Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Богданов Андрей Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи (обзор литературы) 12

1.1. Общие статистические данные 12

1.2. Лечение переломов шейки бедренной кости у пострадавших пожилого и старческого возраста в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи 16

1.2.1. Общие вопросы оказания специализированной травматологической помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости 16

1.2.2. Консервативное лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости 17

1.2.3. Хирургическое лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости 20

1.2.4. Выбор тактики хирургического лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости 25

1.3. Внутренний остеосинтез при лечении пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости 30

1.4. Эндопротезирование тазобедренного сустава при лечении пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости 34

1.5. Резюме 43

Глава 2. Планирование, структура, материал и методы исследования 45

2.1. Планирование исследования 45

2.2. Методики экспериментальных исследований 47

2.3. Методики анализа данных медицинской документации и клинических исследований 49

2.3.1. Анализ данных медицинской документации 49

2.3.2. Методики клинических исследований 50

Глава 3. Анализ результатов лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского много профильного стационара скорой медицинской помощи 56

3.1. Общая характеристика стационарного лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи 56

3.2. Анализ хирургического лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с субкапитальными и трансцервикальными переломами шейки бедренной кости 63

3.3. Анализ хирургического лечения пострадавших пожилого и старческого возрастах базисцервикальны-ми переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи ... 68

3.4. Анализ общего лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости 72

3.5. Анализ результатов хирургического лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости 75

3.5.1. Анализ функциональных изменений и общего качества жизни у больных с, переломами шейки бедренной кости до и после хирургического лечения 84

3.6. Резюме 92

Глава 4. STRONG Разработка и результаты применения в клинической практике усовершенствованных подходов к лечению пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой меди

цинской помощи STRONG 95

4.1. Экспериментальная разработка способов малоинвазивного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости 95

4.1.1. Общие принципы экспериментальных топографо-анатомических исследований 95

4.1.2. Результаты топографо-анатомических исследований 96

4.2. Общая характеристика пострадавших с переломами шейки бедренной кости, подвергнутых хирургическому лечению 99

4.3. Разработка усовершенствованной системы стационарного лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости 101

4.4. Характеристика стационарного лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости 110

4.5. Результаты хирургического лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости 129

4.6. Разработка усовершенствованной системы хирургического лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости 137

Заключение 146

Выводы 159

Практические рекомендации 162

Библиографический список использованной литературы 165

• Консервативное лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости
• Эндопротезирование тазобедренного сустава при лечении пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости
• Анализ хирургического лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с субкапитальными и трансцервикальными переломами шейки бедренной кости
• Разработка усовершенствованной системы стационарного лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости

Введение к работе

Актуальность темы. Лечение пострадавших с переломами шейки бедренной кости является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Это связано с тем, что данные повреждения представляют собой в значительной степени гериатрическую травму и требуют особого подхода, поскольку адекватное лечение лиц пожилого и старческого возраста с указанной патологией — это комплексная медицинская и социальная проблема, решать которую должны как травматологи-ортопеды, так и врачи других медицинских специальностей, а также социальные работники, экономисты и многие другие специалисты (Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Kenzora J.E. et al., 1984; Tornetta P. et al., 2003).

По мнению В.М.Кустова, Н.В.Корнилова (2004), K.M.Fox с соавторами (2000) и D.Testi с соавторами (2001), в XXI веке проблема лечения переломов шейки бедренной кости у пожилых выйдет в мире на одно из первых мест. Согласно высказыванию Р.А.Мееге с соавторами (1998), «...эту проблему придётся решать так же, как в своё время решали проблему туберкулёза и полиомиелита. Подобное сравнение тем более справедливо, что все эти контингента больных требуют обязательной реабилитации».

Несмотря на множество выполненных научных исследований и значительное число публикаций, многие вопросы оказания специализированной травматологической помощи этой категории пострадавших продолжают оставаться нерешенными и дискутабельными. Сложность ситуации обусловлена как особенностями анатомии и биомеханики повреждений такого рода, так и явным преобладанием пациентов, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Неверов В. А, 1991; Николенко В.К. с соавт., 2000; Тихилов Р.М., Трачук А.П., 2000; Terai Т. et al., 2002; Bhandari М. et al., 2003).

