Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Понятие общественного здоровья, классические и современные методы его оценки и анализа 9
1.1 Система управления здравоохранением как социальная система, стадии и методы разработки управленческих решений 9
1.2 Понятие общественного здоровья, показатели, характеризующие потери общественного здоровья и факторы риска, на них влияющие 12
1.3 Современные и классические методы анализа и построения моделей 22
Выводы по главе 38
ГЛАВА 2. Опенка потерь здоровья населения, выявление основных проблем 40
2.1 Обоснование и порядок расчета показателя «проблемности» потерь здоровья населения 40
2.2 Применение показателя «проблемности» для выявления проблемных составляющих потерь здоровья населения г. Новокузнецка 46
Выводы по главе 60
ГЛАВА 3. Разработка алгоритмов поддержки принятия управленческих решений 61
3.1 Разработка алгоритма выработки рекомендаций для контроля состояния пациентов с выраженными функциональными нарушениями 61
3.2 Разработка алгоритма прогнозирования состояния новорожденного 69
Выводы по главе 80
ГЛАВА 4. Программные реализации и опенка эффективности 82
4.1 Программные реализации разработанных алгоритмов 82
4.2 Оценка эффективность управленческих решений, принимаемых на основе разработанных алгоритмов 91
Выводы по главе 100
Выводы 101
Список литературы
- Понятие общественного здоровья, показатели, характеризующие потери общественного здоровья и факторы риска, на них влияющие
- Применение показателя «проблемности» для выявления проблемных составляющих потерь здоровья населения г. Новокузнецка
- Разработка алгоритма прогнозирования состояния новорожденного
- Оценка эффективность управленческих решений, принимаемых на основе разработанных алгоритмов
Понятие общественного здоровья, показатели, характеризующие потери общественного здоровья и факторы риска, на них влияющие
В современной литературе существует большое количество определений и подходов к понятию "здоровье".
Так французский ученный Н.Е. Sigerist (1960) рассматривает здоровье как ненарушаемый ритм жизни. Он пишет: "Каждый из нас живёт в определенном ритме жизни, зависящем от природы, культуры и привычек. Наша работа, отдых, сон и бодрствование подчиняются суточному ритму. Этот сложившийся ритм есть здоровье. Нездоровье же грубо нарушает сложившуюся структуру ритма".
По мнению Ю.П. Лисицына, общим для большинства имеющихся в литературе подходов к определению понятия "здоровье" является то, что здоровье понимается в них как нечто противоположное болезни, отличное от неё, то есть, понятие "здоровье" до сих пор определяется через понятие "нездоровье" и зависит от распространенности тех или иных болезней, дефектов развития, несчастных случаев, уровня смертности [63].
Используемая в настоящее время в практике терминология также содержит множество понятий, связанных со здоровьем, причем многие из них заимствованы из других стран (часто в дословном переводе без понимания смыслового значения), часть заимствована из смежных дисциплин (социология, образование, психология, управление, экология и другие) и не всегда отражает подлинное значение терминов в медицинском понимании. Это приводит к тому, что разные специалисты, используя одни и те же термины, вкладывают в них совершенно различный смысл, в словарях часто дается разная трактовка одних и тех же понятий.
В то же время разработка единой терминологии чрезвычайно актуальна и важна [105]. Унификация и упорядочение понятийного аппарата по этой проблеме несомненно будет способствовать созданию "общего языка" специалистов и всех тех, кто принимает участие в решении проблемы сохранения и укрепления здоровья народа.
В связи с этим Министерство Здравоохранения Российской Федерации совместно с рядом научных учреждений разработали единый терминологический словарь по проблемам укрепления здоровья и профилактики заболеваний.
Отправным пунктом для ме дико -социальной интерпретации здоровья является определние, принятое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): "Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов" [113] По мнению экспертов ВОЗ, в медико-санитарной статистике под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний.
