Содержание к диссертации
Введение
РОЗДІЛ 1. Світовий досвід та сучасний стан використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології (аналітичний огляд літератури)
1.1. Основні тенденції розвитку телемедицини в галузі ортопедії і травматології
1.2. Наближення спеціалізованої та кваліфікованої ортопедо-травматологічної допомоги шляхом використання телемедицини
1.3. Проблема якості діагностики ортопедо-травматологічної патології в телемедичних системах. Вплив телемедицини на діагностичний процес
1.4.Клінічна та організаційна ефективність телемедицини в ортопедії і травматології
1.5. Аналіз моделей та концепції використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології
РОЗДІЛ 2. Матеріал та методи (дизайн дослідження)
2.1. Загальна характеристика дослідження
2.2. Вивчення діагностичної ефективності телемедицини в ортопедії і травматології
2.3. Вивчення клініко-епідеміологічних характеристик пацієнтів, яких направляють на телеконсультування, та впливу телемедицини на лікувальний процес в ортопедії і травматології
2.4. Вивчення анатомо-функціональних результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю з використанням телемедицини
2.5. Статистична обробка результатів
РОЗДІЛ 3. Клініко-епідеміологічні характеристики пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю, яких направляють на телемедичне консультування. Уніфікація методики використання телемедичного консультування в ортопедії і травматології
3.1. Характеристика пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю, яких направляють на телеконсультування
3.2. Визначення специфічних показань до застосування телемедичного консультування в ортопедії і травматології
3.3. Стандартизація методики телемедичного консультування в ортопедії і травматології
3.4. Розробка стандартизованої методології оцінки ефективності телемедицини в ортопедії і травматології
3.4.1. Класифікація та опис методів дослідження ефективності
3.4.2. Критерії для оцінки і планування телемедичної діяльності в галузі ортопедії і травматології
3.4.3. Комплексна оцінка ефективності телемедичного консультування пацієнта ортопедо-травматологічного профілю
3.5. Науково-обгрунтована стандартизація цифрових ортопедо-травматологічних зображень та електронних медичних записів
3.6. Єдина стандартизована методична схема використання телемедицини в ортопедії і травматології
РОЗДІЛ 4. Діагностична ефективність телемедицини: якість діагностики ортопедо-травматологічної патології в телемедичних системах, вплив телемедицини на діагностичний процес
РОЗДІЛ 5. Об’єктивізація впливу телемедицини на лікувальний процес в ортопедії і травматології
РОЗДІЛ 6. Вплив телемедичного консультування на рівень анатомо-функціональних результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю
6.1.Анатомо-функціональні результати лікування після використання телемедичного консультування з метою формування лікувальної програми
6.2. Когортне дослідження впливу телемедичного консультування на рівень анатомо-функціональних результатів
6.3. Когортне ретроспективне вивчення анатомо-функціональних результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю при використанні різних методів невідкладних консультацій
6.4. Сукупний аналіз наслідків лікування при використанні телемедицини та рутинних методів підтримки клінічних рішень
6.5. Потенційні можливості підвищення ефективності клінічної діяльності лікарів - ортопедів-травматологів за допомогою міжфахових телемедичних консультацій
РОЗДІЛ 7. «Концепція клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології» в сучасних умовах охорони здоров’я України
7.1. Розробка «Концепції клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології» в сучасних умовах охорони здоров’я України
7.2. Приклад методичної реалізації «Концепції клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології» в сучасних умовах охорони здоров’я України
7.3. Проект галузевого протоколу на основі «Концепції клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології» в сучасних умовах охорони здоров’я України
РОЗДІЛ 8. Узагальнення та аналіз результатів дисертаційної роботи
Висновки
Практичні рекомендації
Список використаних джерел
- Проблема якості діагностики ортопедо-травматологічної патології в телемедичних системах. Вплив телемедицини на діагностичний процес
- Вивчення анатомо-функціональних результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю з використанням телемедицини
- Визначення специфічних показань до застосування телемедичного консультування в ортопедії і травматології
- Когортне дослідження впливу телемедичного консультування на рівень анатомо-функціональних результатів
Проблема якості діагностики ортопедо-травматологічної патології в телемедичних системах. Вплив телемедицини на діагностичний процес
Телемедицина як галузь охорони здоров я, що використовує електронні інформаційні й телекомунікаційні технології для надання медичної допомоги й послуг на відстані, відома з початку XX століття. Роком її народження вважається 1905, коли вперше була здійснена дистанційна трансляція електрокардіограми, також була уведена приставка "теле-" для позначення проведення медичних процедур на відстані, видані перші публікації в даній сфері [171]. Термін «телемедицина» був запропонований доктором K.Bird в 1972 році [128].
