Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы лечения больных с контрактурой Дюпюитрена (аналитический обзор литературы) 13
1.1. Актуальность проблемы лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена и этапы развития методов хирургической помощи 13
1.1.1. Эволюция методов хирургического лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена. Клинические классификации заболевания 14
1.2. Современные методы оперативного лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена 17
1.2.1. Консервативные методы лечения 17
1.2.2. Оперативные методики 19
1.2.2.1. Хирургические доступы 22
1.2.2.2. Объем операции 26
1.2.2.3. Закрытие послеоперационной раны 28
1.2.2.4. Послеоперационное ведение и реабилитация 30
1.3. Особенности сосудистого снабжения кожи ладонной поверхности кисти применительно к выбору рациональных хирургических доступов к ладонному апоневрозу 33
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Структура исследования и общая характеристика материала 34
2.2. Объект и методики топографо-анатомического исследования 36
2.3. Принципы изучения выделенных зон ладонной поверхности кисти для выбора рациональных оперативных доступов к ладонному апоневрозу 45
2.4. Характеристика больных и методики клинического исследования 48
2.4.1. Общая характеристика обследованных больных 48
2.4.2. Методы клинического и инструментального исследования 53
Глава 3. Особенности сосудистого снабжения ладонной поверхности кисти и строения ладонного апоневроза (экспериментальное исследование) 66
3.1. Сосудистое снабжение ладонной поверхности кисти 67
3.2.1. Горизонтальная сосудистая сеть 67
3.2.2. Вертикальная сосудистая сеть 70
3.2. Особенности строения ладонного апоневроза 80
3.3. Обсуждение полученных результатов 84
Глава 4. Оптимизация оперативного лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена 87
4.1. Общая характеристика больных, лечившихся традиционными и усовершенствованными методиками 88
4.2. Особенности выполнения радикальной апонервэктомии с использованием микрохирургической техники 92
4.2.1. Планирование хирургических доступов 92
4.2.2. Методика операции 99
4.3. Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп 119
4.4. Обсуждение полученных результатов и обоснование алгоритма выбора оптимального варианта оперативного вмешательства при лечении больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпиютрена 134
Глава 5. Особенности хирургической тактики при лечении больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена 140
5.1. Общая характеристика больных 140
5.2. Методика выполнения игольной апоневротомии 141
5.3. Особенности послеоперационного периода 146
5.4. Результаты лечения больных 155
Заключение 157
Выводы 164
Практические рекомендации 165
Список литературы 167
- Оперативные методики
- Вертикальная сосудистая сеть
- Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп
- Методика выполнения игольной апоневротомии
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена (КД) сохраняет свою актуальность несмотря на достижения современной травматологии и ортопедии. Ее значение определяется, в первую очередь, значительным удельным весом данной патологии, составляющей около 3% среди населения и 11,8% среди всех зарегистрированных заболеваний кисти (Сиваконь СВ., 2005, Bayat А., 2007). Кроме того, среди больных старше 50 лет КД обнаруживается в 20% наблюдений (Шапиро К.И., 1876, Микусев И.Е., 1981, Герасименко СИ., 1982). Следует особо отметить, что заболеванию подвержены преимущественно мужчины трудоспособного возраста (92 - 96%) (Губочкин Н.Г., 2008), при этом прогрессирующее течение болезни приводит к значительному нарушению функции кисти и ограничению тонкой профессиональной деятельности у 67% больных, а у 3% - к инвалидности (Волкова A.M., 1993).
Выполнение операций на кисти требует от хирурга глубоких знаний анатомии сегмента и практических навыков. Экономический эффект, получаемый при первичном амбулаторном хирургическом вмешательстве, быстро сводится к нулю последующими ревизионными операциями и длительным восстановительным лечением, необходимость в которых возникает, по данным различных авторов, в 17,5% - 89% наблюдений (Усольцева Е.В., 1983, Andrew J.G., 1991, Moermans J.P., 1996, Lefebvre М., 2008). К сожалению, наиболее распространенные методы лечения КД различных форм и степеней не всегда приводят к удовлетворительным результатам. По данным G.Foucher (1995) частота рецидивов заболевания при оперативном лечении КД достигает 28 - 46,5%. Автор, кроме того, отдельно рассматривает возникновение новых очагов поражения в анатомически удаленных от первичного очага зонах кисти, практически у половины больных, которые требуют повторного хирургического лечения и реабилитации (FougerG., 1995).
Одной из основных причин неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов хирургического лечения КД и рецидивов заболевания является недооценка сложности оперативного вмешательства хирургами общего профиля, что приводит к нерадикальности выполнения операции, боль-
шому количеству иитра- и послеоперационных ошибок и осложнений, связанных как с ятрогенным повреждением важнейших сосудисто-нервных структур кисти, так и с неэффективным реабилитационным лечением. Кроме того, отсутствует единая рациональная хирургическая тактика лечения больных данной категории. При этом даже среди опытных кистевых хирургов нет единых взглядов на объём операции, хирургическую технику, операционные доступы, а также на тактику послеоперационного лечения больных (Белоусов А.Е., 1998).
