Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности прогноза и профилактики инфекции области хирургического вмешательства при металлоостеосинтезе длинных трубчатых костей (обзор литературы) 11
1.1. Частота и структура осложнений металлоостеосинтеза длинных костей конечностей . 14
1.2 Результаты лечения пациентов с диафизарными переломами длинных трубчатых костей. 23
1.3. Современные способы прогноза и предотвращения местных гнойных осложнений при металлоостеосинтезе длинных костей 30
конечностей.
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 41
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.2 Методы исследования 50
Глава 3. Прогнозирование местных гнойно воспалительных осложнений при осуществлении остеосинтеза длинных костей конечностей 59
3.1 Предикторы развития инфекционных осложнений в зоне операции при металлоостеосинтезе длинных трубчатых костей . 59
3.2. Математическая модель прогноза инфекции области хирургического вмешательства у пациентов, перенесших метал-лоостеосинтез длинных костей конечностей 75
Глава 4 Возможности оптимизации лечения переломов длинных костей конечностей с учетом профилактики инфекции области хирургического вмешательства 87
4.1. Исследование гематологических параметров у пострадавших с диафизарными переломами длинных костей, перенесших металлоостеосинтез, в плане риска развития ИОХВ 87
4.2 Разработка и обоснование алгоритмов ведения пациентов при осуществлении им остеосинтеза длинных трубчатых костей . 89
4.3. Результаты лечения пациентов, перенесших металлоостеосин тез длинных трубчатых костей, с учетом применения математического прогноза и алгоритма профилактики инфекции области хирургического вмешательства 101
Заключение 104
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список сокращений 118
Список литературы 119
Приложения 148
- Частота и структура осложнений металлоостеосинтеза длинных костей конечностей
- Предикторы развития инфекционных осложнений в зоне операции при металлоостеосинтезе длинных трубчатых костей
- Математическая модель прогноза инфекции области хирургического вмешательства у пациентов, перенесших метал-лоостеосинтез длинных костей конечностей
- Разработка и обоснование алгоритмов ведения пациентов при осуществлении им остеосинтеза длинных трубчатых костей
Частота и структура осложнений металлоостеосинтеза длинных костей конечностей
Медицинская помощь пострадавшим от травм в Российской Федерации оказывается согласно концепции травмоцентров (ТЦ) и регламентирована Федеральным законодательством, приказами МЗ РФ и приказами региональных министерств, комитетов и департаментов здравоохранения (Федеральный закон № 323 от 21.11.2011 г.; приказ МЗ РФ №927н от 15.11.2012 г.; приказ МЗ РФ №901н от 12.11.2012 г.).
Согласно этой концепции существуют четыре уровня травмоцентров. Первый уровень ТЦ находится, как правило в региональном административном центре и является организационно-методическим подразделением для травмоцентров 2 – 4 уровней. Специалисты ТЦ первого уровня оказывают специализированную медицинскую помощь в максимальном для региона объеме, занимаясь лечением и реабилитацией любых видов, в том числе и тяжелых сочетанных, травм (Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф. 2008; Агаджанян В.В. с соавт., 2015; Иноземцев Е.О. с соавт., 2017;). Подобная система лечения пострадавших от травм существует в США, Канаде, странах Западной Европы и некоторых других государствах (Soong C. et al., 2016; Westgeest J. et al., 2016; Saleh H. et al., 2017; Van den Berg J. et al., 2017).
Травмоцентры второго уровня соответствуют городским многопрофильным больницам. Несмотря на то, что в ТЦ этого уровня объем оказания медицинской помощи меньше, чем в травмоцентрах первого уровня, в них также проводится металлоостеосинтез длинных трубчатых костей. В травмо-центрах третьего и четвертого уровней помощь населению оказывается в минимальном объеме и состоит в оценке тяжести травмы и реанимационных мероприятиях (Pape H.C. et al., 2002; Sr M. et al., 2014). В ТЦ 3-его уровня могут быть оказаны некоторых виды хирургической помощи. В ТЦ 4 уровня хирургическая служба постоянной готовности отсутствует. Пострадавшие с переломами длинных костей конечностей подлежат переводу в травмоцен-тры более высокого уровня (Соколов В.А, с соавт., 2006; Агаджанян В.В, с соавт., 2011; Harwood P.J. et al., 2006; D Alleyrand J.C. et al., 2013; Githens M. et al., 2017).
