Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Анатомические особенности передней крестообразной связки. 9
1.2. Функции передней крестообразной связки . 12
1.3 Биомеханические свойства передней крестообразной связки. 14
1.4. Факторы и механизм повреждений. 18
1.5. Трансплантаты и методы фиксации 20
1.6. Расширение костных каналов
1.6.1. Этиология феномена 22
1.6.2 . Расположение костных каналов 26
1.6.3. Типы трансплантатов 30
1.6.4. Методы фиксации 31
1.6.5. Реабилитация 37
1.6.6. Биологические факторы 38
1.6.7. Сроки 38
1.7. Оценка отдалённых результатов. 39
Глава 2. Материалы и методы 42
2.1. Материалы 42
2.1.1. Группы пациентов 42
2.1.2. Техника операции: 43
2.1.3. Критерии включения пациентов в исследование . 48
2.2. Методы обследования 49
2.2.1. Анамнестический 49
2.2.2. Клинический 50
2.2.3. Субъективная оценка коленного сустава по опросникам 51
2.2.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) 56
2.2.6. Артроскопический метод 60
2.2.6. Статистический метод 61
Глава 3. Результаты 63
1.1. Клинические результаты 63
1.1.1. Основная группа 63
1.1.2. Контрольная группа 71
3.4. Статистический анализ результатов 81
3.4.1. Анализ клинических результатов 81
3.4.2. Анализ по результатам ортопедических опросников 81
3.4.3. Анализ расширения каналов по данным МРТ 85
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 103
Глава 5. Клинические примеры 109
Глава 6. Заключение 121
Выводы 128
Список сокращений 130
Список литературы 131
- Функции передней крестообразной связки
- . Расположение костных каналов
- Критерии включения пациентов в исследование
- Статистический анализ результатов
Введение к работе
Актуальность исследования
Одним из наиболее распространённых и клинически значимых повреждений связочного аппарата коленного сустава является разрыв передней крестообразной связки (ПКС) [50, 87, 88]. По разным оценкам частота повреждений ПКС составляет от 32 до 78 случаев на 100000 человек ежегодно [Gianotti и др., 2009; Janssen и др., 2012; Sanders и др., 2016]. Данным повреждениям подвержены лица молодого возраста (от 25 до 44 лет), ведущие активный образ жизни, в том числе и профессиональные спортсмены, занимающиеся такими видами спорта как футбол, баскетбол, горные лыжи [Joseph и др., 2000; Королёв, 2004; Walden и др., 2011; Gage и др., 2012; Sanders и др., 2016].
Артроскопическая реконструкция ПКС в настоящее время является золотым стандартом лечения пациентов с повреждениями ПКС во всём мире [Лазишвили и др., 2008; Granan и др., 2009; Janssen и др., 2012; Sanders и др., 2016]. Пластика ПКС позволяет пациенту вернуться к спортивной активности, замедлить прогрессирование остеоартроза, а также предотвратить развитие других повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава из-за существующей нестабильности.
Одним из самых популярных способов формирования костных каналов при артроскопической пластике ПКС является транстибиальная техника [Desai и др., 2016]. Наиболее часто в качестве пластического материала для замещения ПКС применяются сухожильные аутотрансплантаты или аутотрансплантаты с костными блоками. В последнее время всё большее количество хирургов отдают предпочтение аутотрансплантату из сухожилий подколенных сгибателей (полусухожильной и нежной мышц) [Королёв, Загородний, Федорук, 2003; Leys и др., 2012; Kvist и др., 2014; Gabr и др., 2015; Baverel и др., 2015].
Успешность операции во многом зависит от метода фиксации трансплантата в костных каналах. При этом тип фиксации определяет не только механическую прочность, но и форму и структуру костных каналов [Dave и др., 2014; Leonardi, Duarte Junior, Severino, 2014; Saygi и др., 2016].
Несмотря на то, что пластика ПКС является одной из самых распространённых ортопедических операций, до сих пор не решён вопрос об оптимальном методе фиксации аутотрансплантата.
