Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 11
1.1. Анатомия, физиология и биомеханика стопы 11
1.2. Этиология и патогенез развития ригидных вывихов пальцев при различных патологических состояниях 18
1.2.1. Деформации переднего отдела с вальгусной девиацией первого пальца 18
1.2.2. Воспалительные заболевания соединительной ткани 22
1.2.3. Нейродистрофические расстройства 23
1.2.4. Травматический фактор 23
1.3. Обзор методов лечения вывихов пальцев стоп 24
1.3.1. Консервативное лечение вывихов пальцев стоп 24
1.3.2. Хирургическое лечение вывихов пальцев 29
1.3.3. Хирургическое лечение при варусном отклонении М I 29
1.3.4. Обзор методов хирургического лечения неригидных и ригидных вывихов пальцев стоп 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании 33
2.2. Методы обследования пациентов 35
2.2.1. Клинические методы обследования пациентов 35
2.2.2. Плантография, плантоскопия 39
2.2.3. Рентгенологическая диагностика деформации стоп 40
2.3. Разработанный оригинальный имплантат из сплава никелида титана для фиксации плюсневых костей. Патент РФ № 2576790 43
2.4. Новый, суставосберегающий метод сегментарной резекции диафиза плюсневой кости и имплантат для фиксации. Патент РФ № 2576790 44
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований. Реабилитация 49
3.1. Хирургическое лечение вальгусной деформации первого пальца, неригидных вывихов пальцев и молоткообразной деформации малых пальцев 49
3.2. Результаты хирургического лечения в основной группе 51
3.3. Результаты хирургического лечения в группе сравнения 60
3.4. Результаты хирургического лечения в основной группе через 12 месяцев 66
3.5. Результаты хирургического лечения в группе сравнения через 12 месяцев 69
3.6. Результаты хирургического лечения в основной группе через 24 месяца 73
3.7. Результаты хирургического лечения через 24 месяца в группе сравнения 76
3.8. Реабилитация после хирургического лечения деформации переднего отдела стоп 81
3.8.1. Обезболивание в раннем послеоперационном периоде 81
3.8.2. Фиксация корригирующими повязками 83
3.8.3. Использование ортопедической обуви с разгрузкой переднего отдела 84
3.8.4. Физиотерапия и лечебная физкультура 84
3.8.5. Индивидуальное ортезирование стоп 86
Глава 4. Обсуждение полученных результатов хирургического лечения, ригидных вывихов пальцев стоп 87
4.1. Актуальность проблемы 87
4.2. Ошибки и осложнения 102
Заключение 107
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Деформации переднего отдела с вальгусной девиацией первого пальца
- Результаты хирургического лечения в основной группе
- Результаты хирургического лечения через 24 месяца в группе сравнения
- Актуальность проблемы
Введение к работе
Актуальность исследования:
Деформация переднего отдела стоп является распространенной патологией и составляет до 63% от всех деформаций конечностей. Стопа как орган опоры и движения является единым морфологическим и функциональным целым. Развитие деформации переднего отдела вследствие изменения естественной опорной функции обуславливает формирование сложной многокомпонентной деформации в сочетании с ригидными вывихами малых пальцев (Н. М. Буали, 1998, В. М. Константинов, 1974, А. В. Попов, 2000, Desmarchelier, R, 2012).
Деформация стопы развивается на фоне дисфункции связочного аппарата, приобретенных заболеваний и травматического фактора. В 81% при статических изменениях, на фоне системного поражения соединительной ткани (23%), поражения нервной системы (4%) встречается деформация переднего отдела в сочетании с ригидными вывихами II, III, IV, V пальцев. При травматических поражениях встречаются изолированные вывихи одного, реже – двух пальцев Нарушение взаимоотношений в плюснефаланговых суставах, в свою очередь, приводит к значительной перегрузке переднего отдела стоп, выраженному и стойкому болевому синдрому (В. П. Павлов, 2013, Д. В. Прозоровский, 2010).
В настоящее время применяются традиционные методы хирургического лечения ригидных вывихов с резекцией головки плюсневой кости операция Clayton-Hohhman и основания основной фаланги дислоцированного пальца операция Gohth. Вышеуказанные методы хирургического лечения широко известны и используются в современной ортопедии. Резекция суставных поверхностей головки либо основания основной фаланги приводит к потере функции в данном суставе и порочное положение пальца. Укорочение пальца и его нефизиологическое положение приводят к развитию косметического дефекта. При данном лечении требуется временная фиксация спицами. Создается риск инфицирования ран и усложняется уход (В. Д. Чаклин, 1963, B. Harold Kitaoka, 2013, I. Turan 1990).