Что касается локализации переломов диафизов длинных костей, то на первом месте находятся переломы костей голени (40 – 56%), на втором – бедренной кости (25 – 34%); переломы костей предплечья и плеча составляют 14 – 20% и 11 – 17% соответственно (Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008; Абдуллаев А.Д., 2011 Liu, B. et al., 2014; Egol K.A. et al., 2015). Частота диафизарных переломов ДТК также неоднозначна. Так, например, диафизар-ные переломы плечевой кости составляют 1-5% среди всех переломов костей (Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008; Koval K.J. et al., 2006; Castoldi F. et al., 2015). Переломы большеберцовой кости встречаются чаще, чем переломы других длинных костей и составляют 26 случаев на 100000 населения в год. Максимальная частота этой травмы (41 наблюдение среди 100000 человек в год) отмечается у пострадавших мужского пола; минимальная – 12 на 100000 населения в год – у женщин (Egol K.A. et al., 2015). Средний возраст пострадавших – 37 лет (31 год среди пациентов мужского пола и 54 года – у женщин) (Koval K.J. et al., 2006). Наиболее распространенной классификацией переломов длинных костей конечностей является классификация АО – Ассоциации остеосинтеза (Bucholz, R.W. et al., 2010; Egol, K.A. et al., 2015). Для определения степени тяжести открытых переломов длинных трубчатых костей нередко применяется классификация R.B.Gustilo (Gustilo R.B., Anderson J.T., 1976; Gustilo R.B. et al., 1984).
Для оценки состояния пострадавшего при переломах ДТК используются разные методики. S.P.Baker с соавт. (1974) предложили применять индекс ISS (Injury Severity Score) для оценки тяжести повреждений. В 1997 году этот индекс был модифицирован (NISS – New Injury Severity Score) и в настоящее время он применяется в о многих исследованиях как отечественных, так и зарубежных авторов (Osler T. et al., 1997). Шкала ВПХСП (военно-полевая хирургия, состояние при поступлении) применяется для оценки тяжести состояния пострадавших с переломами длинных костей конечностей (Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., 2008; Гуманенко Е.К. с соавт., 2011).
Что касается методов оценки результатов МОС длинных костей конечностей, то они неоднозначны. Это обстоятельство обусловлено разными подходами к проведению остеосинтеза длинных костей, различными видами металлоконструкций и отсутствием единой общепринятой оценки результатов лечения пострадавших (Алимов Д.В., 2007; Миронов С.П., 2010; Беленький И.Г. с соавт., 2016). Большинство авторов в своих исследованиях используют оценку анатомического состояния металлоостеосинтеза (как правило, рентгенологически), оценку функциональных результатов и определение качества жизни пациента (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Сергеев С.В. с соавт., 2008; International Classification of Functioning, Disability and Health WHO, 2001).
В США ежегодно выполняется около 27 млн хирургических вмешательств. Местные гнойные осложнения верифицируются примерно у 500 тыс. из них, что составляет 2,8% (Jmsen E. et al., 2009). Инфекционные осложнений в зоне операции составляют более 1/3 от всех нозокомиальных инфекций (Bachoura A. et al., 2011). Среди наиболее распространенных внутрибольнич-ных инфекций у хирургических больных ИОХВ составляет 38% (Mangram A.J. et al., 1999). Период нахождения пациента с гнойными осложнениями в зоне операции у пациентов ортопедо-травматологического профиля на 2 недели превышают сроки госпитализации больных без ИОХВ, а стоимость их лечения возрастает на 300%: с $6,636 при неосложненном течении послеоперационного периода до $24,344 в случаях развития ИОХВ (Whitehouse J.D. et al., 2002).
Также возрастает стоимость лечения и у пациентов старших возрастных групп с сопутствующими заболеваниями. В среднем, по данным общенационального стационарного регистра США, металлоостеосинтез бедренной кости у пострадавших в возрасте старше 55 лет (32 440 случаев) обходится в $13 805 (Nikkel L.E. et al., 2012).
