Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 2
ГЛАВА/. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика методов обследования больных с диспластическим
коксартрозом Ш - IV стадии 27
2.2 Клиническая характеристика собственных наблюдений 30
Лучевая диагностика 38
Биомеханическое исследование 48
Глава 3. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом 3-4 стадии
3.1 Показания к операции эндопротезирования у больных с gg
диспластическим коксартрозом
Общая предоперационная подготовка 68
Рентгенологическая оценка степени выраженности диспластического -jq коксартроза и предоперационное планирование
3.4. Особенности технологии тотального эндопротезирования при
диспластическом коксартрозе 3-4 стадии 78
3.5. Технология ушивания раны после тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава 105
3.6 Восстановительное лечение и реабилитация lw
ГЛАВА [V. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом 3-4 стадии.
Клиническая оценка результатов лечения 112
Рентгенологическая оценка результатов лечения 120
Критерии оценки результатов лечения 122
ГЛАВА V. Ошибки и осложнения тотального эндопротезирования
больных с диспластическим коксартрозом 3-4 стадии 127
1. ]. Интраоперационные осложнения 128
] .2. Ранние послеоперационные осложнения 129
1.3. Поздние послеоперационные осложнения 133
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 138
ВЫВОДЫ 158
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 160
2^
Введение к работе
Диспластический коксартроз, несмотря на значительные успехи в освоении новых методик его лечения в травматологии и ортопедии, был и остается одним из наиболее тяжёлых дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Это обусловлено его ранним возникновением, быстрым прогрессированием, высокой частотой двустороннего поражения, резким снижением качества жизни и трудоспособности лиц в относительно молодом возрасте, а в некоторых случаях - стойкой и тяжелой инвалидизацией. В связи с этим обстоятельством адекватное лечение данной категории больных и возможное сохранение их трудоспособности в дальнейшем представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему.
В настоящее время общепризнанно, что коксартроз является полиэтиологическим заболеванием, но наиболее частой причиной его возникновения является врожденное недоразвитие компонентов тазобедренного сустава. Исходя из этого обстоятельства многими ортопедами признается, что основной целью при лечении диспластического коксартроза является улучшение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей и нормализация патологически измененных биомеханических взаимоотношений в суставе.
Несмотря на всестороннее и многогранное изучение проблемы дислластического коксартроза многими специалистами, вопрос об адекватном его лечении остается актуальным до настоящего времени. Это объясняется подчас поздним обращением больных за медицинской помощью, трудностью в диагностики и неэффективностью применяемого консервативного лечения данной категории пациентов. Поэтому хирургическое лечение рассматриваемой патологии тазобедренного сустава продолжает оставаться приоритетным.
Оперативное лечение начальных стадий диспластического коксартроза базируется на принципах сберегательного отношения ко всем элементам сустава, включающем малотравматичные и патогенетически обоснованные воздействия, с максимальным сохранением его структуры и функциональных возможностей. Эти операции осуществляются как на костях таза, так и на проксимальном конце бедренной кости, путем различных способов межвертельных остеотомии бедренной кости и ацетабулопластик. Однако в отдаленные сроки они не всегда сохраняют и обеспечивают положительный анатомический и функциональный результат, особенно при прогрессировании артрозных изменений, что значительно усложняет выполнение операции тотального эндопротезирования.
В период широкого внедрения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава как способа лечения его дисплазии предполагалось, что оно будет весьма перспективным и наиболее удачным решением проблемы. Однако накопленный многолетний опыт многих ведущих ортопедических клиник СССР, РФ и зарубежья показал, что при диспластическом коксартрозе III - IV стадии тотальное эндопротезирование практически во всех случаях сопряжено с существенными техническими трудностями. Из-за наличия врождённой неполноценности вертлужной впадины в виде недоразвития, скошенности и малой протяженности ее крыши, увеличенного вертикального и уменьшенного передне-заднего размеров, деформации проксимального отдела бедренной кости (избыточной антеверзии и увеличенного шеечно-диафизарного угла), дефиците стенок впадины, а также их сочетания, весьма сложно соблюсти основные требования технологии эндопротезирования стандартными моделями эндопротезов. Достижение стабильности и прочной фиксации, прежде всего, вертлужного компонента искусственного сустава, обеспечение его контакта с костным ложем на всем протяжении и адекватного распределения действующих при нагрузке сил превращается в непростую, порой неразрешимую задачу. Поэтому при диспластическом
4 коксартрозе III - IV стадии в связи с разнообразием вариантов недоразвития тазобедренного сустава довольно часто приходится искать индивидуальное решение или применять необоснованно повышенную травматизацию и расширение объема оперативного вмешательства.