Одна из проблем, с которой сталкиваются хирурги в послеоперационном периоде, – расширение костных каналов [Hantes и др., 2004; Rodeo и др., 2006; Baumfeld и др., 2008; Weber и др., 2015]. Согласно литературным данным, расширению каналов могут способствовать различные факторы, в том числе и метод фиксации аутотрансплантата [Cohen и др., 1998; Clatworthy и др., 1999; Jo и др., 2004; Baumfeld и др., 2008; Dave и др., 2014; Basson и др., 2016]. Расширение каналов влечет за собой замедленную инкорпорацию трансплантата и, как
следствие, снижение передне-задней и ротационной стабильности, что в конце концов может привести к разрыву трансплантата и необходимости ревизионной хирургии. А во время повторной операции слишком широкие каналы также осложняют установку и фиксацию ревизионного трансплантата [Wilson и др., 2004].
Частота разрыва трансплантата в течение 5 лет после первичной пластики с использованием аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей ПКС по разным оценкам составляет от 2% до 3,9% [Gabler и др., 2015]. А при оценке отдалённых результатов (до 20 лет после операции) частота разрывов трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей растёт и составляет от 10% до 17 % [Leys и др., 2012; Pinczewski и др., 2016].
В русскоязычной литературе мы не встретили исследований, посвященных влиянию метода фиксации аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей на отдалённые клинические результаты (более 8 лет). Также не проводилась оценка расширения костных каналов в отдалённом послеоперационном периоде по данным магнитно-резонансной томографии.
Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с повреждением передней крестообразной связки.
Задачи исследования
Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:
-
Проанализировать отдалённые результаты первичной артроскопической пластики ПКС при транстибиальном способе формирования костных каналов с использованием дополнительной поперечной фиксации трансплантата в области бедренного канала.
-
Провести сравнительный анализ отдалённых клинических результатов у пациентов после первичной артроскопической пластики ПКС с применением дополнительной поперечной фиксации аутотрансплантата в области бедренного канала и без неё.
-
Разработать и стандартизировать методику измерения диаметра костных каналов по данным МРТ.
-
Выявить факторы, влияющие на расширение костных каналов по данным МРТ, после артроскопчиеской пластики ПКС при транстибиальном способе формирования костных каналов.
-
Сравнить расширение костных каналов у пациентов после первичной артроскопической пластики ПКС с применением дополнительной поперечной фиксации аутотрансплантата в области бедренного канала и без неё.
6. Оценить влияние расширения костных каналов на клинические результаты у
пациентов после первичной артроскопической пластики ПКС при транстибиальном способе формирования костных каналов в отдалённом периоде после операции.
Научная новизна
-
Проведена комплексная оценка послеоперационных результатов пациентов после артроскопчиеской пластики ПКС с использованием дополнительной поперечной фиксации аутотрансплантата в области бедренного канала при сроке наблюдения более 8 лет.
-
Разработана и стандартизована методика измерения диаметра костных каналов по данным МРТ.
-
Определены факторы, влияющие на расширение костных каналов после артроскопчиеской пластики ПКС при транстибиальной методике формирования костных каналов.
Практическая значимость работы
Применение в клинической практике предложенных диагностических и лечебных методик позволяет повысить эффективность результатов хирургического лечения пациентов с повреждением ПКС.
Положения, выносимые на защиту
-
Артроскопическая пластика ПКС с использованием дополнительной поперечной фиксации трансплантата в области бедренного канала в отдаленном периоде после операции позволяет достичь отличных и хороших клинических результатов.
-
Дополнительная поперечная фиксация трансплантата в области бедренного канала не влияет на расширение костных каналов в отдалённом послеоперационном периоде.
-
Не было выявлено корреляционной зависимости между расширением костных каналов и клиническими результатами в отдаленном периоде после операции.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов 31 января 2017 года.
Материалы диссертации были представлены на следующих научных мероприятиях:
III Международный Конгресс АСТАОР 24-25 марта 2016, Москва;
17th ESSKA Congress 4-7 мая 2016, Барселона;
XII Конгрессе Российского Артроскопического Общества 24-25 ноября 2016, Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, среди которых 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, 9 тезисов в различных сборниках научных трудов.
Структура и объем диссертации
Функции передней крестообразной связки
Частота повреждений ПКС по данным Kvist et al. составляет около 80 случаев на 100000 человек в год [71].
