Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты стимуляции репаративного остеогенеза /обзор литературы/ 9
Глава 2. Методы исследования и общая характеристика больных 35
2.1. Гидроксиапатит ультравысокой дисперсности ОСТИМ-100 35
2.2. Общая характеристика больных 39
2.3. Методы исследования 43
Глава 3. Собственные клинические наблюдения 47
3.1. Лечение больных с переломами диафиза бедра 47
3.2. Лечение больных с переломами диафиза болыпеберцовой кости 52
3.3. Лечение больных с переломами диафиза плеча 57
3.4. Лечение больных с переломами шейки бедренной кости 61
Глава 4. Обсуждение результатов лечения 66
Заключение 90
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Приложение 96
Список литературы 98
- Гидроксиапатит ультравысокой дисперсности ОСТИМ-100
- Лечение больных с переломами диафиза бедра
- Лечение больных с переломами диафиза плеча
- Лечение больных с переломами шейки бедренной кости
Введение к работе
Актуальность темы. Процент осложнений, возникающих в результате лечения переломов длинных трубчатых костей, до настоящего времени достаточно велик. По данным различных авторов осложнения составляют от 0,5% до 27% [5,9,11,23,24,34,63,71,95]. К ним относятся: замедленное сращение переломов, несращение переломов, образование ложных суставов, дефекты костной ткани, остеомиелит.
Несмотря на все достижения современной травматологии — новейшие методики оперативного лечения, стимуляцию репаративного остеогенеза, применение профилактической антибиотикотерапии количество осложнений остается постоянным и достаточно большим [5,9,27,34,63].
Требует глубокого изучения и решения проблемы вопрос лечения переломов длинных трубчатых костей на фоне остеопороза, когда структура костной ткани настолько изменена, что обычные методики заранее обречены на неудачу [96,98].
Неоднократно предпринимались попытки стимулировать заживление кости при переломах и их осложнениях, используя для этой цели разнообразные фармакологические препараты. Однако, некоторые из данных лекарственных средств способны вызвать длительную гипокальциемию и поэтому неприменимы при ряде патологических состояний [84], но главным недостатком данного подхода является то, что назначение фармпрепаратов системного действия для лечения больных с переломами, которые всегда сопровождаются нарушением кровотока, особенно по сосудам микроциркуляторного русла, а также метаболизма кости, оказывается малоэффективным, так как фармакологические вещества не могут в полной мере оказать своего влияния на зону повреждения [93]. Среди физических факторов, применяемых для реабилитации пострадавших данной категории следует упомянуть: гипербарическую оксигенацию, биоэлектрическую стимуляцию, вибромассаж на собственных частотах сердечно-сосудистой системы пациента, излучение гелий-неонового лазера, местную гипотермию [55]. Важным фактором, влияющим на течение заживления перелома, является ранняя функциональная нагрузка [58].
Большое внимание уделяется использованию таких мощных стимуляторов репаративного остеогенеза, каковыми являются тканевые трансплантаты [4,122].
Однако высокий процент осложнений (от 1,2% до 12,4% - несращение переломов, от 0,5% до 7,4% - формирование ложных суставов по данным различных авторов [5,9,11,24,34,71,95]) свидетельствует о том, что укоренившиеся в широкой клинической практике традиционные подходы к лечению больных с переломами длинных трубчатых костей не могут считаться удовлетворительными. В этой связи нами была применена стимуляция репаративного остеогенеза с использованием гидроксиапатита.
Гидроксиапатит [ГА] - Саіо(Р04)б(ОН)2 - является основой неорганического матрикса минерализованных тканей организма человека и животных, составляя в кортикальной кости - 65%, а в эмали зубов - до 98% их состава [8,62].
В настоящее время синтетические препараты гидроксиапатита с успехом применяются в широкой клинической практике ведущих зарубежных стран: США, Франции, ФРГ, Великобритании, Италии, Японии, Аргентины и т.д. [140,155,157,205]. Всего за год в мировой печати издаётся не менее ста публикаций, посвященных тем или иным аспектам медицинского применения ГА. По выражению М. Jarcho [1986]: "... это, возможно, самая биосовместимая субстанция, известная нам среди материалов, применяемых для имплантации в твёрдые ткани".
В Российской Федерации первые сообщения о медицинском применении синтетического ГА появляются с 1985г. [2, 8, 31, 63, 109].
