Введение к работе
Актуальность темы исследования
Мировая статистика свидетельствует о постоянном росте продолжительности жизни населения нашей планеты, начиная с 1840 года, ускоряющемся в последние годы (Надеев А.А., 1999; Неверов В.А., 1999; Chipchase L.S. et al., 2000; Lutz W., O'Neil B.C., 2003). Вместе с увеличением числа пожилых людей растет и заболеваемость дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., 2000; Bertin К.С., Rottinger Н., 2004). Повышение качества жизни населения развитых стран, стремительное развитие- высокотехнологичных методик хирургического лечения, большая информированность населения об их возможностях приводят к повышенному интересу как молодых, так и пожилых пациентов к хирургическим методам лечения дегенеративных заболеваний суставов, позволяющим быстро вернуть человека к преморбидному уровню двигательной и социальной активности. Поэтому в последние годы значительно расширились возрастные рамки групп населения, которым выполняется эндопро-тезирование крупных суставов конечностей (Волошенюк А.Н., Комаровский М.В., 2004; Парахин Ю.В., 2006; Шаповалов, В.М. с соавт.,-. 2008; Morray B.F., 2002).
В то же время, в связи с увеличением продолжительности жизни населения, особенно среди лиц женского пола, выявляется прямая тенденция к увеличению числа переломов шейки бедренной кости (Богданов А.Н., 2005; Webb L.X., 2002; Arking R. et al., 2004). В частности, по прогнозам зарубежных исследователей, общемировое количество переломов указанной локализации к 2050 году может возрасти до 6,26 миллионов случаев в год (Cooper С. et al., 1992; Schnaid Е. et al., 2000; Tornetta P. 3rd et al., 2003). Все перечисленные причины, а также государственная поддержка системы здравоохранения и, в частности, высокотехнологичных операций, приводят к ежегодному увеличению числа выполненных операций эндопротезирования тазобедренного сустава, как в мировом масштабе, так и в большинстве стран Европы и СНГ (Неверов В.А. и соавт., 1999; Тихилов P.M., Шаповалов В.М., 2008).
В последние годы в мире ежегодно производится около одного миллиона операций рассматриваемого типа (Silva M.J., Sandell L.J., 2002; Soderman, 2000). При этом частота ревизионных вмешательств составляет около 14%, практически не снижается на протяжении последних лет, а по некоторым прогнозам даже имеет тенденцию к постепенному увеличению. В частности, по данным национального норвежского регистра эндопротезирования тазобедренного сустава, в 2005 году число ревизионных операций составило 13,8%, в 2006 году - 13,7%, а в 2007 году - 13,6% (Helse-Bergen H.F., 2006 - 2008). По данным Американской академии ортопедических хирургов, частота операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в общей структуре подобных вмешательств в 2000 году достигла 17% (Delia Valle С.J., Paprosky W.G., 2004). Специальные расчеты показали, что к 2030 году в США при сохранении имеющихся тенденций на 572000 выполненные операции в год ревизионные вмешательства эндопротезирования тазобедренного сустава будут составлять не менее 96700 или 16,9% (Iorio R. et al., 2008).
В последние годы продолжается активная разработка новых конструкций эндопротезов тазобедренного сустава, исследуются новые покрытия имплантатов и пары трения, идет поиск наилучших конструкций применительно к различным\
4 формам патологии. Конечной целью поисков является увеличение срока службы эндопротезов и уменьшение числа ревизионных вмешательств. В этой связи и производителям протезов, и хирургам необходима достоверная и своевременная информация о результатах применения того или иного вида эндопротеза. Такая информация необходима также и для государственной системы здравоохранения, так как операции по замене суставов относятся к высокотехнологической медицинской помощи и являются весьма дорогостоящими (Воронцова Т.Н., 2004).
В последние годы стало очевидным, что именно национальные регистры операций эндопротезирования тазобедренного сустава являются наиболее информационно и экономически эффективными системами оценки результатов такого лечения. А объективно оценить тенденции и качество эндопротезирования в каждой конкретной стране возможно только на общенациональном уровне. Швеция и Норвегия - две первые страны, которые начали вести национальные регистры эндопротезирования, начиная с 1987 года (Havelin L.I., 1995). Главной причиной для учреждения таких регистров стало то, что после использования некоторых типов эндопротезов через несколько лет четко обозначилась их несостоятельность. Целью регистра стало функционирование в качестве «орудия надзора» для идентификации худших по качеству эндопротезов и скорейшего их выявления (Havelin L.I. et al., 2000).
