Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современное представление гигантоклеточной опухоли кости 12
1.2. Клиническая картина и диагностика гигантоклеточной опухоли кости 19
1.3. Хирургическое лечение пациентов с гигантоклеточной опухолью дистального отдела лучевой кости 26
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Дизайн исследования и общая характеристика пациентов 37
2.2. Методы обследования больных 46
2.2.1. Рентгенография 46
2.2.2. Компьютерная томография 48
2.2.3. Компьютерная термография 50
2.2.4. Цветное доплеровское картирование сосудов 51
2.2.5. Электромиография 52
2.2.6. Морфологическое исследование 54
2.3. Методы статистики и доказательной медицины 58
Глава 3. Хирургическое лечение пациентов с гигантоклеточной опухолью дистального отдела лучевой кости 60
3.1. Предоперационная подготовка 60
3.2. Общепринятый способ хирургического лечения пациентов 61
3.3. Новый способ хирургического лечения пациентов с гигантоклеточной опухолью дистального отдела лучевой кости 73
3.4. Послеоперационное ведение пациентов 89
Глава 4. Результаты лечения пациентов с гигантоклеточной опухолью дистального отдела лучевой кости 93
4.1. Клиническая оценка результатов лечения 93
4.2. Анализ результатов функциональных и инструментальных методов исследования 98
4.3. Послеоперационные осложнения 103
4.4. Оценка результатов лечения пациентов групп сравнения 106
4.5. Анализ эффективности применения нового способа хирургического лечения пациентов 110
Заключение 113
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Перспективы дальнейшей разработки темы 125
Список сокращений 126
Библиографический указатель 127
- Современное представление гигантоклеточной опухоли кости
- Общепринятый способ хирургического лечения пациентов
- Послеоперационное ведение пациентов
- Анализ эффективности применения нового способа хирургического лечения пациентов
Современное представление гигантоклеточной опухоли кости
Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома, гигантома) — солитарная остеогенная опухоль, характеризующаяся наличием гигантских многоядерных клеток типа остеокластов [19,35,99,101].
ГКО кости является одной из самых распространенных доброкачественных опухолей костей. Частота ее встречаемости по разным данным составляет от 4 до 6% случаев среди всех опухолей костной системы. Среди доброкачественных новообразований она занимает значительные позиции, распространенность составляет от 8 до 20% случаев [9,19,22,61,112].
ГКО, как и большинство доброкачественных опухолей опорно-двигательной системы поражает лиц в возрасте от 18 до 40 лет. В детском и пожилом возрасте встречается реже. Существенного разделения по половой принадлежности не выявлено [9,44,60,69,99,139].
Каждый год в хирургических стационарах Самарской области количество прооперированных больных с ГКО костей достигает в среднем 68 человек: 2018 - 76 человек; 2017 - 54 человека; 2016 - 62 человека. (По данным Самарского областного медицинского информационно аналитического центра) Вопреки мнению исследователей прошлых десятилетий, рассматривавших ГКО как доброкачественное новообразование, ее следует считать потенциально агрессивным процессом, который в 20–40% случаев дает рецидивы, в 5–10% случаев подвергается злокачественной трансформации [22,99,114,129].
В настоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом по классификации ВОЗ 2013 и Т.П. Виноградовой 1960, выделяют доброкачественные ГКО, первично-злокачественные и вторично 13 озлокачествленные, положив в основу морфологические критерии. Такое разнообразие форм опухоли создает большие трудности как клиницисту, рентгенологу, так и морфологу в решении вопроса, к какой форме отнести опухоль и какой метод лечения избрать. Вторично-озлокачествленная ГКО наблюдается как после нерадикально проведенных оперативных вмешательств, так и после нерационального лучевого лечения [7,9,28,35,60,79,115].
Частота распространения доброкачественной формы ГКО (61% случаев); первично-злокачественная форма (32,7% случаев); вторично-озлокачествленная форма (6,3% случаев) [9,19,35,88].
Гигантоклеточная опухоль является солитарным образованием. Опухоль развивается в зонах кости, богатых миелоидным костным мозгом. Традиционно опухоль располагается эксцентрически, разрушая один из суставных концов кости, вплоть до полной его деструкции (40% наблюдений) [65,68,122,129].
Опухоль может встречаться как в длинных, так и в коротких костях скелета, наиболее типично в метаэпифизе. Дистальный отдел лучевой кости поражается в 7,9% случаев. Эта локализация является важнейшей в социальном отношении, так как объёмные вмешательства в этом отделе длинной кости приводят к конфликту между онкологическими и функциональными принципами. С одной стороны, с позиций онкологических требований, необходим достаточный хирургический радикализм, с другой -последний не всегда обеспечивает ожидаемый функциональный результат [68,81,122].