История металлоостеосинтеза насчитывает более 100 лет. Одним из первых в 1892 году соединение костных отломков металлической пластиной с учетом принципов асептики и антисептики произвел хирург из Великобритании W.A.Lane (1905). Подобные операции в дальнейшем систематически осуществлялись в Кембриджской больнице в Олдершот (Cambridge Hospital at Aldershot) с 1915 года (J.R.Griffin, J.F.Thornton, 2009). А собственно термин «остеосинтез» ввел в 1902 году бельгийский хирург A.Lambotte. Он первым произвел соединение костных отломков с помощью винта (Lambotte A., 1907).
Впоследствии, с целью улучшения иммобилизации длинных трубчатых костей, были разработаны технологии производства металлоконструкций высокой стабильности. К таким относятся накостные пластины, блокируемые интрамедуллярные стержни и аппараты внеочаговой фиксации, которые способны удерживать костные отломки как при многооскольчатых переломах, так и в условиях остеопороза, т.е. разреженности костной ткани (Алимов Д.В., 2007; Попов В.П. с соавт., 2014). Процесс создания этих имплантов продолжается и в настоящее время. Арсенал таких конструкций увеличивается. Основными требованиями, предъявляемыми к ним являются прочность, жесткость, достаточная длина, минимизация электрохимической коррозии и др. Но, несмотря на совершенствование систем фиксации костных отломков в любом стационаре, осуществляющем металлоостеосинтез длинных костей конечностей, риск развития инфекции области хирургического вмешательства сохраняется.
Результаты лечения переломов ДТК на современном этапе развития травматологической науки нельзя признать однозначно положительными. Они зависят от множества объективных и субъективных факторов: возраста пациента, вида и выраженности сопутствующей патологии, локализации и типа перелома, длительности периода, прошедшего от момента травмы до операции, способа фиксации костных отломков и многих других (Писарев В.В. с соавт., 2009; Цискарашвили А.В., 2009; Хромов А.А. с соавт., 2012; Pugely A.J. et al., 2014).
В целом, осложнения после МОС длинных костей конечностей подразделяются на местные (со стороны зоны операции) и общие; а также на инфекционные и неинфекционные (Дворник С.А. с соавт., 2014; Bucholz R.W. et al., 2010).
Предикторы развития инфекционных осложнений в зоне операции при металлоостеосинтезе длинных трубчатых костей
При оценке сведений о пациентах ретроспективной группы, госпитализированных с переломами ДТК в клинику, анализу подвергались критерии, полученные из историй болезни. На начальном этапе эти данные были помещены в специально разработанную карту исследования пациентов (Приложение 1). На следующем этапе исследования все эти сведения составили базу данных, на основании анализа которой была сформирована обучающая матрица и создана математическая модель прогноза и профилактики ИОХВ у пациентов с переломами длинных трубчатых костей.
Все пострадавшие при госпитализации в клинику были обследованы в соответствии со стандартом (приказ МЗ РФ №1384н от 24 декабря 2012 г.). Каждый из параметров был проанализирован ретроспективно. Сравнивалась частота встречаемости того или иного признака среди пациентов с неослож-ненным течением послеоперационного периода и в группе больных, у которых в течение года развилась ИОХВ. К таким признакам относились: возраст пациента, его половая принадлежность, сведения о наличии и характере сопутствующих заболеваний, ИМТ, виде и локализации перелома, данные о способе остеосинтеза, длительности хирургического вмешательства и об объеме интраоперационной кровопотери др. Далее приводятся факторы риска, т.е. те критерии, где выявлены значимые различия в обеих группах клинических наблюдений.
При изучении сведений о половой принадлежности среди пациентов мужского и женского пола констатируется тенденция различий (табл. 3.1).
Как следует из представленных в табл. 3.1 сведений, инфекционные осложнения в зоне операции чаще констатировались у пациентов мужского пола. Так мужчин среди пациентов с благополучным течением послеоперационного периода было 38,9%, а в группе больных с ИОХВ – 51,4% (р=0,044). Следовательно, половую принадлежность целесообразно использовать в комплексном прогнозе гнойно-воспалительных осложнений после металлоостеосинтеза длинных костей конечностей.