В последние годы были разработаны и внедрены в клинику новые способы лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюнюитрена (Reilly R.M., 2005, Loos В., 2007, Swartz W.M., 2008). Однако, несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных данной категории, частота неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов и рецидивов заболевания по-прежнему остается высокой (Верещагина Н.П., 1952, Брянцева Л.Н., 1963, Ашкенази А.И., 1981, Moermans J.P., 1996, Zerilli М., 1996, Абламасов К.Г., 1997, Белоусов А.Е., 1998). Во многом это обусловлено как специфическими особенностями кровоснабжения кожи ладонной поверхности кисти, так и прослеживающейся тенденцией к упрощению оперативных подходов при лечении больных данной категории (Микуссв И.Е., 1998, Citron N.D., 2005).
Принципиально новые возможности лечения больных с тяжелыми формами КД открылись благодаря внедрению в клиническую практику микрохирургической техники. В частности, применение микрохирургического инструментария и средств оптического увеличения позволило в разы снизить частоту иитраоперационпых повреждений сосудисто-нервных образований кисти, а также обеспечить радикальность выполнения апоневрэктомии и, как следствие, значительно уменьшить частоту рецидивов заболевания (Loos В., 2007).
Несмотря на это, анализ имеющихся публикаций показал, что возможности применения микрохирургической техники в ходе выполнения радикальной апоневрэктомии изучены недостаточно. В частности, имеются лишь единичные сообщения, посвященные рациональным операционным доступам к ладонному апоневрозу, технике апоневрэктомии и закрытия операционной раны (Сиваконь СВ., 1997). Специальных топографо-анатомических исследований, посвященных хирургической анатомии ладонной поверхности кисти применительно к выполнению рациональных и безопасных разрезов, обеспечивающих как ради-
кализм выполнения апоневрэктомии, так и снижающих вероятность ятрогенного повреждения питающих кожных сосудов и других важнейших анатомических образований кисти, не выполнялось. Кроме того, имеющиеся немногочисленные публикации основываются, как правило, на небольшом клиническом опыте, носят сугубо описательный характер и содержат рад противоречий (Си-ваконь СВ., 2005). Остаются неразработанными показания к клиническому использованию различных вариантов операционных доступов у больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена. Отсутствует единый взгляд на объем оперативного лечения таких больных, а также обоснованный алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства. Практическая важность решения этих вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с контрактурой Дюпюитрена III - IV степени путем создания алгоритма выбора оптимального варианта хирургического вмешательства, обоснованного с анатомических и клинических позиций.
Задачи исследования:
-
Изучить в эксперименте особенности сосудистого снабжения ладонной поверхности кисти применительно к возможным нарушениям кровоснабжения кожи после апоневрэктомии.
-
Исследовать с топографо-анатомических позиций выделенные зоны ладонной поверхности кисти применительно к формированию в их пределах рациональных хирургических доступов к ладонному апоневрозу, обеспечивающих радикальность апоневрэктомии и снижающих риск ятрогенного повреждения сосудисто-нервных образований.
-
Обосновать рациональную оперативную технику выполнения апоневрэктомии с применением микрохирургической техники из обоснованных операционных доступов.
-
Сравнить эффективность традиционных оперативных методик и обоснованной хирургической тактики при лечении больных контрактурой Дюпюитрена III - IV степени.
5. Разработать алгоритм выбора оптимального варианта оперативного
вмешательства при лечении больных с контрактурой Дюпиютрена III - IV сте
пени и апробировать его в клинике.
Научная новизна. Впервые в комплексном топографо-анатомическом исследовании на конечностях нефиксированных трупов изучены особенности сосудистого снабжения ладонной поверхности кисти. Выделены зоны, различающиеся по уязвимости сосудистого снабжения при выполнении хирургических доступов. На основании этих данных обоснованы рациональные хирургические доступы, позволяющие выполнить радикальное вмешательство, и снизить риск интра- и послеоперационных осложнений. Получены новые сведения об особенностях артериального снабжения ладонной поверхности кисти, оказывающих влияние на развитие послеоперационного некроза кожи.
Проведено сравнительное исследование эффективности традиционных вмешательств и операций с использованием микрохирургических технологий, выполненных по предложенным методикам. Создан и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства при лечении больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпиютрена. Проведена клиническая апробация малоинвазивного метода лечения больных рассматриваемой категории пожилого и старческого возраста с обширной сопутствующей патологией - игольной апоневротомии.
Практическая значимость. Полученные сведения об особенностях мик-ровазоархитектоники ладонной поверхности кисти позволили обосновать высокую вероятность возникновения нарушений артериального снабжения кожных покровов при общепринятых хирургических доступах, что отрицательным образом влияет на функциональные результаты лечения больных.
Проведенные экспериментальные исследования позволили предложить и обосновать рациональные хирургические доступы при тяжелых поражениях ладонного апоневроза, которые показали высокую эффективность при лечении больных рассматриваемой категории.
