Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости (обзор литературы) 10
1.1 Актуальность проблемы лечения пострадавших с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости 10
1.2 Механогенез внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости 11
1.3 Классификации переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости 15
1.4 Диагностика переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости 21
1.5 Лечение пострадавших с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости 23
1.6 Исходы лечения пострадавших с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости 35
Глава 2. Методология, материалы и методы исследования 40
2.1 Методология исследования 40
2.2 Общая характеристика больных 43
2.3 Методы исследования 47
2.3.1 Клиническое обследование 47
2.3.2 Лабораторные исследования 51
2.3.3 Рентгенологическое обследование 52
2.3.4 Ультразвуковое обследование 59
2.3.5 Компьютерная томография нижней трети голени и голеностопного сустава 60
2.3.6 Специализированные опросники 63
2.4 Математико-статистические методы анализа результатов исследования 66
Глава 3. Компьютерная программа для оценки и анализа данных исследования и моделирования результатов лечения 68
3.1 Системные требования. 69
3.2 Описание компьютерной программы 69
3.3 Апробация компьютерной программы 80
Глава 4. Совершенствование тактики хирургического лечения 84
4.1 Сравнительная характеристика использованных хирургических доступов 84
4.2 Результаты сравнительных исследований приёмов репозиции костных отломков и методик накостного остеосинтеза 89
4.3 Сравнительная оценка частоты применения костной пластики 92
4.4 Обоснование усовершенствованных технических приёмов накостного остеосинтеза. 94
4.5 Сравнительный анализ послеоперационных воспалительных осложнений у пострадавших с переломов ДМЭБК 99
Глава 5. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения . 102
5.1 Сравнительный анализ результатов лечения через 2 года после хирургического лечения. 102
5.2 Сравнительный анализ данных рентгенологического обследования пострадавших через 2 года после хирургического лечения 108
5.3 Сравнительный анализ данных компьютерной томографии нижней трети голени и голеностопного сустава у пострадавших через 2 года после хирургического лечения 114
5.4 Сравнительный анализ данных специализированных опросников, применённых к пострадавшим через 2 года после хирургического лечения 118
5.5 Результаты корреляционного анализа исходов лечения пострадавших и применённой тактики хирургического лечения 122
Заключение 127
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Список сокращений 136
Список литературы 137
Приложение. Опросник для оценки качества жизни пациента и специфические шкалы и опросники оценки функционального состояния голеностопного сустава 169
- Классификации переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости
- Исходы лечения пострадавших с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости
- Сравнительная характеристика использованных хирургических доступов
- Результаты корреляционного анализа исходов лечения пострадавших и применённой тактики хирургического лечения
Классификации переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости
В настоящее время существует несколько классификаций переломов пилона, ряд из которых представляют лишь исторический интерес, в то время как другие широко используются в клинической практике [282]. Впервые попытку систематизировать переломы ДМЭБК предприняли в средине прошлого столетия, однако, классификации не получили большого распространения [175, 177, 209].
Первая классификация переломов пилона, признанная широким кругом практикующих травматологов, была предложена в 1969 г. В основе классификации лежат анатомический и прогностический принципы. Она предполагает разделение переломов ДМЭБК на три типа: переломы без смещения отломков, переломы со значительным смещением отломков и многооскольчатые переломы со значительным смещением отломков [164, 282].
Представленная классификация отличалась простотой, что обеспечило легкость ее восприятия и практического использования. Вместе с тем, эта классификация имеет ряд недостатков. Она основывается исключительно на данных классической рентгенографии голеностопного сустава и не предполагает какого-либо другого дополнительного метода лучевой диагностики и оценки характера травмы ДМЭБК. Классификация рассматривает только внутрисуставные переломы, связанные с осевым воздействием на стопу, находящуюся в нейтральном положении. Таким образом, данная классификация не может охватывать все существующие типы переломов пилона и не учитывает возможную импрессию суставной фасетки. Указанные недостатки не позволяют применять ее при планировании хирургических доступов к области перелома, а также при выполнении костной аутопластики ДМЭБК [300].
В 1980 г. учёные усовершенствовали эту классификацию, дополнив её четвёртым вариантом перелома – спиральным внутрисуставным [77, 244].
