Введение к работе
Актуальность исследования. Коленный сустав является самым биомеханически сложным, что обуславливает его повышенную уязвимость пе-ред дегенеративно-дистрофическими заболеваниями (Есина Е.Ю., 2010). По данным литературы, доля заболеваний коленного сустава среди всех случаев дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов конечностей составляет от 21,9% до 29% (Багирова ГГ.. 2008: Насонова В.А., 2009), причём в 86% страдают лица трудоспособного возраста, у которых прогрессирование заболевания в течение 10-15 лет приводит к инвалидности в 6,2%-14,6% случаев (Дейкало В.П., 2007; Матвеев Р.П., 2011).
Неэффективность проведённого консервативного лечения доказывает необходимость хирургического вмешательства (Королёва СВ. и соавт., 2007: Шевцов В.И., 2009). Однако, по данным литературы, костнопластические и корригирующие операции носят паллиативный характер, после чего наступает прогрессирование патологического процесса в суставе (Колесников М.Н.. 2010). В последние годы наиболее эффективным методом лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава в стадии декомпенсации является тотальная артропластика коленного сустава, которая за последние 20 лет стала одной из наиболее частых операций в мировой реконструк-тивной ортопедии (Мерк И.. 2009: Загородний Н.В. и соавт., 2011). Тотальная артропластика позволяет в кратчайшие сроки кугоіровать болевой синдром. устранить деформацию, восстановить функцию сустава и уровень двигательной активности (Шевцов В.И.. 2010).
Несмотря на постоянное совершенствование конструкций эндопроте-зов. инструментария и методик артропластики коленного сустава, в 3-12% случаев возникают такие осложнения, как параартикулярная боль, контрактуры и ранняя асептическая нестабильность эндопротеза (Петров А.И.. 2010: Румянцев Ю.И.. 2011). Основными причинами указанных осложнений является неадекватная коррекция анатомо-функшюнальных нарушений коленного сустава, включая костные дефекты, доля которых при этом достигает 22%
(Кавалерский Г.М. и соавт., 2010: Тихилов P.M. и соавт., 2010: Giles R. Scuderi. 2007).
Таким образом, хирургическое лечение некомпенсированных анатомо-функшюнальных нарушений коленного сустава является актуальной проблемой. наиболее эффективным и радикальным решением которой яв.ляется тотальная артропластика. На сегодняшний день не представлена дифференцированная стратегия тотальной артропластики коленного сустава в зависимости от вида и тяжести анатомо-функшюнальных нарушений коленного сустава и степени двигательной активности пациентов, которая координировала бы предоперационное планирование на основании объективных критериев. комплексную тактику хирургических манипуляций с мягкотканными и костными структурами и программу реабилитации пациентов. Всё вышеперечисленное позволило наметить цель исследования и выполнить данную работу.
Цель исследования: улучшение результатов тотальной артропластики коленного сустава при декомпенсированных анатомо-функшюнальных нарушениях с метаэпифизарными костными дефектами путём разработки способа комбинированной костной пластики и алгоритма лечебно-диагностических мероприятий.
Задачи исследования:
-
Провести клинико-статистический анализ и определить структуру декомпенсированных анатомо-функшюнальных нарушений с метаэпифизарными костными дефектами коленного сустава.
-
Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на этапах тотальной артропластики коленного сустава при его декомпенсированных анатомо-функшюнальных нарушениях.
-
Разработать способ костной ауто-аллопластики дефектов при тотальной артропластике коленного сустава.
-
Проанализировать структуру осложнений первичной тотальной артропластики коленного сустава при его декомпенсированных анатомо-функшюнальных нарушениях с применением разработанного алгоритма.
5. Провести анализ ближайших и отдалённых результатов с оценкой клинической эффективности разработанного способа комбинированной пластики метаэпифизарных костных дефектов коленного сустава и алгоритма лечебно-диагностических мероприятий по функциональным показателям реабилитации пациентов.
Научная новизна исследования. Определена структура некомпенсированных стадий анатомо-функциональных нарушений коленного сустава и рассчитаны все теоретически возможные комбинации таких нарушений с определением вероятности каждой из mix, при этом для комбинаций с наибольшей вероятностью сформулирован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий- включающий авторские разработки.