Самым часто встречаемым осложнением при ГКО дистального отдела лучевой кости является патологический перелом - в 13- 19 % всех случаев [55,65,71,126].
Непредсказуемость и агрессивность течения гигантоклеточного опухолевого процесса, высокие риски местного рецидивирования, молодой возраст пациентов и крайне высокие функциональные требования, как в повседневной, так и в трудовой деятельности, предъявляемые к верхней конечности, а именно, к кисти и лучезапястному суставу, побуждают исследователей к поиску новых сочетаний радикально выполненного удаления опухоли и пострезекционного реконструктивно-пластического этапа операции.
История изучения гигантоклеточной опухоли кости охватывает практически двухвековой период, вобравший в себя кардинально противоположные мнения насчет природы данного новообразования, которые под влиянием новых исследований постоянно менялись. За столь длительный отрезок времени множеством ученых было написано большое количество работ, отражающих сущность в понимании происходящего процесса.
Первое описание гигантоклеточной опухоли было дано А. Купером и Б. Треверсом в 1818 году. Ученые называли подобные опухоли миелоидными и приравнивали их к злокачественным саркомам.
В 1845 году Х. Либерт первым высказал предположение доброкачественной природе образования и предположил его миелогенное происхождение.
В 1853 году Д. Педжет выступил с предложением называть образование «миелогенной саркомой», но также выделял ее менее агрессивное течение относительно других видов сарком [57,99,114,115].
В своих работах в 1860 году Е. Нелатон описал эту патологию как «доброкачественную опухоль из миелоплаксов». Причиной возникновения образования называлась гиперплазия костного мозга. Основным структурным элементом опухоли ученый называл гигантские многоядерные клетки предположительно миелогенной природы. Спустя пять лет Рудольф Вирхов подверг сомнению гипотезу о доброкачественности этого новообразования и доказал факт озлокачествления гигантоклеточной опухоли и возможность рецидивировать. Ученый предложил называть ее «скорлуповидная гигантоклеточная саркома», отмечая относительную доброкачественность процесса. Р. Вирхов указывал, что ткань опухоли состоит не только из гигантских клеток, но также из одноядерных веретенообразных, в дальнейшем это будет признано и другими морфологами (А.В. Русаков, 1927; А. Koelliker, 1889; L. Albertini, 1928; H.L. Jaffe, L. Lichtenstein и R.B. Portis, 1940) [114,115].
В Российской печатной литературе первые упоминания ГКО кости появились в работах В. И. Кузьмина «Центральные саркомы костей в клиническом и патологоанатомическом отношении» в 1879 году; в 1884 году в работе А.Д. Павловского «Костномозговые опухоли и гигантские клетки». Гигантоклеточная опухоль в данных работах была рассмотрена как костномозговая саркома, имеющая доброкачественное течение.
В 1891 году Ф. Реклинхгаузен подробно описал в своей работе клиническую и гистологическую картину системного заболевания опорно-двигательной системы, характеризующегося деформацией костного вещества с образованием кист и полостей. Сам процесс сопровождался тотальным замещением костномозгового вещества фиброзной тканью - автор сделал заключение о воспалительной природе заболевания и дал ему название «генерализованный фиброзный остит». Морфологическая картина была сходной со строением гигантоклеточной опухоли, вследствие чего ученый принял эти две разных патологии за разновидность одного процесса и назвал «локализованный фиброзный остит». Концепция Ф. Реклинхгаузена, подразумевающая воспалительный характер гигантоклеточной опухоли, завоевала значительное внимание и популярность в начале XX века и обрела множество последователей (Lubarsch, 1907; Barrie, 1913; Konjetzny, 1922). Начало XX века характеризуется широким распространением различных, порой противоречивых взглядов, касающихся природы гигантоклеточной опухоли.
В 1924 году отечественный ученый A.B. Русаков оспорил концепцию Ф. Реклингаузена, заявив, что причиной возникновения генерализованного фиброзного остита - болезни Реклинхгаузена, является нарушение функции паращитовидных желез и изменения костной ткани носят вторичный характер. Гигантоклеточная опухоль вновь была выделена в отдельную нозологию [16,114].