Определены показания к оперативному лечению пациентов с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена. Разработаны рекомендации по выполнению оперативных вмешательств по поводу контрактуры Дюпюитрена III - IV степени в специализированных стационарах, располагающих необходимым оборудованием и подготовленными специалистами. Доказана необходимость обязательного использования средств оптического увеличения и микрохирургической техники при выполнении оперативных вмешательств по поводу контрак-
туры Дюпюитрена. Составлены методические рекомендации по практической реализации исследования.
Предложенный и апробированный в клинике алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства с использованием микрохирургических технологий при лечении больных с тяжелыми формами контрактуры Дю-пиютрена позволяет улучшить результаты лечения по сравнению с традиционными оперативными методиками.
Положения, выносимые на защиту:
-
Па ладонной поверхности кисти целесообразно выделять проксимальную и дистальную зоны, различающиеся по количеству, диаметру и топографии питающих кожных артерий, что необходимо учитывать при планировании хирургических доступов.
-
Оперативные вмешательства по поводу контрактуры Дюпюитрена III -IV степени необходимо рассматривать с позиций микрохирургии, при этом первым этапом должно быть выполнено прецизионное выделение сосудов и нервов, вторым - радикальная апоневрэктомия, третьим - первичное закрытие раны с использованием различных вариантов несвободной кожной пластики.
-
Предложенный алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства с использованием микрохирургических технологий позволяет улучшить результаты лечения больных с тяжелыми поражениями ладонного апоневроза но сравнению с традиционными хирургическими методиками.
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и положения выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам лечения больных с тяжелыми формами КД. Составлены первичные учетные документы, самостоятельно проведен сбор статистического материла и осуществлен медико-статистический анализ. Доля участия в сборе материала- 100%, в выполнении операций и ведении больных - 60%
Апробация работы. Основные положения работы доложены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей ВМедА в 2005 г., XIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2008), Всеармейской научной конференции, посвященной 105-
летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии «Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии» (СПб., 2005), Международной конференции посвященной 100-летию кафедры травматологии СПБГМА им. НИ. Мечникова (СПб., 2009), Научном обществе травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга (СПб., 2009), международном симпозиуме «DUPUYTREN SYMPOSIUM» (Майами (США), 2010).
Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии при обучении травматологов-ортопедов. Создан учебный фильм по методике выполнения оперативного вмешательства с использованием микрохирургической техники у больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ из них одна в ведущих научных журналах и изданиях, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 180 страницах, в том числе 134 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 75 рисунков и 15 таблиц. Список литературы включает 121 источник, из них 50 - отечественных и 71 - иностранных авторов.
Оперативные методики
В вопросе оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена среди различных авторов также нет единодушия. Примерно с 1905 года при контрактуре Дюпюитрена принято выполнять иссечение ладонного апоневроза. В настоящий момент это общепринятая методика, варьируют лишь некоторые технические моменты: доступ, размер удаляемого апоневроза, способ ведения послеоперационной раны [1, 6, 14, 15, 17, 19, 20, 31, 34, 36, 39, 43, 46, 51, 53, 62, 63, 64, 73, 76, 94, 95, 98, 100, 101, 114, 119, 121].
Периодически появляются сообщения различных авторов о положительных результатах лечения контрактуры Дюпюитрена в амбулаторных условиях [46, 48, 79]. Л.Н. Брянцева (1963) считает, что лечение контрактуры Дюпюитрена не должно быть привилегией специализированных стационаров, а может проводиться в любом хирургическом отделении [10]. В 80-х годах широко применяли частичную резекцию и чрезкожное рассечение ладонного апоневроза в амбулаторных условиях [34, 39, 46, 66, 81, 95, 107]. Н.Л. Кузнецова (1987) сообщает о высокой экономической эффективности выполнения апоневрэктомии амбулаторно в условиях организованной ей специализированной службы кисти [27].
Е.В. Усольцева (1983), отмечая тенденцию к упрощению методик оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена, описывает используемый ею метод частичной апоневрэктомии с удалением участков апоневроза с повышенной афферентной иннервацией (модифицированный метод Топалова П.Д.) и указывает, что больные могут быть оперированы амбулаторно с последующим динамическим наблюдением за пациентом до полного заживления ран [45].
В то же время подавляющее большинство современных авторов не согласны с таким подходом к лечению контрактуры Дюпюитрена.
Согласно современным представлениям в оперативном лечении больных с контрактурой Дюпюитрена большинство авторов выделяют два основных направления: паллиативные операции, предполагающие рассечение фиброзных хорд с выведением пальцев кисти в положение разгибания или в функционально приемлемую позицию [52]; радикальные вмешательства, направленные на возможно более полное удаление рубцово-измененного ладонного апоневроза [5, 6, 8, 9, 10, 11, 22, 27, 48, 68, 82, 92]. При тяжелых формах, рецидивирующем течении болезни применяют сочетание паллиативного и радикального подходов [6, 22, 34, 85].
А.Е. Белоусов (1998) выделяет следующие наиболее часто выполняемые операции: апоневротомия; апоневрэктомия; дермоапоневрэктомия; корригирующий артродез суставов пальцев; ампутация пальца; применение аппаратов внешней фиксации [6].