По данным многочисленных исследований последних лет различные методы консервативного лечения пострадавших не позволяют эффективно бороться с возникающими осложнениями и добиваться хороших анатомических и функциональных результатов. Высокие показатели летальности пострадавших (до 80%) заставляют травматологов и хирургов все шире использовать оперативные методы лечения больных данной категории (Борисов С.А. с соавт., 1999; Миронов СП. с соавт., 2002; Prokop A., et al. 1996).

Однако многие аспекты хирургического лечения, в частности: определение показаний к выполнению остеосинтеза шейки бедренной кости или эндопротезирования тазобедренного сустава, выбор имплантатов, а также способа и методики выполнения оперативного вмешательства при различных видах переломов шейки бедренной кости, вопросы восстановительного лечения, социальной реадаптации и многие другие, до настоящего времени остаются малоизученными и дискуссионными (Сергеев СВ., 1996).

До настоящего времени в научных работах российских и зарубежных
специалистов мы так же не встретили полного и всестороннего анализа
системы лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с перело
мами шейки бедренной кости в условиях городских многопрофильных ста
ционаров скорой медицинской помощи. На основании изучения и анализа
доступной нам научной информации можно с достаточной степенью дос
товерности заключить, что эта проблема требует дальнейшего изучения и
разработки дифференцированных подходов к оказанию

специализированной медицинской помощи данной категории пострадавших.

Эти аргументы и послужили основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования: На основании изучения и комплексного анализа результатов лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с пе-

реломами шейки бедренной кости разработать и реализовать в клинической практике усовершенствованные рациональные программы обследования и лечения данной категории пациентов в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

Для реализации цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить современную структуру и характер переломов шейки бедренной кости, сопутствующей патологии внутренних органов, а также особенности течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста, поступающих для лечения в городские многопрофильные стационары скорой помощи.

2. Оценить анатомо-функциональные исходы лечения и результаты последующей социальной реадаптации пострадавших при применении традиционных методов лечения и современных хирургических технологий, установить основные факторы, влияющие на их эффективность.

3. Разработать малоинвазивные методики выполнения внутреннего ос-теосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.

4. Провести клиническую апробацию предложенных малоинвазивных методов хирургического лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи, а также оценку анатомо-функциональных результатов, сроков восстановительного лечения и социальной реадаптации у больных данной категории.

5. Сформулировать рациональные лечебно-диагностические алгорит
мы и научно-обоснованные рекомендации по дифференцированному при
менению современных хирургических технологий в процессе оказания
помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста с переломами
шейки бедренной кости.

Научная новизна результатов

Определены основные причины неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости при лечении в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи, выявлены недостатки традиционных методов хирургического лечения данной категории пациентов.

Разработана новая методика малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с переломами шейки бедренной кости.

Сформулирован лечебно-диагностический алгоритм и рекомендации по применению современных хирургических технологий для дифференцированного оказания помощи различным категориям пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях вгородского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

5. При планировании оперативных вмешательств у большинства хирургов многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи нередко отсутствуют четкие алгоритмы выбора метода хирургического лечения (остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование тазобедренного сустава), недостаточно разработаны научно обоснованные критерии выбора металлоконструкции или эндопротеза и определения способа их установки. Кроме того, выбор метода оперативного лечения нередко проводится без учета исходного соматического состояния пострадавшего, а также его возраста и образа жизни.

6. Традиционные методики эндопротезирования тазобедренного сустава являются для пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости избыточно травматичными и требуют проведения серьезной предоперационной подготовки и интенсивного по-

слеоперационного лечения, а их использование в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи у большинства пациентов оказывается сопряженным с высоким риском опасных для жизни осложнений.

3. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм и рекомендации по применению современных малоинвазивных хирургических технологий позволяют достичь хороших анатомо-функциональных результатов и сократить сроки стационарного и последующего восстановительного лечения, а также социальной реадаптации пострадавших с переломами шейки бедренной кости.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Изучены современная структура и характер переломов шейки бедренной кости, сопутствующей патологии внутренних органов, а также особенности течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости, проходивших лечение в городских многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи. Оценены анатомо-функциональные исходы лечения и результаты последующей социальной реадаптации пострадавших при применении традиционных методов лечения и современных хирургических технологий, а также выявлены основные факторы, влияющие на их эффективность.

Предложены малоинвазивные методики внутреннего остеосинтеза переломов шейки бедренной кости и эндопротезирования тазобедренного сустава у пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.

