Введение к работе
Актуальность. Переломы ключицы являются частыми травмами опорно-двигательного аппарата и, по данным большинства авторов, составляют 10-19,5% от всех переломов костей скелета [Ю.М. Сысенко и др., 2000; M.S. Kocher et.al., 2000; J. Nowak et al., 2000; F Postacchini et al., 2002]. Хотя к настоящему времени разработан целый ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений ключицы, число осложнений остается довольно высоким и достигает 12,5-30,5% [Г.С. Джанбахышов, 2001; А.А. Коломиец и др., 2003; С.А. Тонких и др., 2004; M. Fuch et al., 2002]. В результате неадекватного лечения возникают не только боли и деформации в месте повреждения, но и нарушается функция верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности больных и даже выходу на инвалидность. Длительная иммобилизация, необходимая, как правило, после оперативной фиксации перелома ключицы с использованием погружных металлоконструкций или при его консервативном лечении, исключает раннее функциональное лечение, приводит к развитию контрактур в суставах верхней конечности и создает определенные бытовые сложности для пациента. Проводимые после прекращения иммобилизации длительные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление полноценной функции конечности на стороне повреждения, значительно удлиняют сроки лечения и увеличивают время нетрудоспособности. Требования сегодняшнего дня - сокращение сроков медицинской и социальной реабилитации, а также быстрейшего восстановления трудоспособности пациентов.
Вопрос лечения данных травм давно привлекает внимание хирургов. В последнее время в литературе широко освещаются эффективные методы оперативного лечения переломов ключицы [Ю.Н. Бабушкин и др., 2002; А.Н. Ермаков и др., 2001; И.М. Пичхадзе и др., 2009; М.А. Самойлов, 2001; М.В. Фомичев, 2011; С.Н. Chen et al., 2002; C.M. Chu et al., 2002]. Однако, ни при одном виде травмы не предложено столько способов лечения, как при переломах ключиц со смещением отломков.
Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать новые методы [А.Б. Слободской, 2002]. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей и позволивший улучшить анатомо-функциональные результаты лечения, уменьшить количество осложнений, сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов [О.В. Бейдик и др. 2003; А.Б. Слободской, 2002], нашел применение и при лечении повреждений ключицы.
Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных конструкций для внешней фиксации, которые, в основном, представлены спицевыми аппаратами [В.И. Савенко и др., 2001; К.М. Славко, 2001]. Применение чрескостного остеосинтеза позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения свежих переломов, псевдоартрозов, неправильно сросшихся переломов ключицы [Н.А. Ромакина, 2005; C. Collinge et al., 2006]. Наряду с очевидными достоинствами метода, такими, как, управляемый стабильный остеосинтез фрагментов, малая травматичность вмешательства, сохранение функции суставов и верхней конечности в целом, в процессе его применения возникает достаточно большое количество ошибок и осложнений, составляющих 18,3-32,5% по данным разных авторов [С.А. Тонких и др., 2002].
Переломы ключицы со смещением отломков относятся к числу поддающихся консервативному лечению [Д.В. Ненашев, 2004]. Вместе с тем при неправильном сращении отломков возникает ряд осложнений нарушающих анатомию плечевого пояса, влияющих на его развитие и изменяющих его статико-динамический статус. К таким осложнениям относятся неправильно сросшиеся переломы с укорочением длины ключицы, избыточные костные мозоли и ложные суставы [Д.В. Ненашев, 2004; A.S. Rokito et al., 2002].
Остается актуальным лечение переломов ключицы у пациентов при наличии противопоказаний к оперативной коррекции, такими как патология свертывающей системы крови, гнойно-воспалительные заболевания и т.д.
Важно, что анатомо-функциональные нарушения имеют негативные косметические последствия. Из консервативных способов, применяемых при лечении переломов ключицы, самыми распространенным является лечение с помощью специальных повязок (более 250 видов повязок, шин и аппаратов) [Д.В. Ненашев, 2004; S.G. Edwards et al., 2004; F.A. Grassi et al., 2001; C.M. Robinson et al., 2004].