Общепринятый способ хирургического лечения пациентов
Хирургическое лечение по общепринятому способу в объёме: оперативный доступ, определение объема предполагаемой костной резекции, выполнение сегментарной резекции кости, обработка границ резекции костной ткани с целью девитализации зоны резекции при помощи электрокоагуляции, пластика пострезекционного дефекта свободным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, этап профилактического остеосинтеза с формированием луче-ладьевидного артродеза. В качестве анестезиологического пособия использовали эндотрахеальный наркоз.
Выбор хирургического доступа осуществляли с учетом ряда факторов: объема и топографо-анатомического расположения новообразования; универсальности и удобства для хирурга, при решении интраоперационных задач.
Далее совместно с врачом - рентгенологом определяли границы резекции, основываясь на данные рентгенограмм и результаты компьютерной томографии.
Положение пациента лежа на спине, пораженный сегмент на выносном столике. Кроме того, изначально подготавливали к хирургическом доступу донорскую область - гребень крыла подвздошной кости.
Выполняли сегментарную резекцию при помощи клинковой осцилляторной пилы. После, при помощи ложки Фолькмана, осуществляли механическое удаление остаточных фрагментов опухоли. Затем проводили туалет операционной раны при помощи раствора антисептика. Следующим этапом с целью девитализации границ костной резекции проводили обработку электрокоагуляцией.
Далее механически - путем остеотомии, производили забор соответствующего массива аутокости из гребня крыла подвздошной кости. Помещали аутотрансплантат в зону дефекта. Выполняли подготовку костных поверхностей к артродезу. Проводили этап накостного остеосинтеза, устанавливали реконструктивную пластину по ладонной поверхности. Рану ушивали послойно, с сопоставлением мягких тканей. Устанавливали в послеоперационную рану силиконовый вакуумный дренаж по Редону (размер трубки 2,5 мм, ёмкость 250 см). Схема операции представлена на Рисунке 14.
Полученный макропрепарат (дистальный отдел лучевой кости с опухолью) отправляли на плановое гистологическое исследование.
В условиях отделения на прооперированную конечность накладывали лонгету из полиуретановых бинтов от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. Перевязки с раствором антисептика и заменой повязки осуществляли каждый день.
После выписки из стационара на 14-15-е сутки пациент направлялся под наблюдение в амбулаторно-поликлиническое отделение по месту жительства. После снятия лонгеты на 6 неделю пациент начинал курс реабилитационно-восстановительных мероприятий.
Применяемый в контрольной группе общепринятый способ хирургического лечения имеет ряд существенных недостатков: резекция всех вовлеченных в опухолевый процесс связок дистального отдела предплечья в том числе удаление связочного комплекса поперечной связки запястья, а также проведение луче-ладьевидного артродеза, эти манипуляции существенно ограничивают лучезапястную артикуляцию и нарушают функцию всей кисти.
Использование в качестве пластического материала свободного аутотрансплантата гребня крыла подвздошной кости не исключает вероятность возникновения лизиса костного трансплантата в послеоперационном периоде.
Применение с целью девитализации зоны костной резекции электрокоагуляции не обладает достаточной степенью абластичности, что может служить фактором развития повторного роста опухоли. Все эти недостатки являются поводом для разработки новых, более эффективных хирургических сочетаний.
Общепринятый способ хирургического лечения поясняется приведенным клиническим примером.
Клинический пример.
Больная С., 35 лет. Поступила в ГБУЗ СОКОД в плановом порядке с диагнозом: Гигантоклеточная опухоль дистального отдела левой лучевой кости.
Со слов пациентки последние 3 месяца отмечала боли умеренной интенсивности в области лучезапястного сустава, боль резко усиливалась при движениях кистью, боли купировались только приемом НПВП. Последние 2 недели появилось ограничение движения в лучезапястном суставе, онемение III, IV, V пальцев по утрам.
При осмотре отмечается наличие опухолевидного образования в нижней трети левого предплечья и лучезапястного сустава по медиальной поверхности (Рисунок 15). В условиях СОКОД выполняли рентгенографию зоны интереса (Рисунок 16).
Пациентка дообследована в условиях СОКОД, выполнена трепанационная биопсия опухоли. Заключение: Микроскопическая картина соответствует ГКО кости
Выполняли хирургическое лечение общепринятым способом: ладонным доступом проводили S образный разрез кожи и подкожной клетчатки, рассекали круглую связку запястья, тупо и остро разводили мягкие ткани, затем выделяли срединный нерв и лучевую артерию, отодвигали при помощи «турникетов». Мобилизовали и отводили в лучевую сторону длинную ладонную мышцу и лучевой сгибатель запястья. Тупо и остро обнажали дистальной отдел лучевой кости (Рисунок 17 А, Б).
