Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Некоторые аспекты хирургической анатомии и биомеханики бедренно-надколенникового отдела коленного сустава 10
1.2. Хирургическое лечение привычного вывиха надколенника – обзор хирургических методик 18
1.3. Методологический обзор исследований, посвященных пластике внутренней бедренно-надколенниковой связки . 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Методы изучения анатомического строения и биомеханической роли внутренней бедренно-надколенниковой связки в обеспечении устойчивости надколенника. 41
2.2. Общая характеристика клинических групп, критерии включения и исключения 46
2.3. Методика обследования пациентов с привычным вывихом надколенника 48
2.3.1. Клиническое обследование 49
2.3.2. Инструментальное обследование 53
2.4 Хирургическая техника пластики внутренней бедренно надколенниковой связки 60
2.5. Хирургическая техника транспозиции бугристости большеберцовой
кости 2.6. Послеоперационный период и реабилитация 2.7. Статистический метод 66
2.8. Оценка результатов лечения 69
Глава 3. Результаты собственного исследования 71
3.1. Результаты анатомического исследования 71
3.2. Результаты биомеханического исследования 75
3.3. Результаты клинического исследования 80
3.4. Оценка результатов хирургического лечения пациентов в клинических группах 91
3.3. Оценка предикторов привычного вывиха надколенника 115
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 123
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы
- Хирургическое лечение привычного вывиха надколенника – обзор хирургических методик
- Методологический обзор исследований, посвященных пластике внутренней бедренно-надколенниковой связки
- Методика обследования пациентов с привычным вывихом надколенника
- Результаты биомеханического исследования
Введение к работе
Актуальность исследования
Сложность строения коленного сустава, трехстепенная свобода движений в нем, значительные функциональные нагрузки предопределяют повышенный риск капсульно-связочного аппарата к механическим повреждениям. Наряду с этим, хронизации патологии способствуют диспластические изменения элементов сустава, встречающиеся с наибольшей частотой в бедренно-надколенниковом отделе [Трачук А.П. с соавт., 2000; Маланин Д.А. с соавт., 2009; Dariusz W. et al., 2013].
Привычный вывих надколенника не относится к распространенным формам патологии костно-мышечной системы, частота его встречаемости составляет 0,3-0,5% всех травматических вывихов. Однако в масштабе Российской Федерации ежегодно количество пациентов с указанной патологией увеличивается более чем на 2000 молодых людей, имеющих существенное ограничение физической активности и, соответственно, более низкий уровень качества жизни по сравнению с их сверстниками [Михайленко О.В. с соавт., 2000; Болотин Г.Д., 2004].
Возникновение привычного вывиха надколенника может быть непосредственно связано как с первичным травматическим повреждением удерживающих надколенник связок, так и с врожденными нарушениями анатомической формы и взаимоотношений разгибательного аппарата голени, но более чем у 70% пациентов – с обеими причинами одновременно [Чаклин В.Д., 1964; Scuderi G.R., 1995; Schottle P.B. et al., 2009]. Многофакторный характер патогенеза подтверждается описанием типичного «морфотипа» индивида с привычным вывихом надколенника: женский пол, семейная история вывихов, сочетание гипермобильности суставов с другими проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани, в том числе - высоким стоянием надколенника, латеропозицией бугристости большеберцовой кости, нетипичным строением коленной чашечки, сглаженностью блоковидной ямки бедренной кости [Космогорцев И.Е., 1996; Миренков К.В. с соавт., 2000; Аglietti P. et al., 2009].
Среди классифицированных вариантов смещения надколенника наружная нестабильность занимает лидирующее место [Hautamaa P.V. et al., 1998]. Соответственно установлены несколько наиболее частых механизмов травмы, приводящих к
первичному наружному вывиху надколенника - прямой удар по его внутреннему краю и резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра при наружной ротации и отведении голени. Латеральное смещение надколенника сопровождается разрывом его внутренних поддерживающих структур, в том числе внутренней поддерживающей связки надколенника (ВПН) или внутренней бедренно-надколенниковой связки (ВБНС), последующая несостоятельность которой в ряде исследований рассматривается как один из факторов возникновения привычного вывиха [Бабуркина О.П., 1975; Гиршин С.Г. с соавт., 1993; Козлов В.И., 2002; Волоховский Н.Н. с соавт., 2004].