Вопреки сохраняющейся актуальности и широкому практическому применению данной классификации, имеющей определённые преимущества в диагностике и последующем лечении пациентов с разными типами повреждений ДМЭБК, рассматриваемый вариант систематизации переломов пилона сохранил свой основной недостаток. Данная классификация является простой и не включает целый ряд встречающихся вариантов переломов ДМЭБК [63, 300].
Наиболее широкое распространение и практическое применение в настоящее время получила классификация Ассоциации Остеосинтеза (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen – АО), предложенная в 1987 г. швейцарским ортопедом M. Mller и соавт. [91, 281, 283, 284]. В её основе лежат анатомический и прогностический принципы, что позволяет определить вариант лечения пострадавшего. В соответствии с данной классификацией переломы ДМЭБК разделяют по степени повреждения дистальной поверхности большеберцовой кости на переломы типа А, В и С, при этом каждый из представленных типов разделен на 1, 2 и 3 подтипы.
Переломы типа А представляют собой наиболее прогностически благоприятные переломы ДМЭБК внесуставного характера, подразделение которых на подтипы А1, А2 и А3 базируется на количестве костных фрагментов и характере их смещения.
Переломы типа В являются прогностически менее благоприятными внутрисуставными переломами, сопровождающимися повреждением суставной фасетки ДМЭБК. Однако часть последней сохраняет свою связь с диафизом большеберцовой кости. Подразделение таких переломов на подтипы В1, В2 и В3 основано на количестве костных фрагментов, характере смещения, а также на наличии импрессии суставной поверхности. Переломы С типа – это наиболее тяжёлые и прогностически неблагоприятные полные внутрисуставные повреждения, характеризующиеся разобщением костных отломков и диафиза большеберцовой кости. Подразделение переломов типа С на подтипы С1, С2 и С3 основывается на оценке оскольчатого и импрессионного характера перелома ДМЭБК.
Представленная классификация носит исчерпывающий характер и позволяет описать все варианты повреждений рассматриваемой анатомической области. Более того, её применение обеспечивает обоснование прогноза лечения пострадавшего с переломом пилона, а также возможность выбора варианта остеосинтеза и костной аутопластики ДМЭБК.
Вместе с тем, представленная классификация не лишена ряда недостатков. Основным из которых является сложность и отсутствие механизмов возникновения типов повреждений ДМЭБК. Эти факты, по мнению китайских исследователей, обусловливают меньшую ценность АО классификации переломов ДМЭБК для полноценного и всестороннего определения варианта хирургического лечения пострадавшего [300].
Некоторые авторы выразили озабоченность по поводу применения классификации АО. Эти исследователи выявили умеренную корреляционную связь между надёжностью определения переломов типов А, В и С, в то время как взаимозависимость внутри рассматриваемых типов между подгруппами была отрицательной. На основании полученных данных авторы пришли к выводу о недостаточной точности определения тяжести перелома с помощью классификации АО [298].
В 1996 г. провели анализ 134 случаев переломов пилона, среди которых 115 были классифицированы как переломы типа С. При этом, по данным исследователей, у 67 пострадавших (52%) повреждения ДМЭБК, классифицированные травматологами, как переломы типов С1 и С2, в действительности принадлежали к более тяжелому С3 подтипу [306].
Попытку систематизировать переломы ДМЭБК по механизму получения травмы с учётом положения стопы в момент перелома и направления травмирующего усилия в 1953 г. предпринял американский ортопед М. Lauge-Hansen.
При этом в качестве основных вариантов положения стопы автор рассматривает супинационное или пронационное, а в качестве основных векторов приложения травмирующей энергии – наружную ротацию, отведение или приведение. Эти принципы позволили выделить четыре основных варианта переломов ДМЭБК: супинационно-аддукционный, супинационный с наружной ротацией, пронационно-абдукционный и пронационный с наружной ротацией [147, 300]. Основной целью этой классификации является определение типа перелома в зависимости от механизма травмы для наиболее эффективного выполнения закрытой репозиции. Этот факт обусловливает умеренную востребованность данной классификации при выборе варианта хирургического лечения пострадавших [82, 96, 300].