Апоневротомия (чрезкожное и подкожное рассечение ладонного апоневроза) является паллиативной операцией, которая, по мнению большинства авторов, должна выполняться у пожилых людей, а также у больных с выраженной декомпенсацией кровообращения, когда объемная операция опасна осложнениями. Этот вид оперативного лечения был предложен Cooper ом (1822). Суть операции сводится к поперечному пересечению рубцово-измененного тяжа из 3 - 4 отдельных проколов кожи. Раны заживают вторичным натяжением. При наличии единичного тяжа, идущего к пальцу и не вызывающего его контрактуры в проксимальном межфаланговом суставе, а также при минимальных изменениях кожи над рубцовым тяжем операция может дать весьма удовлетворительный результат [92]. Вероятность рецидива высока, по данным некоторых авторов, достигает 50 - 70 %, однако такая операция способна дать и многолетний положительный эффект при дальнейшем комплексном лечении пациента [92, 105]. Технически операция проста в исполнении, не требует специального оборудования и инструментария, но требует высокой квалификации оперирующего хирурга и глубоких знаний анатомии кисти.
В 1970 году французские хирурги Lermusiaux и Badois предложили новую методику лечения контрактуры Дюпюитрена всех степеней — игольную апоневротомию (needle aponeurotomy - NA), которая получила широкое распространение в последнее время. Суть методики заключается в чрезкожном рассечении пораженных хорд ладонного апоневроза на нескольких уровнях при помощи инъекционной иглы для переливания крови (диаметр 2 мм) под местной анестезией [86]. По мнению ряда авторов NA является реальной альтернативой открытых вмешательств у больных даже с тяжелыми поражениями ладонного апоневроза. Частота осложнений при использовании данной методики не превышает 2%, однако в течение 3-х лет рецидивы заболевания получены в 40 - 50% наблюдений. Отличные и хорошие результаты лечения получены у 56,5% больных при IV степени заболевания, у 71,2% - при III степени и у 95% - при легких I - II степенях. Стоимость данного вмешательства в 5-10 раз дешевле открытых операций, кроме того методика не требует иммобилизации и послеоперационной реабилитации, что также снижает общие затраты на лечение [89].
Апоневрэктомия (субтотальная апоневрэктомия) является наиболее распространенной операцией, выполняемой при лечении больных с контрактурой Дюпюитрена. Технически это сложное оперативное вмешательство, которое, по мнению большинства авторов, должно выполняться в стационарных условиях специализированных отделений [6, 22]. Суть операции заключается в как можно более полном удалении ладонного апоневроза и всех его волокон (продольных, поперечных, сагиттальных и вертикальных). Именно от полноты иссечения апоневроза (как измененных, так и интактных пока участков) зависит развитие в последующем рецидива заболевания [37].
Дермоапоневрэктомия, предполагает широкое иссечение рубцово-измененной кожи и выполняется, в основном, при рецидивах [6]. При этом максимально иссекаются все ткани ладонной поверхности пальца, содержащие фиброзные перемычки. Рану на ладонной поверхности пальца закрывают полнослойным кожным трансплантатом. Очевидно, что при таком виде оперативного лечения всегда страдает функция пальца, хотя косметический результат при хорошем кровоснабжении воспринимающего ложа хороший [22].
Корригирующий артродез суставов пальца является одним из вариантов паллиативной операции, выполняемым при далеко зашедших стадиях развития контрактуры Дюпюитрена. Выполняется обычно на V пальце. Суть его заключается в резекции суставных поверхностей фаланг, фиксации пальца в функционально выгодном положении. Эта операция может сочетаться с другими (апоневротомия, апоневрэктомия и т.д.) [28].
Ампутация пальца в настоящее время крайне редкое оперативное вмешательство, выполняемое обычно по настоятельной просьбе больного пожилого возраста в далеко зашедших случаях заболевания [6].
Применение аппаратов внешней фиксации (дозированная дистракция Рубцовых контрактур пальцев кисти) следует рассматривать как самостоятельный метод лечения и как подготовительный перед апоневрэктомией с целью выведения пальца из положения сгибания. По сообщениям различных авторов, метод дает обнадеживающие результаты лечения. Медленная дистракция может приводить к размягчению хорд. Однако, при этом может развиваться некроз кожи над фиброзными тяжами [118].
Вертикальная сосудистая сеть
К вертикальной сети мы отнесли многочисленные кожные артерии, отходящие от горизонтальных сосудов на всем протяжении ладони. При этом артерии, отходящие от каждого горизонтального сосуда, изучали отдельно, во всех случаях определяли их длину, диаметр и особенности топографии. Изучение сосудистого снабжения кожи ладонной поверхности кисти показало, что оно осуществляется анатомически постоянными питающими артериями. Рассматриваемые сосуды перфорировали ладонный апоневроз, после чего разветвлялись в подкожной жировой клетчатке и коже кисти.
В первую очередь мы изучали кожные сосуды дистальнои части ладони (I зона) рисунок 19.