Функциональная анатомия, кинематика ВБНС изучены еще недостаточно, но имеющиеся данные позволяют высказать предположение о ведущей роли связки в обеспечении устойчивости бедренно-надколенникового отдела сустава [Котельников Г.П., 1988; Кузнецов И.А., 1990; Краснов А.Ф., 1998].
Результаты хирургического лечения пациентов с привычным вывихом надколенника до настоящего времени оставляют желать лучшего, частота рецидивов достигает 15%. Неудивительно, что в отношении тактики и выбора способа пластики не существует единого подхода [Schottle P.B., 2004; Nomura E. et al., 2004].
Отдельные клинические работы обнадеживают результатами пластики ВБНС при привычном вывихе надколенника, однако показания к применению этой методики, необходимость и возможность её сочетания с другими реконструктивными процедурами еще не уточнены [Chassaing V. et al., 2005; Steensen R.N. et al., 2012].
Вышеизложенное подчеркивает актуальность настоящего исследования, посвященного изучению анатомической и биомеханической роли ВБНС, обоснованию и совершенствованию способа её пластики с учетом выраженности диспластических изменений бедренно-надколенникового отдела сустава и разгибательного аппарата голени.
Цель исследования
Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов с привычным вывихом надколенника путем совершенствования способа пластики капсульно - связочного аппарата коленного сустава.
Задачи исследования
-
Изучить варианты анатомического строения и топографической ориентации внутренней бедренно - надколенниковой связки на аутопсийном материале.
-
Изучить изометрические характеристики и биомеханическую роль внутренней бедренно-надколенниковой связки (ВБНС) в обеспечении стабильности надколенника.
-
Разработать методику, определить показания и противопоказания к пластике внутренней бедренно - надколенниковой связки при привычном наружном вывихе надколенника.
-
Изучить результаты хирургического лечения привычного вывиха надколенника в трех группах пациентов: 1 группа (пластика ВБНС), группа 2 (транспозиция бугристости большеберцовой кости), 3 группа (пластика ВБНС, транспозиция бугристости большеберцовой кости).
-
Определить предикторы привычного вывиха надколенника.
Научная новизна
На аутопсийном материале изучено строение, вариативная анатомия и топография ВБНС. Выявлена наиболее распространенная анатомическая форма данного образования, описаны топографическая ориентация и области прикрепления к надколеннику и бедренной кости.
В ходе биомеханического исследования установлены стабилизирующая функция ВБНС в отношении наружного смещения надколенника при сгибании голени в коленном суставе от 0 до 60 и изометрические свойства связки.
Обосновано применение анатомической пластики ВБНС при привычном вывихе надколенника и показана её клиническая эффективность.
Определены факторы риска возникновения привычного вывиха надколенника и установлено их влияние на результаты хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Особенности анатомического строения и топографической ориентации, биомеханические характеристики ВБНС позволяют ей выступать в качестве одного из ключевых стабилизаторов надколенника от действия внешних сил.
-
Восстановление ВБНС при привычном наружном вывихе надколенника относится к важным элементам реконструкции капсульно-связочного аппарата и может применяться изолированно или в сочетании с другими процедурами.
-
Хирургическое лечение пациентов с привычным вывихом надколенника требует дифференцированного подхода на основании выявления диспластических изменений бедренно-надколенникового отдела сустава, разгибательного аппарата голени и степени их выраженности.
-
Существующие факторы риска возникновения привычного вывиха надколенника оказывают влияние на результаты хирургического лечения пациентов и учитываются при его планировании.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику артроскопически вспомогательный способ пластики ВБНС, позволяющий улучшить устойчивость надколенника, уменьшить инвазивность хирургического вмешательства, сократить сроки лечения и реабилитации пациентов с привычным вывихом надколенника.
Разработана программа реабилитационного лечения пациентов с привычным вывихом надколенника после пластики ВБНС.
Предложен алгоритм выбора тактики хирургической стабилизации при привычном вывихе надколенника, определены показания и противопоказания к отдельному применению пластики ВБНС или в сочетании с транспозицией бугристости большеберцовой кости.