Первую попытку классификации переломов ДМЭБК по принципу их локализации относительно отделов дистальной суставной поверхности большеберцовой кости предприняли в 2005 г. На основании анализа 134 клинических случаев переломов пилона ими были выявлены повреждения ДМЭБК, расположенные в передних, медиальных, средних, переднелатеральных и заднебоковых частях суставной фасетки. Исследуемая группа составила у 108 пациентов [306].
Однако недостатком данного исследования явилось отсутствие относительно простой систематизации вариантов повреждения ДМЭБК, а также практических рекомендаций, позволяющих реализовать полученные авторами данные в хирургической практике.
Стремясь нивелировать указанные недостатки, группой исследователей в 2012 г. был проведён анализ исходов хирургического лечения 110 пациентов с переломами пилона, оперированных с применением различных хирургических доступов. Основываясь на результатах, авторами была предложена оригинальная классификация внутрисуставных переломов ДМЭБК, базирующаяся на данных предоперационной компьютерной томографии. Основой данной классификации являются: локализация повреждения в конкретной области дистальной суставной поверхности большеберцовой кости; характер и величина смещения костных отломков; локализация и величина импрессии.
Исходы лечения пострадавших с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости
По мнению ряда исследователей, несмотря на выполнение у пострадавших с переломами пилона типа С оперативного лечения, включавшего анатомичную репозицию суставной фасетки ДМЭБК, восстановление длины малоберцовой кости, достигнутые результаты не всегда являются благоприятными. Необратимые посттравматические изменения характерны не только для суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей, но и для связочного аппарата голеностопного сустава, дистального межберцового синдесмоза, а также подтаранного сустава. Это связано, в первую очередь, с высокой энергией полученной травмы [6, 117, 184, 251].
Применение стандартизованных методик оценки достигнутых анатомо функциональных результатов лечения наглядно продемонстрировало существенное влияние перенесённого внутрисуставного перелома ДМЭБК на общее здоровье пациента [114, 115, 122, 301].
Так, авторы с помощью нескольких опросников изучили среднесрочные результаты переломов пилона у пострадавших, прооперированных методом открытой репозиции и внутренней фиксации, а также посредством закрытой репозиции и наружной фиксации. Большинство пациентов (74%) имели переломы типа С по классификации АО. Анализ проводили по таким разделам, как «боль», «ходьба» и «амплитуда движений в голеностопном суставе». Несмотря на то, что группа пострадавших была оперирована методом открытой репозиции и внутреннего остеосинтеза, были достигнуты статистически значимо лучшие ближайшие результаты, чем пациенты, перенёсшие внешний остеосинтез. Конечные исходы для обеих групп были менее оптимистичными [188, 271].
По данным опросника «SF-36», показатели качества жизни у пострадавших с переломами пилона были значительно ниже, чем у больных после переломов таза или у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как синдром приобретенного иммунодефицита, сахарный диабет или ишемическая болезнь сердца. С практической точки зрения 43% ранее работавших лиц оказались неспособными вернуться к прежнему труду, при этом 68% из них связывали это исключительно с последствиями перенесённой травмы. Следует также отметить, что очень многие из них отмечали значительные затруднения даже при обычной ходьбе [19, 103, 104, 105, 116, 272].
Иные исследователи представили результаты анализа исходов хирургического лечения пострадавших с внутрисуставными переломами ДМЭБК, выполненного при помощи опросника SF-36. В группе из 64 пациентов, получивших хирургическое лечение при переломах рассматриваемого типа путём открытой репозиции и внутреннего остеосинтеза, результаты оказались статистически значимо хуже, чем таковые в целом. Кроме того, лица с последствиями переломов пилона продемонстрировали статистически значимо худшие результаты в сравнении с пострадавшими с переломами лодыжек, в особенности по разделам «физическое функционирование» и «ролевое функционирование». Помимо этого, авторами в исследуемой группе было зарегистрировано значительное количество осложнений. В 18% клинических случаев имели место проблемы с заживлением операционных ран и консолидацией переломов, а в 5% – инфекционные осложнения [3, 4, 12, 16, 22, 25, 84, 86, 110, 113, 290].
Другие авторы в долгосрочном клиническом исследовании пациентов с внутрисуставными переломами ДМЭБК отметили значительное ухудшение достигнутых анатомо-функциональных исходов, сравнив результаты спустя 2 года и 10 лет после открытой репозиции и внутреннего остеосинтеза. Кроме того, авторами были описаны статистически значимо худшие клинические исходы лечения у пострадавших, получивших более тяжёлую травму мягких тканей.
