Института профессионального образования, на кафедре оперативной хирургии, клинической анатомии с курсом инновационных технологий ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Степень достоверности результатов проведенных исследований
Достоверность данных исследования опирается на достаточный объем первичного клинического материала, современные методы диагностики и методы
10 статистической обработки данных с учетом принципов доказательной медицины. Текст диссертации написан собственноручно соискателем.
Список работ, опубликованных по теме диссертационного исследования.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, из них 11 – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации, из них 4 публикации индексированы в библиографических базах данных SCOPUS и Web of Science. Получены 2 патента РФ на изобретения и 2 патента РФ на полезные модели.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, основной части, заключения, списка сокращений, списка литературы, содержащего 177 литературных источников: 89 отечественных и 88 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 42 рисунками.
Подходы к хирургическому лечению больных с доброкачественными опухолями костей
Выбор тактики лечения пациентов с доброкачественными опухолями костей является сложной и дискутабельной проблемой травматологии и ортопедии [19]. Определение оптимального для пациента способа лечения опухолевого поражения происходит с учетом данных гистологической верификации и цитологического исследования, размеров и локализации образования, степени распространенности процесса, возраста и наличия сопутствующей патологии [24].
В настоящее время в лечении доброкачественных опухолей костей принципиально выделяют консервативную и оперативную тактики. Консервативный подход применяют при весьма ограниченных показаниях, например, при корсетном методе лечения эозинофильной гранулемы позвоночника, осложненной патологическим переломом тела позвонка [70]; при лечении солитарных костных кист дистрофического генеза [20; 124]. Целью применения данной методики является купирование болевого синдрома, сокращение длительности стационарного лечения, упрощение ухода за пациентом, способствование выполнения других лечебных мероприятий. Однако опухолевые ткани в большинстве случаев негативно влияют на репаративный остеогенез. По данным ретроспективного анализа лечения больных с патологическими переломами при солитарных костных кистах наблюдали, в подавляющем большинстве, неизменность или даже увеличение объема новообразования без тенденций к регенерации первоначальной архитектоники костной структуры [72].
Следовательно, длительная иммобилизация, являющаяся причиной мышечной гипотрофии и сложности реабилитационного периода, в свою очередь снижает качество жизни пациента и не оправдывает ожидаемых результатов на инволюцию доброкачественных костных образований [70; 72]. Ко всему сказанному добавляется риск рецидивирования и потенциального озлокачествления [157].
Большинство специалистов сходятся во мнении, что оперативный подход является предпочтительным в лечении пациентов с опухолями костей при отсутствии противопоказаний. Тем не менее, продолжаются дискуссии по поводу различных существующих способов хирургического лечения и показаний для их применения [25; 70; 82; 85]. Однако, большинство солидарно в необходимости соблюдения принципа радикальности и абластичности.
В запущенных случаях доброкачественного опухолевого процесса ряд ученых считает оправданным выполнение орган уносящих операций: ампутаций или экзартикуляций [14; 118]. Наиболее часто к перечисленным манипуляциям прибегают при локализации процесса в костях кисти и стопы. Данные методы находят применение при выраженных деформациях сегмента ввиду большого объем образования, при компрессии окружающих опухоль сосудов и нервов, при наличии патологического перелома, осложненного инфицированием [72; 83]. В качестве достоинства можно выделить отсутствие рецидивирования заболевания и осложнений, связанных с наличием имплантатов и трансплантатов, а также рекомендаций по соблюдению охранительного ортопедического режима. Однако, данные инвалидизирующие вмешательства приводят к стойкому снижению трудоспособности и качества жизни пациентов. Кроме этого присутствуют трудности при подборе и адаптации к экзопротезу [19; 54].
Общепринятым хирургическим подходом к лечению больных с доброкачественными опухолями костей считается выполнение радикальных вмешательств, преследующих цель полного удаления образования и прилежащей зоны склероза в пределах внешне не вовлеченных в процесс тканей [21]. К ним относят внутриочаговую резекцию опухоли, резекцию кости без вскрытия очага (краевая или сегментарная), резекцию одного из суставных полюсов или тотальную резекцию сустава [24; 40; 131]. Неотъемлемой частью оперативной методики является обработка зоны резекции с использование физических факторов или химических агентов [38; 54]. Тем самым соблюдают принципы радикальности и абластичности. Бесспорно, предпочтение отдают сохранению сегмента, при этом удаление новообразований должно предусматривать максимальное возможное и скорейшее восстановление функции конечности [3; 24]. В литературе отмечены случаи рецидивирования при лечении пациентов с доброкачественными опухолями костей, по разным данным от 1,5% до 18,4%, коррелирующие с достаточностью радикальности [20; 157].