Что касается среднего возраста пациентов, у которых за период 12 месяцев после МОС ДТК не было местных гнойно-воспалительных осложнений, то он был зафиксирован на уровне 55,8 ± 13,2 лет. В группе больных с ИОХВ этот показатель был 59,8 ± 6,2 года. Следовательно, показатели среднего возраста пациентов, перенесших металлоостеосинтез длинных костей, в обеих группах исследования были статистически недостоверны (р 0,05). Это соответствует данным большинства специалистов, занимающихся вопросами лечения переломов ДТК.
Во время исследования сведений о возрасте пострадавших с переломами ДТК, выявлено, что наименее подвержены риску развития ИОХВ пациенты в возрасте от 18 до 29 лет. Так, в группе с неосложненным течением послеоперационного периода (I группа) таких больных было 9%, а среди пациентов с ИОХВ (II группа) – 5,7%. Среди пострадавших пожилого возраста (от 75 до 89 лет) наблюдалась обратная тенденция. В I группе наблюдений этого возраста было 16%, а во II-ой – 22,9%. Несмотря на то, что, риск развития ИОХВ в обеих группах не имел достоверных различий (р 0,05), тенденция такого риска среди пациентов молодого возраста прослеживалась. К тому же, многие авторы (см. глава 1) получали достоверные данные в отношении возраста, как одного из прогностических критериев развития местных гнойных осложнений. Это позволило включить данный параметр в дальнейшее исследование и расценивать молодой возраст пациента, как фактор благоприятного течения послеоперационного периода, а пожилой – как фактор риска развития ИОХВ (табл. 3.2, рис. 3.1).
Сопутствующие заболевания отмечались у 127 (70,9%) пострадавших среди 179. При сравнении сведений о наличии сопутствующей патологии в группах с неосложненным течением послеоперационного периода и с развитием ИОХВ выявлена определенная зависимость. Пациенты с остеопорозом, патологией выделительной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем и с сахарным диабетом в большей степени подвержены риску развития местных гнойно-воспалительных осложнений после МОС ДТК.
Так, пациентов с хроническими болезнями почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический цистит) в группе I (послеоперационный период без осложнений) было 5 (3,5%), во II группе (ИОХВ в течение 12 мес. после операции) – 4 (11,4%). Это обстоятельство позволило считать патологию мочевыделительной системы (табл. 3.3) фактором риска развития ИОХВ после МОС длинных костей конечностей (p=0,03).
При анализе данных, касающихся сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы выявлено, что наличие ИБС и гипертонической болезни 2-3 ст. повышает риск развития ИОХВ после металлоостеосинтеза длинных костей конечностей (табл. 3.4).
Среди пациентов I группы больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы было 58 (40,3%), а среди больных с ИОХВ (II группа) таких наблюдений было 24 (68,6%). Показатель p=0,0001. Данный критерий также может быть использован в комплексном прогнозе риска развития местных гнойно-воспалительных осложнений.
Отдельным предметом изучения являлась сопутствующая патология пищеварительной системы. Как правило, это были язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в анамнезе), хронический холецистит и хронический панкреатит (табл. 3.5).
Заболевания желудочно-кишечного тракта констатировались среди больных I группы в 19,4%, а среди пациентов группы II (с ИОХВ) – в 28,6% (p=0,049). Это позволило считать сопутствующую патологию пищеварительной системы фактором риска развития ИОХВ после металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей.
Что касается сахарного диабета, то он чаще был верифицирован среди пациентов, перенесших ИОХВ (II группа) – в 20% случаев (табл. 3.6). В группе I этот сопутствующий диагноз отмечался у 12,5% пациентов (p=0,091).
Несмотря на то, что p-level превышал показатель 0,05, диагноз «Сахарный диабет» был включен в программу прогноза ИОХВ, т.к. большинство исследователей (см. Глава 1) считают эту патологию фактором риска развития местных гнойных осложнений, сообщая о достоверных различиях в частоте его встречаемости в группах с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода после металлоостеосинтеза длинных костей.
