Введение к работе
Актуальность темы. Проблема восстановительного лечения повреждений сухожилий, несмотря на значительные успехи достигнутые в этой области в результате бурного развития пластической и реконструктивной хирургии, все еще достаточно остро стоит перед клиницистами, оставляя место для неудовлетворительных результатов тендопластичес-ких операций. Основной причиной плохих функциональных результатов восстановительных хирургических вмешательств является развитие спаечного процесса, блокирующего подвижность восстанавливаемого сухожилия (Гришин И.Г., АзоловВ.В, ВодяновН.М. 1985; Локшина Е.Г. 1963; Матев И., Банков С. 1981; МигулеваИ.Ю. 1995; Розов В.И. 1952; Руцкий А.В., Лернер А.А. 1984; Hunter J.M. 1985; Strickland J.W. 1989).
Многими исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов установлено, что сущность проблемы рубцовых блокирующих сращений заключается в единстве биологического процесса образования спаек и восстановления целостности поврежденного сухожилия (Во-ронинГ.Н. 1954; Гусихина В.И. 1972; Евдокимов В.М. 1974; Елисеев В.Г. 1961; Ефимов А.П. 1976; Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. 1996; Лиоз-нерЛ.Д. 1975; Серов В.В., Шехтер А.Б. 1981; Фукс Б.Б., Фукс Б.И. 1968; Хрущев Н.Г. 1976;Хэм А.,КормакД. 1983; Buck R.C. 1953; Peacock Е.Е., Van Winkle W 1970). В этой связи обнаружена прямая зависимость между состоянием окружающих сухожильный трансплантат тканей и результатами восстановительного лечения.
Наличие рубцово измененных, плохо кровоснабжающихся тканей вокруг пересаженного сухожилия, являющихся следствием как тяжести самой травмы, так и предшествующих неудачных восстановительных операций, приводит к нарушению условий для адекватной регенерации сухожильной ткани трансплантата и, соответственно, к развитию массивного спаечного процесса. В результате полностью блокируется под-
вижность сухожилия и с течением времени трансплантат теряет свою видоспецифичность, объединясь с окружающей рубцовой тканью в единый рубец.
Одним из эффективных путей решения проблемы Рубцовых сращений является пластика сухожильных дефектов васкуляризованными лоскутами, мобилизованными вместе с сухожилиями. Обладая неповрежденными, хорошо кровоснабжающимися оболочками, такие сухожилия сохраняют и свою естественную подвижность в том объеме, в котором они функционировали в донорской области. Важно и то, что биологический процесс их приживления после трансплантации отличается принципиально от приживления свободных сухожильных трансплантатов, так как продолжающиеся в кровоснабжающемся сухожильном трансплантате в неизмененном виде процессы физиологической, обновляющей регенерации не требуют для своей поддержки прорастания извне грануляционной ткани.
Однако, при всех преимуществах васкуляризованных комплексов тканей, содержащих кровоснабжающиеся сухожилия, их применение в лечении наиболее тяжелых повреждений сухожилий, а именно повреждений в зонах длинных узких сухожильных каналов оказалось достаточно проблематичным. Причиной этому послужили анатомические особенности кровоснабжения сухожилий, не позволяющие их мобилизовать в тканях лоскута без разрушения питающих сосудистых связей в пределах, необходимых для их проведения в отдельно расположенные каналы реципиентной зоны.
В этой связи в условиях узких, рубцово измененных, сухожильных каналов, отличающихся резко сниженным кровоснабжением и ригидностью своих стенок, перспективными представляются методы пластического замещения сухожильных дефектов, основанные на пластических свойствах васкуляризованной фасциальной ткани. Такой фасциаль-
ный лоскут, мобилизованный из межмышечных фасциальных пространств и имеющий автономный источник кровоснабжения, изначально обладает скользящими свойствами, за счет которых обеспечивалась смещаемость поверхностей рядом расположенных мышц друг относительно друга при их функционировании. Прослеживающаяся, в этом аспекте, некоторая функциональная схожесть фасциального лоскута с паратенониальной оболочкой сухожилия, даже с наличием у них соизмеримых величин относительных смещений соответствующих поверхностей, создает неплохие теоретические предпосылки, предполагающие взаимозаменяемость этих двух тканей. Кажется естественным, что эластичная, хорошо крово-снабжающаяся фасциальная ткань, обладающая хорошими пластическими свойствами, потенциально может заменить скользящую оболочку сухожилия и сделать процесс его регенерации независимым от окружающих тканей с одной стороны, и, с другой, обеспечить сухожилию функционально значимую осевую подвижность.