Хирургическое лечение с сохранением суставных поверхностей описано только в зарубежной литературе. В настоящее время используют остеотомию Weil и Helal, позволяющую провести укорочение за счет смещения головки проксимально. Данные методы хирургического лечения удовлетворительны только при неригидных вывихах пальцев и не как не применимы при наличии ригидного вывиха (Е. П. Костив, 2006, L. S. Barouk, 1996).
Таким образом, анализ литературных источников демонстрирует актуальность продолжения поиска и разработки новых методов хирургического лечения ригидных вывихов пальцев стоп, в том числе с использованием современных имплантатов для фиксации плюсневых костей. Исходя из анализа литературы, определяется необходимость систематизации вывихов пальцев стоп с последующим применением результатов при выборе хирургического лечения. Также недостаточно изучен вопрос о билатеральном вмешательстве, тактике послеоперационного ведения больных, сроки разгрузки оперированных стоп, послеоперационное ортезирование и сроки их использования.
Все вышесказанное заставляет искать новые поиски методов
хирургического лечения больных с ригидными вывихами пальцев стоп. Это послужило предпосылками к формированию целей и задач настоящей работы.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с ригидными вывихами пальцев на основе разработанного оригинального суставосберегающего метода с использованием интрамедуллярного фиксатора из TiNi.
Задачи исследования:
-
Разработать суставосберегающий метод хирургического лечения ригидных вывихов пальцев стоп за счет проведения субкапитальной, сегментарной резекции плюсневой кости у пациентов с ригидными вывихами малых пальцев стоп.
-
Разработать и апробировать интрамедуллярный имплантат из сплава TiNi нескольких типоразмеров с элементами конструктивной стабильности, а также достичь его неподвижного положения в костномозговом канале и стабильности в зоне проведенной остеотомии при его восстановленном состоянии.
-
Провести оценку эффективности суставосберегающего метода хирургического лечения пациентов с ригидными вывихами пальцев стоп с традиционной резекционной артропластикой по Clаyton-Hohhman, используя критерии Groulier P: амплитуду движений в ПФС, вальгусную девиацию малых пальцев, тест стабильности суставов и тип походки.
4. Провести сравнительное исследование отдаленных результатов через 12
и 24 месяца после хирургического лечения пациентов с ригидными вывихами
пальцев стоп, проведенным суставосберегающим методом и традиционной
резекционной артропластикой по Clаyton-Hohhman.
Научная новизна:
-
Впервые применен новый суставосберегающий метод хирургического лечения пациентов с ригидными вывихами пальцев.
-
Разработан и впервые апробирован фиксирующий интрамедуллярный имплантат из TiNi при сегментарной резекции плюсневых костей с целью их укорочения и сохранения головки плюсневой кости, для устранения вывихов пальцев.
Практическая значимость работы:
1. Использование суставосберегающего метода хирургического лечения
пациентов с ригидными вывихами пальцев стоп.
2. Применение интрамедуллярного имплантата для фиксации при
сегментарной резекции плюсневых костей.
3. Применение в практике теста Hamilton WG – Thompson FM.
4. Новый метод суставосберегающего хирургического лечения ригидных
вывихов пальцев стоп показал более высокие оценки при сравнении с
традиционными методами хирургического лечения.
5. Материалы работы используются в учебном процессе РУДН,
(студентами, интернами, ординаторами, аспирантами медицинского факультета;
слушателями курсов повышения квалификации медицинских работников).
Положения, выносимые на защиту:
-
Новый способ хирургического лечения ригидных вывихов пальцев стоп характеризуется простотой выполнения, стабильной фиксацией костных фрагментов.
-
Разработанное оригинальное устройство для фиксации плюсневых костей позволяет проводить сегментарную резекцию плюсневой кости с сохранением головки.
Апробация работы:
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов 19 декабря 2017 года. Результаты диссертационной работы докладывались:
-
На первом международном конгрессе по хирургии стопы и голеностоп-ного сустава, RUSFAS, 15-16 октября 2015 г. г. Москва.
-
На втором международном конгрессе по хирургии стопы и голеностоп-ного сустава, RUSFAS, 8-9 сентября 2017 г. г. Москва.
3. На втором конгрессе травматологии и ортопедии столицы, 4-5 февраля
2016 г.
-
На конференции «Современный оперативный подход к хирургическому лечению деформации стоп», 13 апреля 2016 г. г. Москва.