Генерализованный остеопороз также был проанализирован с позиции возможности считать это заболевание фактором риска развития инфекции области хирургического вмешательства при металлоостеосинтезе длинный трубчатых костей (табл. 3.7).
Математическая модель прогноза инфекции области хирургического вмешательства у пациентов, перенесших метал-лоостеосинтез длинных костей конечностей
В исследовании при разработке математической модели ИОХВ при ме-таллоостеосинтезе длинных трубчатых костей, выполняемом в связи с их диафизарными переломами, использовался метод последовательного анализа, A.Wald (1945) в модификации Е.В.Гублера и А.А.Генкина (1973). При анализе ретроспективных данных у всех 179 пациентов были определены прогностические критерии ИОХВ вычислены их рейтинговые значения в зависимости от частоты встречаемости того или иного параметра в группе с неосложненным течением послеоперационного периода и в группе с местными гнойно-воспалительными осложнениями в течение года после операции. Основываясь на этих количественных эквивалентах риска развития инфекции в зоне операции после МОС ДТК, выявленных при анализе ретроспективных данных, была создана математическая модель прогноза ИОХВ.
Суммарный индекс риска развития ИОХВ сравнивался с пороговыми значениями, которые были рассчитаны по формуле:
- порог А =10ln((1-)/),
- порог B=10ln(/(1-)), где и – ошибки первого и второго рода (Гублера Е.В., Генкин А.А., 1973). Ошибкой первого рода назывался ложный прогноз развития ИОХВ, когда в действительности у пациента был неосложненный послеоперационный период. Под ошибкой второго рода подразумевался ложный прогноз неослож-ненного течения послеоперационного периода, когда в действительности у больного в течение 1 года после МОС ДТК развивалась инфекция в зоне операции. Значения и были приняты равными 0,2 (20%).
Основными преимуществами клинико-статистического метода последовательного анализа A.Wald (1945) являются: его близость к клиническому мышлению; соответствие требованиям универсальной последовательности.
К другим преимуществам метода A.Wald относятся возможность прогнозировать результаты с учетом неполного набора критериев; объективность и отсутствие эмпиричности в отношении исследуемого объекта; обучающая функция программы, заключающаяся в моделировании ситуации – «Что будет если …».
За период создания модели прогноза инфекции в зоне операции при МОС ДТК изучено более 80 параметров у пациентов ретроспективной группы на основании разработанной анкеты (Приложение 1). В программу включены 18 из них. При этом критериев, выявляемых до операции было 13; ин-траоперационных факторов риска – 4; и в послеоперационном периоде – 1.
Сведения об этих критериях, индексе соотношения, коэффициенте прогноза и показателе p отражены в табл. 3.22.
В целях демонстрации эффективности прогноза инфекции области хирургического вмешательства при металлоостеосинтезе диафизарных переломов ДТК приводим следующие клинические наблюдения из ретроспективной группы пациентов:
Наблюдение №1
Пациент Б., женщина в возрасте 51 года, и/б 1718. Поступила в экстренном порядке 13.02.2014 с диагнозом: «Закрытый поперечный перелом средней трети лучевой и локтевой костей справа». Доставлена из травмпункта в условиях иммобилизации правой верхней конечности гипсовой лонгетой. Диагноз подтвержден рентгенологически (рис. 3.2).
Сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск развития ИОХВ не отмечено. Работает, инвалидности нет. Риск анестезии по ASA – 2. В операционную взята после кратковременной подготовки через 6 часов после поступления 13.02.2014.
Суммарный индекс прогноза по 1 – 13 пунктам составил «+27,8». Риск развития ИОХВ – низкий.
Операция 13.02.2014. Осуществлен накостный металлоостео-синтез лучевой и локтевой костей справа пластинами с винтами (рис. 3.3).