Кожный покров указанной зоны питался посредством пяти - девяти (в среднем 6,3 ± 0,21) анатомически постоянных вертикальных артерий. При этом пять из них встретились нам на всех изученных препаратах, что позволяет нам сделать предположение об их анатомическом постоянстве.
Наиболее крупная кожная питающая артерия являлась ветвью лучевой артерии указательного пальца (ЛуаП) (a. radialis indicis) и отходила от нее на уровне головки II пястной кости. На всех изученных препаратах диаметр описываемого сосуда составлял в среднем 0,35 ± 0,02 мм (от 0,3 до 0,4 мм). Направляясь вертикально, данная артерия обходила наружный край первого луча ладонного апоневроза, и разветвлялась в коже, формируя ареал сосудистого снабжения в проекции головки второй пястной кости и второго пя-стно-фалангового сустава. При этом длина данного сосуда варьровала от 6 до 8 мм (в среднем 6,2 ±0,1 мм).
Другими относительно крупными анатомически постоянными питающими артериями кожи ладони являлись ветви I — III общих пальцевых артерий. Они отходили в проекции дистальнои складки ладони и направлялись вертикально, перфорируя ладонный апоневроз. Все описываемые артерии разветвлялись в подкожно-жировой клетчатке и коже ладони с формированием ареалов сосудистого снабжения во II, III и IV межпальцевых промежутках. При этом места начала этих питающих артерий располагались в 22 - 26 мм (в среднем 24,3 мм ±0,3 мм) дистальнее точки отхождения общих пальцевых артерий от поверхностной ладонной дуги, а длина варьировала от 4 до 7 мм (в среднем 5,9 ±0,16 мм). Диаметр указанных сосудов колебался от 0,2 до 0,4 мм и составлял в среднем 0,3 ± 0,02 мм. На двух анатомических препаратах кисти имел место вариант отхождения от указанных общих пальцевых артерий двух питающих вертикальных кожных ветвей. При этом их длина, диаметр и характер ветвления существенно не отличались от таковых, при одиночном отхождении.
Еще одна вертикальная артерия, встретившаяся в 100% случаев, отходила от ветви локтевой артерии к локтевой половине мизинца (ЛоПМ). Точка начала данного сосуда располагались в 22 - 26 мм (в среднем 24,3 мм ± 0,3 мм) дистальнее точки отхождения ветви локтевой артерии к локтевой половине мизинца от поверхностной ладонной дуги, а длина варьировала от 4 до 5 мм (в среднем 4,3 ± 0,09 мм). Диаметр артерии составлял в среднем 0,23 ± 0,02 мм (от 0,2 до 0,3 мм). Указанная артерия направлялась вертикально, огибая локтевой край четвертого луча ладонного апоневроза, и разветвлялась в коже ладони в проекции головки пятой пястной кости и пятого пястно-фалангового сустава. На одном анатомическом препарате наблюдали вариант деления данной питающей артерии на два ствола, каждый из которых направлялся к коже локтевой половины кисти отдельно. При этом существенных различий в длине, диаметре и топографии выявлено не было.
Кожный покров указанной зоны питался посредством восьми — шестнадцати (в среднем 12,4 ± 0,2) анатомически постоянных вертикальных артерий. Шесть из них встретились нам на всех изученных препаратах и отходили от I - III общих пальцевых артерий в проекции средней складки ладони. Диаметр указанных сосудов варьировал от 0,2 до 0,5 мм и составлял в среднем 0,34 ± 0,06. Место начала этих питающих артерий располагалось в 15 -19 мм (в среднем 17,4 ± 0,3 мм) дистальнее точки отхождения общих пальцевых артерий от поверхностной ладонной дуги. Одна артерия являлась также анатомически постоянной ветвью лучевой артерии указательного пальца (а. radialis indicis), которая отходила от нее в I межпальцевом промежутке. Еще одна вертикальная артерия, встретившаяся в 100% случаев, отходила от ветви локтевой артерии к локтевой половине мизинца. На одном анатомическом препарате наблюдали две вертикальных артерии, отходящих от этой артерии. Основные характеристики изученных вертикальных сосудов средней части ладони представлены в табл. 7.
В отличие от дистальной трети ладони, где деление вертикальных сосудов происходило только одним стволом, в средней трети ладони мы встретили отхождение питающих кожу сосудов, как одним, так и двумя стволами. При этом превалировало деление питающих сосудов одним стволом в 69,2% (9 кистей), двумя стволами 30,2% (4 кисти) и их сочетания (рис. 21).
Проксимальная часть ладони (III зона) имеет сосудистое снабжение от многочисленных вертикальных сосудов идущих от поверхностной ладонной дуги и артерий ее формирующих (локтевая артерия и поверхностная ладон ная ветвь лучевой артерии) рис. 22.
На ладонной поверхности кисти мы наблюдали два типа деления вертикальных сосудов: магистральный и разветвленный. Магистральный тип ветвления был характерен для дистальной и средней третей ладони, а разветвленный — для проксимальной. В проксимальной трети ладонной поверхности кисти количество питающих кожных артерий было достоверно боль шим (60,6%), чем в средней и дистальной (39,4%) (рис. 23).