-
На шестом Азиатском конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава, 19-20 ноября 2016 г. г. Нара, Япония.
6. На I Евразийском ортопедическом форуме, 29-30 июня 2017 года,
г. Москва.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в ведущих рецензируемых научных изданиях и 1 патент
Структура и объем диссертации:
Деформации переднего отдела с вальгусной девиацией первого пальца
До настоящего времени считается, что поперечное плоскостопие с вальгусным отклонением первого пальца провоцирует развитие вывихов в плюснефаланговых суставах. По современным литературным данным вывихи пальцев на фоне поперечного плоскостопия встречается у 30% пациентов. Также на фоне системных заболеваний, такие как ревматоидный артрит, нейродистрофические поражения приводят к развитию изолированных вывихов малых пальцев [95; 183; 184].
При уплощении поперечного свода возникает веерообразное расхождение плюсневых костей с вовлечением сухожильно-связочного аппарата и деформация среднего отдела стопы. Это усиливает продольное плоскостопие и способствует изменению осей метатарзальных костей. При этом головка М I соскальзывает с сесамовидного гамака в медиальную сторону, в результате чего снижается опороспособность динамического отдела стопы, усиливается мышечный дисбаланс. Головка М I смещается более медиально. Первый палец принимает выраженное вальгусное отклонение, вытесняя малые пальцы. Постоянное воздействие I пальца на смежные пальцы приводит к переразгибанию в плюснефаланговых суставах с последующими их дислокациями [3; 4; 165; 178].
«При увеличении угла пронации пяточной кости нарастает асимметрия нагрузки на передний отдел, и вектор веса тела распределяется по плюсневым осям неравномерно. Большая часть оказывается направленной по оси М I» [42].
В результате экспериментальных исследований было показано, что увеличению угла пронации пяточной кости на 1 соответствует увеличение на 13– 20 Н силы нагрузки на I плюсневую кость и уменьшение на 16–22 Н силы нагрузки на V плюсневую кость. Так, «при угле пронации пяточной кости 16–18 сила нагрузки на V плюсневую кость равна 0, а при дальнейшем увеличении пронации пяточной кости становится отрицательной. Однако если пронация увеличится на несколько градусов против нормы, произойдёт ряд патологических изменений» [42], которые приводят к деформации стопы [188; 121; 159].
Супинация переднего отдела стопы возникает в результате ответной реакции на пронацию пяточной кости. «Супинация происходит в суставе Шопара и выражена более всего на внутреннем крае стопы, уменьшаясь кнаружи, так, что М V представляет собой приблизительно ось, вокруг которой поворачивается передняя часть стопы в положение супинации. При этом поднимается головка М I, благодаря чему больше уплощается внутренний край свода. При этом длинная малоберцовая мышца, прикрепляющаяся к основанию первой плюсневой кости, не может оказать сопротивления, так как не имеет соответствующего рычага. Всё это способствует большему уплощению продольного и поперечного сводов. Поперечное плоскостопие переднего отдела уменьшает асимметрию нагрузки плюсневых костей. При слабости связочного аппарата первоначально происходит усиление пронации пяточной кости и снижение высоты свода, а затем происходит увеличение переднего отдела как компенсаторный механизм. Из-за ослабления связочного аппарата и нарушения равновесия мышц увеличивается промежуток между I и II плюсневыми костями, происходит отклонение М I медиально. В связи с этим поперечную распластанность стопы рассматривают как необратимый патогенетический процесс, который характеризуется веерообразным расхождением плюсневых костей в результате ослабления связочного аппарата переднего отдела, что приводит к изменению величины нагрузки на головки плюсневых костей» [42]. Уменьшается нагрузка на М I и М V, и одновременно увеличивается нагрузка на М II, М III, М IV, что провоцирует перегрузку в плюснефаланговых суставах и как следствие развитие вывиха [42; 49; 60; 76].
Исследователи «основой развития плоскостопия считают ослабление связей по линии Шопарова сустава, который стабилизирует связки (lig. Bifiircatum, lig. Calcaneo-naviculare plantare, lig. Plantare longum) и подошвенные мышцы стопы (m. Tibialis posterior, m. Flexor Hallucis longus, m. Flexor digitorum longus, m. Abductor Hallucis et minimi). Опущение среднего отдела стопы вызывает растяжение связочного аппарата проксимальных суставов и мышц вокруг плюсневых костей, их веерообразное расхождение» [42]. Учитывая рентгенографию, проводят классификацию расхождения плюсневых костей, выделяя следующие типы:
A) «с приведением М I (metatarsus I varus);
B) с приведением М I (metatarsus I varus) и отведением МV(metatarsus V valgus);
C) с веерообразным расхождением всех плюсневых костей;
D) веерообразное расхождение плюсневых костей с деформацией диафиза М I и М V» [6], см. [17; 56].