Длительность хирургического вмешательства составила 1 час 50 мин. (с 20.15 до 22.05 – нерабочее время). Интраоперационная кровопотеря – 200 мл. Гематомы в послеоперационном периоде не было. После операции назначен режим II. Суммарный индекс прогноза в послеоперационном периоде составил «+29,9» (по сумме 18 признаков), что также позволяло считать риске развития ИОХВ в послеоперационном периоде низким.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы были сняты на 11-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение в травмпункте по месту жительства.
В дальнейшем осматривалась через 9 и 12 месяцев после перелома и металлоостеосинтеза. Признаков развития ИОХВ не было. Функциональный результат по UEFS – хороший (24 балла). Наблюдение №2
Пациент Р., мужчина, 1961 г.р. (52 года), и/б 5338. Госпитализирован 03.04.2015 в порядке оказания экстренной помощи с диагнозом: «Открытый оскольчатый перелом нижней трети больше-берцовой и малоберцовой костей слева». Доставлен из травмпункта в условиях иммобилизации правой нижней конечности лестничной шиной через 12 часов после травмы. Диагноз подтвержден рентгенологически (рис. 3.5).
При обследовании выявлены сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС, ГБ II ст. Работает, инвалидности нет. Учитывая высокий риск развития ИОХВ проводилась хирургическая обработка раны (санация и дренирование) и расширенная предоперационная подготовка в течение 5 сут. Риск анестезии по ASA – 2. Суммарный индекс прогноза по 1 – 13 пунктам составил « – 18,2». Риск развития ИОХВ расценен как высокий.
Оперирован 08.04.2014. В операционную взят в третью очередь. Хирургическое вмешательство длилось 2 ч. 15 мин. Кровопо-теря во время операции – умеренная (400 мл). Объем операции – «Накостный металлоостеосинтез левой большеберцовой кости пластиной с винтами и двумя серкляжными швами проволокой. Ин-трамедуллярный остеосинтез левой малоберцовой кости спицей» (рис. 3.6). Иммобилизация гипсовой лонгетой.
В первые дни после операции был назначен постельный режим. Суммарный индекс прогноза в послеоперационном периоде составил « – 26,4» (по сумме 18 признаков), что позволяло отнести пациента к группе высокого риска развития ИОХВ.
Швы были сняты на 12-е сутки. Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение в травмпункте по месту регистрации. Через 2,5 месяца после операции обратился в клинику с жалобами на общее недомогание, боли и гиперемию кожных покровов в зоне операции. Госпитализирован. При обследовании диагностировано глубокое нагноение в области хирургического вмешательства, связанное с металлоконструкцией. Операция: санация и дренирование флегмоны голени, удаление металлоконструкций. Выписан из клиники через 17 дней после опера ции в удовлетворительном состоянии.
Разработка и обоснование алгоритмов ведения пациентов при осуществлении им остеосинтеза длинных трубчатых костей
Среди 117 пациентов с переломами ДТК, прооперированных в клинике в 2005 – 2016 гг. (проспективная группа) было 54 (46,2%) мужчины и 63 (53,8%) женщины. Всем им проводились разные виды металлоостеосинтеза. Выписаны из стационара все 117 больных. Летальных исходов не было. Распределение клинических наблюдений с учетом возрастных категорий и ген-дерной принадлежности представлено в табл. 4.2.
Как следует из данных табл. 4.2, по численности пациентов, их половой принадлежности и возрастным категориям контингент проспективной группы был достаточен и сопоставим с когортой пострадавших ретроспективной группы для проведения сравнения.
За период госпитализации у всех этих 117 пациентов на практике апробированы программа прогноза и алгоритмы профилактики местных гнойных осложнений при металлоостеосинтезе диафизарных переломов ДТК. Отдаленные результаты операций МОС проанализированы в течение, как минимум, 12 месяцев.
В целях оптимизации обследования и лечения и стандартизации профилактических мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с диафизарными переломами длинных трубчатых костей, созданы алгоритмы мер профилактики ИОХВ как на амбулаторно-поликлиническом этапе, так и в период нахождения пострадавшего в стационаре (Рис. 4.1, 4.2, 4.3).