Многообразие существующих оперативных способов лечения диспластического коксартроза свидетельствует о сложности достижения положительного результатов у этого контингента больных. Анализ современного состояния этой проблемы подчеркивает актуальность дальнейших исследований, касающихся совершенствования диагностики, дифференцированному подходу к оперативному лечению в каждом конкретном случае, поиск новых более эффективных способов в зависимости от анатомических вариантов патологии.
Цель исследования
Улучшение результатов оперативного лечения и качества жизни больных с диспластическим коксартрозом Ш - IV стадии путем разработки системы предоперационного планирования и способов имплантации вертлужного компонента при тотальном эндопротезирования тазобедренного сустава.
Для реализации поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:
Уточнить клинику, особенности и рентгенологические критерии диспластично измененного тазобедренного сустава при его артрозе III-IV стадии;
Дать биомеханическую характеристику диспластического коксартроза III - IV стадии до операции и на этапах лечения;
Разработать и систематизировать способы предоперационного планирования тотального эндопротезирования у больных с диспластичеким кокасртрозом III - IV стадии в зависимости от исходных рентгенологических параметров тазобедренного сустава;
Определить показания к выбору способа хирургической имплантации вертлужного компонента эндопротеза в зависимости от предоперационной оценки и интраоперационной анатомии вертлужной впадины;
Совершенствовать и внедрить разработанные способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза, направленных на обеспечение продолжительной его опорной и нормальной двигательной функции;
Провести сравнительный анализ отдаленных рентгено-анатомических и функциональных результатов в зависимости от степени дисплазии и примененного способа имплантации вертлужного компонента, используя индексную систему оценки.
Научная новизна
В результате проведенных клинических, функциональных
рентгенологических, рентгенометрических, КТ, МРТ и биомеханических исследований усовершенствована, внедрена в клиническую практику система комплексного предоперационного планирования имплантации тазового компонента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц с диспластическим коксартрозом III - IV стадии.
Для выбора адекватного способа тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе III - IV стадии изучен и используется для предоперационного планирования индекс дисплазии - отношение толщины дна вертлужной впадины к ее глубине. В зависимости от выраженности рентгенологических признаков тяжелой дисплазии тазобедренного сустава усовершенствованы существующие и предложены новые способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза: способ имплантации вертлужного компонента эндопротеза (ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ ... ) и способ предимплантационной реконструкции вертлужной впадины (ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ ...). Усовершенствована и внедрена система комплексного послеоперационного
восстановительного лечения больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе III - IV стадии.
Практическая значимость работы
Организация хирургического лечения больных с диспластическим коксартрозом III - IV стадии на основе разработанных методик и систем предоперационного планирования и различных оперативно-технических приемов малотравматичной имплантации вертлужного компонента эндопротеза обеспечивают его долговременную надежную стабильность с более благоприятным прогнозом по сравнению с существующими методиками. Разработана технология тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе III - IV стадии, которая предусматривает дифференциальный стабильный подход фиксации его составляющих в зависимости от клинических, биомеханических данных и параметров лучевых методов обследования. Проведен анализ выявленных ошибок и осложнений, выработан подход к их предотвращению и устранению.
Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику и успешно применяются с положительным эффектом в ортопедо-травматологических отделениях клинических бах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского Государственного Медико-стоматологического университета (Городские клинические больницы №№ 17, 29, 54, 59, НУЗ, Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст.Люблино РЖД), Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице, Городской больнице №4 г.Сочи Краснодарского края.
7 Апробация работы Основные положения диссертационной работы опубликованы в 10 печатных работах за период с 2002 по 2006 г. включительно; доложены и обсуждены на Научной конференции Молодых ученых МГМСУ 2004 и 2005гг., Научной конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы» (Новое в диагностике, лечении и реабилитации), 1S.11.2005г.; Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие» (памяти профессора Г.И.Козлова), 1.03.2006.; Заседании научного общества травматологов, ортопедов и протезистов г.Москвы и Московской области (февраль 2007г.).
Содержание работы
Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, библиографии. Иллюстративный материал представлен 83 рисунками, 16 таблицами. В указателе литературы представлен 261 источник, из них 150 работ отечественных авторов и 111 зарубежных.
Клиническая часть работы основана на всестороннем изучении и хирургическом лечении 186 больных с диспластическим коксартрозом III -IV стадии в возрасте от 27 до 72 лет в отдаленными сроками наблюдения от 6 месяцев до 7 лет.
Для оценки тяжести диспластично пораженного тазобедренного сустава использовались клинический, лучевой, рентгенофункциональный, биомеханический методы исследования.
![Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III - IV стадии [Электронный ресурс]](/i/i/4317/200517.png "Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III - IV стадии [Электронный ресурс] Шпаковский Денис Евгеньевич")