В частности, разработаны и подтверждены патентами РФ: 1) эндопро-тез коленного сустава с увеличенным ресурсом за счёт модифицированной тибиальной платформы, позволяющей снизить концентрацию продуктов деградации полимера (Патент №87621 РФ); 2) способ комбинированной пластики костных дефектов метаэпифиза при тотальной артропластике коленного сустава, обеспечивающий регенеративное восстановление костной ткани в зоне дефекта и расширяющий возможности систем первичной артропластики коленного сустава путём одноэтапного восстановления полноценного им-плантационного плато (Заявка №2011140249 РФ. приоритет от 05.10.2011г): 3) устройство для физиотерапии в комплексном лечении больных гонартро-зом (Патент №74295 РФ); 4) способ лечения гонартроза с целью профилактики декомпенсированных стадий анатомо-функциональных нарушений коленного сустава (Патент №2423087 РФ).
Практическая значимость исследования. Социально-экономическая эффективность работы состоит в улучшении качества жизни и трудоспособности пациентов, а также снижении потребности в дорогостоящих системах ревизионного эндопротезирования. Материалы настоящей работы способствуют эффективному практическом}* освоению молодыми специалистами и улучшению результатов применения опытными ортопедами тотальной арт-
ропластики коленного сустава при его декомпенсированных анатомо-функциональных нарушениях. В частности, в практику реконструктивной ортопедии внедрены: ^модифицированная классификация анатомо-функшюнальных нарушении
коленного сустава с выделением в их полиморфизме и этиологии ведущих
факторов, определяющих тактику лечения;
-
алгоритм тотальной артропластики коленного сустава при декомпенсированных анатомо-функциональных нарушениях, позволяющий улучшить её результаты;
-
схема рационального выбора дизайна эндопротеза на основе объективных критериев предоперационного планирования тотальной артропластики коленного сустава в условиях его декомпенсированных анатомо-функшюнальных нарушений;
-
тактика применения турникета при тотальной артропластике коленного сустава, позволяющая снизить риск развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
-
модифицированный доступ при разгибательном компоненте контрактуры коленного сустава, позволяющий сократить сроки реабилитации пациентов после тотальной артропластики за счёт снижения травматичности релиза;
-
способ комбинированной пластики костных дефектов метаэпифиза при тотальной артропластике коленного сустава, позволяющий воссоздать им-плантационное плато, обеспечивая при этом стабильную фиксацию компонентов эндопротеза.
Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в преподавании учебных курсов по травматологии и ортопедии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Комплексная дифференцированная тактика разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от вида и тяжести анатомо-функшюнальных нарушений коленного сустава улучшает функцио-
нальныи результат и снижает вероятность осложнении тотальной артропластики коленного сустава.
-
Цементная аллопластика костных дефектов при тотальной артропла-стике коленного сустава показана пациентам с низкой двигательной активностью. которая прямо пропорциональна вероятности асептической нестабильности имплантов.
-
Разработанный способ костной ауто-аллопластики при тотальной артропластике коленного сустава, обеспечивает долгосрочную стабильность компонентов эндопротеза, за счёт регенеративного восстановления костной ткани нмплантационного плато.
Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России (Саратов. 2009); на IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов. 2010); на заседании кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «СГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России (2011); на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «СГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России и отдела новых технологий в ортопедии ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России (Саратов. 2011).
Реализация результатов исследования. Диссертационные материалы внедрены в педагогический процесс кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 28.11.2011г.). Результаты диссертационного исследования используются в лечебно-диагностическом процессе в отделе новых технологий в ортопедии ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 06.12.2011г.): травматологическом отделении МУЗ «ГКБ №2» г.Саратова (акт внедрения от 12.12.2011г.); травматологическом и травматолого-ортопедическом отделениях МУЗ «ГКБ №9» г.Саратова (акт внедрения от 16.12.2011г.).
/
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. из которых 4 в журналах, рекомендованных ВАК; 3 - в зарубежной литературе; пособие для ортопедов в интерактивном электронном виде; получены 2 патента РФ на изобретение и 2 патента РФ на полезную модель.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения. обзора литературы, 4 глав собственных исследований- заключения, выводов. практических рекомендации и списка литературы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 35 рисунками. Библиография включает 162 литературных источника, из которых 82 отечественных и 80 зарубежных авторов.