Индивидуальное здоровье отдельного человека явление, в значительной степени случайное. Оно может быть обусловлено преимущественно эндогенными факторами и зависит от множества случайных внешних процессов и явлений [33, 36]. Параметры индивидуального здоровья не могут служить основанием для принятия решений, направленных на оптимизацию условий жизни больших групп населения. Уровень же здоровья достаточно представительной группы людей (усредненный уровень здоровья) - всегда служит показателем благотворного или негативного влияния окружающей среды на население. Для решения социальных, экономических, политических проблем, при которых необходимо учитывать качество здоровья всего населения, используется понятие общественное (или попу-ляционное) здоровье.
Общественное здоровье - это важнейший экономический и социальный потенциал страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасности жизни людей [104].
Качество жизни - категория, включающая в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического и социального благополучия и самореализации [22].
Выделяют три составляющие потерь общественного здоровья [29]: потери жизненного потенциала; потери трудового потенциала; потери активности жизни.
Для того чтобы анализировать потери общественного здоровья, прежде всего их необходимо измерить. Согласно публикации В. С. Кудрина [56], посвященной понятийному и терминологическому аппарату оценочной деятельности в медицине, под оценкой понимается результат оценивания (сравнения), представленный в количественной форме, как правило, в виде относительного показателя (коэффициента). В этой связи потери общественного здоровья выступают как совокупность статистических характеристик
Применение показателя «проблемности» для выявления проблемных составляющих потерь здоровья населения г. Новокузнецка
Первой стадией разработки управленческих решений является выявление проблемы. Проблемную ситуацию можно определить как возникшее или назревающее неудовлетворительное состояние элементов системы, которое собственными средствами системы на заданном пространстве - временном интервале - не ликвидируется. Под неудовлетворительным состоянием, как правило, понимается противоречия, возникающего между фактическим и желаемым состоянием, описываемым целью объекта управления [91].
Исходя из данного определения, в конкретном случае под проблемой следует понимать как несоответствие отдельных составляющих потерь здоровья населения установленным нормативам, так и наличие возрастающего тренда в ряде данных, отражающем динамику анализируемого признака.
Предложен показатель «проблемности», отражающий соответствие отдельных составляющих потерь здоровья населения установленным нормативам и отличающийся учётом динамики анализируемых признаков, который позволяет статистически обоснованно выявлять проблемные характеристики потерь общественного здоровья.
На первом этапе рассчитываются значения анализируемой составляющей потерь общественного здоровья за ряд лет в соответствии с требованиями, описанными в первой главе.
Для того, чтобы определить необходимую длительность анализируемого периода был проведен R/S-анализ ряда данных, характеризующего динамику интегрального показателя потерь здоровья населения DALY.
Индекс DALY (disability-adjusted life years) - это комплексный показатель, в соответствии с которым потери здоровья, связанные с различными причинами 41
На следующем этапе рассчитывается непараметрический критерий Фридмана, определяющий статистическую значимость различий анализируемого признака и его нормативных значений (хЮ- В качестве нормативов могут выступать средние значения анализируемой характеристики потерь общественного здоровья по области, региону или стране. Первый шаг расчета критерия Фридмана заключается в ранжировании (упорядочивании) анализируемого признака относительно его нормативного значения за каждый год рассматриваемого периода. Если признак больше норматива - ему присваивается значение «2», а нормативу «1», если меньше - то наоборот, признаку присваивается значение «1», а нормативу «2». В результате данной процедуры будут получены ранговые значение і-го признака (грц) и его норматива (гпц) за каждый j-ый анализируемый год. Критерий Фридмана рассчитывается по формуле (5).
Met - медиана исследуемого показателя за анализируемый период; Мепотш - медиана нормы показателя за анализируемый период. На основе полученного скорректированного значения критерия Фридмана рассчитывается показатель соответствия признака нормативам. 2
Показатель «проблемности» лежит в диапазоне от 0 до 2, где 0 - проблем не выявлено: признак соответствует нормативам и тенденция к росту отсутствует, 2 - крайняя степень проблемы: наблюдается существенное отклонение рассматриваемой характеристики от нормативов и статистически значимая тенденция к росту на всем анализируемом периоде. 2.2 Применение показателя «проблемностей» для выявления проблемных составляющих потерь здоровья населения г. Новокузнецка
Рассчитывается показатель «проблемносте» для каждой из составляющих потерь здоровья населения г. Новокузнецка за 2005-2011 гг.