В связи с этим мы считаем целесообразным выделить в пределах ладонной поверхности кисти две зоны (проксимальная и дистальная), имеющих отличия по характеру сосудистого снабжения и его уязвимости при выполнении апоневрэктомии (рис. 25).
Важность вертикальных артерий в кровоснабжении ладонной поверхности кисти показывает наш тест, который выполняли следующим образом. Выделяли локтевую артерию у основания ладони, пунктировали ее внутривенным катетером (G20, диаметр 1,1 мм). На вертикальные артерии дисталь-ной зоны кисти накладывали микроклипсы, в проксимальной части артерии оставляли свободными. В катетер вводили красную тушь; при этом происходило заполнение вертикальных артерий и мягких тканей проксимальной зоны. В мягкие ткани дистальной части ладони туш не проникала (рис. 26).
Для определения зоны кровоснабжения каждой вертикальной артерии в отдельности использовали следующий прием. Обнажали поверхностную ладонную дугу и отходящие от нее ІДІДІІ общие пальцевые артерии и ветвь локтевой артерии к локтевой половине мизинца накладывали на них микроклипсы. Прослеживали вертикальные артерии и прецизионно препарировали их до места входа в мягкие ткани. Медленно заполняли сосудистое русло красной тушью. Происходило заполнение мягких тканей в зоне, где отсутствовали микрозажимы (проксимальная зона ладони). Накладывали еще одну клипсу на сосуд дистальнее отхождения вертикальной артерии. Магистральный сосуд пунктировали проксимальнее отхождения кожной артерии и вводили в него красную тушь. При этом заполняется участок общей пальцевой артерии между клипсами, а также вертикальной кожной артерии и определенный участок мягких тканей (рис. 27). Такой тест повторяли для каждой вертикальной артерии дистальной зоны кисти.
Таким образом, проведенные топографо-анатомические исследования позволили уточнить прецизионную анатомию вертикальных артерий питающих кожные покровы ладонной поверхности кисти. Выявлено, что каждая вертикальная артерия питает определенный участок кожи, по форме близкий к окружности. На ладони эти участки перекрывают друг друга, в результате чего образуется разветвленная горизонтальная кожная сосудистая сеть. Наиболее уязвима при этом дистальная треть кожи ладони, кровоснабжаемая всего 5 постоянными вертикальными артериями диаметром, не превышающим 0,4мм.
Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп
С целью определения эффективности применения усовершенствованной хирургической тактики и традиционных оперативных методик при лечении больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена нами было предпринято сравнительное исследование результатов оперативного лечения пациентов первой (основной) и второй (контрольной) групп.
Подробная характеристика больных основной и контрольной групп, а также методики оценки результатов их лечения дана во второй главе нашей диссертации. Здесь лишь следует еще раз отметить, что первая (основная) и вторая (контрольная) группы по количественному, половому и возрастному составу являлись вполне сопоставимыми, и что проследить отдаленные результаты удалось у 52 больных основной (59 кистей из 62) и 45 пациентов контрольной группы (45 кистей из 45). Необходимо также напомнить о том, что сравнение результатов лечения больных основной и контрольной групп осуществляли по комплексу показателей, важнейшими из которых были отсутствие осложнений и рецидивов заболевания, а также отдаленные анатомические и функциональные результаты. Последние оценивали соответственно с использованием дополнительных инструментальных методов исследования и специального опросника quick DASH института труда и здоровья (Institute for Work & Health) при поддержке американской ассоциации кистевых хирургов (American Association for Hand Surgery).
Общее состояние больных основной группы после выполнения операций характеризовалось умеренным болевым синдромом, сохранявшимся до трех суток. В местном статусе в течение двух — трех суток после выполненного оперативного вмешательства обращал на себя внимание послеоперационный отек мягких тканей ладонной поверхности кисти, который, однако, всегда хорошо купировался медикаментозно и ни в одном из наблюдений не привел к развитию какого-либо осложнения.
Послеоперационные раны как при монолокальной, так и при билокаль-ной формах контрактуры Дюпюитрена (51 наблюдение) зажили первичным натяжением. Кожные швы были сняты, в среднем, через 14 суток после выполнения операции. Со стороны внутренних органов ни у одного больного отклонений, вызванных хирургическими манипуляциями, выявлено не было. Послеоперационное лечение больных проводили по стандартной схеме, которая предусматривала профилактическое введение антибиотиков (за 30 минут до операции), антикоагулянтов, инфузионную терапию с введением сосудорасширяющих препаратов, низкомолекулярных декстранов, а также гипербарическую оксигенацию.
Критериями прекращения внешней иммобилизации служили исчезновение послеоперационного отека и неосложненное заживление раны. У 38 больных из 51 с монолокальной и билокальной формами контрактуры Дю-пюитрена иммобилизацию прекратили на 5 - 7 сутки. При этом разрешали лишь дозированные активные движения под контролем лечащего врача во время перевязок в сочетании с иммобилизацией кисти в ночное время в положении максимального разгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах оперированных пальцев. Остальным больным с моно- и билокаль-ными формами КД (13 наблюдений) иммобилизацию продолжали до снятия швов в связи с сохранением послеоперационного отека и высоким риском ишемических расстройств кожи ладонной поверхности кисти. Несмотря на это на каждой перевязке больные выполняли активные сгибания и разгибания оперированных пальцев с полной амплитудой под контролем лечащего врача.