Не физиологические движения в суставе, например, ротация, избыточное варусное или вальгусное отклонение, особенно при занятиях спортом – являются основными факторами повреждений передней крестообразной связки [5].
Принципиально можно выделить два основных механизма приводящих к разрыву ПКС: прямая травма (контактный механизм – непосредственный удар коленного сустава о травмирующий агент) и непрямая травма (неконтактный механизм – опосредованное воздействие на коленный сустав). Около 75% всех повреждений ПКС происходит в результате непрямой травмы во время занятий спортом [11, 93].
Чаще всего разрыв передней крестообразной связки происходит положении коленного сустава близкого к полному разгибанию, в результате резкого удара стопой о поверхность: во время бега при резком развороте или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса кнутри. При этом происходит смещение голени кпереди, отведение и внутренняя ротация.
Считается, что в механизме повреждения ПКС значительную роль играет активная тяга четырёхглавой мышцы. Во время смещения голени кпереди рефлекторное сокращение квадрицепса при наличии слабости сухожилий подколенных сгибателей приводит к растяжению передней крестообразной связки. Этот механизм характерен для приземления на нижнюю конечность после прыжка.
Менее часто разрыв ПКС происходит в результате прямой травмы во время переразгибания или чрезмерной вальгусной нагрузки на коленный сустав.
Изолированный разрыв ПКС – достаточно редкое явление, в 80 % случаев эти травмы сочетаются с повреждением других структур капсульно-связочного аппарата [20, 108]: медиального или латерального мениска, медиальной коллатеральной связки. Повреждения медиального мениска встречаются в 6-7 раз чаще, чем латерального мениска [5]. Оба мениска одновременно повреждаются в 42% - 48% случаев. При этом правый коленный сустав повреждается чаще (в 59% случаев), чем левый – [5].
По данным литературы сопутствующие повреждения капсульно-связочного аппарата оказывают значительное влияние на функциональное состояние коленного сустава в отдалённом посттравматическом периоде. Кроме того, разрывы ПКС часто сочетаются c повреждениями хрящевого покрова и контузией субхондральных структур коленного сустава. Гистологический анализ костных и хрящевых тканей, подвергшихся контузии, у пациентов с разрывом ПКС показал наличие зон дегенерации хондроцитов и потери тканями протеогликана, образование костных «лакун», а также наличие субхондральных зон некроза остеоцитов [64]. Это говорит о значительном нарушении костно-хрящевого гомеостаза в коленном суставе.
Таким образом, в результате травмы, приводящей к разрыву передней крестообразной связки, кроме сопутствующего повреждения других структур капсульно-связочного аппарата, имеют место существенные изменения костно-хрящевого покрова, являясь одним из важнейших факторов развития остеоартроза после травмы.
Повреждение ПКС неминуемо ведёт к нарушению кинематики коленного сустава, так как нормальное распределение нагрузки возможно только при условии механической стабильности сустава. Несостоятельность ПКС вызывает дезорганизацию физиологического скольжения бедренной и большеберцовой костей, голень смещается кпереди и ротируется кнутри. Со временем к этим изменениям присоединяется мышечная слабость, нарушение проприоцепции, дефицит нейромышечной регуляции.
Поскольку ПКС препятствует переднему смещению голени, потеря функции ПКС при её повреждении приводит к формированию передне-латеральной нестабильности в коленном суставе. В литературе описаны «каскадные изменения», которые развиваются в коленном суставе после появления нестабильности. Многие авторы отмечают растущую частоту повреждений менисков у пациентов, которые не получали специфического лечения по поводу нестабильности коленного сустава. Нестабильность и компрессирующие силы на фоне повреждения мениска во время ротационных движений голени могут способствовать вторичному повреждению хрящевого покрова [42].
Таким образом пациентам с разрывом ПКС показана хирургическая реконструкция данной связки для предотвращения вторичных повреждений менисков и снижения риска развития артроза у спортсменов и пациентов, ведущих активный образ жизни. Однако консервативное лечение также остаётся вариантом выбора для пациентов с низкой спортивной активностью и среди старших возрастных групп.