Оценка и анализ потерь общественного здоровья проводилась на основе электронных баз данных (БД) Кустового медицинского информационно-аналитического центра г. Новокузнецка: БД «Рождаемость» (номер регистрационного свидетельства в Государственном регистре баз данных 11050, дата регистрации 19.07.2007, номер регистрации 0220711708), БД «Смертность» (номер регистрационного свидетельства 11052, дата регистрации 19.07.2007, номер регистрации 0220711710), БД «Перинатальная смертность» (номер регистрационного свидетельства 11051, дата регистрации 19.07.2007, номер регистрации 0220711709), БД «Инвалидность» (номер регистрационного свидетельства 11047, дата регистрации 19.07.2007, номер регистрации 0220711705), БД «Заболеваемость» (номер регистрационного свидетельства 11044, дата регистрации 19.07.2007, номер регистрации 0220711702), БД «Стационар» (номер регистрационного свидетельства 11049, дата регистрации 19.07.2007, номер регистрации 0220711707) за 2004-2012 гг. Для сравнения групп в динамике применялся критерий Фридмана, для определения тенденций метод Тау-Кендалла [142]. Первый вид потерь - это потери жизненного потенциала, которые включают в себя смертность (общую и материнскую) и репродуктивные потери. Показатели общей смертности (число смертей на 1000 населения) в г. Новокузнецке и в Российской Федерации в динамике за 2005-2011 гг. представлены на рисунке 12.
Разработка алгоритма прогнозирования состояния новорожденного
Следующий выявленный проблемный показатель это уровень мертворожда емости. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследования ми установлено, что внутриутробное развитие плода зависит главным образом от организма матери. Все, что изменяет функциональное состояние организма мате ри - её двигательная активность, питание, условия жизни, прочие медицинские и социально-экономические факторы - сказываются на состоянии плода и его жиз неспособность. Осложненное течение беременности обусловлива ет патологическое становление большинства функций и систем новорожденного и во многом определяет его здоровье в течение всей последующей жизни [38, 120] Наиболее перспективным путем снижения мертворождаемости и перинатальной смертности является заблаговременное прогнозирование наступления неблагоприятного исхода [37, 52].
Прогноз осуществляется на основе модели формирования жизнеспособности новорожденного в период его внутриутробного развития в зависимости от медицинских осложнений беременности и родов и социально-демографических характеристик матери.
Жизнеспособность новорождённого в данном случае описывается бинарной переменной (1 - отсутствует один или более признак живорождения; 0 - наличие всех четырех признаков). К социально-демографическим факторам относят возраст, образование, наличие вредных привычек у женщины. К медицинским осложнениям беременности и родов относится ряд заболеваний и патологических состояний, которые можно разделить на три группы - рисунок 25. Осложнения беременности иродов
Осложнения, связанные с общим состоянием здоровья женщины и реакцией организма на беременность
К первой группе относятся осложнения, связанные с общим состоянием здоровья женщины и реакцией организма на беременность, данные осложнения выявляются преимущественно в первую половину беременности. Ко второй группе относятся осложнения, связанные с ростом и развитием плода, данные осложнения выявляются во вторую половину беременности. И к третьей группе относят осложнения, связанные непосредственно с родами, они выявляются с момента начала родовой деятельности.
В зависимости от динамики развития медицинских осложнений беременности выделяют три дискретных момента времени [48, 78]. Где її - 10 недель, середина первой половины беременности (интервал прогноза Ati 30 недель), t2 - 30 недель, середина второй половины беременности (Ді2 Ю недель), із -начало родовой деятельности (Діз 24 часа).
