Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика больных и методов обследования 17
1.1 Характеристика больных опухолью почки, методов обследования и лечения 21
1.2 Характеристика больных жидкостными образованиями почки, методов обследования и лечения 32
1.3 Характеристика больных мочекаменной болезнью, методов обследования и лечения 39
1.4 Характеристика больных гидронефрозом, методов обследования и лечения 47
Глава 2. Опухоль почки 52
2.1 Эпидемиология опухоли почки 52
2.2 Характеристика больных опухолью почки 53
2.3 Методы диагностики. Определение стадии опухоли почки 64
2.4 Виды лечения опухоли почки 82
2.5 Активное наблюдение при бессимптомных новообразованиях почки 152
2.6 Активное наблюдение за опухолями почки cT1b–cT2 155
2.7 Активное наблюдение за доброкачественными опухолями почки 158
2.8 Результаты лечения 164
Глава 3. Жидкостные образования почек
3.1 Эпидемиология жидкостных образований почек 167
3.2 Характеристика пациентов с жидкостными образованиями почек 168
3.3 Методы диагностики при жидкостных образованиях почек 175
3.4 Результаты лечения жидкостных образованиях почки 188
Глава 4. Мочекаменная болезнь 208
4.1 Эпидемиология мочекаменной болезни 208
4.2 Характеристика больных мочекаменной болезнью 210
4.3 Методы диагностики мочекаменной болезни 216
4.4 Методы и результаты лечения пациентов с бессимптомным течением камней мочеточника 223
4.5 Методы и результаты лечения пациентов с бессимптомным течением камней почки 245
4.6 Активное наблюдение за пациентами с бессимптомными камнями чашечек 258
Глава 5. Гидронефроз 266
5.1 Эпидемиология гидронефроза 266
5.2 Характеристика пациентов с гидронефрозом 268
5.3 Методы диагностики 271
5.4 Лечебная тактика при гидронефрозе 275
Выводы 294
Практические рекомендации
Список сокращений 300
Список литературы
- Характеристика больных жидкостными образованиями почки, методов обследования и лечения
- Методы диагностики. Определение стадии опухоли почки
- Методы диагностики при жидкостных образованиях почек
- Методы и результаты лечения пациентов с бессимптомным течением камней мочеточника
Характеристика больных жидкостными образованиями почки, методов обследования и лечения
Заболеваемость раком почки (4,5%) ниже заболеваемости раком простаты (12,1%) и сопоставима с заболеваемостью мочевого пузыря (4,6%). В тоже время смертность на 100000 населения от рака почки (5,8%) значительно выше аналогичного показателя при раке мочевого пузыря (4,6%). В Российской Федерации за десять лет (с 2002-ого по 2012-ый год) количество заболевших увеличилось на 39,9% и в абсолютном количестве возросло до 19675 [258].
В исследованиях Kummerlin I.P. et al. (при анализе 12500 случаев первичного рака почки за период наблюдения с 1995 по 2005 гг.) установлено, что увеличение выявления опухолей почки диаметром менее 4 см среди пациентов со стадией Т1 привело к улучшению показателей их выживаемости [96]. Таким образом, за данный период количество оперативных вмешательств, выполняемых по поводу рака почки, увеличилось с 6,2% до 7,5% на 100 тыс. пациентов. При этом доля опухолей Т1 увеличилась с 36,6% до 44,2%. Доля распространенного рака почки уменьшилась с 46,4% до 33,7%. Данное обстоятельство, вероятнее всего, обусловлено усовершенствованием современных методов диагностики, а именно ультразвукового исследования (УЗИ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ) [96]. Ежегодный прирост заболеваемости раком почки составляет 4-5% и сопоставим с увеличением количества бессимптомных опухолей. Их выявление стало возможным в связи с широким внедрением современных лучевых методов дооперационной визуализации (УЗИ, KT, MPT) [238].
Прослеживается тенденция к увеличению до 40–70% числа случайно выявленных асимптоматических опухолей [20, 201, 213]. По данным А.А. Гусева частота бессимптомного рака почки составляет 40,93% [236].
Большинство авторов считает, что случайно обнаруженные опухоли имеют меньшие размеры и относятся к более ранним стадиям, чем новообразования, сопровождающиеся клинической симптоматикой. Это обуславливает лучшую выживаемость при бессимптомной опухоли [88, 92, 116, 162, 181].
