Введение к работе
Актуальность. Переломы и вывихи ключицы - частые травмы опорно-двигательного аппарата, составляющие 10-19,5% от всех переломов костей скелета ( Ланшаков В.А., 1996; Котенко В.В., 2002; Сысенко Ю.М. и др.,2003; Андреев Г.М.,2007), приводящие к потерям трудоспособности и иногда, к инвалидности пациентов. В крупном городе они составляют 2,6% от всех переломов и 44% от переломов костей плечевого пояса (Барабаш А.П.,1992;Бейдик О.В.,2001; Копысова В.А.,2002;Слободский А.Б., 2003;Baccarini G., 1997; Chalidis B.,2008).
Повреждения ключицы и ее связочного аппарата в ряде случаев хорошо поддаются консервативным методам лечения, и такие пациенты чаще получают квалифицированную помощь в амбулаторной сети. Однако, в 18,7-25,2% случаев, выполнить закрытую репозицию переломов ключицы не представляется возможным. Эти случаи требуют хирургического вмешательства. Ведущим методом фиксации на сегодняшний момент является погружной остеосинтез (65,2% и более) накостными пластинами и внутрикостными стержнями.
Вывихи акромиального конца ключицы составляют до 26% и занимают 3-е место среди всех вывихов (Каплан А.В.,1979; Андреев Г.М.,2007;Kalamaras M., 2007). Вправление вывиха акромиального или грудинного концов ключицы не представляют никаких технических трудностей для квалифицированного травматолога, однако, сложностью является удержание ключицы во вправленном положении, что связано с высокой степенью подвижности сегментов плечевого пояса.
К сожалению, и в настоящее время нет общепринятой тактики в выборе метода лечения повреждений ключицы. Анатомо-физиологические особенности как самой ключицы, так и достаточно обширной зоны повреждений при ее травмах, недооцениваются клиницистами, что в конечном итоге приводит к значительному количеству осложнений, как при консервативном, так и при оперативных методах лечения (Байгамбетов Ш.А.и др., 2002; Котенко В.В. и др.,2004;Kao F.C., 2001).
Основными недостатками повязок и различных внешних устройств, применяемых при консервативном лечении переломов ключицы, являются их низкие фиксационные возможности, громоздкость и угроза сдавливания ими грудной клетки, что серьезно осложняет качество жизни, особенно больным с политравмой.
При хирургическом лечении, ввиду сложного анатомического строения ключицы и травматичности обширных хирургических доступов, использование накостных пластин несколько ограничено. Неудовлетворительные результаты остеосинтеза пластинами переломов ключицы достигают 45% случаев (Бейдик О.В., 2001; Бабушкин Ю.Н.,2002).
В настоящее время разработан ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений ключицы, но число осложнений остается высоким и достигает 12,5-30,5% (Зубаиров Ф.С.,1996; Витюгов И.А. и др.,1998; Андреев Г.М., 2007). При недостаточно адекватном лечении существует риск возникновения деформаций в месте повреждения, нарушений функции верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности пациентов и даже возможной инвалидности. Необходимость длительных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции конечности, достаточно серьезно удлиняют сроки лечения пострадавших и время восстановления трудоспособности.
Используемый некоторыми клиниками остеосинтез аппаратами внешней фиксации, применяемый при лечении повреждений ключицы, с одной стороны - позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты лечения и сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов. Для выполнения внеочагового остеосинтеза ключицы предложены спицевые, стержневые аппараты, и конструкции, сочетающие в себе эти элементы фиксации. При этом, остеосинтез фрагментов является управляемым и малотравматичным. Сохраняется функция суставов верхней конечности, что обусловлено отсутствием внешней иммобилизации. Но и при применении аппаратов внешней фиксации возникает до 18,3-32,5% осложнений.
Часто используемый внутрикостный остеосинтез различными конструкциями так - же малотравматичен, достаточно устойчив к изгибающим нагрузкам. Однако, из-за сложного рельефа ключицы, имеющей S-образную форму, проведение конструкции на протяжении обоих отломков не всегда удается, что заставляет использовать дополнительные блокирующие элементы: винты, проволочные швы, скобы, кольцевидные фиксаторы с эффектом памяти формы.
Свидетельством неблагополучия в хирургическом лечении переломов ключицы является высокое число не сращений и ложных суставов (от 16,1 до 25,6% случаев) (Зубаиров Ф.С.,1996; Ланшаков В.А.,2010;.Котенко В.В., 2005).
Использование в повседневной практике особого класса имплантатов, изготовленных из сплавов никелида титана, обладающих памятью формы, успешно конкурирующих в травматологии с имплантатами отечественного и зарубежного производства, позволило изменить подход к внутреннему остеосинтезу в лечении переломов костей конечностей, в том числе ключицы. При этом, особенности и эффективность остеосинтеза фиксаторами с ЭПФ при различных видах повреждений ключицы изучены недостаточно (Ланшаков В.А.,2010;.Котенко В.В., 2005).
Не взирая на очевидные достоинства эффекта памяти формы, фиксаторы из никелида титана используются ограниченным числом хирургов, опыт применения их в публикациях представлен ограниченным числом наблюдений. Недостаточно ясны их достоинства по сравнению с традиционно используемыми в отечественных клиниках имплантатами. Назрела потребность в более углубленном анализе осложнений, возникающих в результате применения фиксаторов с ЭПФ. Необходимо совершенствование лечебной тактики при повреждениях ключицы. Таким образом, сравнительное изучение возможностей применения фиксаторов с памятью формы для лечения повреждений ключицы имеет отчётливую актуальность.