Показаны преимущества использования малоинвазивных хирургических технологий при лечении пострадавших преклонного возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи с точки зрения эффективности стационарного лечения, а также времени и полноценности восстановления

функции, повышения качества жизни пациентов в период медицинской и социальной реабилитации.

Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультета подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Результаты исследования опубликованы в 10 работах, основные положения диссертации доложены на 1173 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2004), на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2004).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 193 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и библиографического списка использованной литературы, который включает 272 источника (75 - отечественных и 197 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и 24 таблицами.

Консервативное лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости

Консервативное лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в настоящее время в большинстве многопрофильных стационаров нашей страны является достаточно широко распространенным методом (Каплан А.В., 1952; Пастух В.И., 1990; Неверов В.А. с соавт., 2000). Это связано с тем, что за несколько дней пребывания в стационаре, необходимых для полного обследования пациентов и решения вопроса о возможности хирургического лечения, у них возникает декомпенсация общего состояния, развиваются симптомы гиподинамии, гипокинезии, нарастают гиповолемия и гипостатические явления в легких, возникают астенизация, нарушения психики, прогрессирует сенильная деменция. При этом, на фоне развившейся травматической болезни оперативное вмешательство выступает дополнительным травмирующим фактором и существенно продлевает продолжительность переходной ее фазы. Риск оперативного вмешательства значительно возрастает. Это заставляет врачей отказываться от хирургического лечения таких пострадавших (Андреев Б.А., 1980; Lundstrom М. et al., 2003).

Как правило, консервативное лечение заключается в создании пострадавшему покоя, при помощи лечебной иммобилизации гипсовым деротационным сапожком, а также скелетным вытяжением, лечебными шинами, мешочками с песком и т.п. С первого дня пребывания пострадавшего в стационаре назначают соответствующее медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, проводят занятия лечебной физкультурой (Демьянов В.М., 1964; Николенко В.К. с соавт., 2000; Бигу С. 2002; Рио-lakka T.J. et al., 2001). Скелетное вытяжение, по данным С.А.Борисова с соавторами (1999), P.L.Broos (1994), является оптимальным способом лечебной иммобилизации, поскольку помимо репозиции отломков, оно позволяет сохранить васкуляризацию головки бедра. Однако по причине вынужденного нефизиологического положения и гиподинамии скелетное вытяжение субъективно тяжело переносится пострадавшими пожилого и старческого возраста и его довольно часто приходится заменять на более удобные для пациента способы иммобилизации.

До недавнего времени некоторые исследователи (Каплан А.В., 1977; Титов А.А. с соавт., 2000; Prokop A., et al., 1996; Raaymakers E.L., 2002) считали, что консервативное лечение как первоначальный и обоснованный метод необходимо проводить пострадавшим со вколоченными переломами шейки бедренной кости. При этом больного укладывают на 3 недели на щит, конечность помещают на лечебную шину. Если по данным рентгенографии у такого пациента имеется прочное вклинение отломков, ему разрешают ходьбу с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. С другой стороны, L.Ceder с соавторами (1980) высказывают мнение, что для решения этого вопроса необходимо оценить стабильность соединения отломков с помощью рентгеноскопии или функциональной рентгенографии.

Подобный контроль целесообразно проводить и в процессе дальнейшего лечения. Однако, по данным В.А.Гончаренко (1985), при таком лечении достаточно часто возникает вторичное смещение отломков, которое сопровождается повышенным риском развития асептического некроза головки бедренной кости.

Основными недостатками консервативного метода лечения, по мнению Hunter G.A. (1983), TJ.Bray и D.C.Templeman (1988), А.В.Войтовича с соавторами (1996), Н.В.Корнилова с соавторами (1996, 1997), Г.В.Тенисона, (2002), А.Ф.Лазарева с соавторами (2003) являются: невозможность ранней стабилизации перелома и мобилизации пострадавшего хотя бы в постели, что чрезвычайно важно для пациентов пожилого и старческого возраста; значительный риск развития общих и местных осложнений; длительность постельного режима и стационарного лечения; высокая частота неудовлетворительных исходов, а также высокая летальность пострадавших.

Таким образом, консервативное лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости нельзя считать оптимальным методом. Большинство современных специалистов указывают, что оно приемлемо лишь в тех случаях, когда имеются серьезные противопоказания к выполнению оперативных вмешательств. Эта позиция соответствует общепринятым стандартам оказания помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости (Войтович А.В., 1980; Сабодашевский В.В. с соавт., 1997; Войтович А.В. с соавт., 2001; Johansson Т. et al., 2001; Lykke N. et al., 2003).