Следствием анатомо-топографических особенностей ключицы является то, что полная репозиция и удержание отломков в правильном положении достигается далеко не всегда.
Биомеханически обоснованный подход к вопросу о выборе метода репозиции и фиксации уменьшает вероятность осложнений.
Таким образом, необходимость проведения исследований по совершенствованию метода консервативного лечения, а также разработка лечебного алгоритма у детей с переломами ключиц, остаются весьма актуальными для практического здравоохранения.
Цель исследования: Разработать и применить оптимальный метод консервативного лечения переломов ключицы анатомически и функционально обеспечивающий благоприятный результат.
Задачи исследования:
-
Изучить анатомо-функциональное состояние поврежденного плечевого пояса с точки зрения биомеханики. Выполнить теоретическое обоснование модели динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы.
-
Объективизировать и стандартизировать рентгенологическое исследование места перелома ключицы с целью определения оптической плотности костной мозоли и контроля процесса консолидации отломков.
-
Применить локальный ультразвуковой мониторинг места перелома ключицы в процессе лечения пациентов.
-
Разработать биомеханически обоснованное неинвазивное устройство для репозиции и фиксации отломков и внедрить в практику собственную методику консервативного лечения больных с повреждениями ключицы.
-
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с переломами ключиц.
Научная новизна:
-
Изучено анатомо-функциональное состояние поврежденного плечевого пояса с точки зрения биомеханики.
-
Дано теоретическое обоснование динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы.
-
Проведено динамическое ультразвуковое исследование места перелома ключицы в процессе лечения пациентов.
-
Предложен метод стандартизации и объективизации рентгенологического исследования с целью контроля процесса консолидации отломков на этапах лечения.
-
Разработана биомеханически обоснованная методика консервативного лечения больных с повреждениями ключицы и предложено неинвазивное устройство для репозиции и фиксации.
Практическая значимость работы. Разработано и внедрено в практику устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы, патент на полезную модель № 86443, заявка № 2009114118, приоритет полезной модели 14 апреля 2009г., зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10 сентября 2009г.
Применение ультразвукового мониторинга места перелома позволяет снизить лучевую нагрузку на организм пациента.
Предложен метод стандартизации и объективизации рентгенологического исследования с целью контроля процесса консолидации отломков на этапах лечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Предложенная теоретически обоснованная модель динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы позволила разработать алгоритм адекватной репозиции и фиксации отломков.
-
Анализ данных ультразвукового мониторинга положения отломков позволяет выполнить точную репозицию, а также минимизировать лучевую нагрузку на пациента в процессе лечения переломов ключицы.
-
Метод стандартизации и объективизации рентгенологического исследования позволяет контролировать процесс консолидации отломков на этапах лечения.
-
Разработанная методика консервативного лечения переломов ключицы позволяет добиться адекватных анатомо-функциональных результатов при минимальном количестве осложнений.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены:
-
На заседаниях кафедры хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития РФ г. Ижевск 2008 год.
-
На заседании совета педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития РФ г. Ижевск 2009г.
-
На Республиканском обществе травматологов-ортопедов г.Ижевск, октябрь 2009г.
-
На Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» г.Сыктывкар, сентябрь 2009г.
-
На X межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» г.Ижевск, 2010г.
-
На Республиканском обществе травматологов-ортопедов г.Ижевск, сентябрь 2010г.
-
На симпозиуме «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» в рамках XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» г.Москва, февраль 2011г.
-
На межкафедральном совещании ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России г.Ижевск, январь 2012г.
-
На заседании научно-координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России г.Пермь, февраль 2012г.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры хирургических болезней детского возраста, кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России. Разработанная методика внедрена в работу БУЗ УР Республиканской детской клинической больницы МЗ УР и БУЗ УР Детской городской клинической поликлиники №2 МЗ УР
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ в местной, центральной и зарубежной печати, из них 3 статьи опубликованы в журналах, входящих в перечень научных журналов, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных результатов на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, разработана 1 полезная модель (получен 1 патент РФ).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, иллюстрирована 30 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 188 источников, из которых 129 работ отечественных авторов и 49 – зарубежных.