Телемедичні системи активно використовуються в травматології й ортопедії для діагностики, лікування, реабілітації потерпілих із травмами всіх органів і систем [122-125,211,212], а також для запобігання й лікування ортопедичних захворювань [220,266-270,295], для дистанційного (у тому числі - безперервного) навчання [9,50,84,115-117]. Описи дистанційних консультацій з питань лікування гострої травми та бойових поранень відомі з мемуарів військових лікарів часів Російсько-Японської (1905 р.) та Німецької війн (1914-1918 рр.) [14].
Перші системні дослідження й наукові публікації, присвячені даній тематиці, були видані на початку 1970-х років - таким чином, можна сказати, що телемедицина в ортопедії і травматології постійно використовується близько 35 років. За цей період накопичений цікавий доказовий досвід, а в даний час триває стрімкий розвиток телетравматології й телеортопедії з використанням новітніх досягнень електронно-цифрових комунікацій. Варто відзначити, що одне із самих значимих всесвітніх об єднань травматологів Іnternatіonal Socіety of Orthopaedіc Surgery and Traumatology (SІCOT) успішно розвиває власну телемедичну програму - SІCOT Teledіagnostіc ще з 1997 року. Для реалізації даного проекту - телеконсультування ортопедо-травматологічних пацієнтів насамперед із країн, що розвиваються, - використовується телемедична система на основі Інтернету і спеціальні робочі станції низької вартості. Телемедична мережа SІCOT у даний час охоплює 21 медичний центр [259]. Спеціальний телемедичний лист розсилання й форум підтримує Orthopedіc Trauma Assocіatіon (США). Існує особлива міжнародна громадська організація Іnternet Socіety of Orthopaedіc Surgery and Trauma (ІSOST), одним із завдань якої є здійснення телемедичних консультацій між лікарями ортопедами-травматологами різних країн [201]. Потужний ортопедо-травматологічний телемедичний проект впроваджений в Уральському НДІ травматології та ортопедії ім.В.Д.Чакліна (Російська Федерація) - розроблене єдине середовище для телемедичних консультацій, зберігання зображень, електронної оцінки результатів лікування WebOrto [299]. В даному розділі буде зроблено аналіз публікацій, присвячених використанню телемедицини в ортопедії і травматології. Для бібліографічного пошуку використовувались база даних відділу інформатики й телемедицини НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університета ім.М.Горького, електронний каталог Національної бібліотеки України ім.В.І.Вернадського (http://www.nbuv.gov.ua), електронний каталог Медичної бібліотеки Конгресу США PubMed (http://www.pubmed.org), бібліографічна пошукова система „Російський інформаційно-бібліотечний консорціум” (http://www.rіbk.net). Нами також протягом 9 років проводилася активна науково-дослідна, клініко-практична, методична й навчальна робота із впровадження й використання телемедицини в ортопедії і травматології [84].