Внедрения в практику
Алгоритм обследования и выбора тактики хирургической стабилизации у пациентов с привычным вывихом надколенника, артроскопически вспомогательный способ пластики ВБНС и соответствующая программа реабилитационного лечения внедрены в практику травматолого–ортопедических и ортопедических отделений ФГБУЗ «Волгоградский медицинский научный центр» ФМБА России, ГБУЗ КБ №3, ГБУЗ КБ №12 г. Волгограда.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах нормальной анатомии, травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и
ортопедии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, а также в научной работе отдела экспериментальной и клинической хирургии ГБУ «Волгоградский медицинский научный центр».
Апробация работы
Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на VIII конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2009); 67-й открытой научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы экспериментальной и практической медицины» (Волгоград, 2010); III международном форуме по спортивному питанию и спортивной медицине (Москва, 2010); II международном конгрессе АСТАОР (Москва, 2012).
Материалы завершенного исследования рассмотрены на расширенном заседании кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ, анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ и сотрудников отдела экспериментальной и клинической хирургии ГБУ «Волгоградский медицинский научный центр» 09.09.2013 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ. Получен патент на изобретение РФ «Способ лечения привычного вывиха надколенника» (№ 2443394 - Заявл. № 2010143587/14 25.10.2010; Опубл. 27.02.2012, Бюл. №6).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 20 таблицами. Библиографический список включает 243 источников, в том числе 53 - на русском языке и 190 - зарубежных.
Хирургическое лечение привычного вывиха надколенника – обзор хирургических методик
Главным патофизиологическим звеном в развитии привычного вывиха надколенника являются различные варианты анатомического строения бедренно-надколенникового сочленения и разгибательного аппарата коленного сустава в сочетании с действием внешних стрессовых нагрузок [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Надколенник – самая большая сесамовидная кость в организме человека, главная биомеханическая функция которой заключается в обеспечении передачи мышечной силы четырехглавой мышцы на голень путём увеличения плеча рычага разгибательного механизма. Надколенник перемещает собственное сухожилие дальше от области сочленения бедра и голени по всему диапазону движения, тем самым увеличивая его момент силы [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Закладка не определена.,Ошибка! Закладка не определена.,Ошибка! Закладка не определена.,Ошибка! Закладка не определена.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Kaufer H. (1979) в своих экспериментальных исследованиях показал, что при отсутствии надколенника, сила, необходимая для сгибания коленного сустава, увеличивается на 30% [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Кроме того, коленной чашечке отводится роль центрирования расходящихся векторов четырёхглавой мышцы и передача образующих их сил лишённым трения способом к сухожилию надколенника и бугристости большеберцовой кости. Тем самым надколенник снижает нагрузку на хрящевые поверхности сочленения, а также функционирует как своеобразный Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Задняя поверхность является суставной, она занимает две проксимальные трети его внутренней поверхности, а к дистальной трети прикрепляется связка надколенника. На задней поверхности надколенника выделяют две крупные суставные фасетки – наружную и внутреннюю, которые разделяет гребень надколенника
Источник ссылки не найден.]. В зависимости от строения суставных поверхностей Wiberg H. описал три анатомических типа надколенника, определяющих устойчивость бедренно-надколенникового отдела сустава [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Согласно классификации Wiberg H., первый тип имел равные по размеру внутренние и наружные фасетки. У второго типа внутренняя фасетка была менее широкой и более выпуклой. Третий тип отличался выпуклой внутренней фасеткой небольшого размера. Предрасположенность к вывиху оказалась в 2-3 раза выше у тех людей, которые имели 2 и 3 типы надколенника. Baumgartl F. (1950) в своих работах выделил дополнительный тип строения надколенника – переходный, а также четвертый и пятый типы, чем расширил классификацию Wiberg H. Эти варианты строения коленной чашечки были отнесены к патологическим, так как их внутренняя фасетка имела небольшой размер, а пятый или диспластичный тип строения вообще был лишён центрального гребня, в результате чего напоминал «шляпу охотника» [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Sheehan F.T. et al. (1999) в своих работах предположили, что стабильность надколенника зависит от его толщины. Если толщина надколенника небольшая, то сила контакта надколенника с блоком бедренной кости уменьшается, что может приводить к перелому надколенника и его переднезадней нестабильности. Увеличенная толщина надколенника переносит его центр вращения кпереди, что вызывает увеличение эффективного момента рычага четырехглавой мышцы, но увеличивает боковую нестабильность [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Ahmed A.M. et al. (2000) считали, что устойчивость надколенника зависит, в основном, только от анатомического строения мыщелков [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Методологический обзор исследований, посвященных пластике внутренней бедренно-надколенниковой связки
В большинстве клинических наблюдений при рецидивирующем или привычном наружном вывихе надколенника имеется несостоятельность ВБНС, которую рекомендуют восстанавливать [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Целью проведённого анализа литературы являлось определение эффективности пластики ВБНС при лечении пациентов с нестабильностью надколенника.