Цель исследования: Анализ результатов консервативного и хирургического лечения переломов и ложных суставов ключицы и выбор оптимального метода остеосинтеза с применением фиксаторов с термомеханической памятью формы, как импорт – замещающей технологии.
Задачи исследования:
-
Изучить в эксперименте методики остеосинтеза фиксаторами с термомеханической памятью с учетом особенностей анатомического строения ключицы.
-
Провести анализ эффективности хирургического лечения больных с переломами ключицы с применением фиксаторов с термомеханической памятью формы и общепринятыми методами.
-
Выявить факторы, приводящие к развитию наиболее часто встречающихся осложнений в результате лечения повреждений ключицы с применением фиксаторов с термомеханической памятью формы и определить пути их профилактики.
-
Разработать и обосновать рекомендации для выбора оптимального способа остеосинтеза при переломах ключицы различной локализации с применением фиксаторов с ЭПФ, как импорт – замещающей технологии.
Научная новизна. Уточнение особенностей анатомического строения ключицы, ее конфигурации с учетом размеров формируемого внутрикостного канала во время оперативного лечения, а также систематизация типов переломов ключицы в соответствии с Универсальной классификацией Мюллера-Алльговера, способствовали созданию схем оптимального остеосинтеза для каждого типа переломов ключицы с использованием фиксаторов с термомеханической памятью. Разработаны варианты малотравматичного погружного остеосинтеза переломов и ложных суставов ключицы с использованием устройств с памятью формы.
На основании изучения и систематизации результатов обследования больных, доказаны преимущества применения фиксаторов с памятью формы, изготовленных из сплавов никелида титана, для лечения пациентов с переломами ключицы, изучены исходы и осложнения в сравнении с результатами традиционных консервативных и оперативных методов.
Исследованы биомеханические аспекты патогенеза наиболее часто встречающегося осложнения после применения фиксаторов с памятью формы - остеолиза ключицы в области
установленных « ножек » фиксаторов, что обеспечило возможность определения путей усовершенствования данных фиксаторов.
Практическая ценность работы. Внутренний напряженный остеосинтез ключицы фиксаторами с памятью формы у больных с переломами и ложными суставами ключицы является стабильным, позволяет отказаться от внешней иммобилизации у подавляющего большинства (87,9%) пациентов. Различные варианты остеосинтеза с использованием конструкций с памятью формы, адаптированные к особенностям повреждений и анатомии ключицы, позволяют достичь точной репозиции и обеспечить достаточную прочность фиксации в режиме компрессии. Таким образом, создаются условия для ранней и эффективной реабилитации пациентов, улучшаются анатомические и функциональные исходы лечения. Предложено применение фиксаторов с термомеханической памятью формы для лечения больных с переломами ключицы, как более эффективного способа, в сравнении с традиционно применяемыми консервативными и оперативными методами.
Установлено, что лечение повреждений ключицы с использованием фиксаторов с термомеханической памятью формы обеспечивает хирургу дополнительные технические возможности для повышения степени стабильности остеосинтеза. А значит, позволяет уменьшить число осложнений, способствует анатомическому и функциональному восстановлению плечевого пояса. Достигаются более благоприятные исходы, по сравнению с традиционно применяемыми консервативными и оперативными методами.
Определены пути профилактики осложнений при использовании фиксаторов с термомеханической памятью формы, что позволяет более грамотно осуществлять планирование операции, выбор фиксатора и послеоперационное ведение больного.
На защиту выносятся следующие положения:
1.Выбор оптимальной методики хирургического лечения при переломах ключицы является затруднительным в связи с многочисленностью вариантов изучаемых повреждений. Систематизация переломов ключицы в соответствии с Универсальной классификацией Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера позволяет значительно облегчить решение
этой задачи.
2.При переломах и ложных суставах ключицы, оперативное лечение с использованием конструкций с памятью формы позволяет добиться продольной компрессии и обвивного шинирования. Это повышает стабильность остеосинтеза, фактически совмещая период сращения перелома восстановительного лечения пациентов. Имплантаты с ЭПФ – российского производства, и их использование, при относительно не высокой стоимости является эффективной импорт-замещающей технологией.
Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
-заседаниях научного медицинского общества травматологов-ортопедов Кузбасса (2004);
- научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и остеосинтеза» (Новокузнецк, 2004);
- областной научно-практической конференции «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых» (Кемерово, 2005)
-Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 2008)
-заседании совета хирургического факультета Новокузнецкого института усовершенствования врачей (2009)
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей и на её клинических базах. Разработанные в процессе диссертационного исследования способы остеосинтеза ключицы фиксаторами с ЭПФ применяются в Кемеровской, Новосибирской, Томской областях, в Алтайском и Краснодарском краях и в других субъектах РФ. Лично автором курировано 389 пациентов с повреждениями ключиц различного характера и локализации, оперировано 279 пациентов с применением общепринятых методик и конструкций из никелида титана. Отдаленные результаты отслежены у 178 больных. Так же автором проведена статистическая обработка клинического материала, проанализированы результаты томографических исследований.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 - в рецензируемых, рекомендованных ВАК РФ.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического списка использованной литературы, иллюстрирована 32 рисунками и 21 таблицами. Список литературы включает 300 источников, из которых 168 работы отечественных авторов и 132 зарубежных.