Вектор социально-демографических характеристик беременной (XSd) включает в себя такие переменные как: возраст (от 14 до 64 лет), число абортов (0 -нет, 1 - один, 2 - два и более), паритет родов (1 - первые роды; 2 - вторые и более), семейное положение (1 - состоит в браке, 0 - не состоит в браке), наличие у беременной высшего образования (1 - есть, 0 - нет), курение (1 - да, 0 - нет), злоупотребление алкоголем (1 - да, 0 - нет), наркомания (1 - да, 0 - нет). Вектор осложнений, выявляемых преимущественно в первую половину беременности (Xi) включает в себя 19 заболеваний, связанные с общим состоянием здоровья женщины и реакцией организма на беременность. Вектор осложнений, выявляемых преимущественно в первую половину беременности (Х2) включает в себя 34 заболевания, связанные с связанные с ростом и развитием плода, кроме того, во второй половине беременности определяется пол ребенка (1 - мальчик; О - девочка). Вектор осложнений беременности, выявляемых с момента начала родовой деятельности включает в себя 28 заболеваний и срок родов (от 24 до 50 недель).
В качестве управленческого воздействия предполагается госпитализация беременной с применением медикаментозного купирования выявленных осложнений. В настоящий момент существует перечень заболеваний, выявление которых у беременной предполагает её госпитализацию в стационар [97]. Чтобы учесть влияние управленческого воздействия на выходную переменную, те заболевания, которые есть в перечне, кодируются тремя значениями: «осложнение отсутствует», «осложнение выявлено, но пациентка не была госпитализирована», «осложнение выявлено, пациентка была госпитализирована». В процессе оценивания значений коэффициентов каждая такая переменная переводиться в фиктивную переменную по следующей схеме - таблица 4.
Осложнения, которые отсутствуют в перечне заболеваний, являющихся показанием для госпитализации беременной в стационар, кодируются следующим образом: 0 - «осложнение отсутствует»; 1 - «осложнение выявлено». Прогнозируемая переменная (состояние ребенка) является бинарной, таким образом, решается задача построения модели бинарного выбора. В таких моделях прогнозируется не сама зависимая переменная, а вероятность положительного или отрицательного исхода. Значение выходной переменной определяется в зависимости от полученного значения вероятности.
Оценка эффективность управленческих решений, принимаемых на основе разработанных алгоритмов
Социальная эффективность рассчитывается исходя из числа пациентов, тяжесть состояния которых в результате лечения и реабилитации снижается до уровня, не соответствующего 1-ой группе инвалидности (возможно полное безрецидивное выздоровление). Таким образом, социальная эффективность (число пациентов, у которых может быть предотвращено установление 1-ой группы инвалидности) составляет 298 человек (45% 662 человека).
Экономическая эффективность рассчитывается как разница между возможными предотвратимыми экономическими потерями и затратами на проведение периодических медицинских контрольных осмотров.
Снижение прямых экономических потерь достигается за счёт разницы в размере пенсий инвалидов 1-ой и П-ой группы, которая составляет 44312 рублей (88616 руб.- 44304 руб.). Число людей, у которых может быть предотвращено установление 1-ой группы инвалидности составляет 298 человек, следовательно, сумма предотвратимых экономических потерь составит 13 204 тыс. рублей (44312 руб. 298 человек).
Снижение косвенных экономических потерь возможно за счёт снижения числа инвалидов 1-ой группы (пациенты данной группы полностью неработоспособны), и роста числа инвалидов П-ой и Ш-ей группы, доля работающих среди которых составляет 32%. Число инвалидов 1-ой группы трудоспособного возраста в 2012 г. составляло 227 человек, инвалидов П-ой и Ш-ей группы - 1344 человек. Потери ВВП по причине инвалидности среди трудоспособного населения за 2012 г., рассчитанные по формуле 19, составили 512 273 тыс. рублей. Применение разработанного алгоритма поддержки принятия решений при управлении состоянием пациентов с выраженными функциональными нарушениями даёт возможность сократить число инвалидов 1-ой группы до 125 человек (227 человек - 45% 227 человек), соответственно число инвалидов П-ой и Ш-ей группы увеличится до 1446 человек. В этом случае потери ВВП по причине инвалидности среди трудоспособного населения составят 497 617 тыс. рублей. Таким образом, предотвра тимые косвенные экономические потери составлят 14655 тыс. рублей в год (512273 тыс. рублей-497 617 тыс. рублей).