Поиск опубликованных результатов исследований осуществляли с помощью электронной англоязычной базы данных «ELSEVIER» со времени образования базы до 2013 года. Ключевыми словами для поиска являлись: нестабильность надколенника, внутренняя бедренно-надколенниковая связка, восстановление бедренно-надколенниковой связки при нестабильности надколенника. Также использовали данные специализированного журнала «Journal of Bone and Joint Surgery» в период с 1990 по 2012 год.
Каждая найденная публикация должна была включать в себя данные о дизайне исследования, количестве наблюдаемых пациентов, характеристики статистической выборки, информацию об оперативной технике, методику расчета результатов лечения и сроки наблюдения после оперативного вмешательства. Указанным критериям в полной мере соответствовали 8 исследований в период времени с 2000 до 2013 год. Во всех выбранных для анализа исследованиях участвовало 135 пациентов: 50 мужчин и 85 женщин. Средний возраст пациентов составлял 22,4 года (от 6 до 53 лет). У всех исследуемых имелись клинические и рентгенологические признаки привычного вывиха надколенника, которые продолжались более 3,5 лет. Всего было выполнено 156 операций по восстановлению ВБНС.
Цель хирургического лечения во всех включенных в обзор клинических исследованиях обозначалась как предотвращение вывихов надколенника в будущем.
Показаниями для проведения хирургического вмешательства в большинстве случаев считались безуспешность консервативного лечения привычного вывиха надколенника и положительный тест мрачного предчувствия.
Отобранные для анализа исследования отличались по хирургической технике и виду пластического материала. Большинство авторов использовали аутотрансплантат полусухожильной мышцы, в то время как Drez D. еt al. (2001) применяли сухожилие тонкой мышцы и сухожилие широкой фасции бедра [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Christiansen S.E. et al. (2007) выбирали для пластики четырехглавую мышцу бедра [Ошибка! Источник ссылки не найден.], тогда как Cossey A.J., Paterson R. (2007) использовали трансплантаты, сформированные из сухожильного растяжения надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Кроме пластики ВБНС, некоторые хирурги выполняли другие элементы хирургического вмешательства. В исследовании Cossey A.J., Paterson R. (2007) в 3 наблюдениях осуществлялась также транспозиция бугристости большеберцовой кости, латеральный релиз, также как и у 8 пациентов клинической группы из исследования Schottle P.B. et al. (2005) [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.] Наряду с пластикой ВБНС, латеральный релиз выполняли Drez D. еt al. (2001), Nomura E., Inoue M. (2013) [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Во всех исследованиях проведение общих и специфических физикальных тестов, также как оценка рентгенометрических данных в период до- и после хирургического лечения являлись скорее правилом, чем исключением. Тест мрачного предчувствия являлся отрицательным практически во всех наблюдениях после оперативного вмешательства. Лишь у 3 пациентов в исследованиях Schottle
P.B. et al. (2005), 2 - у Nomura E. et al. (2000) и 1 пациента в исследовании Gomes J.L. et al. (2005) он оказался положительным после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Крепитация в суставе была зарегистрирована в исследованиях Drez D. еt al. (2001), Gomes J.L. et al. (2005), Schottle P.B. et al. (2005). Но если в наблюдениях Drez D. еt al. (2001), Gomes J.L. et al. (2005) она была до операции, то у пациентов Schottle P.B. et al. (2005) хруст стал ощущаться уже после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. В 2 исследованиях был оценен Q-угол. Среднее значение Q-угла в исследованиях Drez D. еt al. (2001) равнялось 12.8 (диапазон 10 - 20), в то время как у Nomura E., Inoue M. (2013) среднее значение соответствовало 20.2 (диапазон 15 - 25) [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Drez D. еt al. (2001) оценивали в своей работе