По данным иных исследователей достигнутые клинические результаты коррелируют с тяжестью перелома и травмой мягких тканей, а также с качеством хирургического лечения [126, 129, 134, 166, 198]. Несомненно, у пациентов с рассматриваемой патологией характеристика голеностопного сустава напрямую зависит от морфологических особенностей перенесённого перелома и состояния окружающих травмированную область мягких тканей, однако, несмотря на адекватное лечение, именно при переломах типа С наиболее часто имеют место неприемлемые хирургические исходы. Даже с учетом многофакторности причин, приводящих к нарушениям функции голеностопного сустава, наиболее сильная корреляционная связь достигнутого результата наблюдается с тяжестью перенесенной травмы ДМЭБК [301].
Аналогичного мнения придерживаются другие авторы, отметившие высокую частоту хирургической инфекции (11%) и остеоартрита (15%) у пациентов после хирургического лечения пациентов с переломами пилона типа С [74, 207].
По данным исследователей, глубокие инфекции достигают 55% хирургического лечения пострадавших с переломами пилона, в то время как различные нарушения консолидации достигают 22% [201]. Посттравматический артроз голеностопного сустава, по данным иных авторов, имеет место у 13 – 54 % пациентов [72, 83, 87, 159, 201, 250, 303].
Основной причиной инвалидизации пострадавших с внутрисуставными переломами ДМЭБК является развитие деформирующего артроза голеностопного сустава [75, 80, 161, 302].
По мнению других исследователей, внутрисуставные переломы ДМЭБК неизбежно приводят к гибели хондроцитов на поверхности суставных фасеток большеберцовой и блока таранной кости. Были изучены 30 препаратов хрящевой ткани, взятых у пациентов после внутрисуставных переломов, из которых 6 являлись переломами пилона. Автор пришёл к выводу о возрастании количества погибших хондроцитов пропорционально увеличению энергии травмы [261]. Помимо этого, в оставшихся хрящевых клетках наблюдается каскад различных обменных нарушений, неизбежно влекущих к прогрессированию дегенеративно-дистрофическх изменений [182, 254]. По результатам опроса более 300 пострадавших с последствиями переломов пилона, предпринятого в 1991 г. специалистами SOFCOT (Socit Franaise de Chirurgie Orthopdique et Traumatologique), лишь 38% пациентов были объективно удовлетворены достигнутыми клиническими результатами и только 28% пациентов могли ходить без боли [15, 57, 199].
Более поздние исследования, предпринятые другими авторами с использованием специализированных опросников оценки качества жизни, позволили выявить отчётливую тенденцию к снижению достигнутых при анкетировании результатов в сравнении со здоровым населением более чем в два раза. В частности, эти данные относятся к последствиям внутрисуставных переломов ДМЭБК типа С после хирургического лечения в виде открытой репозиции и внутренней фиксации [268, 272, 301].
Следует подчеркнуть, что неудовлетворительные функциональные результаты могут иметь место, несмотря на оптимальное лечение и восстановление анатомии голеностопного сустава, а риск развития посттравматического артроза характерен для большинства пациентов с переломами этого типа, независимо от применённого протокола лечения [52, 75, 155, 162, 191, 230, 233].
Таким образом, на сегодняшний день ни один хирургический метод лечения не показал абсолютного превосходства над другим. Однако большинство исследователей рекомендуют использование двухэтапного хирургического лечения, обеспечивающего витализацию мягких тканей. Исходы лечения пострадавших с внутрисуставными переломами ДМЭБК не могут считаться удовлетворительными. Это связано как с высокоэнергетическим характером перенесённой травмы, неизбежно приводящим к тяжелым морфологическим изменениям костной и хрящевой тканей голеностопного сустава, так и с объективными трудностями хирургического лечения пациентов.
Сравнительная характеристика использованных хирургических доступов
В ходе оперативного лечения пациентов с закрытыми внутрисуставными переломами ДМЭБК в зависимости от локализации повреждений и типа перелома использовались различные хирургические доступы (рис. 4.1).
Переднемедиальный доступ выполняли для репозиции при повреждении передней и (или) медиальной колонны, при переломах типа В, С. При этом разрез начинали примерно на 6 см выше уровня щели голеностопного сустава, латеральнее гребня большеберцовой кости, проходят над суставом в направлении ладьевидной кости.