Несмотря на увеличение количества бессимптомных заболеваний, процент больных с 3 и 4 стадией остается высоким (20,15% и 21,5% соответственно) [258].
В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 1461 больных с объемными образованиями почки в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова за период с 2002-ого по 2014-й год.
Из всех пациентов опухолью почки у 726 (49,7%) заболевание выявлено случайно при обследовании по поводу других заболеваний или состояний (в частности при повышении АД), а также при диспансерном наблюдении.
У 721 (49,3%) пациентов обнаружена опухоль правой почки, у 713 (48,8%) обнаружена опухоль левой почки, а у 27 (1,8%) выявлена двусторонняя опухоль.
У 735 (50,3%) опухоль почки характеризовалась клиническими проявлениями. Наиболее часто при опухоли почки встречались боль (26,3%) и повышение АД (18,3 %). У 4,9% больных выявлено пальпируемое образование. Потеря веса тела и гипертермия наблюдались у 4,4% и 1,8% больных соответственно (таблица №20). Таблица № 20 Клинические признаки опухоли почки (n=1461) Клинические признаки Число больных Боль 384 (26,3%) Гематурия 89 (6%) Пальпируемое образование 71 (4,9%) «Классическая» триада симптомов 48 (3,3%) Гипертермия 27 (1,8%) Повышение АД 267 (18,3%) Снижение массы тела 64 (4,4%) Варикоцеле 12 (0,8%) Классическая триада симптомов рака почки считается признаком запущенных стадий. По данным различных авторов, она наблюдалась в 10-26% всех случаев [287, 213]. Отмечается отчетливая тенденция к снижению выявления этой триады у больных ПКР. В нашем исследовании классическая триада симптомов отмечена у 48 пациентов, что составило 3,3%.
При раке почки часто наблюдается анемия, повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз, эритроцитоз и повышение уровня креатинина.
В наших наблюдениях наиболее часто при лабораторных методах исследования встречались эритроцитоз (10,7%), анемия (6,4%) и повышение СОЭ (5,9%). Результаты наиболее значимых лабораторных методов исследования представлены в таблице №21. Таблица №21 Результаты лабораторных методов исследования (n=1461) Признак Число больных (процент) Эритроцитоз 157 (10,7%) Повышение СОЭ 86 (5,9%) Лейкоцитоз 77 (5,3%) Эритроцитурия 104 (7,1%) Анемия 93 (6,4%) Повышение креатинина сыворотки крови 47 (3,2%) Длительное время развитие опухоли происходит без проявления симптоматики заболевания, когда у больных не возникает необходимости обращения к врачу. По данным различных исследований, доля бессимптомных форм рака почки в разных странах составляет около 40% среди всех злокачественных новообразований почек. Доля «малых» опухолей, то есть опухолей размером до 4 см, среди бессимптомного рака почки составляет от 30% до 40% [52, 59, 167, 207]. Структура установления диагноза в наших наблюдениях представлена на диаграмме №18. Из всех пациентов с опухолью почки у 726 (49,7%) заболевание выявлено случайно при обследовании по поводу других заболеваний или состояний (в частности при повышении АД), а также при диспансерном наблюдении.
Методы диагностики. Определение стадии опухоли почки
Распределение пациентов с опухолью почки с симптомами и без них по стадии Т имело значимые различия. При T1 a и b стадиях процент бессимптомного рака был значимо выше, чем с клиническими проявлениями. При T2b, 3b и T4 стадиях чаще присутствовали клинические проявления (Р=0,001).
Несмотря на появление высокоинформативных технологий мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, возможность выполнения органосохраняющей операции при новообразовании, ограниченном почкой, в некоторых наблюдениях может быть установлена только интраоперационно [263]. Несмотря на все преимущества и полезность современных методов лучевой диагностики (МСКТ, МРТ и ПЭТ) данные диагностические методы не позволяют ответить на все вопросы, интересующие хирурга. Больше всего это касается крайне необходимой информации об особенностях топографо анатомических взаимоотношений опухоли с важнейшими анатомическими структурами почки (сосуды, мочевые пути) и последующего их адекватного графического отображения. Это связано с тем, что базовое программное обеспечение даже самых современных томографов не позволяет совместить все четыре фазы контрастного исследования почек, чтобы получить всесторонне объемное изображение. Помимо этого, требования, предъявляемые урологами, не входят в стандартный протокол описания компьютерного исследования мочеполовой системы. Необходимой информации от специалистов лучевой диагностики получить не удается без предварительного акцента оперирующего хирурга на задачах исследования.