атрофию четырехглавой мышцы, используя измерения окружности бедра. Авторы констатировали атрофию четырехглавой мышцы бедра у 5 пациентов [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Cossey A.J., Paterson R. (2007), Nomura E. et al. (2000) и Nomura E., Inoue M. (2013) измеряли угол конгруэнтности. Nomura E. et al. (2000) и Nomura E., Inoue M. (2013) отметили увеличение угла конгруэнтности после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Угол борозды был измерен Nomura E., Inoue M. (2013) и Cossey A.J., Paterson R. (2007). У Nomura E., Inoue M. (2013) этот угол после операции не изменился [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Хотя Cossey A.J., Paterson R. (2007) указывали в своем исследовании, что средний угол борозды был равен 138 после операции, они не упоминали, каким этот угол был до оперативного вмешательства
Методика обследования пациентов с привычным вывихом надколенника
Изменение расстояния между оптическими маркерами, установленными в области прикрепления ВБНС (Горизонтальная ось – угол сгибания голени в коленном суставе, вертикальная ось – изменение расстояния между оптическими маркерами).
Значительные изменения в расстояниях между оптическими маркерами после пересечения ВБНС указывали на одну из основных стабилизирующих функций связки в отношении наружного смещения надколенника при сгибании голени в коленном суставе от 0 до 60. Напротив, уменьшение расстояний между оптическими маркерами при сгибании голени от 60 до 90 подчеркивало меньшую степень влияния, которое могла оказывать связка на устойчивость надколенника во фронтальной плоскости и траекторию движения коленной чашечки.
Результаты клинического исследования Наиболее часто, у 53 (77,9%) пациентов, вывих надколенника возникал самопроизвольно при форсированном сгибании голени, сопровождающимся резким напряжением четырёхглавой мышцы бедра, что свидетельствовало в пользу диспластического характера вывиха. Второй по частоте причиной вывиха у пациентов всех групп, являлся удар по внутренней поверхности надколенника при сгибании в коленном суставе до угла около 160 с одновременной внутренней ротацией голени – 15 (22,1%) пациентов.
Синдром гипермобильности суставов был обнаружен у 10 пациентов (14,7%): незначительная и умеренная степень гипермобильности выявлена у 3, а генерализованная гипермобильность установлена у 7 пациентов.
Пациенты предъявляли жалобы на ощущение неустойчивости в коленном суставе. У некоторых отмечались боли при движениях, крепитация, хруст, ограничение физической активности, чувство настороженности, страха при движениях в коленном суставе. У 58 (89,2%) пациентов в анамнезе отмечали повторный вывих надколенника после первичного случая с частотой до 8 раз в год. На боли в коленном суставе указывали 6 (8,8%) пациентов, у которых кратковременный болевой синдром сопровождал эпизоды неустойчивости в бедренно-надколенниковом сочленении.
При осмотре отмечали высокое стояние надколенника в 24 (35,2%) наблюдениях, отёчность контуров сустава вследствие хронического синовита присутствовала у 4 (5,8%) пациентов. У 2 (2,9 %) пациентов при осмотре был выявлен варусный морфотип нижних конечностей. При полностью разогнутых коленных суставах симптом «глаз стрекозы» наблюдали у 55 пациентов (80,8%).
При измерении угла «бугристость большеберцовой кости - борозда блоковидной ямки бедренной кости» в сидячем положении пациента выявили его патологическое увеличение в 53(77,9%) суставах.
Ограничение амплитуды движений в коленном суставе за счет дефицита сгибания 10 установили у 1 (1,4%) пациента с привычным вывихом надколенника. Последнее было связано с синовитом и болевым синдромом.
Нарушение функции нижней конечности приводило к гипотрофии мышц бедра, снижению их силы. Особенно заметной была гипотрофия четырехглавой мышцы бедра и внутренней ее части – m. vastus medialis. По результатам сравнительного измерения окружности бедер лёгкую степень гипотрофии определили у 2 (2,9%), умеренную – у 1 (1,4%) пациента.