При помощи электропилы производили дистальную сегментарную резекцию лучевой кости, выполняли обработку границ резекции электрокоагуляцией.
Осуществляли забор аутотрансплантата гребня крыла подвздошной кости в достаточном количестве. После туалета операционной раны растворами антисептиков производили обработку электрокоагуляцией пострезекционного дефекта лучевой кости с целью девитализации зоны костной резекции. В сформировавшуюся полость укладывали аутотрансплантат.
Проводили этап артродеза - обрабатывали границы ладьевидной и полулунной костей при помощи электропилы, выполняли этап накостного остеосинтеза реконструктивной пластиной с угловой стабильностью и винтами (Рисунок 18 А, Б).
Проводили туалет операционной раны при помощи растворов антисептиков. Устанавливали вакуумный дренаж по Редону силиконовой трубкой 2,5 мм и емкостью 200 см.
Рану послойно ушивали после адаптации краев (Рисунок 19).
Послеоперационное ведение пациентов
Верный выбор тактики послеоперационного ведения значительно улучшает исход хирургического лечения и значительно повышает количество положительных результатов. Реабилитация включала в себя индивидуальный комплекс ЛФК, физиотерапевтические процедуры, медикаментозную терапию.
Иммобилизацию прооперированного сегмента полиуретановой лонгетой выполняли всем пациентам, при переводе в отделение. По общепринятым стандартам – профилактику тромбоэмболических осложнений назначали всем пациентам, которым проводили забор аутотрансплантата малоберцовой кости.
На весь срок госпитализации было показано ношение компрессионного трикотажа или эластическое бинтование нижних конечностей, пациентам обеих групп.
Использовали холодовые аппликации для купирования послеоперационного отека в течении 3 часов после операции.
Главной задачей в послеоперационном периоде было купирование болевого синдрома, для этого использовали медикаментозные, физиотерапевтические методы.
Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном этапе является важнейшим аспектом ведения ортопедических пациентов. Аналгезию проводили с применением нестероидных противовоспалительных препаратов – кеторол 1 мл внутримышечно (НПВП, Кеторол, регистрационный №: РК-ЛС-5-№ 003763).
В качестве антибактериальной терапии применяли цефалоспорины III поколения - цефтриаксон 1,0 внутримышечно 2 раза в день через 12 часов №5 (Цефалоспорин III поколения, Цефтриаксон, регистрационный №: РК ЛС-5-№ 013733). Так же проводили превентивную антибиотикопрофилактику - по 2 грамма за 30 минут до начала операции.
Первую перевязку проводили на следующий день после операции. На перевязке оценивали: состоятельность швов, количество и характер раневого отделяемого, наличие воспалительных изменений, состояние краев послеоперационной раны.
На 3-е сутки после операции выполняли контрольную рентгенографию с целью оценки стабильности остеосинтеза и определения положения трансплантата, оценивали выраженность болевого синдрома по визуально аналоговой шкале. Пациентам основной группы проводили ЦДК исследование, для оценки состояния сосудистого анастомоза.
Перед выпиской на 14-е сутки повторно определяли выраженность болевого синдрома.
В раннем послеоперационном периоде больным назначали лечебную физкультуру под присмотром врача ЛФК, целью которой была общетонизирующая гимнастика.
Перед выпиской из стационара на перевязке оценивали состоятельность послеоперационного рубца, удаляли швы. На руки выдавали подробные рекомендации, устанавливали сроки контрольных визитов для консультаций.
После выписки дальнейшее наблюдение осуществляли в амбулаторно-поликлиническом отделении. Для фиксации результатов исследования трижды пациенты были комплексно обследованы в условиях поликлиники СОКОД.
Первый визит соответствовал сроку снятия гипсовой повязки (через 6 недель после операции). Выполняли контрольную рентгенографию для оценки состояния остеосинтеза, миграции аутотрансплантата. Выполняли демонтаж полиуретановой лонгеты. Проводили первичную оценку состояния прооперированного сегмента: первичного объема движений в лучезапястном суставе, оценивали двигательную активность кисти в баллах, данные термографии и электромиографии. После обследования на данном визите пациента направляли на реабилитационно-восстановительное лечение.
Физиотерапевтическое лечение состояло из: магнитотерапии №7-10, СМТ терапии №7-10, электрофореза препаратами кальция или НПВП №10-12 – для снижения послеоперационного отека и воспаления.