Большинству больным с подозрением на рак почки выполняется мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением (МСКТ). Она является обязательным методом предоперационного обследования. МСКТ почек с контрастированием проводится, как правило, по стандартному протоколу (исследование по программе 1.25/1.25 мм. с внутривенным введением 100 мл. контрастного вещества со скоростью 3 мл/сек., напряжение - 80 кВ, сила тока - 350 мА). Получаемые при МСКТ серии аксиальных срезов фаз контрастирования с последующим их перестроением в мультипланарные реконструкции проекций максимальной интенсивности позволяют судить о точных размерах, расположении и распространенности опухоли в пределах коркового и мозгового вещества почки, инвазии паранефральной клетчатки, листков фасции Герота и окружающих структур и органов, моно- или мультифокальности опухоли, состоянии магистральных и почечных сосудов, о строении и функции контралатеральной почки. При этом также возможно оценить состояние регионарных лимфатических узлов и уровень опухолевого венозного тромбоза, что дает фактически исчерпывающую информацию об опухолевом процессе в почке. Единственным, но весьма значимым недостатком данного метода является получение разобщенных сведений по артериальной, паренхиматозной, венозной и экскреторной фазам визуализации. При попытке получить совмещенное изображение с применением стандартного программного обеспечения графической станции компьютерного томографа возникает необходимость в повторном болюсном введении рентгеноконтрастного препарата неионного состава. При этом совместить более двух фаз обычно не представляется возможным. В последнее время на помощь врачу приходит новейшая методика, разработанная в нашей клинике, не применявшаяся ранее в урологии компьютерное моделирование патологического процесса [215]. Моделирование патологического процесса является инновационным методом в практике хирурга-уролога, позволяет получать исчерпывающую информацию о распространенности опухолевого процесса, индивидуальных особенностях течения последнего у каждого конкретного больного. Метод основан на воссоздании единой картины патологического процесса в трехмерном режиме, путем совмещения всех четырех фаз исследования почек, полученных при МСКТ с контрастным усилением.
Для создания трехмерной модели, основанной на данных медицинских изображений, требуются соответствующие методы визуализации. Подходящим для этого методом является томография (компьютерная или магнитно-резонансная). Каждое изображение, полученное при томографии, представляет собой срез через сканируемую структуру с конкретной толщиной и выражается скалярной переменной, которая может быть описана в единицах плотности. Пиксели в пределах каждого среза представлены скалярными значениями, что может быть интерпретировано как величина плотности (Рис.№1).
В компьютерной томографии коэффициент рентгеновского поглощения измеряется по отношению к коэффициенту поглощения воды, которые приведены в шкале Хаунсфилда. Области с однородными показателями плотности обычно представляют анатомические структуры, в то время как сильные градиенты являются показателями границ тканей.
Методы диагностики при жидкостных образованиях почек
В настоящее время можно говорить о том, что лапаро- и ретроскопические резекции и энуклеации становятся стандартом в хирургии рака почки. Огромный вклад в развитие эндовидеохирургии оказали компьютерные 3D-технологии. Остановимся на основных направлениях применения компьютерного моделирования при органосохраняющих операциях при раке почки.
Ключевым отличием лапароскопической хирургии от открытой является отсутствие непосредственного контакта рук хирурга и оперируемого органа. Это делает невозможным осуществление ряда хирургических приемов при выполнении органосохраняющих операций. К таким приемам относятся выделение и позиционирования почки на руке хирурга, осуществление временного гемостаза путем пальцевого сдавливания почечной паренхимы и ряд других. Необходимость правильного доступа (ретро- или лапароскопического), точного алгоритма действий при выполнении эндовидеохирургических вмешательств, когда отсутствует возможность для мануальных действий в случае возникновения кровотечения, диктует необходимость проведения моделирования предстоящей операции. Использование новейшей методики трехмерного моделирования позволяет провести виртуальный тренинг с учетом внутренней анатомии почки, как минимум при двух заболеваниях, – опухоли и мочекаменной болезни.