Результаты работ R.Griffiths и M.Parker (2000), Parker M.J. (2000), Г.В.Сорокина (2001), В.М.Кустова и Н.В.Корнилова (2004) свидетельствуют о том, что подавляющее большинство пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости, доставленных в лечебные учреждения в течение первых часов от момента травмы, находятся в удовлетворительном состоянии. Однако, согласно работам S.Kajikawa с соавторами (2000), СЕ.Swanson с соавторами (2000) лабораторные исследования, проведенные в первые часы после поступления пострадавшего (клинический и биохимический анализы и газы крови, анализ мочи), электрокардиография и рентгенологическое обследование органов грудной полости, дают результаты, далекие от нормы, что объясняется хроническими заболеваниями пациентов. В таких случаях обычными являются та или иная степень типоволемии, анемия, гипопротеинемия, электролитные и обменные нарушения. Перечисленные обстоятельства, как правило, заставляют лечащих врачей длительно готовить больного к оперативному вмешательству. При этом с возрастанием промежутка между травмой и вмешательством общее стояние пациентов обычно утяжеляется декомпенсацией сопутствующих заболеваний или возникшими осложнениями, что сопровождается дальнейшим ухудшением лабораторных показателей (Иванова И.У., Мель-цер Р.И., 1995; Маан Саад, 1995; Прохоренко В.М., 1999; Welch R.B., 1983; TestiD., etal., 2001).

Эндопротезирование тазобедренного сустава при лечении пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости

В процессе пребывания пострадавших в лечебных отделениях у большинства из них (321человек, или 85,1%) было отмечено ухудшение общего состояния и обострение сопутствующих соматических заболеваний. Кроме того, 288 (76,4%) пациентов с переломами шейки бедренной кости до момента получения травмы проходили амбулаторное лечение и наблюдение по поводу различных соматических заболеваний и принимали лекарственные препараты в качестве поддерживающей терапии. При этом только 63 (16,7%) таких пострадавших в период стационарного лечения находились под наблюдением врачей других специальностей, а количество больных, получавших адекватное медикаментозное лечение, было еще меньшим и составило 37 (9,8%) человек. Такое положение дел нередко приводило к увеличению периода предоперационной подготовки и вынуждало хирургов выполнять наименее травматичные оперативные вмешательства, которые, как правило, не обеспечивали удовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения у большинства больных, а также скорейшей их социальной реадаптации. По этой же причине у 61 (73,5%) пациента скелетное вытяжение было демонтировано и заменено иммобилизацией гипсовым деротационным сапожком или лечебными шинами.

Консервативное лечение как окончательный метод было применено у 38 (10,1%) пациентов. В данной группе пострадавших у 8 (21,1%) имелись абсолютные противопоказания к выполнению оперативного вмешательства ввиду их тяжёлого состояния, у 21 (55,2%) переломы были вколоченными, 9 (23,7%)) больных категорически отказались от операции. При консервативном лечении пострадавших укладывали на щит, поврежденную конечность иммобилизировали лечебной шиной (9 человек, или 23,7%) либо гипсовым деротационным сапожком (26 человек, или 68,4%), тазобедренная гипсовая повязка была использована у 3 (7,9%) пациентов, скелетное вытяжение в качестве способа долговременной лечебной иммобилизации не использовалось. При вколоченных переломах через 3 недели строгого постельного режима пострадавшим разрешали ходить на костылях без нагрузки на поврежденную конечность. Всем пострадавшим в период стационарного лечения проводились занятия лечебной физкультурой, массаж, миостимуляция и другие физиотерапевтические процедуры. Осложнения различного характера в этой группе больных возникли у 34 человек (89,5%).

Так, пролежни имели место у 33 (97,1%) пострадавших, гипостатиче-ская пневмония - у 16 (47,1%), нарушения сердечной деятельности - у 8 (23,5%), тромбоэмболические осложнения — у 4 (11,8%), нарушения мозгового кровообращения - у 2 (5,9%). В период пребывания в стационаре умерло 3 человека (7,9%). Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии (2 человека, или 66,7%) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (1 человек, или 33,3%). Средний срок стационарного лечения для данной группы пациентов составил 34,7 ±3,9 суток.