В позднем послеоперационном периоде применяли электростимуляцию мышц предплечья на аппарате «Амплипульс 5» №10.
Второй амбулаторный визит соответствовал окончанию реабилитационно-восстановительного лечения (8 недель после операции). На данном визите оценивали: интенсивность болевого синдрома по VAS, двигательную активность кисти по модифицированной шкале Фугл- Мейера, измеряли мышечную силу оперированной конечности, объем движений в лучезапястном суставе, фиксировали данные термографии и ЭМГ.
3-й амбулаторный визит проводили после 12 месяцев со дня операции. На данном этапе проводили онкологический клинический скрининг для исключения рецидива опухоли (рентгенография, УЗИ, КТ), оценивали объём активных и пассивных движений в суставе, выполняли измерения конечности и бальную оценку двигательной активности кисти. Оценивали результат лечения по шкале Musculoskeletal Tumor Society (MSTS).
Объективизация результатов оперативного лечения пациентов с гигантоклеточной опухолью дистального отдела лучевой кости была комплексной и разносторонней. Состояла из нескольких этапов и позволяла точно и подробно определить и зафиксировать динамику состояния оперированной конечности в основной и контрольной группе и провести оценку используемых методов хирургического лечения.
Применение нового способа операции позволило улучшить результаты лечения пациентов за счет эффективного восстановления функции конечности, снижения интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, что в последствии обеспечило сокращение сроков временной нетрудоспособности и способствовало повышению качества жизни пациентов.
Анализ эффективности применения нового способа хирургического лечения пациентов
Полученные результаты хирургического лечения больных с ГКО дистального отдела лучевой кости оценивали по двухбалльной системе, а именно – «удовлетворительно», «неудовлетворительно».
Оценку производили на основании анализа полученных клинических данных инструментальных и функциональных методов обследования пациентов групп сравнения.
Оценку «удовлетворительно» присваивали при отсутствии данных за рецидив гигантоклеточной опухоли спустя 12 месяцев после хирургического вмешательства по результатам онкологического скрининга, включающего: КТ, УЗИ, рентгенографию; балльной оценке по шкале Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) выше 23 баллов; отсутствии осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств: лизис аутотрансплантата и вывих предплечья.
В понятие «рецидив» включали факт возобновления роста опухоли на ее исходном месте, выявленный по данным физикальных и инструментальных методов исследования.
При наличии рецидива опухоли результат сразу расценивали «неудовлетворительным», при его отсутствии - оценка выставлялась на основании наличия или отсутствия послеоперационных осложнений и баллов шкалы MSTS. В контрольной группе по данным скрининга всего зафиксировано 5 случаев (16%) повторного роста опухоли, в основной группе - 2 случая (7%).
Были получены следующие результаты: в контрольной группе выявлено 7 наблюдений с балльной оценкой по шкале MSTS выше 23 баллов, без случаев местного рецидива, при этом среди них зафиксирован 1 случай лизиса аутотрансплантата.
В основной клинической группе у 29 пациентов из 30 (96,6%) балльная оценка по шкале MSTS составляла более 23 баллов, среди этих пациентов также отмечен 1 случай местного рецидива по данным КТ и 1 эпизод вывиха предплечья.
На основании установленных критериев оценки результат хирургического лечения пациентов в контрольной группе, где применялся общепринятый способ, соответствовал оценке «удовлетворительно» в 19,3% наблюдениях (6/31), в основной клинической группе, где использовался разработанный способ хирургического лечения «удовлетворительный результат» получали в 90 % наблюдений (27/30).
Исходя из полученных данных можно сделать вывод более быстром восстановлении прооперированного сегмента у пациентов основной группы, где применялся разработанный способ хирургического лечения. Этот факт позволил своевременно приступить к реабилитационно- восстановительному этапу и вернуться к работе быстрее, без снижения качества жизни.
Несмотря на убедительные данные статистики, в исследовании нами дополнительно были использованы стандартные методы доказательной медицины (Таблица 13).
Использовали показатели снижения относительного и абсолютного риска неудовлетворительного результата лечения (СОР и САР), отношения шансов (ОШ) и числа больных, которое необходимо лечить, чтобы помочь одному дополнительному больному (ЧБНЛ).
Полученные показатели эффективности лечения являются высокими, свидетельствуют результативности применения предлагаемого способа хирургического лечения пациентов с гигантоклеточной опухолью лучевой кости по сравнению с общепринятым способом.