Алгоритм профилактики ИОХВ на дооперационном этапе обследования у пациентов с переломами длинных костей
В литературе нет единой точки зрения на профилактические мероприятия у пациентов с диафизарными переломами длинных костей конечностей. Ряд исследователей полагает, что такие мероприятия в данной экстренной ситуации не являются необходимостью. С другой стороны, многие специалисты считают меры, направленные на предотвращение ИОХВ при металло-остеосинтезе ДТК объективной необходимостью (см. глава 1). На этапе медицинской эвакуации или амбулаторного обследования (у хирурга амбулаторно-поликлинического учреждения, у травматолога травмпункта, фельдшера скорой помощи или в фельдшерско-акушерском пункте) пострадавшему с диафизарным переломом ДТК можно провести ряд профилактических мероприятий. К ним, прежде всего, относятся: прогнозирование риска развития ИОХВ по первым десяти пунктам (табл. 3.22). В случаях благоприятного прогноза, когда сумма показателей по 1-10 пунктам более +14, профилактические мероприятия не проводятся и пациент направляется в стационар (группа низкого риска). При неопределенном (ИП находится в диапазоне от – 14 до +14) или неблагоприятном прогнозе (ИП менее – 14) осуществляются меры профилактики: группы умеренного и высокого риска соответственно.
Также на этом этапе также проводится ранняя диагностика сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития инфекции в зоне операции (патология сердечно-сосудистой системы, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и инфекция мочевыводящих путей).
Как правило, пациенты сами знают об этих заболеваниях, а их лабораторно-инструментальная верификация не является сложной и не занимает много времени (ЭКГ, контроль АД, определение глюкозы в крови, общий анализ мочи). Если пострадавшего не удается в ближайшие минуты доставить в профильное лечебно-профилактическое учреждение, целесообразно назначение лечения сопутствующей патологии (рис. 4.1).
Использование алгоритма профилактики местных гнойных осложнений при диафизарных переломах ДТК на этапе медицинской эвакуации или в амбулаторно-поликлиническом учреждении далеко не всегда приводит к нормализации суммарного индекса прогноза (14 и более).
Своевременная диагностика сопутствующей патологии и проявление настороженности у пострадавших из группы высокого риска в ряде случаев позволяют сократить время доставки пациента в профильный стационар и в максимально ранние сроки начать медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний. Это может быть расценено, как мероприятия предоперационной профилактики, снижающие риск развития инфекции в зоне операции при проведении МОС ДТК.
Алгоритмы профилактики ИОХВ на этапах стационарного лечения при проведении метал-лоостеосинтеза длинных костей конечностей.
Во время нахождения пациента с диафизарным переломом ДТК в стационаре, с позиции профилактики ИОХВ целесообразно выделить два периода. Первый длится от момента госпитализации до операции. Прогноз ИОХВ и профилактические мероприятия в этот период базируются на данных, полученных в результате обследования. Второй – подразумевает дополнительно учет интраоперационных данных. Особенности проведения хирургического вмешательства оказывают влияние на течение послеоперационного периода, в том числе и на риск развития ИОХВ.
Что касается алгоритма предоперационной профилактики местных гнойных осложнений при металлоостеосинтезе длинных костей, то он подразумевает повторное определение индекса прогноза по 15 пунктам. При этом также пациенты подразделяются на группы высокого, умеренного и низкого риска развития ИОХВ. Профилактические мероприятия (коррекция гомеостатической несостоятельности, нормализация показателей углеводного обмена, антибиотикопрофилактика, оптимизация трафика в операционной и др.)(рис. 4.2).
После металлоостеосинтеза ДТК определение ИП проводится уже с учетом интраоперационных данных, т.е. по всем 18 пунктам, выявляя группы риска среди больных. При этом учитываются интраоперационные данные, которые существенно влияют на прогноз ИОХВ. Профилактические мероприятия сводятся к ранней активизации пациента и пристальным наблюдением за состоянием операционной раны. При определении неблагоприятного или неопределенного прогноза развития местных гнойных осложнений (высокий или умеренный риск развития ИОХВ) применяются соответствующие профилактические мероприятия (рис. 4.3).
В целях демонстрации эффективности модели прогноза и адекватности алгоритмов профилактики приводим следующее клиническое наблюдение.