Средняя скорость роста тяжести состояния пациента (вероятности установления больному 1-ой группы инвалидности) 0,3% в день. Максимально допустимый интервал между контрольными осмотрами, рассчитанный по формуле 14, составляет 83 дня. Таким образом, среднее число контрольных осмотров для каждого пациента составит 4 раза за год. Средняя стоимость полного медицинского обследования пациента составляет 2398 рублей [30, 99]. Затраты на проведение контрольных медицинских осмотров для одного пациента составляют 9592 рублей в год. Всего было выявлено пациентов, нуждающихся в периодических медицинских осмотрах 822 человека, затраты на проведение этих осмотров составят 7884 тыс. рублей в год (822 человека 9592 рублей).
Таким образом, возможные предотвратимые экономические потери, составят 19975 тыс. рублей в год (14655 тыс. рублей+13204 тыс. рублей - 7884 тыс. рублей).
Далее рассматривается алгоритм прогноза состояния новорожденного в зависимости от медицинских и социально-экономических факторов риска матери. Социальная эффективность данного алгоритма определятся снижением уровня мертворождаемости, этим же определятся экономическая эффективность - за счет снижения мертворождаемости снижаются потери трудоспособных лет жизни. Медицинская эффективность не так очевидна, и достигается за счет снижения числа осложнений и аномалий развития, которые могу возникнуть у новорожденного, при задержке проведения реанимационных мероприятий, в случае, если удалось предотвратить смерть ребенка. Рассчитать медицинскую эффективность в данном случае сложно, поскольку часто такие заболевания выявляются не сразу, а в более позднем возрасте. Кроме того, трудно определить, какие осложнения ребенка вызваны промедлением с оказанием реанимационной помощи, а какие состоянием матери. Для этого необходимо анализировать каждый конкретный случай. Поэтом для данного алгоритма рассчитывается только социальная и экономическая эффективность. Всего в 2012 г. было выявлено 117 детей, у которых отсутствовал один или более признаков живорождения, из них умерло 58 детей. Ошибка прогноза разработанной модели составляет 13,3% (при интервале прогноза 24 часа), то есть среди всех новорождённых, которым реально потребовалась реанимационная помощь модель выявит 101 ребенка (117 человек - 117 человек 0,133%). Эффективность реанимационных процедур составляет 96% [ПО]. То есть, если бы реанимационные мероприятия проводились бы вовремя в каждом выявленном с помощью модели случае (а также, необходимая медицинская помощь оказывалась бы женщине еще на этапе беременности), то удалось бы спасти 97 новорождённых (101 ребенок 0,96%), в 2012 г. удалось предотвратить смерть 59 детей (117 новорожденных- 58 случаев смерти), таким образом, применение модели позволило бы предотвратить смерть 38 детей (97 смертей можно предотвратить, используя модель - 59 смертей предотвратили, без применения модели).
В среднем, на трудоспособный возраст приходится 43 года (с 17 до 60 лет), таким образом, выгода от предотвращения смерти 38 новорожденных составит 733 666 тыс. рублей (43 года трудоспособной жизни 38 новорожденных 449 тыс. рублей). Затраты на реанимационную помощь и выхаживание новорожденного в среднем составляют 842 тыс. рублей на одного ребенка [39]. Реанимационные мероприятия, оказанные 101 ребенку, обойдутся в 85042 тыс. рублей. Итоговая экономическая эффективность модели составит 648 624 тыс. рублей.
Таким образом, социальная эффективность заключается в снижении мерт-ворождаемости на 38 случаев, экономическая выгода в результате эксплуатации данной модели на практике за один год составит 648 624 тыс. рублей.
Анализ эффективности показал, что разработанные алгоритмы эффективны, и могут применяться на практике. Последовательность принятия управленческого решения, включающая в себя результаты анализа потерь общественного здоровья и разработанные алгоритмы, представлена на рисунке 36