У 1970-1975 роках НАСА (США) здійснило перший масштабний телемедичний проект - медичне обслуговування населення віддалених й ізольованих територій мобільними лікарськими бригадами. Уперше були змонтовані спеціальні автотранспортні засоби, призначені для виїзду в особливі райони та проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій. Ключовою особливістю даних засобів була наявність телемедичних систем для дистанційних консультацій і телемікроскопії. Для зв язку використовувались супутникові канали. Телемедичні системи дозволяли проводити аудіоконференції, чорно-білі й кольорові відеоконференції (телемости), дистанційне керування мікроскопами. У групі пацієнтів (n=439) з різними захворюваннями 38,0% телеконсультацій були проведені з питань діагностики й лікування різних пошкоджень (здебільшого - переломи). Істотний вплив рекомендацій віддалених експертів на лікувально-діагностичний процес відзначено більш ніж у 80,0% випадків [263]. Таким чином, уперше були продемонстровані можливості й ефективність телемедицини в діагностиці й лікуванні травм опорно-рухового апарату.
Перші узагальнюючі роботи в сфері використання телемедицини в ортопедії-травматології відносяться до початку 90-х років ХХ сторіччя. Зокрема, одна з найбільш видатних робіт присвячена опису й підсумкам застосування телемедичного консультування в лікуванні травм і невідкладних станів у потерпілих під час землетрусу у Вірменії. Технологічною основою телеконсультацій у даному проекті стали супутникові канали обміну аудіо-, відео-, факсимільною інформацією між медичними центрами Вірменії, Росії й США. Протягом 12 тижнів проведено понад 200 телеконсультацій, відзначений позитивний вплив дистанційної підтримки в прийнятті рішень щодо діагностики й визначення раціональної тактики лікування травм [198].
Вивчення анатомо-функціональних результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю з використанням телемедицини
Типовий пацієнт травматологічного профілю, для визначення, корекції, оцінки лікувальної тактики якого використовується телемедичне консультування - чоловік 35-50 років, що одержав у результаті дорожньо-транспортної пригоди поєднані пошкодження: закриту черепно-мозкову травму (іноді на тлі алкогольного сп яніння), струс головного мозку, відкриті осколкові переломи нижньої третини діафіза стегна ІА-IIIВ ступеня й середньої третини діафіза гомілки ІА-IIIВ ступеня зі зсувом, забій грудної клітки, тупу травму живота. Іноді також має місце закрите двоколонне ушкодження вертлюжної западини з вивихом стегна. Типовими також є пацієнти у віці від 30 до 45 років, що отримали в результаті падінь із висоти побутові ушкодження таза й нижніх кінцівок (жінки й чоловіки), отримані на виробництві у вугільній шахті ізольовані й поєднані травми (чоловіки).
Опис телемедичного консультування постраждалого, котрий відповідав критеріям типового пацієнта першого типу. Чоловік П. (МКСХ №1556), 49 років. У результаті дорожньо-транспортної пригоди (водій) одержав поєднану травму (рис.3.9-3.10): забій грудної клітки, забій живота, закритий осколковий перелом лівої стегнової кістки в нижній третині зі зсувом, відкритий осколковий перелом обох кісток лівої гомілки в середній третині зі зсувом (3В), закритий перелом основних фаланг II-IV пальців лівої стопи, різана рана задньої поверхні лівої гомілки, садни обличчя й нижніх кінцівок. Перебував на лікуванні в НДІ травматології та ортопедії ДонНМУ ім.М.Горького. Телеконсультацію проведено 27.04.2001 (в І добу після надходження) для уточнення тактики хірургічного лікування в подібних випадках (терміни оперативних втручань, кращий вид оперативного лікування (черезкістковий, накістковий остеосинтез)). Експертний висновок даний фахівцями з Бельгії (Belgіsche Verenіgіng voor Orthopedіe en Traumatologіe) і Росії (Уральський НДІТО ім.Чакліна, Єкатеринбург) містив пропозиції щодо вибору оптимального методу фіксації переломів, рекомендації щодо виконання чрезкісткового остеосинтезу, опис етапів лікування. Внаслідок телеконсультації сформована та виконана оптимальна лікувальна тактика щодо активного хирургічного лікування та післяопераційного ведення. Абонент оцінив релевантність телеконсультації в 20 балів (висока).