3D-МСКТ изображения, с возможностью цветового картирования внутрипочечных структур (программное обеспечение Amira), получение их произвольных срезов и гибридной визуализации, возможность динамического исследования объемного изображения в любой плоскости и эффект послойной тканевой прозрачности (делающий паренхиматозный орган как бы «стеклянным», и внутри которого сосуды, внутриорганные структуры и опухолевые образования становятся видимыми) позволяют планировать точную имитацию предстоящего оперативного пособия и осуществлять виртуальный тренинг в разных вариантах. Задачами такого «тренинга» у каждого конкретного больного является анализ различных вариантов взаимоотношений опухоли с внутрипочечными структурами (артериями, венами, чашечками, лоханкой), в зависимости от локализации опухоли, её размеров; осуществление различных виртуальных способов удаления опухоли – резекции почки, энуклеации опухолевого узла. На основании анализа раневой поверхности почки, после виртуального удаления опухоли, становиться возможным изготовить стереолитографический полимерный навигационный шаблон для использования его во время реальной операции. В зависимости от вида резекции почки (плоскостная, клиновидная, фронтальная, атипичная и т.д.) шаблоны могут быть самыми разными, и иногда на одну планируемую операцию может быть изготовлено несколько разных шаблонов, «примеряя» которые во время операции подбирается наиболее подходящий (рис. №24).
В хирургическом атласе Виртуальная модель Энуклеация опухолевого узла, по существу, является предоперационным планированием реальной операции на основании полученных виртуальных изображений. Наряду с выбором вида резекции почки на предоперационном этапе с помощью компьютерного моделирования определяется доступ к почке: лапароскопический - при расположении опухоли преимущественно по передней поверхности, ретроперитонеоскопический - при расположении опухоли по задней поверхности. Высокая частота сосудистых аномалий при заболеваниях определяет необходимость оценки сосудистой ангиоархитектоники в случае проведения селективной ишемии при резекции почки. Приведем клиническое наблюдение.
Больной Х., 50 лет, (и/б № 37493) находился в клинике с 01.08.14 по 19.08.14, с диагнозом: почечноклеточный рак T1aN0M0G1 Клинические проявления заболевания отсутствовали. Краткие данные анамнеза: амбулаторно при УЗИ случайно выявлено объемное образование правой почки до 3 см. Консультирован в клинике урологии УКБ№2 Первого МГМУ им. ИМ. Сеченова. Данные лабораторных исследований не отклонены от нормы.
При ультразвуковом исследовании в нижнем сегменте левой почки полностью интраренально визуализируется округлое образование с четкими контурами, размерами 2,5х2,3см, верхним краем прилегающее к лоханке, с наличием гипер- и гипоэхогенных включений. Левая почка без патологических изменений. По данным динамической нефросцинтиграфии накопительно-выделительная функция почек не нарушена.
При компьютерном моделирование опухолевого процесса выявлены две ветви, питающие опухолевый узел (рис. 25-29).
Вид сзади. Режим прозрачности почечной паренхмы. Видна опухоль, дополнительно питающаяся одной из ветвей заднесегментарной артерии. ї І Рисунок №29. Больной Х. 50 лет. (и/б37493). Компьютерное моделирование.Вид сзади. Режим виртуального удаленияопухоли. В зоне предполагаемой резекцииопределяются концевые ветви двухсегментарных артерий. 12.08.14 пациенту выполнена атипичная резекция левой почки в условиях селективной ишемии (рис. №30-34). Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Методы и результаты лечения пациентов с бессимптомным течением камней мочеточника
Широкое распространение неинвазивных методов визуализации брюшной полости привело к повышению выявляемости опухолей почки маленьких размеров или маленькой опухоли почки (МОП) меньше 4 см, носящих название SRM (small renal masses) [70, 222]. Ежегодный прирост инцидентального рака почки во всем мире составляет 2-3%, однако это не приводит к пропорциональному увеличению смертности [70]. Эти и другие факты подтверждают низкий злокачественный потенциал МОП.
