Введение к работе
Актуальность темы
Диагностика и лечение закрытых травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства - важный раздел абдоминальной хирургии. Частота повреждений органов брюшной полости у детей колеблется довольно широко, составляя от общего числа травматологических больных 1-20,2% [Ярашев Т.Я., 1994; Гисак С.Н., 1996; Гончаров И.Н., 1997]. До настоящего времени летальность детей с абдоминальной травмой составляет от 10 до 14%. Эти цифры в 4-6 раз превышают средние показатели летальности при любых других повреждениях и по данным ВОЗ занимают первое место среди всех летальных исходов в детском возрасте [Ашкрафт К.У.,1996; Афаунов М.В., 2002] и т. д.
В последние годы определяется тенденция увеличения числа закрытых повреждений живота [Марьямис С.И.,1998; Масляков В.В., 2001]. Летальность при этом сохраняется высокой как при изолированных повреждениях (10-25%), так и при сочетанной травме, достигая 40-60%. При изолированных повреждениях разрыв селезенки обнаруживается в 24-30% наблюдений, печени-9,3-27,6%, почек-5,8-14,4% [Cywes S., 1991; Руппель Г.Г.,1997; Clamette T.D., 1997; Konstantakos А.К.,1999].
Широкое распространение визуализационных методов (УЗИ, КТ, лапароскопия), в последние годы, позволяет расширить диагностику закрытых повреждений и довести ее уровень до 96-98% эффективности [Кочнев О.С, 1998; Bain I.M., 1998; Shreve W.S.,1999; Sievers E.M., 1999; Porras-Ramirez G., 1999]. Только эффективность оптической лапароскопии, по мнению как сторонников, так и оппонентов развития эндоскопических технологий, при закрытой травме живота составляет 98-99,6% [Feussner Н., 1999; Крестин Г.П., 2000]. Несмотря на это, многие больные вынуждены пройти "отрицательную" лапаротомию, которая не обнаруживает повреждений, требующих дополнительных лечебных мероприятий [Ball S.K.,1996; Richards J.R.,1999]. В этой связи становится понятной необходимость усовершенствования старых и внедрения новых способов диагностики при закрытых повреждениях живота [Бонюхов П.А., 1997; Масляков В.В., 2001].
Аналогичная картина наблюдается и в оценке выбора методов лечения. Давно известно, что большой хирургический доступ - это не только свобода и простота оперирования, но и огромная хирургическая агрессия [Отт Д.О., 1901; Каїк Н., 1935; Bartel М., 1969]. Однако и в настоящее время традиционное хирургическое лечение выполняют через широкие лапаротомические доступы. Это приводит к пересечению больших мышечных слоев и нанесению значительной операционной травмы, что сопровождается тяжелым течением послеоперационного периода, требует длительного нахождения и реабилитации пациентов в стационаре [Gill I.S., 1999; Valla J.S., 1999; Стальмахович В.Н., 2001].
Щадящие методы лечения, способные заменить традиционные
хирургические вмешательства, еще не вполне совершенны, требуют изучения и доработки, поэтому в травматологических и хирургических центрах исследуют возможности внедрения и эффективность использования эндоскопических методов, как вспомогательного средства лечения закрытых травм живота [Штарко В.И., 1996; Collin G.R., 1997; Kmidson М.М., 1999; Прудков М.И., 2000]. Публикаций на эту тему сравнительно мало, поэтому их окончательное значение еще не определено.
Цель работы
Разработать хирургическую тактику и способы щадящих операций, направленных на улучшение качества лечения у больных с закрытыми травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Задачи исследования:
1. Провести анализ и дать сравнительную оценку эффективности
различных методов визуализации травматических повреждений органов
брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.
-
Разработать малотравматичные хирургические доступы при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от локализации и тяжести повреждений.
-
Разработать устройство для временной редукции кровотока и способ его использования при органосохраняющих операциях у пострадавших с тяжелыми разрывами селезенки.
-
Изучить клинический эффект и определить показания для использования метода прямой неоптической эндоскопии при закрытых изолированных и сочетанных повреждениях живота у детей.
Научная новизна
Впервые при лечении изолированных повреждений печени и селезенки у детей применены аппараты для прямой неоптической эндоскопии и разработаны способы, позволяющие выполнять операции через малотравматичные доступы.
Разработано устройство для временной редукции кровотока и способ органосохраняющих операций при тяжелых разрывах селезенки.
Показаны диагностические и лечебные возможности применения прямой неоптической лапароскопии и прямой неоптической ретроперитонеоскопии при выполнении щадящих и органосохраняющих операций при разрывах органов брюшной полости и забрюшинного пространства вследствие закрытых повреждений.
Практическая значимость
Выработана оптимальная тактика диагностических и хирургических мероприятий при закрытых повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства с учетом их тяжести и клинических проявлений, что позволило применить системный подход и дифференцированное использование
клинических, визуализационных методов диагностики и способов хирургической коррекции.
В результате проведенных исследований определены оптимальные оперативные доступы для щадящего хирургического лечения травматических разрывов печени и селезенки у детей.
Усовершенствованы операции при разрывах селезенки применением устройства для временной редукции кровотока и дренирования брюшной полости, что позволит выполнять органосохраняющие операции при тяжелых разрывах паренхимы селезенки в любом возрасте.
Применение прямой неоптической лапароскопии и прямой неоптической ретроперитонеоскопии позволило выявить ее новые лечебные возможности, определить и расширить показания к использованию этого метода у детей с изолированными и сочетанными повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства при закрытых повреждениях.
Положения, выносимые на защиту:
-
Комплексное использование оптической и прямой неоптической эндоскопии при закрытых повреждениях живота у детей позволяет применять щадящие хирургические доступы, обладает высокой информативностью и малой инвазивностью.
-
Разработанное устройство и способ временной редукции кровотока дополняет комплекс оперативного лечения при разрывах селезенки, основным принципом которого является качественный гемостаз, возможность ортотопического сохранения органа и полноценное дренирование брюшной полости.
3. Операции с применением малотравматичных доступов и аппаратов для
прямой неоптической эндоскопии при изолированных повреждениях печени,
селезенки и почек обеспечивают быструю медицинскую реабилитацию больных,
превосходят традиционные способы оперативного лечения и, в большинстве
случаев, являются альтернативой по отношению к ним.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на: 1. Международной конференции "Охрана здоровья населения угледобывающих регионов" (г.Ленинск-Кузнецкий, 18-19 сентября 1997г.); 2. Всероссийской конференции "Новые направления развития клинической медицины" (г.Ленинск-Кузнецкий, 15-16 июня 2000г.); 3. На заседании Ученого Совета Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (г.Ленинск-Кузнецкий, 30 января 2002г.); 4. Международной научно-практической конференции "Здоровый ребенок-здоровая нация" (г.Кемерово, 19-22 февраля 2002г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 в центральной печати, имеется 4 патента на изобретения и 2 рационализаторских предложения.
Реализация работы
Результаты диссертационного исследования были внедрены в практическую деятельность отделений детской хирургии и травматологии МСЧ (ГНКЦ ОЗШ) г.Ленинска-Кузнецкого; отделении детской урологии ДМКБ г.Кемерово; детском хирургическом отделении ДГКБ №4 г.Новокузнецк; детском хирургическом отделении Мунициального лечебно-профилактического учреждения "КБ № 7-Таргай" г.Новокузнецк.
Структура и объем работы