Фотовідбитки оцифрованих рентгенограм гомілки пацієнта П. (МКСХ №1556) У групу "Вроджені вади розвитку ОРС" увійшли 18 пацієнтів (чоловіків - 5, жінок - 13) у віці від 10 діб до 49 років. Середній вік склав 14,4+14,7 , ці значення мають дуже великий розкид, то використовуємо значення моди та медіани: мода – 5 років, медіана - 7,5 років.
Питома вага різних нозологій у даній групі: - вроджена патологія кісток і суглобів (вроджений вивих, деформація, гленоїдна гіпоплазія, клейдо-краніальний дизостоз) - 45,0% (8); Типовий пацієнт ортопедичного профілю (уроджена патологія ОРС), для уточнення діагнозу й визначення лікувальної тактики якого використовується телемедичне консультування - дівчинка у віці 5-7 років з ізольованою (деформація, вивих, а-, гіпоплазія) або системною (недосконалий остеогенез, артрогрипоз, гіпохондроплазія) аномалією розвитку опорно-рухової системи.
Опис телемедичного консультування дівчинки, котра відповідала критеріям типового пацієнта другого типу. Дівчинка, 3 роки (№ТК 0706-127). Місце проживання: м. Тбілісі, Грузія. Попередній діагноз (рис.3.11-3.12): вроджена аномалія розвитку ОРС, артрогрипоз. Представлено етапні рентгенограми при народженні, у віці 3,5 й 6,5 міс., цифрові клінічні фотографії на момент телеконсультації. Телеконсультація проведена 11.06.2007 для уточнення прогнозу, термінів і виду хірургічного та альтернативного (консервативного) лікування. Асинхронна телеконсультація проведена у співробітництві з Грузинським Телемедичним Союзом.
Експертний висновок даний професором Климовицьким В.Г. (д.м.н., професор, директор НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університета ім.М.Горького, керівник клініки дитячої ортопедії і травматології). Абонент оцінив релевантність телеконсультації в 22 бали (висока).
У групу "Ускладнення ендопротезування й остеосинтезу" увійшли 11 пацієнтів (чоловіків - 5, жінок - 6) у віці від 19 до 77 років. Середній вік склав 44,8±16,2 (мода - 39, медіана - 40). В таблиці 3.3. наведені види й структура ускладнень ортопедичних хирургічних втручань, що стали причинами звернень за телемедичним консультуванням.
Типовий пацієнт ортопедо-травматологічного профілю (ускладнення оперативних втручань), для визначення, корекції й оцінки лікувальної тактики якого використовується телемедичне консультування: жінка або чоловік старше 40 років, 6-8 років тому із приводу коксартрозу виконане тотальне ендопротезування, внаслідок неуточненої причини або травми розвивається ускладнення - нестабільність або перипротезний перелом.
Опис телемедичного консультування жінки, котра відповідала критеріям типового пацієнта третього типу. Жінка, 64 років (№ТК 0408-53). Діагноз (рис.3.13): стан після двостороннього тотального ендопротезування, нестабільність ацетабулярного компонента ендопротеза ліворуч.
Телеконсультацію проведено 11.08.2004 з метою уточнення особливостей і деталей хірургічного втручання, вибору методу пластики дефекту вертлюжної западини. Експертний висновок даний фахівцями з Росії (Російського НДІТО ім.Р.Вредена, Санкт-Петербург, Московського обласного наукового-дослідного клінічного інституту, Москва, Татарстанського НДІТО, Казань), у т.ч. д.м.н., професором Р.М.Тихіловим, директором Російського НДІТО ім. Р.Р. Вредена. Абонент оцінив релевантність телеконсультації в 23 бали (висока).