С позиции многочисленных англоязычных публикаций признанным считается хирургическое лечение путем выполнения экскохлеации. Данная оперативная методика принадлежит к максимально сберегающим методам лечения доброкачественных опухолей костей [95; 126]. Происходит сохранение надкостницы и кортикальных пластин, что способствует скорейшей костной регенерации ввиду минимального нарушения кровоснабжения кости. Однако, относительно высокая частота рецидивов и необходимость повторного вмешательства способствовали отказу от данного способа лечения в пользу более радикальных [137; 165; 175].
Стоит отметить, что результатом проведения всех вышеперечисленных вмешательств является формирование костного дефекта. Сложной задачей остается выбор способа и материала для пластики пострезекционного дефекта [4; 49; 132]. Существуют различные подходы к выбору пластического материала и способа замещения костного дефекта [33].
Аутопластика является наиболее биосовместимым для пациента способом замещения. Использование аутологичного материала обеспечивает оптимальную иммунологическую совместимость с клетками организма пациента, способствует активизации остеокондуктивных и остеоиндуктивных процессов в зоне трансплантации [33; 115]. Тем не менее, данный способ пластики сопряжен с дополнительной операционной травмой, увеличением времени вмешательства и объема кровопотери. Кроме, этого метод сопряжен с увеличение риска септических осложнений и не может быть использован при больших размерах дефекта [98]. Наиболее распространёнными донорским участками являются гребень крыла подвздошной кости и малоберцовая кость [120].
С 80-х годов XX века в практическую ортопедию внедрено использование синтетических материалов для пластики костных дефектов [119; 120]. Представителем является костный цемент (полиметилметакрилат), который может быть использован для заполнения ограниченного объема костной полости, например, при экскохлеации. Ряд исследователей полагает, что экзотермическая реакция при полимеризации костного цемента способствует деструкции опухолевых клеток на воспринимающем ложе [163]. Однако, по литературным данным, отмечены случаи реакции отторжения синтетических материалов, причиной которых также может являться выделение тепла. Все вышеперечисленное лишает этот метод универсальности [136; 142].
Неорганические материалы (металлы и их сплавы, керамика) используют для изготовления эндопротезов, применяемых для замещения одного или нескольких суставных полюсов после выполнения резекции [34; 156; 171]. У определенной категории пациентов этот метод является наиболее целесообразным для сохранения функции конечности путем замещения обширных костных дефектов.
Следует отметить сложности при изготовлении нестандартных и персональных имплантатов, которые все чаще используют в травматологии и ортопедии [43; 106]. К тому же продолжительность и травматичность оперативного вмешательства являются предрасполагающими факторами для развития септических и эмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде [138; 173]. Для достижения оптимального функционального результата требуется прохождение длительной программы реабилитации и соблюдение строгого ортопедического режима [64; 80]. Все перечисленное сужает показания для проведения подобных вмешательств [2; 19; 55].
Ограниченные показания для применения имеет использование техники резекционного артродезирования. Данный метод относится к органосберегающим, однако, ввиду полного прекращения функции в суставе, снижает качество жизни пациента [14; 44; 118].
Применение органосохраняющих способов хирургического лечения требует дальнейшего углубленного рассмотрения проблемы пластики пострезекционных дефектов [19; 92; 124].
Общепринятый подход к хирургическому лечению больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей
Лечение пациентов контрольной группы (n=29) проводили в плановом порядке после тщательного клинического и лабораторного обследования. Отдельное внимание уделяли этапу предоперационного планирования. В качестве опорных методов визуализации опухолевого поражения применяли рентгенографию и компьютерную томографию. Рентгенография выступала в качестве первичного метода лучевой диагностики доброкачественных опухолей костей. Снимки выполняли в двух взаимно перпендикулярных стандартных проекциях (передней и боковой) в общепринятых укладках. В данное исследование по показаниям вводили дополнительные проекции. Компьютерную томографию применяли для анализа внутренней структуры опухоли, а также вовлеченности в неопластический процесс окружающих тканей. Толщина срезов составляла 0,625 мм, Pitch Factor: 1,75 ratio, ширину и уровень окна выбирали с учетом антропометрических особенностей конкретного пациента и топографических и морфологических параметров изучаемого образования для получения максимального объема информации. Для повышения контрастности и увеличения диагностического потенциала использовали водорастворимое рентгеноконтрастное средство йогексол (омнипак) 50 мг.