Однако, несмотря на столь выраженный в настоящее время интерес к гидроксиапатиту, показания к его медицинскому применению довольно жёстко ограничены. Препарат используется либо в виде пористой ( резервируемой ) керамики, предназначенной служить опорным каркасом для тканевых трансплантатов, постепенно растворяясь по мере замещения новообразованной костной тканью, либо в виде плотной (нерезорбируемой) керамики, предназначенной для целей контурной пластики костей. ,
Подводя итоги ряда биомедицинских исследований, S. Lavernia, J. М. Schoenung (1991), отмечали, что ГА может служить в качестве остеозаменителя и остеоконнектора, то есть проводника костной ткани, что достигается за счёт пористости его структуры, однако, полностью лишён остеоиндуктивных свойств.
Следует также отметить, что формы выпуска препарата далеко не всегда соответствуют требованиям клиницистов. Попытки использовать "drugype" модификацию кальций-фосфатной керамики, которая могла бы служить в качестве лекарственного средства, стимулирующего репаративный остеогенез в месте своей имплантации, например, для лечения больных с переломами предпринимались с 1934 г., однако, они не были удачны.
Возможно, причина неудачи в использовании ГА в качестве стимулятора остеогенеза состоит в том, что все используемые для медицинского применения препараты по своим основным физико-химическим свойствам значительно отличаются от природного гидроксиапатита живых биосистем. Поэтому пути решения данной проблемы следует искать в продолжении исследований в области химического синтеза ГА, которые не прекращаются до настоящего времени, что связано не только со стремлением к удешевлению производства препарата, коммерческая стоимость которого остаётся высокой, но и с попытками создания более оптимальных его модификаций. Ещё в 1981г. М. Jarcho отмечал, что образцы "чистого" ГА, синтезированные в разных условиях, будут иметь значительные отличия своих биологических свойств. Поэтому нет смысла каждую модификацию ГА подвергать токсикологическим исследованиям, однако, всякий раз необходимо комплексное испытание с целью прогнозирования биомедицинского эффекта.
В связи с этим, перспективным направлением технологического поиска является разработка препарата ГА со столь высокой удельной поверхностью зёрен, которая на несколько порядков превышала бы таковую у всех до сих пор применяемых аналогов, что предполагает качественно новый уровень биохимической активности.
Цель исследования заключается в улучшении результатов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и шейки бедренной кости, лечившихся оперативным методом с применением ГА.
Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи исследования:
1. Изучены основные клинические параметры гидроксиапатита ультравысокой дисперсности при использовании его в лечении больных с переломами длинных трубчатых костей и шейки бедра.
2. Исследованы процессы остеорепарации у данного контингента больных при имплантации , гидроксиапатита ультравысокой дисперсности в зону перелома путем оценки сроков начала формирования костной мозоли и сращения перелома, а также оценки содержания ионизированного кальция в плазме крови.
3. На основе проведенных исследований разработаны методики применения гидроксиапатита ультравысокой дисперсности для стимуляции репаративного остеогенеза при оперативном лечении больных с переломами длинных трубчатых костей и шейки бедренной кости.
4. На основании сравнения традиционных методик лечения (контрольная группа) и методик с применением гидроксиаппатита ультравысокой дисперстности (основная группа) предложен наиболее эффективный метод лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и шейки бедренной кости.
Научная новизна. В данной работе изучено влияние гидроксиапатита ультравысокой дисперсности на регенерацию костной ткани при оперативном лечении переломов длинных трубчатых костей и шейки бедренной кости.
Проведена клиническая оценка процесса остеорепарации в присутствии ГА с помощью радиоизотопных методов исследования. Полученные данные свидетельствуют о том, что имплантация препарата создаёт более благоприятные условия для процесса остеорепарации.
На основании выявленных свойств ГА ультравысокой дисперсности разработаны показания для клинического использования гндроксиапатита в лечении больных с переломами длинных трубчатых костей и шейки бедренной кости.
Практическая значимость. На основании комплекса проведенных клинических исследований, рекомендовано значительно расширить спектр медицинского применения ГА, который за счёт особенностей своего химического строения обладает остеоиндуктивным действием, что позволяет использовать его в качестве лекарственного средства, предназначенного для стимуляции репаративного остеогенеза. При этом не обнаружено каких-либо побочных эффектов и противопоказаний к использованию препарата в широкой клинической практике.