Анализ научных публикаций, касающихся изучения свойств вас-куляризованного фасциального лоскута, показывает, что исследования в этом направлении ведутся давно и достаточно интенсивно. К настоящему времени васкуляризованный фасциальный лоскут нашел достаточно широкое применение для пластического замещения различных дефектов покровных тканей. Он особенно эффективен в тех случаях, когда требуется большой, и, в тоже время, достаточно тонкий лоскут сложной формы. Однако, что касается применения фасциально-сухожильных тканевых комплексов, создаваемых на основе метода префабрикации тканей, в литературе имеются лишь ограниченные сведения о возможных вариантах их подготовки и только ссылки на успешность их применения при замещении дефектов сухожилий преимущественно на тыльной поверхности кисти, что отражает степень не изученности данного вопроса.
Таким образом, представляет определенный научный интерес эк-
спериментальное изучение изменчивости скользящих свойств межмышечного фасциального лоскута на сосудистой питающей ножке, примененного в качестве оболочки свободного сухожильного трансплантата в условиях узкого канала из плотных, рубцово измененных тканей.
В связи с этим определилась цель исследования - восстановление осевой подвижности свободного сухожильного трансплантата в плотных, рубцово измененных тканях.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Разработать в эксперименте на основе васкуляризованного фасциального лоскута способы реконструкции скользящей оболочки сухожильного трансплантата, применимые в условиях узких сухожильных каналов.
-
Разработать экспериментальную модель патологических изменений в тканях, развивающихся при застарелых сочетанных повреждениях сухожилий на уровне костно-фиброзных каналов и характеризующихся рубцовой плотностью, сниженным кровоснабжением и нарушениями иннервации.
-
Изучить особенности и динамику морфологических изменений в васкуляризованном фасциальном лоскуте, сухожильном и фасциальном трансплантатах в сроки 3, 7, 10, 14,21 и 28-мь дней со дня экспериментального хирургического вмешательства.
-
Изучить изменчивость осевой подвижности сухожильных трансплантатов в новых структурно-функциональных условиях в течение 28-ми дней экспериментального исследования.
-
Выявить различия в объеме восстановления осевой подвижности сухожилий в зависимости от способа реконструкции их скользящего аппарата.
Научная новизна.
В результате выполнения диссертационной работы были получены следующие основные результаты, характеризующие новизну исследования:
1. В ходе экспериментального исследования разработаны:
а) модель патологических изменений в тканях, создающая вокруг пере
саженного сухожильного трансплантата условия, исключающие его осе
вую подвижность при развитии спаечного процесса;
б) способы реконструкции скользящего аппарата сухожильного транс
плантата на основе васкуляризованного фасциального лоскута.
2. В условиях фиброзных, рубцово измененных тканей изучены:
а) осевая подвижность свободных сухожильных трансплантатов после
восстановления их скользящих оболочек тканью васкуляризованных фас-
циальных лоскутов в течение 28 дней экспериментального исследова
ния;
б) морфологическая адаптация свободного сухожильного трансплантата
и васкуляризованного фасциального лоскута в новых структурно-функ
циональных условиях.
Практическая ценность.
Результаты экспериментального исследования, отражающие выявленные закономерности регенерации и изменчивость скользящих свойств васкуляризованного фасциального лоскута, примененного в качестве скользящей оболочки сухожилия, послужат, в дальнейшем, основой для разработки и внедрения клинических вариантов реконструкции скользящего аппарата сухожильного трансплантата и, таким образом, позволят создать эффективный метод лечения последствий наиболее тяжелых повреждений сухожилий.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Васкуляризованный фасциальный лоскут на питающей сосудистой ножке в окружении рубцово измененных, плохо кровоснабжающих-ся тканей устойчив к нагноению, не подвергается некрозу, рубцово не перерождается и в течение 28-ми дневного срока обеспечивает свободному сухожильному трансплантату условия для его полноценной регенерации.
-
Фасциальная ткань при мобилизации кровоснабжающегося фас-циального лоскута достаточно пластична и позволяет формировать лоскут, доступный по своим размерам для замещения скользящей оболочки сухожилия в узких пространствах сухожильных каналов.
-
Кровоснабжающийся фасциальный лоскут, примененный в качестве оболочки сухожильного трансплантата, в течение 28-ми дневного срока сохраняет свои скользящие свойства и обеспечивает осевую подвижность сухожилию, соизмеримую с величиной его физиологической подвижности в костно-фиброзных каналах.
Объем и структура диссертации.