В оперативном пособии пациентов контрольной группы можно выделить несколько основных этапов: хирургический доступ к зоне интереса, определение линии предполагаемой костной резекции, выполнение трепанации кости и внутриочаговой резекции или резекции кости без вскрытия очага (тактика определялась параметрами неоплазии), пластика пострезекционного дефекта, этап профилактического остеосинтеза. Анестезиологическое пособие выбирали в соответствии с локацией области хирургического вмешательства.
Планирование этапа профилактического остеосинтеза осуществляли с использованием набора трафаретов имплантатов на распечатанных рентгенограммах. Размеры снимков и трафаретов были эквивалентны.
В качестве пластического материала использовали аллогенные кадаверные лиофилизированные биоимплантаты, изготовленные по оригинальной методике «Лиопласт» (Самара, Россия) из костной ткани. Данные материалы разрешены к применению в клинической практике на территории России и занесены в федеральный реестр изделий медицинского назначения (РУ №ФСР 2010/08120; сертификат № РОСС RU ИМ 02.В16812) (рисунок 7). У пациентов контрольной группы для восстановления пострезекционных дефектов применяли деминерализованную костную крошку из губчатой формации кости.
Выбор оптимального хирургического доступа к очагу неоплазии осуществляли с учетом объема и топографо-анатомического расположения новообразования, а также удобства выполнения интраоперационных задач. Определение линии предполагаемой костной резекции производили в процессе хирургического вмешательства. Врач имел возможность визуального обращения к рентгенограммам, представленным на негатоскопе. Эксцизию опухоли выполняли с помощью осцилляторной пилы. Далее, после механического удаления остатков образования и туалета операционной раны, пострезекционный дефект обрабатывали аргоноплазменной коагуляцией.
Затем костную полость полностью заполняли аллотрансплантатом, а резецированную кортикальную пластинку укладывали на прежнее место. Производили этап накостного остеосинтеза. Рану послойно ушивали, выполняли дренирование. Макропрепарат отправляли на гистологическое исследование.
При переводе в отделение в условиях гипсовой комнаты на прооперированный сегмент накладывали съемную гипсовую лонгету, ортез или тутор. В послеоперационном периоде пациентам делали перевязки. После выписки из стационара пациентов направляли для долечивания в амбулаторно-поликлинические учреждения. При снятии иммобилизации больные проходили курс реабилитационного лечения.
Методика оперативного лечения доброкачественных опухолей костей, примененная нами в контрольной группе, во многих случаях позволяет достичь удовлетворительного результата. Однако, она не лишена недостатков, наиболее существенными из которых являются: отсутствие возможности сопоставления данных о топографо-анатомическом расположении опухоли с интраоперационной картиной и, соответственно, сложность определения линии резекции; технические трудности контроля движения осцилляторной пилы; субъективность в подборе оптимального объема замещающего материала. Необходимость соблюдения принципов радикальности и абластичности обязывает выполнять хирургическое вмешательство в большем объеме, чем это реально необходимо при доброкачественных опухолях длинных трубчатых костей, что приводит к большей травматизации, увеличению кровопотери и удлинению сроков реабилитации, однако, минимизация объема резекции нередко приводит к развитию местного рецидива. Эти противоречия являются поводом для поиска более оптимальных решений. Клинический пример. Пациентка Е., 65 лет госпитализирована в отделение нейрохирургии ГБУЗ СОКОД в плановом порядке. Диагноз: «Энхондрома верхней трети левой плечевой кости». Анамнез: считает себя больной в течение 6 месяцев, когда впервые отметила боль в левом плече, ограничивающую амплитуду активных движений в левом плечевом суставе. С течением времени интенсивность болевого синдрома увеличилась. Обследована амбулаторно, направлена для оказания специализированной хирургической помощи. После стандартного дообследования и предоперационного планирования (рисунок 8) пациентке выполнена операция под эндотрахеальным наркозом по общепринятой методике — широкая резекция верхней трети левой плечевой кости.