Для артроскопической реконструкции ПКС используются сухожильные ауто- и аллотрансплантаты, а также синтетические эндопротезы. [3, 6, 8, 107].
На сегодняшний день предложено много различных трансплантатов и ещё больше методов их фиксации. Аутотрансплантаты из связки надколенника (PT) и сухожилия квадрицепса (QT) традиционно считаются золотым стандартом для пластики ПКС [2, 6]. Однако, в последнее время многие хирурги, отдают предпочтение аутотрасплантатам из сухожилий полусухожильной и нежной мышц бедра (STGR). Это связано с меньшей травматизацией тканей в процессе забора трансплантатов, меньшим влиянием на биомеханику коленного сустава в послеоперационном периоде, а также более благоприятным течением периода реабилитации [96]. У таких пациентов отсутствует риск перелома надколенника интраоперационно и в послеоперационном периоде, менее выражена боль в области забора трансплантата, а разгибательная функция коленного сустава восстанавливается значительно быстрее [67, 110]. Кроме того, при использовании аутотрансплантата из сухожилий полусухожильной и нежной мышц сгибательная функция коленного сустава восстанавливается почти полностью, а сами сухожилия способны регенерировать до 75% от своей первоначальной длины [38].
. Расположение костных каналов
Исследование проводилось на базе ГКБ № 31 и Европейской Клиники Спортивной Травматологии и Ортопедии (ECSTO). В исследование было включено 99 пациентов с первичным разрывом передней крестообразной связки, оперированных в 2007-2008 гг. Всем пациентам была выполнена первичная артроскопическая пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от метода фиксации трансплантата в бедренном канале. У 42 пациентов для фиксации трансплантата в области бедренного канала применяли комбинированную методику с использованием подвешивающего фиксатора-пуговицы (Endobutton CL, Smith&Nephew) и поперечных биодеградируемых пинов (Rigid Fix, DePuy Mitek). Данные пациенты были включены в основную группу исследования.
В качестве контрольной группы были отобраны 57 пациентов, которым также была выполнена первичная артроскопическая пластика передней крестообразной связки, с использованием классического метода фиксации аутотрансплантата в области бедренного канала при помощи подвешивающего фиксатора-пуговицы (Endobutton CL, Smith&Nephew). Данная группа пациентов соответствовала по полу, возрасту и времени прошедшему после операции основной группе.
Во всех случаях фиксация в области большеберцового канала осуществлялась при помощи биодеградируемого винта с гильзой (BIOINTRAFIX) - Рисунок 24. Рисунок 24. Методы фиксации аутотрансплантата в области бедренного канала в основной и контрольной группах. А -комбинированная методика с использованием подвешивающего фиксатора-пуговицы (Endobutton CL, Smith & Nephew) и поперечных биодеградируемых пинов (Rigid Fix, DePuy Mitek); Б -классическая методика с использованием подвешивающего фиксатора-пуговицы (Endobutton CL, Smith&Nephew).
Выполняли артроскопическую ревизию коленного сустава из классических портов, при выявлении разрыва мениска – выполняли его сшивание или резекцию, при необходимости выполняли резекцию нестабильных фрагментов хряща, микрофрактурирование или туннелизацию дефекта хряща. Во всех случаях культю ПКС полностью резецировали. Из сухожилий подколенных сгибателей (полусухожильной и нежной) мышц формировали четырёхпучковый аутотрансплантат, концы сухожилий прошивали рассасывающимися нитями. После измерения диаметра и общей длины аутотрансплантата, при помощи направителя, ориентируясь на латеральный скат медиального бугорка, в большеберцовой кости формировали канал. Транстибиально при помощи направителя, ориентируясь на условный циферблат часов, формировали канал в бедренной кости. Сначала по направляющей спице канал рассверливали сверлом диаметром 4.5 мм на всю длину, далее сверлом соответствующего диаметра формировали канал для трансплантата на оптимальную глубину (Рисунок 25).
Артроскопическая картина - правый коленный сустав: А – бедренный канал, вид через тибиальный канал, Б – бедренный канал, спица в горизонтальном канале для пина. Аутотрансплант проводили через петлю подвешивающего кортикального фиксатора-пуговицы (Endobutton CL -Smith&Nephew). Далее аутотрансплантат проводили в каналы до выхода фиксатора-пуговицы из проксимальной части бедренного канала и его разворота (Рисунок 28).