Гипермобильность в I плюснеклиновидном суставе «ведет к снижению опороспособности М I и всего внутреннего края стопы, что вызывает перегрузку II – III (а иногда и IV) плюсневых костей. Опущение поперечного свода происходит вследствие дорсальной протрузии и фиксации головок плюсневых костей в порочном положении» [10], см. [127; 178].
«В результате этого на подошвенной поверхности стопы образуется выпуклость, соответствующая опущенным головкам плюсневых костей. Арочная структура стопы нарушается, передний свод исчезает или становится отрицательным – так называемая круглая стопа» [42] (Рисунок 1.5).
«Вследствие длительного давления на мягкие ткани уменьшается слой подкожно-жировой клетчатки, что снижает амортизационные свойства мягких тканей и способствует образованию болезненных гиперкератозов (Рисунок 1.6), которые также значительно ограничивают опорную функцию стопы и являются одним из первых клинических признаков распластанности переднего отдела стопы» [42]. В ряде исследований было доказано, что «именно опущение головок II–III–IV плюсневых костей приводит к подвывихам (вывихам) в соответствующих плюснефаланговых суставах в комбинации с молоткообразной деформацией пальцев стоп» [15], см. [25; 57; 58]. «Опущение поперечного свода способствует смещению подкожно жировой клетчатки к тылу стопы, которая в основном сочетается с разгибательной деформацией пальцев. Это происходит потому, что при уплощении сводов наступает растяжение коротких сгибателей пальцев вместе с подошвенным апоневрозом. Мышцы короткого разгибателя пальцев, идущие снаружи под острым углом к плюсневым костям, начинают преобладать над ослабленными сгибателями» [42] (Рисунок 1.7).
В результате «происходит вертикальная установка основных фаланг в положении разгибания, средние и дистальные фаланги, удерживаемые напряжёнными длинными сгибателями, опускаются вниз. В результате упора согнутым в проксимальном межфаланговом суставе пальцем в опору формируется разгибательная контрактура в плюснефаланговом суставе. Смещение слоя подкожно жировой клетчатки к тылу стопы способствует образованию подошвенных гиперкератозов и возникновению болевого синдрома в переднем отделе стопы. Поэтому в комплексе исправления вывихов пальцев следует устранять смещение подкожно-жировой клетчатки переднего отдела стопы» [42], см. [71; 142; 173; 177].
Результаты хирургического лечения в основной группе
Основная группа состояла из 66 пациентов общее количество стоп - 100. Средний возраст пациентов составлял 58,6 ± 2 лет (Таблица 3.1). Женщин - 59, мужчин - 7.
До хирургического лечения проводили стандартное обследование пациентов, включающее клинический, рентгенологический и плантоскопический методы. При клиническом и плантоскопическом осмотре уделялось внимание зонам перегрузок под головками деформированных суставов, наличию метатарзалгий, гиперкератозов и стабильности плюснефаланговых суставов. Определяли молоткообразную деформацию пальцев как сопутствующую патологию при ригидной дислокации малых пальцев, амплитуду движений в ПФС, функциональную активность и использование повседневной обуви. Использовался тест Hamilton WG – Thompson FM для определения ригидности вывиха, следовательно, и тактики хирургического лечения.
Как видно, вся группа из 66 пациентов имела ригидный вывих (G-IV) (Таблица 3.2). У 56 пациентов мы диагностировали ригидный вывих только 2 и 3 пальцев, у 6 пациентов имелся вывих 2, 3, 4 пальцев и четыре пациента страдали ригидными вывихами 2, 3, 4, 5 пальцев. Этиология деформации пальцев имела различное происхождение.
При рентгенологическом методе определяли анатомическое развитие скелета стопы, угловые показатели не только переднего, но среднего и заднего отделов. Уделяли внимание дигитальной формуле и плюсневой параболе (Таблица 3.3). Отмечали наличие деструктивных и дегенеративных изменений плюснефаланговых суставов, а также оценивали наличие остеопороза головок плюсневых костей и их поражение. Особое внимание уделяли параболе Lelievre, для аналогичного восстановления плюсневой формулы.