Использовали передне-латеральный доступ: разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции переднего края m.deltoideus и далее по латеральной борозде двухглавой мышцы плеча. Тупо и остро обнажали латеральную поверхность верхней трети левой плечевой кости. После сопоставления имеющейся интраоперационной картины с данными рентгенографии на негатоскопе, намечали линию костной резекции. При помощи изогнутого распатора выполняли отслоение надкостницы (рисунок 9).
Пользуясь осцилляторной пилой с техническими сложностями производили трепанацию и резекцию кости. При удалении кортикального фрагмента внутри костномозгового канала визуализировали опухолевую ткань белесоватого цвета и рыхлой консистенции, напоминающую хрящевую. При помощи ложки Фолькмана выполняли забор макропрепарата для гистологического исследования (рисунок 10), затем производили эвакуацию опухоли до контакта с костной полостью.
Выполняли щадящее выскабливание костно-мозгового канала и фрагмента кортикальной пластинки (рисунок 11).
После туалета операционной раны растворами антисептиков произведена обработка пострезекционного дефекта и резецированного кортикального участка потоком аргоноплазменной коагуляции. В сформировавшуюся полость уложена деминерализованной костная крошка «Лиопласт». Количество трансплантата определяли визуально, опираясь на опыт хирурга (рисунок 12).
Далее проводили этап накостного остеосинтеза для превенции патологического перелома, проверяли его на стабильность. Осуществляли интраоперационный флюороскопический контроль. Операционную рану санировали растворами антисептиков с активной аспирацией. Выполняли низковакуумное дренирование по Редону трубкой 5,5 мм и емкостью 250 см. Рану послойно ушивали, с последующим наложением асептической повязки. При переводе пациентки в отделение накладывали торакобрахиальную повязку типа Дезо.
Оценка результатов хирургического лечения пациентов групп сравнения
В нашем научном исследовании принимали участие больные с доброкачественными новообразованиями длинных трубчатых костей (n=56), которые, в зависимости от проводимого хирургического лечения, были разделены на 2 группы: контрольную (n=29) и основную (n=27). Пациенты исследуемых групп были подвергнуты всестороннему обследованию с целью оценки ближайших (длительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, болевой синдром) и отдаленных (мышечная сила, данные рентгенографии, термографии, электромиографии, КТ, балльная оценка по MSTS score) результатов проведенного хирургического лечения. По всем изучаемым признакам, кроме болевого синдрома, распределение подчинялось нормальному закону, следовательно, данные могут быть представлены как в виде среднего значения, так в виде медианы. Однако, по параметру болевого синдрома коэффициент асимметрии составил 0,08. При уровне данного коэффициента менее 2 также возможно применение и среднего значения, и медианы. В данной подглаве в качестве описательных статистик проводился анализ средних значений со стандартным отклонением (М±).
Длительность оперативного вмешательства
Данный критерий, на наш взгляд, представляет важность в связи с тем, что от длительности операции напрямую зависит объем интраоперационной кровопотери, длительность анестезиологического пособия, выраженность послеоперационного болевого синдрома и наличие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде – что напрямую влияет на длительность реабилитационного лечения. Длительность оперативного вмешательства (таблица 4) в контрольной группе была больше в 1,7 раза, чем в основной группе (р 0,001) и составила 131,58±10,69 мин против 79,39±9,94 мин. В контрольной группе максимальное время операции составило 156 мин, т.е. более 2,5 часов. В то время, как в основной группе подавляющее большинство оперативных вмешательств длилось не более 1,5 часов, единичные превышающие данный порог наблюдения составили 95 и 98 мин.
Укорочение длительности операции в основной группе мы связываем с тем, что все основные этапы вмешательства в этой когорте пациентов планировали и рассчитывали заранее. Линия резекции была обозначена на резекционном шаблоне-направителе - это ускоряло процесс трепанации кости; пластический материал, его объем и конфигурация также были рассчитаны предоперационно, благодаря этому процесс замещения костного дефекта стал более рациональным. Использование удерживающего инструмента облегчало процессы резекции кости, извлечения и обратной установки кортикальной пластины. Применение АПК «Автоплан» упрощало интраоперационное ориентирование и ускоряло процесс определения локализации патологического очага и места наложения резекционного шаблона.