Таким чином, визначені три типових пацієнта ортопедо-травматологічного профілю, яких найчастіше направляють на телемедичне консультування. Зазначимо, що наявність опису типових пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю дозволяє більш ретельно планувати специфічну лікувально-діагностичну програму, а також оптимально вирішувати організаційно-економічні питання надання спеціалізованої допомоги. Треба звернути увагу, що з методичної точки зору при первинному надходженні подібних пацієнтів до лікувально-профілактичних закладів, що надають первинну та вторинну допомогу, телемедичне консультування доцільно виконувати як рутинну процедуру.
Визначення специфічних показань до застосування телемедичного консультування в ортопедії і травматології
Як видно із графіка на рис.5.4, найбільш високий рівень конкордації має місце в групах "Україна, ближне і далеке зарубіжжя" і "Ближнє зарубіжжя", тоді як у групі "Далеке та ближнє зарубіжжя" значення коефіцієнта W різко знижується й одночасно погіршується вірогідність. Таким чином, чітко визначається вплив географічного фактора. Територіально близькі групи ортопедів-травматологів дотримуються більш-менш схожих положень, шкіл, підходів і протоколів. У міру наростання географічних відстаней і територіального "розкиду" рекомендації експертів починають істотно різнитися, що негативно позначається на погодженості, а отже утруднює прийняття клінічних рішень лікарем-абонентом (ортопедом-травматологом). З іншої сторони, не виявлено істотних розходжень у релевантності телеконсультацій (табл.5.4) в залежності від географічного фактору. В табл.5.4. наведені дані щодо змін якості (конкордації та релевантності) телемедичних консультації в ортопедії і травматології відповідно географічній належності лікарів-експертів (дистанційних консультантів).
Далеке та ближнєзарубіжжя 0,59 0,21 20,5+1,6 20; Аналізуючи дані табл.5.4, можна визначити, що: - погодженість думок експертів залежить від географічного фактора; - рівень релевантності має практично незначущу тенденцію до зміни залежно від географічного фактора.
У реальній клінічній ситуації виходить, що при проведенні телеконсультації з географією експертів "Далеке та ближнє зарубіжжя" абоненти стикаються з досить різними думками і рекомендаціями. Однак в силу новизни, нестандартності підходів медично-інформаційний рівень рекомендацій залишається досить високим.
Таким чином, із практичної точки зору можна дати наступні рекомендації (диференціальний підхід до вибору виду телеконсультації): - проводити телеконсультації з географією експертів "Україна, ближне і далеке зарубіжжя" та "Ближнє зарубіжжя" у тих випадках, коли основною метою телеконсультації є уточнення деталей виконання хірургічного втручання, визначення тактики лікування, визначення медикаментозної схеми, методів профілактики ускладнень тощо; - проводити телеконсультації з географією експертів "Далеке та ближнє зарубіжжя" у тих випадках, коли основною метою телеконсультації є прийняття рішення в рідких, атипових клінічних ситуаціях, отримання нових знань і підходів до проведення лікувального процесу, виконання нових видів маніпуляцій й операцій.
Безсумнівною перевагою телеконсультації з географією експертів "Далеке та ближнє зарубіжжя" є отримання актуальної, нової інформації щодо діагностики й лікування тих або інших ортопедо-травматологічних нозологій. Нестандартність і новизна запропонованих підходів відкриває перед лікарем унікальні можливості покращення власних знань й умінь, удосконалення професійних навичок прийняття клінічних рішень.