Признак «J» был положительным практически у всех пациентов – 65 (95,5%) наблюдений.
Тесты на наружное смещение коленной чашечки, т.е. возможность её смещения более чем на 3 квадранта или более 7 мм были положительными у 59 (86,7%) пациентов. Невозможность внутреннего смещения надколенника более чем на 2 квадранта, которая указывала на напряжённости его наружного поддерживающего аппарата, присутствовала у 49 (72%) пациентов.
Тест мрачного предчувствия был резко положительным у 61 (89,7%) пациента. При норме угла Q четырехглавой мышцы в 15 отмечали превышение этой величины у большинства исследуемых - 53 (77,9%) пациента. При выполнении тестов на эластичность передней и задней групп мышц бедра положительные результаты определяли у 59 (86,7%) пациентов. Тесты осевой нагрузки вызывали крепитацию и боль в переднем отделе коленного сустава у 2 (2,9%) у пациентов с привычным вывихом коленной чашечки, особенно в начале сгибательного движения.
Считающиеся специфичными для диагностики повреждений менисков тесты Байкова, Steinman I и II, Турнера, McMurrey, Bragard, оказались ложноположительными у 24 (35,2%) пациентов и нашли подтверждения во время артроскопического исследования суставов.
Рентгенологические симптомы дегенеративно - дистрофического поражения коленного сустава, преимущественно в бедренно - надколенниковом отделе I-II стадии по классификации J. Kellgren, J. Lawrence, наблюдали у 26 (38,2%) пациентов. В первой группе I стадию остеоартроза коленного сустава диагностировали у 4 (16,6%), II стадию - у 5 (20,4%) пациентов. Во второй клинической группе у 3 (12,4%) исследуемых была установлена I стадия остеоартроза, II стадия – у 6 (25%) пациентов.
Результаты биомеханического исследования
В качестве примера можно привести пациента Ю., 25 лет (ИБ № 2234), который поступил в ГУЗ КБ №12 09.09.2011г. из лечебного учреждения г. Избербаш с диагнозом: «Деформирующий остеоартроз левого коленного сустава неясной этиологии с вывихом надколенника» с жалобами на болевые ощущения, сопровождающие эпизоды нестабильности коленной чашечки, «хруст» в суставе при движениях, затруднение ходьбы по лестнице. При уточнении анамнестических данных было установлено, что первичную травму левого коленного сустава пациент получил в возрасте 18 лет (с 15 лет занимается в секции тайского бокса) – при ударе в область левого коленного сустава. По поводу данной травмы лечения не получал. На момент поступления в ГУЗ КБ №12 – вывихи надколенника происходили 1 раз в неделю. При осмотре отмечалась болезненность при выполнении тестов наружного, внутреннего перемещения коленной чашечки, положительный тест осевой нагрузки, выраженный симптом «мрачного предчувствия». При физикальном обследовании по шкале Бэйтона - 5 баллов. Угол Q был равен 19. По шкале Kujala 62 балла. На рентгенограммах левого коленного сустава визуализировалось высокое стояние надколенника. Индекс Blackmore-Peale – 0,4, индекс Insall-Salvati – 1,3, степень 3 дисплазии по DeJour, деформирующий остеоартроз левого коленного сустава с преимущественным поражением бедренно-надколенникового сочленения II стадии. Угол бедренной борозды был равен 150, МР-картина рубцового изменения внутреннего поддерживающего аппарата надколенника, трабекулярного отёка наружного мыщелка бедренной кости. На КТ визуализируются свободные костно-хрящевые тела, расстояние TTG – 15 мм. Пациенту был выполнен артроскопический дебридмент хрящевых повреждений, удаление свободных костно-хрящевых тел, комбинированная операция по восстановлению ВБНС и антеромедиализации бугристости большеберцовой кости. Через 2 месяца после операции оценка по шкале Kujala 79 баллов. Через год после операции оценка 88 баллов, движения в суставе в полном объёме, при повседневной активности болевой синдром отсутствует, тест «мрачного предчувствия» отрицательный (рис 30).