На основании проведенной работы продемонстрирован положительный клинический эффект применения гндроксиапатита ультравысокой дисперсности при лечении больных с переломами длинных трубчатых костей, что выражается в снижении процента осложнений, сокращении сроков консолидации костных отломков и длительности периода нетрудоспособности.
В ходе исследования выявлены некоторые различные типы накопления радиофармпрепаратов в зоне перелома, которые служат отражением различных вариантов остеорепаративного процесса, что следует учитывать при дальнейшем проведении научных работ и выработке лечебно-трудовых рекомендаций.
Основное положение, выносимое на защиту:
1. Гидроксиапатит ультравысокой дисперсности эффективен при оперативном лечении больных с переломами длинных трубчатых костей и шейки бедренной кости и не имеет противопоказаний к применению в клинической практике.
Гидроксиапатит ультравысокой дисперсности ОСТИМ-100
Для проведения медицинских исследований, которые легли в основу настоящей работы, нами был избран в качестве изучаемого материала гидроксиапатит, синтезированный в лаборатории радиохимических методов исследования гетерогенных процессов (зав. член-корреспондент РАЕН проф. И. В. Мелихов) МГУ им. М. В. Ломоносова. Данная модификация ГА характеризуется высокой химической чистотой, соответствующей требованиям международного стандарта ASTM: F 1185-88, и разработанным режимом синтеза, при котором образуется строго стехиометрически однофазный гидроксиапатит, и исключается образование других фаз фосфатов кальция. Кроме того исследуемый препарат отличает ультравысокая дисперсность, что является основным его преимуществом перед зарубежными и отечественными аналогами. Сам материал представлен частицами размером 0,01 - 0,03 микрона, что на 2 - 3 порядка меньше, чем у наиболее близких по структуре образцов ГА, а удельная поверхность зёрен составляет 50 - 150 м /г., что в 10-30 раз выше известных в литературе аналогов. Все указанные химические особенности подтверждены экспертизой Российского Керамического Общества. С учётом вышеперечисленных свойств представляемый биоматериал предполагает следующие преимущества: 1). Быстрая реакция на изменение окружающей биохимической среды, например, скорое растворение при понижении рН. В результате - возможна быстрая утилизация ионов Са2+ и РО4 " в процессе оетеогенеза. 2). Размеры и форма кристаллов максимально адаптированы к структуре костной ткани. Теоретически это предполагает их использование в остеорепаративном процессе как строительного материала без растворения. 3). Высокая сорбционная активность препарата по отношению к белкам. Указанные уникальные свойства ГА ультравысокой дисперсности могут теряться засчёт взаимной адгезии микрочастиц. Поэтому по нашему предложению для медицинских испытаний препарат был синтезирован в виде однородной пластической пасты, в которой ультравысокая удельная поверхность кристаллов ГА остаётся без изменений, так как она является продуктом синтеза, а не результатом простого смешивания порошка с водой, Максимальная концентрация препарата, при которой не наблюдается агрегации частиц гидроксиапатита, достигает 33%. Поэтому работы с целью изучения эффективности его влияния на процессы репаративного оетеогенеза в экспериментально-клинических условиях мы проводили с пастой, имеющей данное процентное содержание. Коммерческое название - ОСТИМ-100, присвоенное ГА ультравысокой дисперсности, является аббревиатурой слова остеостимулятор. Токсикологические исследования были проведены на 45 морских свинках, 80 белых беспородных крысах, 150 белых мышах и 12 кроликах. Острая токсичность исследовалась при подкожном, внутримышечном и внутрибрюшинном введении ГА ультравысокой дисперсности в организм в дозе 1-6 г/кг веса. В конце 2-хнедельного периода наблюдений за животными было произведено их паталогоанатомическое вскрытие и макроскопическое исследование внутренних органов подопытных и контрольных животных. Проведенные исследования показали, что исследуемый препарат острой токсичностью не обладает, а также не оказывает кожно-резорбтивного и местно-раздражающего действия на кожу и слизистые оболочки глаз, не имеет кумулятивной активности. Видовой или половой чувствительности к нему не выявлено. Комплексное изучение хронической токсичности проводилось на крысах через 2 и 6 месяцев после подкожного и внутрибрюшинного введения ГА, а также при подкожном и внутримышечном введении препарата на морских свинках. Полученные результаты не зарегистрировали каких-либо отрицательных эффектов данного биоматериала. Кроме того, проводилось исследование эмбриотоксического действия гидроксиапатита ультравысокой дисперсности в соответствии с "Методическими указаниями по изучению эмбриотоксического действия фармакологических веществ и их влияния на репродуктивную функцию" (1986), изучение мужской гонадотропной функции с помощью физиологических и цитофизиологических методов исследования. Возможную мутагенную активность ГА изучали на основании его способности индуцировать хромосомные аберрации в клетках костного мозга мышей, доминантные летальные мутации в половых клетках на постмейотических стадиях сперматогенеза самцов мышей линии CBAxC57BL/6 и генные мутации на индикаторных бактериях в тесте Эймса. Перечисленные виды специфической токсичности у изучаемого препарата не выявлены. Проведенный комплекс исследований соответствует требованиям, предъявляемым комиссией по безопасности лекарственных средств Фармакологического Комитета МЗ РФ, и по её решению гидроксиапатит ультравысокой дисперсности отнесён к практически нетоксичным соединениям при различных путях введения в организм (IV класс опасности по классификации ГОСТ 12.1.007-76) и рекомендован к проведению медицинских Рис. 1. Препарат «ОСТИМ-100». испытаний.