Фиксацию аутотрансплантата в большеберцовом канале выполняли при помощи биодеградируемого винта соответствующего диаметра с гильзой (Biointrafix - DePuy Mitek). После артроскопического контроля, проверки натяжения трансплантата и отсутствия признаков ущемления при всех углах сгибания в коленном суставе, полость сустава промывали физиологическим раствором. Оставляли вакуум-дренаж в полости сустава на 24 часа после операции. Послеоперационные раны послойно ушивали. Нижнюю конечность забинтовывали эластичным бинтом и выполняли иммобилизацию коленного суставав прямом туторе.
Интраоперационные данные и характеристики пациентов заносили в специальную таблицу. В таблице указывали пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ) пациентов, время, прошедшее от момента травмы коленного сустава до операции, уровень спортивной активности пациентов и вид спорта. Сопутствующие повреждения коленного сустава, такие как разрывы менисков, повреждения хрящевого покрова и связок и интраоперационные манипуляции, такие как сшивание или резекцию менисков, микрофрактурирование или резекцию нестабильных элементов хряща, также указывали в таблице.
Критерии включения пациентов в исследование
Пять пациентов (3 мужчины и 2 женщины) из основной группы получили повторную травму и разрыв трансплантата ПКС с развитием субъективной и клинической нестабильности коленного сустава. Из них трём пациентам в сроки через 1 год, 3 года и 5 лет после первичной операции была выполнена ревизионная артроскопическая пластика передней крестообразной связки. В одном случае применялся аутотрансплантат из связки надколенника, в двух других случаях – аутотрансплантат из сухожилия квадрицепса. У одного пациента по данным МРТ был выявлен полный разрыв трансплантата ПКС, при этом клинические тесты на нестабильность коленного сустава были положительными, однако пациент не предъявлял никаких субъективных жалоб на неустойчивость в коленном суставе.
Шестерым пациентам из основной группы за период послеоперационного наблюдения была выполнена артроскопическая или открытая пластика ПКС с контралатеральной стороны по поводу первичного разрыва.
Двое пациентов были оперированы повторно по поводу разрыва медиального мениска с выполнением субтотальной резекции мениска.
Одна пациентка из основной группы через 6 лет после пластики ПКС в результате травмы (ДТП - пешеход, сбита автомобилем) получила закрытые переломы дистальной трети бедренной кости и наружного мыщелка левой большеберцовой кости со смещением отломков на оперированной нижней конечности. Пациентка была оперирована - выполнен интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости штифтом с блокированием (DFN, Synthes) и остеосинтез большеберцовой кости пластиной (LCP PLT, Synthes) – Рисунок 41, 42. На момент контрольного осмотра данная пациентка не предъявляла субъективных жалоб на нестабильность в коленном суставе, клинические тесты на нестабильность также были отрицательными. Рентгенограммы левого коленного сустава после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости штифтом с блокированием (DFN, Synthes) и остеосинтеза большеберцовой кости пластиной (LCP PLT, Synthes): А – прямая проекция, Б – боковая проекция.
МРТ левого коленного сустава после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости штифтом с блокированием (DFN, Synthes) и остеосинтеза большеберцовой кости пластиной (LCP PLT, Synthes): А – коронарная плоскость, Б – сагиттальная плоскость. Пациенты, у которых были выявлены критерии исключения, представлены в Таблице 4.
Таким образом, 15 пациентов были исключены из дальнейшего исследования. Частота разрыва трансплантата в основной группе составила 14,3% (6 пациентов). Кроме того, 14,3% (6 пациентам) за время наблюдения была выполнена пластика ПКС с контралатеральной стороны, 4,8% (2 пациентам) была выполнена субтотальная резекция медиального мениска по поводу повторного разрыва вследствие травмы.
Кроме того, двое пациентов были оперированы повторно на том же коленном суставе по поводу повторного повреждения мениска, в обоих случаях выполнена резекция мениска (менее 50 % мениска). Один пациент был оперирован повторно на том же коленном суставе по поводу повторного повреждения хряща, выполнена резекция нестабильных элементов хряща. Интраоперационно у этих пациентов не было выявлено повреждений трансплантата ПКС, поэтому они не были исключены из дальнейшего исследования.