Через 4-6 недель после операции в ходе контрольного осмотра на основании критериев, подробно описанных во второй главе настоящего исследования, констатировали полное восстановление функции оперированной кисти. Таким образом, средний срок восстановления функции кисти у больных с моно- и билокальной формами контрактуры Дюпюитрена составил 32 ± 7суток.
Функциональные результаты проведенного лечения у больных с монолокальной и билокальной формами КД, вошедших в состав основной группы, были обусловлены, на наш взгляд, развитием контрактур проксимального межфалангового сустава из-за длительной иммобилизации. Помимо этого, к причинам нарушения функций верхней конечности следует отнести развившуюся грубость кожных покровов ладонной поверхности кисти из-за широкой отслойки кожи во время выполнения субтотальной апоневрэктомии и формированием в двух наблюдениях подкожных гематом. Однако, несмотря на вышеперечисленные недостатки, выполненные оперативные вмешательства с использованием разработанных подходов, в сочетании с последующей реабилитацией этих больных, позволили восстановить нормальную амплитуду движений в суставах кисти и силу кулачного схвата. Таким образом, отдаленные результаты лечения рассматриваемых больных были оценены как «отличные» и «хорошие».
При распространенных формах КД в девяти наблюдениях раны зажили первичным натяжением, в двух случаях развился краевой некроз кожи. Кожные швы были сняты, в среднем, через 16 суток после выполнения операции. Со стороны внутренних органов ни у одного больного отклонений, вызванных хирургическими манипуляциями, выявлено не было. Послеоперационное лечение больных проводили по стандартной схеме описанной выше.
У всех больных с распространенной формой КД иммобилизацию осуществляли до снятия швов. При этом на каждой перевязке больные выполняли активные сгибания и разгибания оперированных пальцев с полной амплитудой под контролем лечащего врача. После прекращения иммобилизации у пяти больных со стойкой контрактурой в проксимальном межфаланговом суставе продолжали иммобилизацию кисти в ночное время в положении максимального разгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах оперированных пальцев в течение десяти дней.
На контрольном осмотре через 6-10 недель после операции у всех пациентов с распространенной формой КД констатировали полное восстановление функции оперированной кисти. Таким образом, средний срок восстановления функции составил 52 ± 9 суток.
Функциональные результаты проведенного лечения рассматриваемых больных основной группы, были обусловлены теми же факторами, что и у пациентов с моно- и билокальными формами КД. Данные о функциональных результатах лечения пациентов основной группы в зависимости от степени КД, представлены в табл. 11.
По результатам ретроспективного анализа историй болезни больных контрольной группы их общее состояние после операций, выполненных по классическим методикам, нарушалось незначительно, как правило, в течение первых двух — трех дней, что было также связано с послеоперационным болевым синдромом. Последний был обусловлен развитием ишемических рас-тройств и ятрогенным повреждением пальцевых нервов. В последующие дни причиной дискомфорта служили выполняемые манипуляции, связанные с перевязками послеоперационных ран и удалением дренажей. Местная реакция на оперативное вмешательство проявлялась в виде отека мягких тканей ладонной поверхности кисти, который сохранялся в течение 5-11 дней с момента операции. Раны после выполненных оперативных вмешательств у больных с моно- и билокальной формами КД (39 наблюдений) зажили первичным натяжением в 38 случаях. В одном наблюдении отмечено вторичное заживление операционной раны вследствие краевого некроза кожи. Во всех случаях при распространенной форме КД (6 наблюдений) после операции развился некроз кожи, что потребовало выполнения некрэктомии. При этом в двух случаях раны зажили вторичным натяжением, а в четырех клинических наблюдениях потребовалась закрытие образовавшегося дефекта кожи ладони свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом. Кожные швы были сняты, в среднем, через 16 суток после выполнения операции. Со стороны внутренних органов каких-либо отклонений, вызванных хирургическими манипуляциями, не наблюдали.
Как и у больных основной группы, главным критерием прекращения внешней иммобилизации служило исчезновение отека и заживление раны. Сроки внешней иммобилизации у больных с неосложненным послеоперационным периодом не превышали 16 дней.
Методика выполнения игольной апоневротомии
Данный раздел посвящен описанию малоинвазивной методики лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена - игольной апоневротомии, а также особенностям предоперационного планирования, подготовки и послеоперационной реабилитации больных.