Большинство пострадавших (339 человек, или 89,9%) было прооперировано в ближайшие сроки после поступления в стационар. Более чем у половины пациентов (237 человек, или 69,9%) был выполнен внутренний ос-теосинтез шейки бедренной кости различными металлическими конструкциями. Все операции внутреннего остеосинтеза выполнялись «закрытым» способом, без обнажения зоны перелома. Для проведения репозиции был использован ортопедический стол. Контроль положения отломков, расположения инструментов и фиксаторов производили рентгенографически. Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли значительно реже (102 человека или, 30,1%) (табл. 4).

Все пострадавшие пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости имели повышенную степень анестезиологического риска. Основным способом обезболивания при оперативных вмешательствах чаще всего был общий эндотрахеальный наркоз - у 276 (81,4%) пострадавших, эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенным введением общих анестетиков применялась только у 63 (18,6%) больных. Несмотря на то, что эпидуральная анестезия применялась у пациентов с повышенной степенью анестезиологического риска, осложнения возникли только у 2 (3,2%) больных. Исходя из этого и с учетом других преимуществ эпиду-ральной анестезии (длительная аналгезия, облегчение ухода за больными, возможность проведения дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры, откашливание мокроты) мы считаем, что этот вид обезболивания для данной категории пострадавших является наиболее предпочтительным.

Для анализа особенностей хирургического лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости все они были разделены на 2 большие группы. В первую группу вошли пациенты, получившие субкапитальные и трансцервикальные переломы шейки бедренной кости, во вторую - получившие базисцервикальные переломы. Целесообразность такого деления согласуется с данными научной литературы (Rajan D.T., Parker M.J., 2001; Raaymakers EX., Marti R.K., 2003; Mallick A.5 Parker M.J., 2004) и обусловлена, главным образом, особенностями течения репаративных процессов в области перелома в зависимости от его локализации и связанными с ними подходами к выбору вида и способа оперативного вмешательства.

Анализ хирургического лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с субкапитальными и трансцервикальными переломами шейки бедренной кости

Субкапитальные и трансцервикальные переломы шейки бедренной кости были диагностированы у 164 (48,4%) и 77 (22,7%) пострадавших соответственно.

Средний возраст пациентов составил 70,6 ±3,3 года (максимальный -96 лет, минимальный - 52 года). При этом в данной выборке преобладали больные 3-й возрастной группы (143 человека, или 59,3%). Число пострадавших 4-й возрастной группы было меньшим (41 человек, или 17,1%). Количество пациентов 1-й и 2-й возрастных групп составило 21 (8,7%) и 36 (14,9%) человек соответственно.

В данной группе пациентов переломы шейки бедренной кости в большинстве случаев были невколоченными (214 человек, или 88,8%). Вколоченные переломы диагностированы у 27 пострадавших (11,2%). Смещение отломков было диагностировано у 209 пострадавших (86,7%). У 64 больных (26,6%) перелом носил оскольчатый характер.

До момента получения перелома шейки бедренной кости большинство пострадавших (202 человека, или 83,8%) были способны к самостоятельному активному передвижению и полному самообслуживанию, в том числе 49 (24,3%) из них занимались трудовой деятельностью. Количество пенсионеров составило 192 человека (79,7%).

Дегенеративно-дистрофические изменения в тазобедренном суставе поврежденной конечности были выявлены у 82 (34,0%) пострадавших, из них деформирующий артроз I степени был диагностирован у 42 (51,2%), II степени - у 26 (31,7%), III степени - у 14 (17,1%). Диспластические изменения тазобедренного сустава были отмечены у 10 (4,1%) пациентов. При этом, согласно классификации N.S.Eftekhar (1978) анатомические нарушения соответствовали начальной (А) степени дисплазии вертлужной впадины и проявлялись в виде уплощения вертлужной впадины и краниолате-ральной ее инклинации (так называемая скошенная крыша вертлужной впадины), недопокрытия головки бедренной кости.

Средний срок с момента поступления пострадавшего в стационар до выполнения оперативного вмешательства составил 8,1 ± 2,6 суток. В течение первых 3-х суток были оперированы только 35 (14,5%) больных. В структуре оперативных вмешательств у пострадавших с субкапитальными переломами шейки бедренной кости внутренний остеосинтез был произведен у 152 (63,1%). Значительно реже выполняли эндопротезирование тазобедренного сустава— у 89 (36,9%) человек. Распределение больных в зависимости от метода лечения представлено в таблице 5.