Как видно из представленной таблицы, 46 пациентов имели греческий тип плюсневой формулы. Что в свою очередь говорит о перегрузке малых лучей с развитием статических деформаций переднего отдела в сочетании с ригидными вывихами пальцев. До хирургического лечения среди пациентов проводили анкетирование с использованием критерий Groulier P. Данные критерии включают:
1) состояние первого луча стопы;
2) состояние переднего отдела;
3) функциональную активность.
Средний балл анкетирования до хирургического лечения составлял 25.5. Пациенты основной группы предъявляли жалобы на выраженное отклонение первого пальца, наличие плотного опухолевидного образования по медиальной поверхности в проекции первого ПФС, которое периодически увеличивалось в размерах, а также ограничение объема движений до 20–35. Болевой синдром в первом ПФС при максимальных движениях был у всех пациентов. Вся группа пациентов испытывала боли и наличие деформации в области плюснефаланговых суставов деформированных пальцев в покое с усилением при ходьбе. Было изменение длины пальцев за счет нарушения суставных взаимоотношений в плюснефаланговых суставах. Пациенты имели вальгусную девиацию малых пальцев различной степени. В дислоцированных суставах отсутствовали активные и пассивные движения. На плантограмме и при ходьбе определяли нарушение опороспособности из-за выраженного болевого синдрома и нарушения анатомической оси малых лучей. Пациенты жаловались на болезненные гиперкератозы под головками плюсневых костей дислоцированных пальцев. 46 пациентов предъявляли жалобы на необратимую молоткообразную деформацию малых пальцев. Положительный тест Hamilton WG – Thompson FM был у всех пациентов. Функциональная активность снижена у 47 пациентов. У 19 пациентов активность снижена до домашней с полным отсутствием спортивной нагрузки. Пациенты использовали специальную обувь, адаптированную под атипичное положение малых пальцев. Все пациенты имели ограничение по ходьбе до 500 метров ввиду выраженного болевого синдрома.
В данной группе нами устранена вальгусная деформации 1 пальца проведением остеотомии Scarf 45 пациентам и выполнением субкапитальной остеотомии Slide down 21 пациентам. В дополнении коррекции первого луча стопы мы проводили остеотомию Akin основной фаланги первого пальца. Ригидные вывихи малых пальцев, которые чаще отмечали на II-III плюснефаланговых суставах 91% (53 пациента), реже на II-III-IV-V 9% (13 пациентов), мы лечили оригинальным суставосберегающим методом с фиксацией интрамедуллярным имплантатом из TiNi.
Неригидные вывихи лечили проведением остеотомии Weil для укорочения малых лучей с целью восстановление плюсневой формулы, формируя статический и динамический своды. Для разгрузки подголовчатого пространства проводили малоинвазивную чрескожную остеотомию малых лучей. При наличии молоткообразной деформации 2–5 пальцев использовали классический метод Hohhman и малоинвазивную чрескожную остеотомию основных фаланг с устранением деформации и трансартикулярной фиксацией спицами либо канюлированными винтами.
Средняя длительность хода хирургического вмешательства составила 60±5 минут при билатеральном вмешательстве – 58 пациентов, и 35±5 минут при монолатеральной деформации – 8 пациентов. По завершению хирургического вмешательства кожные покровы восстанавливались послойно, путем применения узлового шва. Раны не дренировались, так как во время доступа не повреждались крупные артериальные и венозные сосуды, а во время послойного укрытия раны проводилось лигирование мелких сосудов за счет компрессии мягких тканей. В течение 2 суток применяли наркотические анальгетики в комбинации с НПВП. С третьих суток использовался только НПВП до 5 дней после операции. В течение 2 часов после хирургического лечения прикладывали сухой лед на оперированные стопы в экспозиции до 20 минут для восстановления гемостаза. В послеоперационном периоде применяли эластичные сетчатые повязки с целью профилактики сдавления мягких тканей, а также использовали возвышенное положение конечностей для уменьшения венозного и лимфатического застоя. С первых суток после операции проводили внутривенное введение препаратов для улучшения реологических свойств крови, а также локальной микроциркуляции. С 3 суток вся группа пациентов получала физиолечение для улучшения микроциркуляции и регенерации тканей. На 4–5-е сутки проводили рентгенологический контроль. Послеоперационный период протекал без осложнений у 58 пациентов. Заживление произошло первичным натяжением, швы удалены на 12–14-е сутки после операции.