Во всех клинических наблюдениях с целью снижения риска интраопе-рационного повреждения сосудисто-нервных пучков ладони проводили тщательное предоперационное планирование. Для этого уточняли топографию сосудисто-нервных пучков ладонной поверхности кисти, а также их взаимоотношение с рубцово-измененными лучами ладонного апоневроза при помощи допплера «МИНИМАКС» с датчиком 20 МГц. При этом методика до-плерографического исследования была полностью идентичной описанной во второй главе нашего исследования. При этом прослеживали общие пальцевые артерии, отходящие от поверхностной ладонной дуги вдоль лучей апоневроза до средней фаланги пальцев кисти. Особое внимание уделяли локализации сосудисто-нервных образований в точках выполнения игольной апоневротомии. В дальнейшем маркировали проекцию сосудисто-нервных пучков ладонной поверхности кисти на кожу ладони, а также отмечали безопасные порталы для введения игл. Во всех клинических наблюдениях они располагались над рубцово-измененными лучами ладонного апоневроза, но только в местах с эластичной хорошо подвижной кожей. Для выбора порталов использовали следующий прием - максимально разгибали палец, вовлеченный в патологический процесс. При этом добивались натяжения кожи над рубцово-измененным лучом апоневроза и появления на ней участков белого цвета. Места вкола игл располагали вне образовавшихся зон ишемии белого цвета, а также вне складок ладони и не над узлами ладонного апоневроза, где он плотно спаян с кожей. Намеченные точки отмечали маркером и выполняли в них допплеровское исследование (рис. 66).
Особое внимание в предоперационном периоде уделяли подготовке кожи кисти больного. Для этого вечером накануне оперативного вмешательства выполняли размягчение кисти в теплой воде температурой около 40 -45С с экспозицией 5-10 минут. Затем при помощи жесткой щетки удаляли ороговевший слой эпидермиса и производили туалет кожи ладоней растворами антисептиков. Для увеличения эластичности кожи за 30 минут до операции выполняли парафиновые аппликации длительностью 10-15 мин (рис. 67).
Выполнение подготовки кожи кисти по предложенной схеме обеспечивало уменьшение ее травматизации (трещины и микроразрывы) при выполнении апоневротомии на этапе редрессации.
Все оперативные вмешательства были выполнены в условиях операционной под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина или лидокаина иглой диаметром 0,5мм (G25). Положение больного на операционном столе, порядок обработки операционного поля и его ограничения полностью соответствовал описанному ранее в главе IV. Пневматический жгут не применяли. Точка введения иглы для анестезии соответствовала порталу для выполнения апоневротомии. При этом при введении анестетика осуществляли гидропрепаровку, отслаивая кожу от рубцово-измененного луча ладонного апоневроза.
Начинали операцию с пересечения корня ладонного апоневроза. Для этого использовали иглу 1,2 мм (G18). В остальных порталах использовали более тонкую иглу (0,5мм (G25)). Для пересечения лучей ладонного апоневроза в основном применяли две методики - движения в виде «маятника» и «швейной машинки» (рис. 68).
Движения иглы были точно вымерены и не превышали 2-3 мм. При каждом вколе иглы строго контролировали глубину прокола для исключения повреждений сухожилий сгибателей. Обязательно периодически просили больного согнуть и разогнуть палец. При попадании в сухожилие игла смещалась при активных движениях пальца. Опасной зоной для выполнения апоневротомии является участок кожи в проекции кольцевидной связки А1. Сухожилия сгибателей в этом месте фиксированы в канале и их можно легко повредить при рассечении лучей апоневроза. Также существует риск повреждения пальцевых нервов. При контакте иглы с оболочкой пальцевого нерва больной ощущал «прострел тока» в палец, что служило для нас сигналом опасности повреждения пальцевого нерва. Во избежание разрывов и глубоких трещин кожи палец разгибали только после выполнения апоневротомии на всех запланированных уровнях. Этапы операции представлены на рис. 69.
У трех больных с IV степенью контрактуры Дюпюитрена мы встретили стойкую деформацию в дистальном межфаланговом суставе по типу «бутоньерки» - переразгибание в ДМС. Такое положение фаланги обусловлено натяжением треугольного апоневроза, находящегося между боковыми порциями сухожилия разгибателя. При прогрессировании контрактуры в проксимальном межфаланговом суставе свыше 90 градусов происходило расхождение боковых порций сухожилия разгибателя и натяжение треугольного апоневроза, который переразгибал дистальную фалангу и препятствовал ее активному и пассивному сгибанию. Для коррекции деформации мы использовали следующую малоинвазивную методику. При помощи иглы диаметром 1,2 мм (G18) пересекали треугольный апоневроз из прокола кожи. Для этого вводили иглу на 5-8 мм дистальнее проксимального межфалангового сустава под треугольный апоневроз срезом вверх из локтевого или лучевого доступов. Перед вколом иглы расслабляли треугольный апоневроз (сгибали палец в проксимальном и переразгибали в дистальном межфаланговых суставах). Проводили иглу под апоневрозом и поворачивали ее на 90, затем максимально натягивали треугольный апоневроз (максимально сгибали в дистальном и разгибали в проксимальном межфаланговых суставах). Режущей частью иглы пересекали натянутый треугольный апоневроз подкожно одним движением (рис. 70). После этого выполняли редресацию дистального межфалангового сустава, при этом происходил разрыв не рассеченных иглой волокон треугольного апоневроза. Критерием эффективности процедуры являлась возможность полного активного сгибания ногтевой фаланги в дистальном межфаланговом суставе во время операции.