Переднелатеральный доступ выполняли между передним краем малоберцовой кости и латеральным краем большеберцовой, продолжали до переднелатерального угла большеберцовой кости в проекции бугорка Chaput. Показаниями к его использованию являлись, преимущественно, наиболее сложные переломы типа С и тяжёлые повреждения ДМЭБК с локализацией в латеральных отделах.
Заднелатеральный доступ выполняли при повреждении латеральной и (или) задней колонны при переломе типа В3, С2, С3. Такой доступ чаще использовался не как основной, а как вспомогательный.
Для открытой репозиции и остеосинтеза малоберцовой кости ко всем пострадавшим обеих сравниваемых групп был применён классический наружный хирургический доступ, выполняемый на 3 – 5 мм кзади от margo posterior fibulae. При раздробленных переломах малоберцовой кости был выполнен мостовидный минимально инвазивный остеосинтез малоберцовой кости пластиной с угловой стабильностью винтов.
При лечении пострадавших контрольной группы в абсолютном большинстве клинических наблюдений применяли переднемедиальный доступ (56 больных или 90,4%). Значительно реже (6 больных или 9,6%) использовали переднелатеральный хирургический доступ.
Подробная характеристика распределения пациентов контрольной группы по типу перелома ДМЭБК (по классификации АО) и использованному операционному доступу представлена в таблице 4.1.
Из данных таблицы следует, что переднемедиальный хирургический доступ к ДМЭБК являлся стандартным для пострадавших второй группы и был применён при всех типах переломов. Показаниями к использованию переднелатерального хирургического доступа являлись, преимущественно, наиболее сложные переломы типа С и тяжёлые повреждения ДМЭБК с локализацией в латеральных отделах. Величина переднемедиального доступа варьировала от 7 до 12 см. Во всех клинических случаях размер операционного доступа определялся типом перелома и необходимостью визуализации костных отломков для достижения требуемой репозиции и выполнения остеосинтеза.
Таким образом, для большинства пострадавших контрольной группы основным хирургическим доступом вне зависимости от типа перелома, характера смещения отломков и наличия импрессии являлся переднемедиальный хирургический доступ, а его размеры отвечали соблюдению принципов открытой репозиции и традиционного накостного остеосинтеза.
Характеристика пациентов, вошедших в состав основной группы, по типу применённого хирургического доступа к ДМЭБК и типу перелома по классификации АО представлена в таблице 4.2.
Данные таблицы свидетельствуют о превалировании среди пациентов основной группы клинических наблюдений, в ходе лечения которых применяли переднемедиальный доступ (45 пострадавший или 66,2%). Значительно реже применяли переднелатеральный и заднелатеральный хирургические доступы – 17 (25,0%) и 6 (8,8%) соответственно. Более частое применение переднемедиального доступа объясняется преобладанием среди пациентов основной группы переломов передней и медиальной колонн ДМЭБК (табл. 4.3).
Применение переднелатерального доступа являлось характерным для больных с преимущественным повреждением латеральной колонны ДМЭБК.
Использование заднелатерального доступа имело место при повреждениях задней колонны ДМЭБК. Следует отметить, что этот доступ являлся дополнительным в 4 (5,9%) случаях. Это было связано с морфологией перелома, характеризовавшейся наличием повреждений колонн ДМЭБК, технической сложностью достижения репозиции и абсолютно стабильной фиксации отломков из одного хирургического доступа.
Каждый из применённых хирургических доступов был выполнен в соответствии с полученными компьютерной программой рекомендациями предоперационного планирования.
Представленные данные отражают основной принцип выбора рационального хирургического доступа – зависимость от локализации повреждений. Так, учитывая превалирование пострадавших пациентов основной группы с преимущественным повреждением передней и медиальной колонн ДМЭБК, основным вариантом доступа был переднемедиальный. В то же время применение переднелатерального доступа в качестве основного и заднелатерального в качестве дополнительного оказалось оправданным при локализации импрессии в передней и латеральной, а также в передней и задней колоннах ДМЭБК соответственно.