В контрольную группу вошли 57 пациентов (17 женщин и 40 мужчин). Средний возраст пациентов на момент операции в контрольной группе составил 30 ± 1,09 лет (от 16 до 55 лет). Распределение пациентов по возрасту представлено на Графике 6. Средний возраст пациентов на момент контрольного осмотра составил 38,6 ± 1,08 лет (от 25 до 61 года). Медиана времени, прошедшего от момента травмы до операции, составила 1 год (интерквартильный размах от 3 месяцев до 2 лет и 6 месяцев). 84% пациентов (48) получили травму во время занятий спортом, 16% (9) пациентов получили травму в быту (График 7). График 7. Распределение пациентов по механизму травмы в контрольной группе.
Превалирующими видами спорта в момент получения травмы в основной группе были футбол и горные лыжи, реже – баскетбол и единоборства. Распределение видов спорта представлено наA Графике 8. График 8. Вид спорта в момент получения травмы в контрольной группе.
При артроскопической ревизии коленного сустава были диагностированы сопутствующие повреждения внутрисуставных структур. У 23 пациентов (40,4%) было выявлено повреждение медиального мениска, у 11 пациентов (19,3%) повреждение латерального мениска, у 3 пациентов (5,3%) медиальный мениск был резецирован ранее, у 4 пациентов (7%) были выявлены локальные дефекты хряща (хондромаляция 3 - 4 степени по Outerbridge) и у одного пациента (1,8%) – сужение межмыщелкового пространства. Интраоперационные находки представлены на Графике 9. График 9. Интраоперационные находки в контрольной группе. ММ – медиальный мениск, ЛМ – латеральный мениск.
Одномоментно с первичной артроскопической пластикой ПКС в контрольной группе 6 пациентам было выполнено сшивание медиального мениска (Fast Fix, Smith&Nephew), двум пациентам - сшивание латерального мениска (Fast Fix, Smith&Nephew), 16 пациентам – резекция медиального мениска, 7 пациентам - резекция латерального мениска, одному пациенту выполнялась нотч-пластика по поводу сужения межмыщелкового пространства, двум пациентам – микрофрактурирование полнослойных дефектов хряща. У черытёх пациентов интраоперационно были выявлены локальные дефекты хряща (хондромаляция 3 - 4 степени по Outerbridge), из них двум пациентам было выполнено микрофрактурирование локального дефекта хряща, двум другим пациентам – резекция нестабильных элементов хряща. Интраоперационные манипуляции представлены на Графике 10. График 10. Интраоперационные манипуляции в контрольной группе. ММ – медиальный мениск, ЛМ – латеральный мениск.
Статистический анализ результатов
По мнению многих авторов, чем ближе место фиксации трансплантата к полости сустава, тем меньше эффект поперечного расширения костных каналов [69]. Milano et al. показали, что использование поперечной фиксации в бедренном канале позволяет уменьшить раскачивание трансплантата в поперечном направлении [17, 84].
В рандомизированном исследовании Peter Fauno et al. расширение костных каналов было значительно меньше у пациентов, которым выполнялась фиксация трансплантата в области бедренного канала при помощи поперечного фиксатора Transfix (Arthrex ), по сравнению с пациентами, которым выполнялась фиксация трансплантата в области бедренного канала при помощи экстракортикального фиксатора Endobutton CL (Smith&Nephew ) [39]. Таким образом Peter Fauno et al. пришли к выводу, что тип фиксатора и близость точки фиксации трансплантата к полости сустава являются основными факторами, которые оказывают влияние на расширение костных каналов в послеоперационном периоде.
Baumfeld et al. оценивали расширение костных каналов по данным рентгенограмм в прямой и боковой проекциях [17]. Авторы получили статистически значимое большее среднее расширение бедренного канала в группе c подвешивающим кортикальным фиксатором Endobutton CL (Smith&Nephew ), по сравнению с группой с использованием поперечного фиксатора Rigidfix (Depuy, Mitek) как в прямой, так и в боковой проекции.