В настоящее время национальные регистры успешно функционируют во многих странах Европы, а также введены в Канаде, Австралии и Новой Зеландии. Подтверждена их информационная эффективность для оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава. Немаловажным фактором является также то, что благодаря регистрам система здравоохранения может отслеживать, помимо прочего, экономическую составляющую этого дорогостоящего вида медицинской помощи. Основными задачами регистров являются изучение эпидемиологии эндопротезирования, своевременное получение информации о результатах эндопротезирования, выявление факторов, неблагоприятно влияющих на результаты таких операций. Но важнейшей их задачей является распространение информации о разнообразных системах эндопротезов, об успехах и неудачах их использования для оценки результатов лечения пациентов, текущей медико-экономической ситуации и перспектив развития этой отрасли здравоохранения (Havelin L.I., 1999; Labek G., et al., 2008; Migliore A. et al., 2009; Karrholm J., 2010).
В настоящее время в Российской Федерации нет единого национального регистра эндопротезирования. Многие публикуемые материалы в отечественных журналах по результатам операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава носят неполный характер и не охватывают весь спектр данных, необходимых для оценки результатов оперативного лечения. Утвержденный в 2000 году Министерством здравоохранения Российской Федерации «Регистр эндопротезирования суставов конечностей» положил начало работе в данном направлении (Воронцова Т.Н., 2004). С 2006 года ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Мин-здравсоцразвития России является разработчиком электронной версии регистра эндопротезирования тазобедренного сустава (Тихилов P.M., Гончаров М.Ю., 2008). Данный регистр функционирует на базе программы Microsoft Office - Access 2000 и позволяет осуществлять сбор, хранение и анализ ближайших и отдаленных результатов операций первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. С 2007 года в РНИИТО им. Р.Р.Вредена в рамках этого
регистра проводится обязательная регистрация всех случаев эндопротезирования тазобедренного сустава. В настоящий момент база данных таких операций насчитывает более семи тысяч случаев и является крупнейшей в нашей стране.
Следует отметить, что поэтапный анализ собранной информации выявил некоторые недостатки существующей системы действующего регистра, а также обнажил принципиальные сложности ее работы. С целью их нивелирования, а также для расширения возможностей и повышения информативности регистра эндопротезирования тазобедренного сустава была разработана его усовершенствованная Интернет-версия, использование которой началось в РНИИТО им. Р.Р.Вредена с 15 января 2011 года.
В целом, высокие информативные возможности регистра эндопротезирования тазобедренного сустава, значительный объем накопленных данных в действующем регистре РНИИТО им. Р.Р.Вредена, а также выявленные сложности и недостатки его функционирования определили необходимость более глубокого анализа собранных в нем материалов и усовершенствования системы регистра для повышения качества вносимой информации, что и определило цель и задачи нашего диссертационного исследования.
Цель исследования: Повышение качества сбора информации и возможностей анализа результатов эндопротезирования тазобедренного сустава за счет совершенствования регистра, разработанного в РНИИТО им. Р.Р.Вредена, определение его возможностей по оптимизации лечебной тактики у профильных больных.
Задачи исследования:
-
Оценить информативность регистра эндопротезирования тазобедренного сустава, созданного в РНИИТО им. Р.Р.Вредена, для оценки ближайших (до четырех лет) результатов лечения профильных больных и достаточность собранной в нем информации для проведения многофакторного корреляционного анализа.
-
На основании анализа информации, собранной в регистре за четыре года, уточнить контингент профильных больных, применяющиеся хирургические технологии и выявить тенденции развития эндопротезирования тазобедренного сустава в РНИИТО им. Р.Р.Вредена в период с 2007 по 2010 год.
-
Провести анализ возможных причин нарушения информативных возможностей изученного регистра, наметить пути их устранения.