Тепер повернемося до трьох основних груп, у яких проводилося вивчення конкордації. Як було видно з рис.5.2, при проведенні телеконсультації в ортопедії і травматології кількість експертів сильно коливається. Необхідно з ясувати, чи змінюється коефіцієнт W залежно від кількості консультантів, що приймають участь у телеконсультаціях, а також - яка оптимальна кількість експертів. Вивчена статистична залежність значення коефіцієнта W від кількості лікарів - ортопедів-травматологів що брали участь в якості експертів під час телеконсультацій. За допомогою графіка (рис.5.5) показана залежність погодженості рекомендацій (коефіцієнта конкордації W) від кількості експертів, а також коливання значення погрішності (p).
Як видно із графіка (рис.5.5), найбільш погоджені рекомендації двох і чотирьох експертів, а також підвищується значення W у тих випадках, коли кількість консультантів перевищує шість.
Додатково проведені наступні розрахунки. Для телеконсультацій, у яких брали участь два експерти (n=18), визначений коефіцієнт конкордації kappa. Вивчено погодженість думок експертів при рекомендації активної хірургічної лікувальної програми. Значення kappa у цьому випадку 0,64 (при погрішністі 0,234). Вірогідність даного показника низька через невеликий обсяг вибірки, однак деякою мірою можна стверджувати, що рівень збігів хірургічних рекомендацій добрий (особливо, якщо взяти до уваги попереднє вивчення даної групи телеконсультацій за допомогою W-коефіцієнта). Таким чином, можна стверджувати, що значення коефіцієнта конкордації залежить від кількості експертів; у ортопедії і травматології раціонально проводити телемедичні консультації за участю двох експертів, або великі телеконсиліуми із залученням 7-8 незалежних консультантів. Вибір телеконсультації або телеконсиліуму залежить від ступеня складності, новизни розв язуваного клінічного завдання (аналогічно вибору з урахуванням географічного фактора). Різниця в погодженості рекомендації чітко визначається в двох наступних випадках. Пацієнт Ж., чоловік, 33 років (МКСХ № 3279). Діагноз: струс головного мозку, вторинно відкритий осколковий перелом обох кісток правої гомілки (рис.5.6). 29.02.02 р. проведено асинхронну телеконсультацію з метою вирішення дискусійного питання щодо методу остеосинтезу. Отримано наступні рекомендації (географічна група "Ближнє і далеке зарубіжжя"):
Експерт 1 (клініка deSanіdad-Salud, Венесуела). Рекомендую використовувати пластину для фіксації перелому. На мій погляд, перелом розташований занадто низько, щоб використати гвинт. Як альтернативу можна застосувати керовану зовнішню фіксацію. Розмір рани близько 1 см і стан шкіри при визначеному лікуванні антибіотиками не будуть представляти проблему при внутрішній фіксації.
Експерт 2 (Уральський НДІ травматології та ортопедії, Росія). Можливі два варіанти: 1) закритий інтрамедулярний остеосинтез із попередньою фіксацією дистального епіметафіза спицями і, після введення стрижня, гвинтами; 2) остеосинтез спице-стрижневим апаратом будь-якого компонування (кільцевий або гібридний).
Когортне дослідження впливу телемедичного консультування на рівень анатомо-функціональних результатів
Телемедицина в галузі ортопедії і травматології використовується на різних етапах надання допомоги та у вигляді різноманітних процедур (телемедичне консультування, телемоніторинг, телеасистування, дистанційне навчання та ін.). Загальна схема етапного використання телемедицини в ортопедії і травматології наведена на рис.7.2. Треба пояснити, що в дану схему включено використання телемедицини на догоспітальному та амбулаторному етапах лікування пацієнта ортопедо-травматологічного профілю. Але наукове вивчення ефективності телемедицини на цих етапах не входило до задач даного дисертаційного дослідження (на даний час впровадження телемедицини саме на госпітальному етапі лікування пацієнта ортопедо-травматологічного профілю є найбільш актуальним). Аспекти телемедичного скринінгу, телереабілітації та домашньої телемедицини заслуговують окремих спеціальних наукових досліджень.