Лечение больных с переломами диафиза бедра
Ближайшие результаты приведены в таблице № 17. Из 38 пациентов основной группы у 35 было получено достоверное (статистическая оценка результатов также приведена ниже) сокращение сроков сращения перелома, что составляет 92,1%. В двух случаях зафиксировано осложнение в виде замедленной консолидации перелома. В одном случае выявлено стойкое несращение перелома с миграцией фиксаторов и формированием ложного сустава. В последующем этой больной было произведено эндопротезирование тазобедренного сустава. В контрольной группе количество осложнений составило 6 случаев в виде несращений и замедленной консолидации переломов.
Отдаленные результаты представлены в таблице № 23. кости (обеих) характерно меньшее, чем в других группах, количество хороших отдаленных результатов, наличие большего числа осложнений. Такие результаты связаны с возрастными особенностями пациентов этих групп. Напомним, что основную массу составили пациенты пожилого возраста. Однако, нельзя не отметить вдвое меньшее количество плохих результатов в основной группе.
Таким образом, в данном случае, как и во всех предыдущих, можно говорить о достоверном сокращении периода консолидации у пациентов с переломами шейки бедренной кости, а также (в меньшей степени) об улучшении отдаленных результатов лечения под воздействием ГА. Оценка содержания Са + в плазме у исследуемых больных. Это исследование проводилось у части больных основной и контрольной групп (по 15 пациентов соответственно). Известно, что повышение содержания Са в плазме свидетельствует о стимулирующем влиянии на репаративный остеогенез исследуемого препарата. Больные, с отличающимся от исходного содержанием Са2+ в плазме, были исключены из исследования, так как с большой долей вероятности можно было судить о нарушении минерального обмена у таких пациентов. Задачей нашего исследования было изучить воздействие препарата «ОСТИМ-100» на репаративный остеогенез в условиях нормального минерального обмена. Кроме того, косвенно судить о минеральном обмене позволяла рентгенография. Больных с рентгенологическими признаками остеопороза мы также исключили из иследования. Полученные результаты отражены в таблице № 19. Как видим, у больных основной группы (при оперативном лечении которых применялся препарат «ОСТИМ-100») отмечается повышение содержания Са2+ в плазме, что свидетельствует о стимулирующем влиянии исследуемого препарата на репаративный остеогенез, в то время как у больных контрольной группы значения этого показателя практически не изменились.