В рандомизированном исследовании Sabat et al. расширение костных каналов в бедренной кости было значительно выше в группе с использованием Endobutton (Smith&Nephew), по сравнению с группой, где использовался фиксатор Transfix (Arthrex) [97]. Кроме того, более короткая петля у подвешивающего бедренного фиксатора ассоциировалось с меньшим расширением каналов, но статистически достоверных данных получить не удалось. При этом измерение диаметров каналов авторы выполняли по данным КТ на коронарной и сагиттальной плоскостях на трёх разных уровнях.
В исследовании Saygi et al. авторы не получили статистически достоверной разницы при сравнении расширения костных каналов у пациентов с использованием подвешивающих кортикальных фиксаторов (ToggleLoc, Biomet, USA) и с использованием губчато-кортикальных фиксаторов (Crosspin, Biomet, USA) [101]. В этой работе авторы также оценивали подгруппы относительно соответствия диаметра трансплантата и диаметра бедренного канала (normal fit или tight fit) и получили статистически достоверно большее расширение бедренного канала при использовании подвешивающих кортикальных фиксаторов в случае соответствия диаметра трансплантата и костного канала (normal fit).
В нашем исследовании мы проводили оценку расширения каналов по данным МРТ на коронарной и сагиттальной плоскостях на трёх разных уровнях. Уровни измерения были выбраны аналогично работам Sabat et al. и Weber et al. [97, 112]. Наибольшее расширение бедренного канала как в основной, так и в контрольной группе на коронарной и сагиттальной плоскостях было зафиксировано на уровне средней трети, аналогично данным, полученным Sabat et al. Мы получили меньшее расширение бедренного канала в группе пациентов с комбинированной подвешивающей кортикальной и поперечной фиксацией (Endobutton + Rigid Fix) трансплантата в области бедренного канал, по сравнению с группой пациентов с использованием классической подвешивающей кортикальной фиксации (Endobutton), однако статистически достоверной разницы между группами получено не было.
Мы измеряли диаметры каналов по данным МРТ, что на наш взгляд является более правильным и информативным. Такие авторы как Basson et al. и Sabat at al. проводили измерение диаметров костных туннелей по данным КТ, которая также позволяет достоверно оценивать каналы на разных уровнях. Тем не менее, преимуществом МРТ по сравнению с КТ является возможность оценить не только диаметры каналов на разных уровнях, но и состояние аутотрансплантата ПКС, выявить повреждения менисков и хрящевого покрова, оценить состояние связочного аппарата (ЗКС, коллатеральные связки, связка надколенника) в отдалённом послеоперационном периоде. Последовательность МРТ Т1 позволяет чётко дифференцировать стенки костных туннелей и также достоверно оценивать их расширение. Кроме того МРТ может указать на причину расширения каналов – будь то скопление синовиальной жидкости в канале, неправильное расположение канала или фиксатора.
Choi et al. при оценке зависимости расширения костных каналов и длины петли подвешивающих кортикальных фиксаторов через 2 года после первичной пластики ПКС не выявили статистически достоверной зависимости [28].
Мы получили статистически достоверное большее расширение бедренного и большеберцового каналов при длине подвешивающего фиксатора (Endobutton CL) менее 25 мм. Это может быть связано с тем, что при длине подвешивающего фиксатора-пуговицы (Endobutton CL) менее 25 мм (при условии общей длины бедренного канала более 50 мм, характерной для транстибиальной методики), увеличивается амплитуда движений трансплантата в канале в продольном направлении - эффект пружины (“bungee effect”).
В нашей работе расширение большеберцового канала было больше при общей длине бедренного канала менее 55мм. Можно предположить, что при длине бедренного канала менее 55 мм, анатомически канал располагался более горизонтально во фронтальной плоскости. Более горизонтальное расположение бедренного канала по данным многих авторов способствует улучшению ротационной стабильности в послеоперационном периоде. Тем не менее, более горизонтальный бедренный канал при транстибиальной технике указывает на более горизонтальное расположение и большеберцового канала. Таким образом, ориентация большеберцового канала становится менее анатомичной, измененяя биомеханику коленного сустава, что и приводило к большему расширению большеберцового канала.