Позитивні наслідки використання телемедицини в ортопедії і травматології. Використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології достовірно призводить до: - підвищення доступності, своєчасності та якості спеціалізованої та висококваліфікованої ортопедо-травматологічної допомоги; - оптимізації лікувально-діагностичної роботи та взаємодії закладів та окремих фахівців, що надають допомогу пацієнту ортопедо-травматологічного профілю; - своєчасної корекції помилок діагностичного процесу з наступним формуванням правильної лікувальної тактики; - підвищенню якості лікування, істотному зростанню питомої ваги добрих анатомо-функціональних результатів; - покращенню показників діяльності та фінансової оптимізації лікувально-профілактичного закладу; - забезпеченню безперервної освіти та підвищення кваліфікації для лікарів - ортопедів-травматологів. Приклад методичної реалізації «Концепції клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології» в сучасних умовах охорони здоров я України
Наявність клінічної концепції використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології дозволило розробити алгоритм лікування поєднаних та множинних пошкоджень з використанням спеціальних телемедичних систем та процедур на кожному етапі надання допомоги згідно підходів концепції «контроль пошкоджень» ("damage control").
Алгоритм лікування політравми згідно принципам "damage control" та з використанням телемедицини
Травмування. Прибуття бригади швидкої допомоги/служби порятунку. Огляд, надання невідкладної допомоги, серцево-легенева реанімація. Догоспітальне телеконсультування. Технологічні рішення - мобільний зв язок/MMS/SMS повідомлення; мобільний телемедичний комплекс (кишеньковий персональний комп ютер+мобільний Інтернет/GPRS/3G). Ціль - визначення шляхів евакуації, повідомлення й підготовка спеціалізованого лікувального закладу, уточнення обсягу догоспітальной медичної допомоги (способи іммобілізациї, інфузійна терапія, виконання пункцій і т.д.).
Прибуття пацієнта в спеціалізований лікувальний заклад. Реанімація, зігрівання, корекція гемодинаміки, інтенсивна терапія з паралельными радіологічними й іншими дослідженнями. 4. Хірургічне лікування за принципами "damage control". І етап: - інтенсивна терапія на операційному столі; - черевна й грудна порожнини - зупинка кровотечі, компенсація крововтрати, забезпечення адекватної вентиляції легенів і газообміну, дренування плевральної порожнини, зменшення контамінації, тимчасове закриття черевної порожнини; - опорно-рухова система - зупинка кровотечі з великих судин, нейтральний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації (АЗФ), первинна хірургічна обробка (ПХО), рідкі шви на великі рани, дренування, фасціотомія; - центральна нервова система - зупинка кровотечі, усунення компресії, тимчасове закриття дефектів черепа й м яких тканин голови. ІІ етап: - лікування в умовах реанімаційного відділення/блоку інтенсивної терапії; - корекція метаболічних порушень; - госпітальне синхронне телеконсультування. Технологічні рішення - схема " e-maіl+messenger", відеоконференція (VoIP), електронна пошта. Ціль - консультації суміжних, профільних спеціалістів; корекція тактики лікування, обсягу й строків ІІІ етапу, уточнення методів ранньої профілактики ускладнень і планованих реконструктивних операцій. ІІІ етап (виконується після відносної стабілізації стану, у середньому протягом 24-48 годин після II етапу) - повторні операції: - черевна й грудна порожнини - пошук нерозпізнаних і двоетапних ушкоджень, ліквідація судинних шунтів, згустків, гемостатичних тампонів, відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту, формування колостом, некректомія паренхіматозних органів, установка інтестінального зонда для ентерального харчування або гастростома та ін.; - опорно-рухова система - обробка ран, дренування, перемонтаж АЗФ, допроведение спиць і стрижнів, репозиція переломів в АЗФ. ІV етап: - лікування в умовах реанімаційного відділення/блоку інтенсивної терапії; - госпітальне асинхронне телеконсультування для корекції подальшої тактики, визначення методів лікування розвинених ускладнень.