Таким образом, изучение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и шейки бедренной кости, а также лабораторные исследования однозначно указывают на положительное влияние разработанной методики применения ГА. Приводим статистический анализ результатов. Согласно методике статистической оценки результатов исследований по критерию Стьюдента (см. статистический метод исследования) мы оценивали достоверность различий критериев сравнения, полученных в группах. Так, для пациентов с переломами диафиза бедра средний срок формирования костной мозоли в основной группе составил 19,7 дней, стандартное отклонение равно 3,5 дня; в контрольной группе 22,4 и 4,2 дня, соответственно (см. таблицу № 5). Объем основной группы - 65 пациентов, контрольной — 62 пациента. Подставив эти значения в формулу: t=(X,-X2)/V(Si2/n,+S22/n2) (СМ. статистический метод исследования) ,получим, что t -5,625. Для анализа нам необходимо вычислить число степеней свободы (v): v = ni+n2-2 В нашем случае v = 125. Воспользовавшись таблицей критических значений t (см. таблицу №1 приложения), находим, что различия по данному критерию можно считать статистически достоверными. Аналогичным образом находим, что достоверными являются и различия по среднему сроку сращения перелома: t = -10,82 v = 125 (см. таблицу №1 приложения). Таким же образом можно подтвердить достоверность выявленных различий по всем критериям в группах сравнения с принятой нами вероятностью ошибки (напомним, что она составляет 1% и менее и является общепринятой для статистических исследований). В результате проведенного статистического анализа мы пришли к выводу, что различия по выбранным нами критериям являются статистически достоверными во всех группах сравнения. Следовательно, можно сделать вывод об эффективности исследуемого препарата «ОСТИМ-100» применительно к сокращению сроков консолидации переломов диафиза бедра, болынеберцовой кости, плеча и шейки бедренной кости, а также уменьшению количества осложнений.
Лечение больных с переломами диафиза плеча
Проанализировав литературу о проблемах стимуляции репаративного остеогенеза, мы пришли к выводу, что в настоящее время является нерешенной проблема сокращения сроков консолидации переломов с использованием легкодоступных нетрудоемких методов. При выполнении работы мы изучили влияние на репаративный остеогенез препарата «ОСТИМ-100», представляющего собой гидроксиапатит ультравысокой дисперсности в виде 18% и 40% пасты. Для проведения исследования мы выделили две группы больных , основная и контрольная с диафизарными переломами различных локализаций (по 195 человек в каждой). Это пациенты с изолированными неосложненными переломами диафиза плеча, большеберцовой кости и бедра. Пациенты с множественной и сочетанной травмой не включались, учитывая особенности лечения таких больных. Указанные сегменты были избраны нами для исследования, потому что в настоящее время существуют эффективные общепринятые методы оперативного лечения таких больных с использованием стандартных фиксаторов, а также в клинике ежегодно получает лечение большое количество таких больных. Кроме того, для исследования нами были взяты больные с переломами шейки бедренной кости. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ разработан нами и в настоящее время широко применяется метод остеосинтеза переломов шейки бедренной кости тремя канюлированными винтами с интраоперационным введением через каналы винтов суспензии препарата «ОСТИМ-100» (этот метод был нами запатентован). Остеосинтез диафизарных переломов производился по методике АО. При оперативном лечении диафизарных переломов использовался накостный (пластины DCP, LC-DCP), а также интрамедуллярный (штифты UFN, UTN, UHN) остеосинтез. Лечение больных основной группы осуществлялось по описанным выше методикам с применением препарата «ОСТИМ-100» интраоперационно в количестве 10 грамм. Если производился открытый остеосинтез, то препарат помещался непосредственно в место перелома. При закрытых методах остеосинтеза (штифтами с блокированием) к месту перелома препарат доставлялся с помощью иглы Дюфо. При закрытом чрезкожном остеосинтезе шейки бедренной кости нами разработана оригинальная методика введения препарата через отверстия в канюлированных винтах.
Исследование проводилось с применением клиничиских, лабораторных, рентгенологических данных. В качестве клинических критериев нами рассматривались субъективная оценка самим пациентом, а так же функция смежных суставов и конечности в целом, болевой синдром, функциональный результат в отдаленном периоде. Рентгенологическими критериями явились сроки формирования костной мозоли и сращения перелома. Из лабораторных данных нами исследовалось содержание Са2+ в плазме, как фактор, свидетельствующий о минеральном обмене.
Мы проанализировали результаты оперативного лечения 195 пациентов с диафизарными переломами различных локализаций (бедро, большеберцовая кость, плечо) и переломами шейки бедренной кости с применением препарата «ОСТИМ-100». Результаты лечения сравнивались с результатами в группе пациентов из 195 человек с аналогичной патологией, также лечившихся оперативно, но без «ОСТИМ-100».
В результате проведенного исследования было выявлено раннее по сравнению с контрольной группой сращение переломов в основной группе, а также меньшее количество осложнений в виде замедленной консолидации и несращения переломов. Кроме того, в основной группе было отмечено повышение содержания в плазме Са2+ у больных в послеоперационном периоде.