У 8 пациентов отмечалось несостоятельность швов ввиду локальных воспалительных изменений мягких тканей. Пациенты получали внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в течение 7 суток. Данный процесс протекал с локальным воспалением в области хирургического доступа к первому ПФС у 5 пациентов. У трех пациентов воспаление было в области хирургического доступа к малым лучам. Тем не менее, заживление ран насупило в течение 21-27 дней после хирургического лечения. Ревизионных вмешательств не проводили. Пациенты, не имевшие проблем с заживлением послеоперационных ран, выписаны на амбулаторное долечивание через 5±2 суток после операции с последующей явкой для удаления послеоперационных швов. Пациенты, имеющие проблемы с заживлением ран, выписаны на амбулаторное долечивание через 10±2 суток после операции с последующими явками для контроля заживления ран и удаления швов. Все пациенты после хирургического лечения использовали туфли с разгрузкой переднего отдела стоп. Ходьбу разрешали со второго дня после операции.
Результаты хирургического лечения через 24 месяца в группе сравнения
Осмотр 39 пациентов в группе сравнения мы провели через 24 месяца после проведенного хирургического лечения. Все пациенты данной группы передвигались самостоятельно без помощи вспомогательных средств, без хромоты с полной нагрузкой на конечности. У 24 пациентов мы наблюдали гипофлекторную походку с нарушением фазы опоры на передний отдел. За счет опоры на латеральный отдел стоп, ввиду ограничения объема движений в области резецированных головок плюсневых костей, вся группа пациентов использовала повседневную, обычную обувь с ортопедическими стельками, межпальцевыми пелотами и гелевыми напальчниками.
При визуальном осмотре отмечено, что кожа стоп, голеней бледно-розового цвета, умеренная пастозность стоп сохранялась у 50% обследуемых пациентов ввиду сосудистой патологии. В области хирургических доступов гипотрофичные, малоподвижные и болезненные кожные рубцы у 23 пациентов ввиду выраженной контрактуры в области резецированных головок плюсневых костей. Положение пальцев физиологическое. Малые пальцы плотно прилегают друг к другу. У 12 пациентов мы наблюдали порочное положение 2 и 3 пальца за счет тугоподвижности в ПФС.
Во время клинического обследования вальгусная девиация первого пальца у 23 пациентов варьировала от 0 до 8. У 16 пациентов вальгусное отклонение первого пальца мы измеряли в пределах 9–13. На период осмотра у 14 пациентов мы отмечали незначительный отек и уплотнение в проекции медиальной поверхности первого плюснефалангового сустава. Активная и пассивная амплитуда движений в первом ПФС от 40 до 50, с болями при максимальных величинах у 24% обследуемых пациентов.
Положение ранее дислоцированных малых пальцев соответствует оси плюсневой кости с вальгусным отклонением до 5–15. Пальцы незначительно отечны по всей окружности, на всем протяжении у 24 пациентов. Тест на нестабильность оперированных малых плюснефаланговых суставов отрицательный у всех оперированных пациентов. Дигитальная формула соблюдена у всей группы. Активные движения в малых ПФС амплитудой - 10, пассивные - 15, у 10 пациентов, 20 пассивные - до 25 у 14 пациентов, 15 пациентов имеют активную амплитуду движений в ПФС 25, пассивные - до 30. Проба с опорой на передний отдел положительная до 2 минут с последующим появлением болей под дистальными отделами плюсневых костей и в проекции сустава Лисфранка у всей группы. При пальпации тыльной поверхности переднего отдела боли незначительные у 50% пациентов. Боли при пальпации в проекции дистального отдела плюсневых костей по подошвенной поверхности у всей группы.
При плантоскопическом обследовании зон перегрузок под резецированными головками плюсневых костей не определяется, нагрузка на передний отдел симметричная. Гиперкератозов нет у всего количества обследуемых.
Функциональная активность – профессиональная, либо домашняя. Дистанция ходьбы – до 2 км. Баллы по критериям Groulier P – 52.2.
Клинический пример 6
Пациентка Ц, 65 лет, DS: Поперечное плоскостопие. Halluxvalgus 3 cт. Ригидный вывих 2,3,4 пальцев. Неригидная молоткообразная деформация 2,3 пальцев, состояние после хирургического лечения стоп. Два года назад пациентка перенесла хирургическое лечение по поводу деформации переднего отдела стоп (Sсarf, Akin, Clayton-Hohhman М II, М III, М IV, М V).
Объективно: Пациентка передвигается самостоятельно, походка нормофлекторная. Фаза опоры полная, фаза переноса страдает за счет опоры на латеральный отдел стоп только на правой стопе. Обувь повседневная с ортопедическими стельками.