Данные пациента Ю., 25 лет. А, Б – рентгенограммы левого коленного сустава перед оперативным лечением, В – МР-картина рубцового изменения внутреннего поддерживающего аппарата надколенника левого коленного сустава, Г-выраженная латеропозиция надколенника при проверке клинических тестов, Д - функциональный результат через год после оперативного лечения, Е, Ж, З - рентгенограммы пациента после оперативного лечения.
Сравнивая средние значения шкалы Kujala по трём клиническим группам, можно отметить, что наилучшие результаты были у пациентов, которым была выполнена комбинированное оперативное лечение (таб. 14).
Таблица 14 Сравнение результатов лечения пациентов трёх клинических групп Клиническая группа Первая группа Вторая группа Третья группа Оценка по шкале Kujala в ближайшем периоде 88 ± 8,6 баллов 83 ± 9,9 баллов 89,9 ± 9,3 баллов Оценка по шкале Kujala в отдалённом периоде 90± 5,3 баллов 84 ± 6,4 баллов 94,9 ± 3,3 баллов
Таким образом, по результатам хирургического лечения в трёх клинических группах Пластика бедренно-надколенниковой связки при наружной нестабильности надколенника является эффективным способом хирургического лечения, позволяющим восстановить конгруэнтность бедренно-надколенникового сочленения, минимизировать травматичность операции и способствует ранней послеоперационной реабилитации пациентов.
Использование артроскопически вспомогательной пластики ВБНС ограниченно степенью дисплазии бедренно-надколенникового сочленения. При выраженной степени дисплазии возможно сочетание с другими способами коррекции разгибательного аппарата, например, транспозицией бугристости большеберцовой кости. Пластика ВБНС, по сравнению с транспозицией бугристости, в относительно гомогенных группах позволяет получить лучшие как объективные, так и субъективные клинические результаты.
Хирургическое лечение с использованием малоинвазивных артроскопических методик обеспечивает более высокий уровень субъективных и объективных оценок результатов в гомогенных группах пациентов за счет снижения интраоперационной травмы.
По полученным результатам оперативного лечения проведен регрессионный статистический анализ для выявления предикторов возникновения привычного вывиха надколенника. Оценка предикторов привычного вывиха надколенника.
Учитывая относительно небольшое количество пациентов в трёх клинических группах, проспективный характер исследования необходимо было доказать их сопоставимость по всем параметрам. Для проверки однородности количественных признаков применялся критерий Манна-Уитни, качественных признаков — критерий х-квадрат и дихотомических - точный критерий Фишера. После проведения соответствующих расчётов было доказано, что ни один из критериев, перечисленных в таблице 15, со значимостью р = 0,05 не показал неоднородность сравниваемых групп ни по одному из признаков.
Пол (А) и возраст (Б) пациентов в сравниваемых группах. По горизонтальной оси – клиническая группа: 1 – пластика ВБНС, 2 – транспозиция бугристости, 3 – комбинированная операция. По вертикальной оси – количество наблюдений. Не было значимых различий и в расстоянии латеропозиции, выборе метода оперативного лечения высоком стоянии надколенника, бинарной оценки, степени артроза, гипермобильности суставов.
Для объективизации, упрощения регрессионной модели, возможности проведения линейного регрессионного анализа, значения результатов хирургического лечения были объединены в две группы. Первая группа включала в себя отличные и хорошие результаты лечения. Вторая группа объединяла удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.
Целью проводимого регрессионного анализа являлось измерение связи между зависимой переменной (бинарная оценка результатов оперативного лечения пациентов с привычным вывихом надколенника) и несколькими независимыми переменными.
Основными независимыми предикторами нестабильности надколенника являлись: синдром гипермобильности суставов, латеропозиция бугристости большеберцовой кости, диспластичное строение бедренно-надколенникового сочленения, классифицированное по Dejour, степень дегенеративных изменений бедренно-надколенникового сочленения, наличие у пациента гипермобильности суставов, высота стояния надколенника, возраст, пол.
Результаты построения модели бинарной логистической регрессии для выявления зависимости указанной дихотомической переменной от предикторов у пациентов первой клинической группы (пластика ВБНС) показаны в таблице 16