Проведя сравнительный анализ по совокупности клинических, рентгенологических и лабораторных данных, мы установили несомненное стимулирующее влияние препарата «ОСТИМ-100» на репаративный остеогенез. Период консолидации переломов под воздействием препарата сократился в среднем на 20%. Это позволило начать раннюю нагрузку на оперированную конечность, раньше удалить фиксаторы, уменьшить период нетрудоспособности пациентов в среднем в 1,5 раза в сравнении с контрольной группой. Уменьшилось количество осложнений (см. таблицы №№ 8,12,16,18), улучшились отдаленные результаты.
Таким образом, клиническое изучение действия препарата «ОСТИМ-100» на процессы репаративной регенерации костной ткани показало его положительное влияние на сроки консолидации переломов. Дальнейшие работы в этой области, несомненно, будут способствовать расширению и углублению знаний о действии гидроксиаппатита на процессы репаративного остеогенеза, например в условиях остеопороза и не только в составе препарата «ОСТИМ-100».
Лечение больных с переломами шейки бедренной кости
Оперативное лечение больных основной группы производилось с применением накостных и внутрикостных фиксаторов АО. В зависимости от характера и локализации перелома использовались динамические компрессионные пластины (DCP, LC-DCP), а также интрамедуллярные штифты без рассверливания с блокированием (UFN) (см. Табл. 6). Всем больным вне зависимости от характера перелома интраоперационно было введено 10 грамм суспензии препарата «ОСТИМ - 100» между отломками. При проведении открытого остеосинтеза препарат помещался непосредственно между отломками во время операции. При закрытом остеосинтезе штифтами UFN применялся пункционный способ введения препарата, который осуществлялся следующим образом: под контролем ЭОПа в место перелома вводилась игла Дюфо, далее с помощью шприца 10 грамм препарата + 5 мл аутокрови вводились в место перелома. Введение препарата осуществлялось после проведения остеосинтеза во избежание потерь при репозиции и введении штифта.
Оперативное лечение больных контрольной группы производилось так же по методике АО (см. Табл. 7), но без применения препарата «ОСТИМ -100». Послеоперационное ведение больных основной и контрольной групп не отличалось. Больным рекомендовалось ходить с костылями без нагрузки на оперированную конечность весь срок пребывания в стационаре. Снятие швов с послеоперационных ран (как правило, на 14-ый день после операции) совпадало с окончанием стационарного лечения. Далее больные наблюдались амбулаторно, разрешалась ходьба с костылями, начало дозированной нагрузки на конечность с 1,5-2 месяцев после операции. Полная нагрузка начиналась после появления рентгенологических признаков сращения перелома. Для оценки полученных результатов (см. Гл. IV) использовались клинические, лабораторные данные и данные рентгенологического исследования. При этом учитывалось наличие осложнений, а также сроки формирования костной мозоли (см. таблицы № 8,9): Разумеется, в таблице представлены не все виды осложнений, которые могут возникнуть в ходе лечения больных с диафизарными переломами бедра. Учитывая, что мы рассматривали исследуемый препарат как стимулятор репаративного остеогенеза, лишь представленные в таблице осложнения были выделены нами для изучения и анализа. 3.2. Лечение больных с диафизарными переломами большеберцовой кости. В этом разделе рассматривается лечение больных с изолированными диафизарными переломами обеих костей голени. Заметим, что нами оценивались сроки консолидации лишь большеберцовой кости, так как подавляющее большинство оперативных вмешательств при переломах костей голени производится именно на ней. Нами прооперировано 52 больных с переломами диафиза большеберцовой кости. Возрастной состав больных от 22 до 67 лет. Большую часть составили пациенты молодого и среднего возраста. По локализации переломы распределились следующим образом: Верхняя треть - 11 больных. Средняя треть — 20 больных. Нижняя треть - 21 больной. Из представленных больных 32 мужчины и 20 женщин. Контрольную группу составили 54 больных с аналогичной патологией. По возрасту это были больные от 20 до 65 лет, из них 36 мужчин и 18 женщин. По локализации распределение было следующим: Верхняя треть — 12 больных. Средняя треть — 21 больных. eV3 срІЗ н\3 Диаграмма №2. Распределение больных по локализации перелома в группах с переломами большеберцовой кости. Нижняя треть - 21 больной.