На сегодняшний день число операций, выполненных по поводу опухолей стадии T1a, увеличивается пропорционально количеству пациентов, которым ставится подобный диагноз 70]. Предполагается, что изменения, направленные на максимально раннее выявление МОП почки, а также адекватные по виду и объему оперативные вмешательства приведут к увеличению как общей, так и онкологической, выживаемости пациентов с почечно-клеточным раком. Однако смертность от рака почки не снижается, а по результатам некоторых исследований, даже увеличивается среди пациентов с опухолями, имеющими местное распространение [68, 70, 174]. Указанная тенденция заставляет пересмотреть подходы к тактике ведения пациентов с T1aопухолями. Замечено, что раннее выявление опухолевого образования и такое же раннее хирургическое лечение не приводят к снижению показателей смертности в данной группе пациентов. Вероятно, данный факт можно объяснить влиянием некоторых других факторов и особенностей пациентов, не связанных напрямую с онкологическим заболеванием [70, 73, 101, 106, 196]. Пациенты с опухолями почки зачастую представляют собой людей в возрасте около 60-70 лет. 20% до 30% из них имеют хроническую болезнь почек той или иной стадии, а СКФ обычно не превышает 60мл/мин/1,73 м2. Кроме того, у многих пациентов имеется сопутствующая патология в виде артериальной гипертензии и какого-либо сердечно-сосудистого заболевания [45]. Таким образом, данные пациенты изначально имеют более высокий риск развития послеоперационных осложнений, вплоть до летального исхода. Также у этих больных гораздо выше вероятность развития хронической болезни почек на фоне перенесенной операции.
До начала 1980-хх гг. органоуносящие операции на почке считались эталоном лечения пациентов с опухолями любых размеров. После того как было показано, что выполнение резекции почки одинаково безопасно в отношении как отдаленных онкологических результатов, так и сохранения функции оставшейся части органа, нефросберегающие операции по поводу МОП стали выходить на первый план. В соответствии с рекомендациями Американской Урологической Ассоциации (American Urologic Association), оперативное вмешательство в объеме резекции почки рассматривается как стандарт лечения пациентов с опухолями стадии T1a, принимая во внимание необходимость максимального сохранения функции оставшейся части органа [22]. Известно, что вероятность развития ХБП при выполнении нефрэктомии выше, чем при операции. Huang и соавторы показали, что в течение 3 лет после операции у 65% пациентов, которым была удалена почка, развилась ХБП. Подобное осложнение возникло у 20% больных, которым была выполнена резекция органа [74].
В настоящее время резекция почки является стандартом в лечении опухолей почки таких размеров, когда это технически возможно. Онкологические результаты эквивалентны радикальной нефрэктомии при более низкой потери почечной функции [84, 113, 121, 125]. Тем не менее, как и при других оперативных пособиях в урологии, такое хирургическое лечение опухолей почки, даже если они небольшого размера, сопряжено с постоперационными осложнениями, которые могут привести к ухудшению состояния пациентов и в целом к ухудшению общей выживаемости [121]. В настоящее время значительное количество клинически локализованных опухолей чаще всего диагностируется у пациентов, которые не являются оптимальными кандидатами для хирургического лечения в силу их возраста или сопутствующих заболеваний [22, 114]. Результаты современных исследований наглядно демонстрируют потоморфологическую картину образований категории МОП: 20% - потенциально доброкачественные опухоли (чаще ангиомиолипомы) и только 20% из оставшихся характеризуются агрессивным ростом [135, 195]. В этом смысле терапевтический индекс обоих вариантов операций в отношении МОП почки достаточно низок. Улучшить показатели оперативного лечения данной когорты пациентов можно, выделив группу больных с признаками агрессивного течения заболевания, потенциально нуждающихся в том, чтобы в их отношении были предприняты как можно более активные хирургические меры.
Злокачественные новообразования почки представлены в основном почечно-клеточным раком, но не почечно-клеточные формы также встречаются (переходно-клеточная карцинома, саркома, метастатические опухоли). ПКР представляет собой гетерогенную группу опухолей, отличающихся по архитектонике и выраженности агрессивных свойств. В общей структуре ПКР первое место занимает светлоклеточный морфологический вариант. Он составляет около 70%. На втором и третьем месте находятся папиллярный (хромофильный) и хромофобный рак, удельный вес которых насчитывает 15% и 5% соответственно [194]. Наиболее высокий риск метастатического прогрессирования имеют светлоклеточный и II тип папиллярного рака почки.