Введение к работе
Актуальность темы. Значительный рост травматизма вывел повреждения конечностей на одно из первых мест среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности. Значительную часть инвалидов (до 30%) составляют больные трудоспособного возраста с переломами и дефектами большеберцовой кости, осложненными остеомиелитом ( Илиза-ров Г.А., 1971; Гринев М.В., 1977; Ткаченко С.С., 1986; Taylor G.I., 1988; Green S.A., 1991).
В последние 30 лет бурный прогресс в лечении пострадавших с травмами и последствиями повреждений конечностей связан с развитием метода чрескостного остеосинтеза ( ЧКО) по Илизарову. Особенно значительные достижения были получены в лечении больных с посттравматическим и гематогенным остеомиелитом большеберцовой кости. Однако, несмотря на достигнутый прогресс, сохраняется высокая частота неудовлетворительных исходов лечения больных с этой патологией.
Одной из объективных причин этого является огромное количество вариантов повреждений большеберцовой кости и мягких тканей при травмах и остеомиелите, а также не менее впечатляющее число возможных вариантов лечения одного и того же больного. Несмотря на огромное количество публикаций по данной проблеме и доказанные многолетней практикой преимущества метода Илизарова до сих пор не сложились окончательные представления о том, когда метод ЧКО эффективен, а когда нет. При каких величине дефекта большеберцовой кости и состоянии мягких тканей голени развитие характерных для метода осложнений существенно ухудшает исходы лечения. Представления о причинах и'механизмах развития этих осложнений также недостаточно систематизированы, а корреляция их частоты с основными характеристиками патологического процесса и динамикой управления аппаратом внешней фиксации (АВФ) может быть существенно уточнена.
Наконец, в литературе недостаточно отражена динамика восстановления функции конечности в зависимости от величины и вида дефекта большеберцовой кости, а также от вида реконструктивной операции.
Цель исследования: на основании оценки клинического опыта изучить причинные факторы и механизмы развития основных местных послеоперационных осложнений и разработать систему их профилактики, изучить новые возможности использования АВФ для улучшения ана-томо- функциональных результатов лечения больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
На основе анализа клинического опыта уточнить основные причинные факторы и механизмы развития наиболее часто встречающихся послеоперационных местных осложнений при устранении дефектов большеберцовой кости методом ЧКО на фоне гнойной инфекции.
-
На основе новых представлений об этиопатогенезе послеоперационных местных осложнений разработать систему их профилактики.
-
Усовершенствовать хирургическую тактику восстановления дефектов большеберцовой кости в зависимости от вида, размеров и локализации дефекта, и состояния мягких тканей.
-
Дать комплексную оценку динамики восстановления функции и отдаленных результатов лечения больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.
-
Определить границы эффективного применения метода ЧКО при лечении больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.
Научная новизна работы.
1. Впервые систематизированы основные причинные факторы, определяющие механизмы и частоту развития послеоперационных местных осложнений при лечении больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости методом ЧКО.
-
На основе новых представлений об этиопатогенезе местных осложнений предложена система их профилактики при лечении больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.
-
С целью повышения эффективности лечения больных усовершенствована" хирургическая тактика восстановления дефектов больше-берцовой кости в зависимости от вида, размеров и локализации дефекта, а также от состояния мягких тканей.
-
Впервые научно обоснованы границы эффективного применения метода ЧКО при лечении больных с остеомиелитом и дефектами больше-берцовой кости. Доказано, что лечение этим методом больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости более 8 - 10 см сопровождается развитием местных осложнений у всех пациентов.
-
На основе клинико- статистического анализа изучена динамика восстановления функции конечности у больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.
Практическая ценность работы.
-
Данные исследования позволяют уточнить показания к использованию метода ЧКО у больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости более 8- 10 см с переориентацией на более эффективные методики лечения. Это позволяет улучшить результаты лечения и устранить неэффективное использование времени, больничной койки и материальных средств.
-
Новые представления о причинных факторах: и механизмах развития наиболее частых местных послеоперационных осложнений при использовании метода ЧКО в сочетании с разработанной системой их профилактики выявили устойчивую тенденцию к снижению частоты и выраженности осложнений.
-
Предложенные автором методики ЧКО позволяют улучшить результаты лечения больных с циркулярными дефектами не более 8- 10 см и краевыми дефектами большеберцовой кости на фоне гнойной инфекции.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Ведущим причинным фактором развития основных послеоперационных местных осложнений при использовании метода ЧКО у больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости является длительное нахождение значительного количества спиц в тканях пострадавшего сегмента.
-
Количество послеоперационных местных осложнений имеет устойчивую тенденцию к снижению при использовании системы их профилактики, основанной на системных представлениях о причинных факторах и механизмах развития осложнений.
-
Использование метода ЧКО по Илизарову наиболее эффективно при краевых и циркулярных дефектах большеберцовой кости ( не превышающих по длине 8 см), и при отсутствии обширных дефектов и/ или Рубцовых изменений мягких тканей в зоне поражения. При большей величине дефекта, а также при обширных Рубцовых изменениях мягких тканей эффективность лечения резко снижается и сопровождается развитием местных осложнений у всех пострадавших этой группы.
-
При сочетании остеомиелита большеберцовой кости с обширными дефектами и/ или рубцово- язвенными изменениями мягких тканей эффективное лечение больных методом ЧКО требует дополнительной пересадки в очаг поражения кровоснабжаемых тканей.
Реализация работы. Результаты исследований внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера ВМедА и Центра пластической и реконструктивной хирургии. Материалы диссертации используются при проведении занятий с группами травматологов- ортопедов.
По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, получено 4 удостоверения о рационализаторском предложении.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции, посвященной 125- летию кафедры оперативной хирургии ВМедА им. СМ. Кирова " Анатомо- физиологические и пато-
морфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы " (Ленинфад, 15-16 ноября 1990 г.), Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 180- летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Ленинград, 19-21 февраля 1991 г.), Всесоюзной конференции " Метод Илизарова: Теория, Эксперимент, Клиника ( Курган, 13-15 июня 1991 г.), 22 пленуме Всесоюзного общества травматологов- ортопедов ( Иркутск, 15 июля 1991 г.).
Объем и структура работы. Материалы диссертации представлены на 181 странице. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, 3 глав собственных исследований, обобщающих опыт лечения 101 больного с хроническим остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 48 рисунков и 41 таблицу. Список литературы включает 290 источников, из них 169 отечественных и 121 иностранных авторов.