Объем интраоперационной кровопотери
Считаем целесообразным рассматривать объем интраоперационной кровопотери совместно с длительностью оперативного вмешательства (таблица 4), так как эти показатели находятся в прямой корреляции друг с другом. По данному параметру отмечалась аналогичная закономерность между группами.
Объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе был в 2 раза больше, чем в основной - (р 0,001) и составил 716,49±12,14 мл против 364,58±25,49 мл. Максимальный объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 748 мл. Следует отметить: все вмешательства в данной когорте пациентов сопровождались кровопотерей более 0,5 л, что не могло не сказаться негативно на дальнейшей регенерации костной ткани в зоне вмешательства. В основной группе максимальный объем кровопотери составил 414 мл у пациента с энхондромой бедренной кости.
Полученные данные доказывают меньшую травматичность предлагаемого нами метода хирургического лечения доброкачественных опухолей длинных трубчатых костей, это объясняется выполнением вмешательства в заранее рассчитанном и строго необходимом объеме.
Интенсивность болевого синдрома
Данный клинический критерий является чрезвычайно важным, так как отражает влияние оперативного вмешательства на уровень качества жизни пациентов в послеоперационном периоде и косвенно свидетельствует об инвазивности оперативного пособия. Это один из важнейших критериев оценки метода хирургического лечения.
До оперативного лечения средняя интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в контрольной и основной группах составила 2,13±0,89 и 1,93±1,07 баллов (р 0,05). Данные являются сопоставимыми, так как пациенты в группы были подобраны изначально без статистически значимых различий по исходным данным. Болевой синдром на данном этапе был обусловлен наличием новообразования костной ткани. Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде представлена в таблице 5.
На третий день после операции средняя интенсивность болевого синдрома в контрольной группе составила 7,90±1,21 баллов, в основной - 5,48±0,94 баллов. Уже на данном этапе отмечаются статистически значимые различия между когортами пациентов (р 0,001). В контрольной группе было отмечено 3 наблюдения с максимальным уровнем боли по шкале VAS - 10 баллов, что отражает инвазивность проведенного хирургического вмешательства. В основной группе максимальным показателем боли было 7 баллов по шкале VAS.
К моменту выписки из стационара у пациентов контрольной группы по-прежнему сохранялся болевой синдром, что обусловливало необходимость продолжения терапии нестероидными противовоспалительными препаратами с целью обезболивания. Средняя интенсивность болевого синдрома в контрольной группе составила 3,79±1,08 баллов. В основной группе данный показатель был в 1,8 раз ниже и составил 2,15±0,86 баллов (р 0,001) - соответствует легкому болевому ощущению.
В контрольной группе болевой синдром легкой степени сохранялся у ряда больных до окончания сроков реабилитации, в то время как в основной группе все пациенты перестали испытывать болевые ощущения в оперированной конечности уже к первому визиту в поликлинику ГБУЗ СОКОД. Данные показатели отражают ускоренные процессы регенерации поврежденных тканей в основной группе за счет менее инвазивного оперативного вмешательства. Пациенты основной группы с высокой интенсивностью выполняли лечебную гимнастику в пассивном режиме благодаря сниженному болевому синдрому, что служило дополнительным стимулом для дальнейшей функциональной реабилитации.
Объективизация эффективности применения персонифицированного хирургического подхода в лечении больных c доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей
Для подтверждения полученных закономерностей по эффективности разработанного метода хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей нами были применены математические методы анализа данных, а также стандарты эффективности доказательной медицины [39]. Для начала рассмотрим количественные показатели проведенных исследований. Статистическая значимость соответствия нормальному закону для количественных признаков по критерию Шапиро-Уилка представлена в таблице 7. Из расчетов следует, что по критерию болевого синдрома как на 3-и сутки после операции, так и перед выпиской из стационара, отмечалось отличающееся от нормального распределение признака. Следовательно, этот критерий необходимо оценивать методом непараметрической статистики. Однако, для проведения достоверного сравнения показателей все количественные признаки оценивали по критерию Манна-Уитни, в котором проверяется гипотеза о равенстве средних рангов [60].