-
Оптимизировать структуру и функционирование разработанного регистра эндопротезирования тазобедренного сустава на основании результатов анализа его технических возможностей, особенностей работы и качества собранной в нем информации.
5. На основании анализа ближайших (до четырех лет) результатов лечения
больных, перенесших эндопротезирования тазобедренного сустава, оценить воз
можности изученного регистра по оценке эффективности выполненных опера
ций, выявлению причин имеющихся осложнений и разработать рекомендации по
совершенствованию лечебной тактики у профильных пациентов.
Научная новизна
Впервые проведен многосторонний анализ структуры и функционирования регистра эндопротезирования тазобедренного сустава, позволивший выявить важные особенности и недостатки системы сбора информации.
Для оценки качества внесения информации в регистр эндопротезирования тазобедренного сустава разработан алгоритм проверочных действий, позволяющий упростить и ускорить работу администратора регистра.
На основании многостороннего анализа структуры и материалов регистра предложены схемы оптимизации функционирования системы, ставшие основой для разработки усовершенствованной Интернет-версии регистра эндопротезирования тазобедренного сустава в РНИИТО им. Р.Р.Вредена.
Впервые проведен анализ клинической базы регистра, не имеющей по своему объему и содержанию аналогов в Российской Федерации. При этом оценка ранних результатов эндопротезирования тазобедренного сустава показала высокую эффективность таких вмешательств и позволила определить выживаемость наиболее широко используемых моделей имплантатов.
В рамках организационной составляющей работы регистра был разработан также алгоритм оценки отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику созданного электронного регистра эндопротезирования тазобедренного сустава расширит возможности выбора наиболее успешных конструкций эндопротезов и наилучших методик оперативного лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава.
Использование материалов регистра позволит производителям металлоконструкций своевременно выявлять модели эндопротезов с низкой выживаемостью в ранние сроки, а организаторам здравоохранения - более точно планировать расходы бюджета на высокотехнологичные виды медицинской помощи.
Проведенная работа позволила оптимизировать структуру действующего регистра РНИИТО им. Р.Р.Вредена, упростить внесение в него необходимой информации, ее сбор и обработку.
Полное и качественное заполнение регистра позволит на основании его данных проводить многочисленные научно-исследовательские работы по различным вопросам эндопротезирования тазобедренного сустава.
Все вышеперечисленное будет в дальнейшем способствовать снижению количества послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения после эндопротезирования тазобедренного сустава, что в конечном итоге приведет к улучшению качества жизни пациентов, уменьшению количества ревизионных операций и к экономии бюджетных средств.
Основные положения, выносимые на защиту
-
По основным характеристикам структура и принцип функционирования регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р.Вредена соответствует международным аналогам.
-
Анализ достоверности внесенной информации, данные субъективной оценки структуры регистра и проведенный статистический анализ позволяют
подтвердить достаточность его информационных параметров для проведения многофакторного корреляционного анализа.
-
Изучение системы функционирования регистра позволило определить две группы возможных ошибок внесения информации, связанные как с регистром, так и с регистратором. Основной причиной нарушения информативных возможностей регистра является недостаточность его контрольных механизмов, допускающих некорректное введение данных.
-
Оценка клинической базы регистра, включающей сведения о 7293 операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в период с 2007 по 2010 годы, позволила оценить общую выживаемость эндопротезов тазобедренного сустава, которая составила 99,98%. Основными причинами ревизий установленных в институте эндопротезов стали вывихи, инфекционные осложнения и асептическая нестабильность их компонентов.
-
Анализ ранних результатов первичного и ревизионного эндопротезирования достоверно свидетельствует об улучшении функции тазобедренного сустава после выполненных операций.
Апробация и реализация диссертационной работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на XIV Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2008), конференции «Вреденовские чтения» (СПб, 2009), конференции молодых ученых-ортопедов Северо-западного федерального округа РФ (СПб, 2011) и на 1226 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2011).
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций диссертантов.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы всех отделений эндопротезирования тазобедренного сустава ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России. Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программам дополнительного образования.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертационного исследования представлены на 209 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа содержит 51 рисунок и 46 таблиц. Список литературы включает 199 источников: 86 - отечественных и 113 - иностранных авторов.