Кожа стоп бледно-розового цвета, пастозности передних отделов стоп нет. Послеоперационные рубцы гипотрофичны, подвижные при пальпации болей нет. В области первого ПФС отека мягких тканей нет. Вальгусное отклонение первых пальцев до 5 (Рисунок 3.29). Амплитуда движений в первом ПФС, активная – 40, пассивная – 50, болей нет.
Положение малых пальцев соответствует оси плюсневой кости.
Отек пальцев не определяется. Тест Hamilton WG – Thompson FM отрицательный в ранее дислоцированных суставах. Дигитальная формула соблюдена. Активная амплитуда движений во всех малых ПФС – 20, пассивная – до 25 с болями при максимальных углах. Проба с опорой на передний отдел положительная до 2,5 минут, с дальнейшем появлением болей под дистальными отделами плюсневых костей. При пальпации подошвенной поверхности стоп, незначительные боли в проекции головок плюсневых костей в тех суставах, где был вывих. Боли при пальпации сустава Лисфранка. Гиперкератозов нет. При плантоскопическом обследовании (Рисунок 3.30) нагрузка на передний отдел симметричная, зон перегрузок под резецированными головками нет. Имеется дефицит фазы толчка за счет контрактуры в области резецированных головок плюсневых костей. Распластанности передних отделов стоп нет. Продольные своды снижены незначительно.
Суставные взаимоотношения в первом ПФС сохранены. Вальгусные отклонения первого пальца в пределах физиологических величин. Ось малых пальцев в вальгусной установке - до 10. Оссификаты в области резецированных головок плюсневых костей. Выраженный остеопороз.
Актуальность проблемы
Ригидные вывихи малых пальцев стоп – распространенная ортопедическая деформация, которая составляет до 15% от всех статических деформаций стоп [119]. Данная патология чаще наблюдается при тяжелых, запущенных деформациях переднего отдела с вальгусным отклонением первого пальца. Наблюдаются на фоне статических и динамических процессов, а также на фоне системных заболеваний, но встречаются и изолированные ригидные вывихи малых пальцев при нейродистрофическом поражении и травматических изменениях [59; 102; 117].
В далеко зашедших случаях или на фоне отсутствия должного лечения весь передний отдел либо изолированный сустав претерпевают изменения. Эти изменения проявляются перегрузкой малых плюснефаланговых суставов с перерастяжением подошвенной фасции, с ее разрывом и с последующим развитием вывихов малых пальцев. На фоне продолжающейся длительной перегрузки малые пальцы принимают патологическое положение в виде их ригидной дислокации. Данный патологический процесс вызывает много проблем у пациентов не только с ношением повседневной обуви, но и способствует стойкому болевому синдрому. [149; 185].
В настоящее время в зарубежной литературе описаны методы хирургического лечения только неригидных вывихов малых пальцев. Данные хирургические методы не применимы к ригидным вывихам, потому как заканчиваются резекцией головки плюсневой кости из-за наличия технических трудностей проведения и разрушения инструментом последней во время операции. При наличии ригидного вывиха используется традиционный метод с резекцией головок плюсневых костей либо с резекцией основания основной фаланги пальца с целью устранения вывиха дислоцированного пальца [133; 148; 182]. Таким образом, анализ литературных данных демонстрирует актуальность данного исследования и разработку нового метода хирургического лечения ригидных вывихов пальцев стоп с сохранением головки плюсневой кости, в том числе и использование новых имплантатов для фиксации плюсневых костей [97; 131; 161]
В период проведения нашего исследования на основе анализа отечественной и зарубежной литературы мы не нашли описания методики применимой к ригидным вывихам малых пальцев стоп, похожей на разработанный нами новый суставосберегающий метод хирургического лечения данной патологии. Наиболее распространенный метод хирургического лечения для устранения вывихов малых пальцев – это операция Goht и операция Clayton-Hohhman, которую мы использовали в группе сравнения. Данный метод оперативной коррекции заключается в резекции основания основной фаланги дислоцированного пальца. За счет укорочения всего малого сегмента и достигается вправление деформированного пальца. Данный метод имеет ряд недостатков, таких как: сохраняющиеся метатарзалгии, укорочение пальца, приводящее к косметическому дефекту, нарушение функции плюснефалангового сустава, такое как «болтающийся» сустав с нарушением фазы шага, а также порочное положение пальца [79; 81; 113].