Статистические результаты по длительности оперативного вмешательства и объему интраоперационной кровопотери в основной и контрольной группах представлены на рисунках 37, 38. Прослеживается отчетливая статистически значимая разница между медианами графиков, отсутствует пересечение интерквартильных размахов (25-75 процентили).
Данные по оценке болевого синдрома по шкале VAS представлены на рисунке 39. Также отчетливо видна статистически значимая разница между медианами графиков, отсутствует пересечение интерквартильных размахов. Стоит отметить, что наиболее выраженная разница по болевому синдрому отмечена на 3-и сутки после операции, что связано с сочетанием факторов: меньшими длительностью вмешательства и объемом кровопотери в основной группе, отсутствием возможности проведения прецизионной резекции в контрольной группе. В контрольной группе клинически значимый болевой синдром некоторые пациенты отмечали вплоть до первого амбулаторного визита к моменту демонтажа иммобилизации. В основной группе все пациенты перестали отмечать болевые ощущения в первые несколько дней после выписки из стационара.
Обращают на себя внимание значительные достоверные различия между показателями термоасимметрии в группах сравнения с отсутствием пересечения межквартильных интервалов (рисунок 40).
Этот инструментальный показатель важен для оценки течения воспалительных, трофических, метаболических, регенераторных процессов в пораженной конечности по сравнению с контралатеральной. Графически продемонстрировано более быстрое течение всех вышеназванных процессов в основной группе, в которой было проведено хирургическое лечение доброкачественных опухолей длинных трубчатых костей с применением трехмерного моделирования и персонифицированных аддитивных шаблонов. Также отмечается выраженное снижение термоасимметрии в основной группе ко второму визиту в поликлинику ГБУЗ СОКОД после окончания реабилитации, что отражает полноценное восстановление периферического кровообращения в оперированной конечности.
Важнейшим критерием для нас стала оценка проведенного хирургического лечения в группах сравнения по шкале Musculo Skeletal Tumor Society Score (MSTS score). Данная шкала рассматривает функциональные результаты оперативного лечения, выражающиеся в вопросах: нарушение функции, необходимость дополнительной опоры, способность ходить, нарушение походки, амплитуда движений, точность манипуляций, способность к поднятию веса. Кроме этого оценке подвергается качество жизни пациента после операции, выражающееся в вопросах о болевом ощущении на момент опроса - через 12 месяцев после вмешательства (проведенный анализ по VAS не захватывал поздний послеоперационный период) и эмоциональном восприятии проведенного лечения.
Графически результаты по шкале представлены на рисунке 41. Обращает внимание большой разброс балльных оценок в контрольной группе, что свидетельствует о разнородности и неоднозначности полученных результатов. В основной группе все наблюдения сконцентрированы в диапазоне «отличных» результатов – выше 23 баллов.
В целом по рассмотренным нами количественным признакам стоит отметить, что по всем показателям была получена выраженная статистически значимая разница между основной и контрольной группами - уровень значимости по критерию Манна-Уитни составил: р 0,001.
Для оценки категориальных переменных мы использовали критерий 2 Пирсона, 2 с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера. Данные методы проверяют гипотезу о том, различаются ли по численности соответствующие доли совокупности. Статистические данные по изученным качественным признакам представлены в таблице 9.
Из представленных данных следует, что по большинству изученных параметров наблюдалась статистически значимая разница между основной и контрольной группами по критерию 2 с поправкой Йейтса. По параметру снижения мышечной силы оперированной конечности ниже 4 баллов выявлена достоверная разница между группами по точному критерию Фишера (р=0,042). По параметру КТ признаков рецидива доброкачественной опухоли статистически значимой разницы получено не было (2 с поправкой Йейтса=0,45, р=0,503). Однако, сам факт наличия послеоперационного рецидива неоплазии у двоих пациентов группы контроля свидетельствует о неудовлетворительных результатах хирургического лечения в данных конкретных наблюдениях и ставит под сомнение эффективность стандартной методики в целом.
Несмотря на убедительные результаты статистической обработки полученных данных, следуя современным требованиям по проведению научных исследований, нами были рассчитаны общепринятые методологические стандарты доказательной медицины (таблица 8).
По всем изученным качественным признакам были получены достаточно высокие показатели эффективности проведенного хирургического лечения в основной группе по сравнению с группой контроля (таблица 10).