Следует отметить, несмотря на часто имевшее место сочетание повреждений суставной фасетки (передняя и медиальная колонны или задняя и медиальная колонны и др.), в основе выбора хирургического доступа у пациентов основной группы лежало определение зоны с наиболее тяжёлыми повреждениями и наличием наиболее крупного отломка. Выполнение хирургического доступа к этому отломку с выходом на область межотломкового диастаза позволяло использовать его в качестве «створки двери». После её «откидывания» с обязательным сохранением связей отломка с мягкими тканями во всех клинических случаях удавалось получить достаточный обзор зоны перелома, диагностировать наличие импрессии, выполнить анатомичную репозицию суставной фасетки и костную пластику.
Ещё одной особенностью хирургических доступов, использованных в процессе лечения пострадавших основной группы, являлась их величина. Применялась закрытая репозиция внесуставной части перелома и методика малоинвазивного остеосинтеза для восстановления анатомии суставной фасетки ДМЭБК под контролем электронно - оптического преобразователя.
Таким образом, применение рекомендованного компьютерной программой способа предоперационного планирования, обеспечило соблюдение одного из фундаментальных принципов остеосинтеза – биологического, подразумевающего максимальное сохранение источников кровоснабжения в области перелома и, как следствие, нами получены лучшие анатомо - функциональные результаты.
Результаты корреляционного анализа исходов лечения пострадавших и применённой тактики хирургического лечения
С целью оценки статистической связи между параметрами, характеризующими достигнутые анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших с внутрисуставными переломами ДМЭБК и параметрами, отражающими особенности применённой хирургической тактики, а также параметрами, демонстрирующими тяжесть полученной травмы, был выполнен корреляционный и регрессионный анализ, и построены диаграммы рассеивания для указанных переменных.
В группу параметров, отражающих особенности хирургической тактики, отнесли использованный хирургический доступ, характеризующий соблюдение биологического принципа остеосинтеза, выполнение костной пластики ДМЭБК, а также достижение анатомичности репозиции суставной фасетки ДМЭБК.
Параметры, характеризующие тяжесть полученного повреждения большеберцовой кости, включали наличие импрессии дистальной суставной фасетки, а также тип перелома по классификации АО.
Наиболее сильные корреляционные связи избранного хирургического доступа, от которого во многом зависело соблюдение биологического принципа остеосинтеза, травматизация мягких тканей и сохранность иннервации в области перелома, были выявлены с такими параметрами, как нарушение чувствительности в области перенесённой операции (r=-0,37, p 0,05), отёк мягких тканей области голеностопного сустава (r=-0,31, p 0,05), визуализация межберцовой вырезки (r=-0,33, p 0,05), укорочение малоберцовой кости (r=-0,24, p 0,05), расширение рентгеновской суставной щели голеностопного сустава (r=-0,26, p 0,05), деформация суставной фасетки ДМЭБК (r=-0,27, p 0,05), а также с разделами «симптомы» и «повседневная активность» опросника FAOS (r=0,34 и r=-0,41 соответственно, p 0,05) и разделом «физическое функционирование» опросника SF-36 (r=0,37, p 0,05).
Представленные данные, характеризующие взаимозависимость параметров, подтверждают высокую вероятность повреждения периферических чувствительных нервов при выполнении стандартных хирургических доступов, а также могут свидетельствовать о сосудистых расстройствах, проявляющихся отёком мягких тканей. Наличие корреляционных связей с рентгенологическими признаками деформации суставной фасетки ДМЭБК и нарушением конгруэнтности в голеностопном суставе также подтверждает трудности достижения адекватной репозиции и фиксации костных отломков из стандартных разрезов, несмотря на их величину.
Также удалось выявить умеренную положительную корреляционную связь между выполнением костной пластики и выраженностью контрактуры голеностопного сустава (r=0,37, p 0,05). Этот факт иллюстрирует неизбежность развития функциональных нарушений при отказе от восполнения костного дефекта ДМЭБК опорным костным блоком, обеспечивающим поддержку восстановленной суставной фасетки и, следовательно, делающим возможным выполнение движений в суставе. Вместе с тем, следует отметить отсутствие отрицательных взаимозависимостей между выполнением костной пластики и развитием признаков деформирующего остеоартроза голеностопного сустава. По нашему мнению, этот факт может свидетельствовать о большей, в сравнении с пластикой ДМЭБК, прогностической значимости анатомичной репозиции суставной поверхности.