В группе пострадавших, прооперированных с использованием различных технологий внутреннего остеосинтеза, распределение пациентов по возрастным группам было следующим: 1-я группа (50-55 лет) - 21 человек (13,8%), 2-я группа (56-65 лет) - 29 человек (19,1%), 3-я группа (66-75 лет)-83 человека (54,6%), 4-я группа (старше 75 лет) - 19 человек (12,5%). Дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава были диагностированы у 41 (27,0%) человека, при этом деформирующий артроз I степени был выявлен у 25 (61,0%) пострадавших, II степени - у 11 (26,8%) III степени - у 5 (12,2%). Смещение отломков было выявлено у 121 (79,6%) человека.

Остеосинтез спонгиозными неканюлированными и канюлированными винтами был применен у 31 (20,4%) пострадавшего. По данным послеоперационных рентгенограмм удовлетворительное положение отломков после операции имело место у 28 (90,3%) пациентов. Величина интраоперацион-ной кровопотери находилась в пределах 48,6 ± 12,1 мл. Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 43,7 ± 8,4 мин. Дополнительная внешняя иммобилизация деротационным гипсовым сапожком была использована у 11 (35,5%) больных.

Внутренняя фиксация субкапитальных и трансцервикальных переломов шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем была применена у 21 (13,8%), трехлопастным гвоздем с боковой накладной пластиной (кронштейном) - у 73 (48,0%о), в сочетании с костной аутопластикой - у 23 (24,5%) пострадавших. Трансартикулярная фиксация отломков выполнена 9 (9,6%) пациентам. В ходе операции удовлетворительное положение отломков было достигнуто у 82 (87,2%) пострадавших. Время операции в среднем составило 113,8 ± 20,1 мин., величина интра- и послеоперационной кровопотери - 389,3 ± 42,5 мл.

Внутренний остеосинтез углообразной пластиной с клинком 130 был выполнен 10 (6,6%) пострадавшим с субкапитальными и трансцервикаль-ными переломами шейки бедренной кости. Дополнительная костная аутопластика применялась всего у 1 (10,0%) человека/Величина кровопотери в периоперационном периоде составила 448,4 ± 28,3 мл. Средняя продолжительность оперативного вмешательства была равна 131,3 ±27,5 мин. Результаты послеоперационной рентгенографии свидетельствуют о том, что удовлетворительное положение отломков было достигнуто у 9 (90,0%) пострадавших.

Остеосинтез динамическим бедренным винтом был выполнен только у 17 (11,2%) пострадавших, получивших субкапитальные и трансцервикаль-ные переломы шейки бедренной кости, дополнительная костная аутопластика не применялась. Величина интраоперационной кровопотери в среднем составила 405,7 ± 39,1 мл, длительность операции - 127,4 ± 18,1 мин. В результате проведенного оперативного вмешательства удовлетворительного положения отломков удалось достигнуть у 16 (94,1%о) пострадавших. В послеоперационном периоде внешняя иммобилизация не выполнялась.

Разработка усовершенствованной системы стационарного лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости

Противопоказанным проведение хирургических вмешательств считали у следующих пострадавших: 1) при наличии раны мягких тканей в области тазобедренного сустава; 2) при выявлении признаков местного или системного инфекционного процесса; 3) при наличии тяжелой сочетанной или множественной травмы на фоне нестабильной гемодинамики, а также при значительных изменениях гомеостатических показателей; 4) при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов или психической сферы, исключающих возможность применения металлоконструкций и других имплантатов.

При выборе способа эндопротезирования решали две основные задачи: определение варианта эндопротезирования (тотальное или однополюсное) и технологии имплантации эндопротеза (традиционная или малоинва-зивная).

Однополюсное эндопротезирование выполняли у пострадавших в возрасте старше 75 лет при условии, если в поврежденном тазобедренном суставе не отмечали выраженных дегенеративных изменений и исходная характеристика его функционирования была не меньше 33 баллов по шкале WOMAC, в том числе не меньше 66 по разделу «боль», при этом уровень общего функционального состояния и социальной активности был не ниже 60 и 40 баллов соответственно по шкале SF-36. Предпочтение отдавали биполярным головкам. Во всех остальных наблюдениях выполняли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Выбор между цементными и бесцементными компонентами эндопро-тезов осуществляли по стандартным методикам в зависимости от качества костной ткани вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости и от выраженности остеопороза. Вместе с тем, по возможности применяли бесцементные ножки эндопротезов для уменьшения системного токсического действия костного цемента, сокращения времени и упрощения техники имплантации бедренного компонента из малоинвазивного доступа.