С целью улучшения качества лечения пациентов с ригидными вывихами малых пальцев стоп мы используем разработанный нами новый метод сегментарной резекции диафиза плюсневой кости (Рисунок 4.1, Рисунок 4.2). (Патент РФ № 2576790 от 10 февраля 2016 года).
После устранения вальгусной деформации первого пальца одним из вышеупомянутых способов подготавливаем разработанный нами имплантат из сплава никелида титана необходимого типоразмера для фиксации плюсневой кости (Рисунок 4.3, Рисунок 4.4). (Патент РФ № 2576790 от 10 февраля 2016 года).
Для выполнения сегментарной резекции плюсневой кости и установки интрамедуллярного имплантата выполняли разрез кожи до 2.0 см. между головками II и III плюсневых костей для получения доступа к деформированному суставу. После выполнения разреза и вскрытия сустава частично мобилизовали основание дислоцированной основной фаланги пальца и дистальную часть плюсневой кости за счет частичного релиза. Проводили дистальную, поперечную остеотомию плюсневой кости во фронтальной плоскости под углом 90 к горизонтальной оси последней на уровне дистальной трети. Отступя проксимально от первого пропила, проводили поперечную остеотомию во фронтальной плоскости и под тем же углом к плюсневой кости. Удаляли необходимый участок диафиза кости с целью укорочения и для устранения дислокации пальца. Проводили релиз головки плюсневой кости и основания основной фаланги деформированного пальца. Зажимом фиксировали головку плюсневой кости за диафизарную часть. И проводили тракцию с одновременным проведением релиза плюснефалангового сустава. При необходимости резецировали повторно необходимый участок диафиза плюсневой кости для достижения вправления. Путем сопоставления костей в области остеотомии добивались нужной длины малого луча по отношению к М I. Проводили вправление основной фаланги вывихнутого пальца.
Имплант охлаждали хладагентом, приводя в деформированное состояние при помощи иглодержателя (Рисунок 4.5).
Имея имплантат в деформированном состоянии, фиксировали головку плюсневой кости на выстоящие ножки имплантата. С помощью зажима Кохера производили компрессию костных фрагментов между собой.
Имплантат нагревался от окружающих тканей и принимал восстановленное состояние, ножки расходились радиально и расклинивались в головке плюсневой кости, создавая компрессию в области остеотомии. За счет укорочения плюсневой кости происходило вправление пальца дислоцированного пальца (Рисунок 4.6 и 4.7).
В нашем исследовании мы сравнили две группы пациентов. В основной группе мы провели хирургическое лечение новым, разработанным нами, оригинальным суставосберегающим методом. Средний возраст пациентов в данной группе составлял 58, 6±2 лет, 59 женщин и 7 мужчин. 24 пациента – от 50 до 54 лет, 36 пациентов – от 55 до 60 лет и 6 пациентов – от 61 до 71 лет.
В группе сравнения мы провели классический метод хирургического лечения, заключающийся в резекции головок плюсневых костей по Clayton-Hohhman. Средний возраст пациентов составлял 58, 6±2 лет, 51 женщина и 7 мужчин. 22 пациента – от 50 до 54 лет, 32 пациента – от 55 до 60 лет и 4 пациента – от 61 до 71 лет (Рисунок 4.8).
Статистический уровень значимости р = 0,690776 при сравнении критерия Groulier Р в группе сравнения и основной группе.
В обеих группах мы использовали тест Hamilton WG – Thompson FM для определения ригидности вывиха. Как видно из диаграммы 4.10, все 66 пациентов основной группы и группы сравнения (58 пациентов) имели ригидный вывих GIV, различных пальцев. В основной группе у 56 пациентов мы диагностировали ригидный вывих только II, III пальцев, 6 пациентов имелся вывих II, III, IV пальцев и 4 пациента страдали ригидными вывихами II, III, IV, V пальцев.
В группе сравнения у 42 пациентов мы диагностировали ригидный вывих II, III пальцев, 10 пациентов имели вывихи II, III, IV пальцев и 6 пациентов страдали ригидными вывихами II, III, IV, V пальцев. Все пациенты страдали метатарзалгиями на фоне существующей дислокации пальцев.
Длительность хода операции при билатеральном вмешательстве составила в основной группе 60±5 минут (58 пациентов) и при монолатеральном вмешательстве 35±5 минут (8 пациентов). В группе сравнения продолжительность операции составила при билатеральном вмешательстве 70±5 минут (43 пациента) и 45±5 минут у 15 пациентов.