Наиболее сильные взаимозависимости этого параметра выявлены с выраженностью контрактуры (r=0,54, p 0,05), болью при движении (r=0,54, p 0,05), деформацией голеностопного сустава (r=0,51, p 0,05), укорочением малоберцовой кости (r=0,51, p 0,05), расширением латеральных отделов голеностопного сустава (r=0,41, p 0,05), а также с сужением щели этого сустава (r=0,18, p 0,05). Представленные характеристики корреляционных связей отражают неизбежность развития грубых анатомических (деформирующий артроз) и функциональных (тугоподвижность) нарушений в случае отсутствия анатомичной репозиции отломков суставной поверхности ДМЭБК.
В целом, выявленные корреляционные связи подтвердили обоснованность внедрённых усовершенствованных подходов к хирургическому лечению пострадавших с переломами рассматриваемого типа. Их использование обеспечило соблюдение основных принципов лечения пациентов с внутрисуставными переломами, предполагающих выполнение точной анатомичной репозиции отломков суставной поверхности, абсолютно стабильный остеосинтез, а также выполнение костной пластики при наличии зоны импрессии.
Дополнительно с целью подтверждения представленных ранее статистически значимых различий в результатах лечения пострадавших с переломами ДМЭБК В и С типов (по классификации АО) был проведён статистический анализ корреляций между параметрами, характеризующими тяжесть травмы и анатомо-функциональными исходами лечения этих пациентов.
Тип перелома (по классификации АО) наиболее значительно коррелировал с функциональными результатами по данным опросника AOFAS (r=0,53, p 0,05), разделами «ролевое функционирование» и «эмоциональное функционирование» опросника SF-36 (r=0,9 и r=0,75 соответственно, p 0,05), а также разделами «симптомы» и «боль» опросника FAOS (r=-0,61 и r=-0,53 соответственно, p 0,05). Эти данные подтверждают общую тенденцию к снижению достигнутых функциональных результатов у пациентов с полными внутрисуставными оскольчатыми переломами ДМЭБК (тип С) в сравнении с пострадавшими с неполными внутрисуставными переломами этой локализации (тип В по классификации АО).
Импрессионный компонент перелома ДМЭБК влиял на контрактуру голеностопного сустава (r=0,36, p 0,05), боль при движении (r=0,27, p 0,05), деформацию голеностопного сустава (r=0,29, p 0,05), отёк мягких тканей (r=0,18, p 0,05), а также на ряд посттравматических и дегенеративных рентгенологических признаков: нарушение конгруэнтности в заднем подтаранном суставе (r=0,27, p 0,05) и сопутствующую деформацию тела таранной кости (r=0,22, p 0,05).
Представленные статистические характеристики убедительно свидетельствуют о возможности позиционирования импрессии суставной фасетки ДМЭБК в качестве предпосылки к развитию более тяжёлых функциональных нарушений рассматриваемого сегмента. Также следует обратить внимание на патологию таранной кости и подтаранного сустава, которая подтверждает высокую энергию полученной травмы и неизбежность нарушений смежного сегмента, вклинившегося в ДМЭБК в момент получения перелома (аксиальная компрессия). Наличие корреляционных связей между импрессией суставной поверхности ДМЭБК и рентгенологическими признаками деформирующего остеоартроза голеностопного сустава подтверждает прогностическую неблагоприятность и бльшую тяжесть импрессионно-оскольчатых переломов рассматриваемой локализации.
Таким образом, комплексный анализ клинических, рентгенологических и КТ-данных, характеризующих результаты хирургического лечения пострадавших с внутрисуставными переломами ДМЭБК, а также анализ применения специализированных опросников свидетельствует о преобладании лучших анатомо-функциональных исходов среди пациентов основной группы.
Вместе с тем, как в первой, так и во второй сравниваемых группах наихудшие функциональные результаты хирургического лечения имели место у пострадавших, получивших прогностически неблагоприятные полные внутрисуставные импрессионно-оскольчатые переломы ДМЭБК (тип С по классификации АО). Вне зависимости от использованных подходов к хирургическому лечению таких пациентов исходы, оценённые по комплексу параметров, оказались статистически значимо хуже, чем у пострадавших с неполными внутрисуставными переломами ДМЭБК (тип В по классификации АО).