Компоненты эндопротеза выбирали таким образом, чтобы обеспечить возможность реализации малоинвазивной технологии имплантации, достичь максимальной прочности их первичной фиксации, минимизировать риск вывихов и миграции, а также получить возможность ранней (в 1-3 сутки) опорной нагрузки весом тела. Поэтому предпочтение отдавали цементным чашкам (при установке бесцементных вертлужных компонентов - вкладышам) с антилюксационными козырьками 10-20, а также прямым клиновидным ножкам прямоугольного сечения (типа К. Zweymuller, M.E.Muller) либо при цилиндрической форме проксимального отдела мозговой полости кости - конической первичной или ревизионной ножке H.Wagner с хорошими метафизарной или диафизарной фиксацией и антиротационными свойствами.

Основной технологией мы считали малоинвазивную имплантацию эндопротеза из ограниченного разреза, к традиционному прибегали лишь при необходимости значительной реконструкции вертлужной впадины, например, при выраженной ее дисплазии.

Основными преимуществами малоинвазивного эндопротезирования явились: 1) значительное уменьшение объема интраоперационной и послеоперационной кровопотери; 2) существенное уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде; 3) значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках или полный отказ от них, что снижало риск дыхательных нарушений и гипостатических пневмоний; 3) сокращение сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации; 4) возможность ранней активизации пострадавших не только в постели, но и в пределах палаты (в первые 3 суток), а также переход к общему режиму в течение 7-Ю суток; 5) сокращение общих сроков пребывания в стационаре; 6) снижение риска инфекционных, тромбоэмболических осложнений и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем; 7) уменьшение или полное отсутствие социальной дезадаптации в силу раннего возвращения к обычной жизни в домашних условиях.

У большинства пострадавших был применен заднее-боковой доступ для эндопротезирования тазобедренного сустава по следующим причинам: 1) меньшее повреждение мышечного аппарата, особенно при сохранении прикрепления большинства коротких ротаторов бедра (грушевидной и квадратной мышц); 2) меньшая кровопотеря по сравнению с передне-боковым доступом.и лучшие возможности обеспечения тщательного гемостаза в процессе операции; 3) более технически простое выполнение экстракции головки бедренной кости; 4) стандартное позиционирование по-страдашего на операционном столе и отсутствие необходимости применения флюороскопического контроля; 5) возможность применения как бесцементной, так и цементной фиксации ножки эндопротеза.

Пострадавшим, которым было показано однополюсное эндопротези-рование тазобедренного сустава, при высоком риске неадекватного поведения в раннем послеоперационном периоде, а также при недопустимости возможной высокообъемной интраоперационной кровопотери применяли прямой боковой надвертельный доступ. К преимуществам данного хирургического доступа относились: сохранение как передних, так и задних отделов капсулы сустава мышечного аппарата, в особенности коротких ротаторов бедра, а также минимальная интраоперационная кровопотеря. Значительным недостатком его являлась техническая трудность вправления, в том числе при соединении ножки эндопротеза с однополюсной головкой, предварительно установленной в вертлужной впадине.

Диагностический алгоритм обследования пострадавших для определения хирургической тактики включал обзорную рентгенографию таза с захватом верхних третей бедренных костей по показаниям - МРТ и КТ тазобедренных суставов.

Похожие диссертации на Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]

Комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной костиГупта Гаурав

Малоинвазивный метод оперативного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной костиИвков Алексей Витальевич

Особенности хирургического лечения пациентов пожилого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедраЦед, Александр Николаевич

Особенности лечения неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков у лиц молодого возрастаНадулич, Константин Алексеевич

Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]Костюков Вадим Владимирович

Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости [Электронный ресурс]Антонов Валерий Владимирович

Субкортикальный остеосинтез переломов шейки бедренной кости у лиц молодого и среднего возрастаГнетецкий Сергей Феликсович

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами с бесцементной фиксацией компонентов при переломе шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возрастовДадаев Мурат Хасанович

Лечение больных молодого и среднего возраста с переломами бедренной кости вертельной области аппаратом ИлизароваКаминский, Андрей Владимирович

Оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной костиФирюлин Сергей Викторович