Введение к работе
Актуальность темы
Мочекаменная болезнь (МКБ) является широко распространённым урологическим заболеванием и до настоящего времени продолжает занимать одно из первых мест среди хирургических болезней мочевой системы, составляя в среднем по России около 34,2% от всех урологических заболеваний (Аляев Ю.Г. и др., 2004г.; Лопаткин А.Н., 2007г.; Трапезникова М.Ф. и др., 2009г.). По прогнозам исследователей заболеваемость МКБ будет иметь тенденцию к росту во всём мире в связи с изменением характера питания и увеличением неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека (Дзеранов Н.К., 2007г.). За последние время абсолютное число зарегистрированных больных МКБ в Российской Федерации увеличилось" на 9,2%: с 629 453 человек в 2002г. до 687 457 человек в 2006г., а показатель, рассчитанный на 100 000 населения, вырос на 9,3% - с 440,5 в 2002 году до 481,6 в 2006 году (Аполихин О.И., 2007г.).
Одной из особенностей МКБ является её рецидивирующее течение. Без метафилактики в течение 5 лет почти у половины больных мочевые камни образуются вновь. Более 60% всех рецидивов имеют место уже спустя 3 года после удаления первичного камня (Дутов В.В., 2000г.; Мартов А.Г., 2003г.).
У большинства пациентов нефролитиаз выявляется в наиболее трудоспособном возрасте - 30 - 50 лет (Холошина Т.В., 1989г.; Андрианов В.А., 1998г.; Джавад-Заде СМ., 1999г.; Дзеранов Н.К., 2007г.). Это диктует необходимость дальнейшего изучения способов оперативного лечения, а также разработки мер метафилактики больных с МКБ.
Чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия и литоэкстракция в современном виде, появившись на рубеже 70 - 80 годов прошлого столетия, совпала с возникновением и развитием метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ). Внедрение в клиническую практику ДЛТ в значительной степени сформировало подход к лечению больных с МКБ на сегодняшний день. Чрескожное рентгенэндоскопическое удаление камней, пережив стремительный взлет, сравнительно быстро обрело статус вспомогательной методики по отношению к ДЛТ (Мартов А.Г., 2002г.).
По мере накопления опыта применения ДЛТ первые обнадёживающие впечатления прошли, и сейчас многие исследователи находят отрицательные изменения в организме, вызванные ударной волной, что подвергает сомнению возможность повторного и многократного применения ДЛТ, особенно импульсами высокой мощности (Мартов А.Г., 1993г.; Дутов В.В., 2000г.; Алиев МП, 2001г.; Бешлиев Д.А., 2003г.; Трапезникова М.Ф. и др., 2009п).
Повсеместное внедрение и расширение показаний к ДЛТ ограничило и в значительной степени усложнило контингент больных с МКБ, которому в настоящее время применяется чрескожная рентгенэндоскопическая хирургия, а также традиционные открытые операции.
Вместе с тем, научные разработки и технические достижения последних лет не только в корне изменили представление о возможностях оперативной техники, но и привели к формированию нового, малоинвазивного направления в лечении нефроуретеролитиаза. Разработка и совершенствование эндоурологических инструментов и методик удаления камней почек и верхних мочевых путей в последние годы существенно расширили возможности лечения МКБ. Следует отметить, что сочетание чрескожной рентгенэндоскопической хирургии с ДЛТ повышает эффективность лечения больных МКБ (Морозов А.В., Мартов А.Г., 1993г.; Дутов В.В., 2000г.; Аляев Ю.Г. и др., 2007г.). Всё это приводит к снижению послеоперационной летальности при МКБ с 3,3 % в 1992 году до 1,3 % в 2000 году (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002г.).
Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, перенесших открытое оперативное лечение, заслуживает особого внимания. Ранее перенесенные открытые операции по поводу камней почек с развитием рубцового пери- и паранефрита делают повторное открытое хирургическое вмешательство на почке настолько трудным, опасным и травматичным, что под угрозой может оказаться не только сохранность органа, но и жизнь самого больного (Морозов А.В., Мартов А.Г., 1993г.).
Несмотря на то, что чрескожные рентгенэндоскопические операции успешно применяется в клинической практике уже более тридцати лет, до настоящего времени нет единого подхода к определению показаний к данным операциям у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. Остаются открытыми вопросы,
сравнивающие чрескожные рентгенэндоскопические операции с альтернативными методами лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. Нуждаются в уточнении показания к чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции у больных с рецидивными камнями почки в зависимости от срока возникновения рецидива, места расположения камня в лоханке и чашечках почки, размеров и формы конкремента, особенностей строения почек и верхних мочевых путей, а также в зависимости от степени бактериурии. Подлежат обсуждению аспекты выполнения различных этапов чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивным нефролитиазом, такие как способ формирования нефростомического рабочего хода, метод контактного дробления конкремента, тип используемой нефростомической трубки, а также реальная потребность в дренажной трубке (Морозов А.В., Мартов А.Г., 1993г.; Shokeir А.А. et а1.;"2004г.).
Цель настоящего исследования: Улучшение результатов лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почек.
Задачи исследования:
Определить роль и место чрескожных рентгенэндоскопических операций в хирургическом лечении у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.
Определить показания к выполнению чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки с учётом размера, формы и количества конкрементов, сроков возникновения рецидива, анатомических особенностей строения почек и верхних мочевых путей, уровня бактериурии.
Определить особенности различных методик выполнения отдельных этапов чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.
Провести анализ осложнений, возникающие в ходе выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций, а также в ближайшем послеоперационном периоде у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки и разработать меры их профилактики.
5. Определить эффективность чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. Научная новизна:
Впервые на основании большого клинического материала проанализированы результаты чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почек. Проведен сравнительный анализ результатов различных хирургических методов лечения (открытые операции, ДЛТ, рентгенэндоскопические операции, сочетанное лечение) больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. На основании анализа опыта выполнения отдельных этапов чрескожных рентгенэндоскопических операций определены оптимальные способы выполнения чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии (ЧНЛТ) и чрескожной рентгенэндоскопической нефролитоэкстракции (ЧНЛЭ) у больных с рецидивными и резидуальными конкрементами почки.
Практическая значимость:
Определена ведущая роль чрескожных рентгенэндоскопических операций в лечении больных МКБ с рецидивным нефролитиазом. Уточнены показания к выполнению ЧНЛТ и чрескожной рентгенэндоскопической нефролитоэкстракции ЧНЛЭ у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. Показана эффективность и относительная безопасность применения чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в урологической клинике ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Положения, выносимые на защиту:
Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки является ведущими и высокоэффективным методом хирургического лечения, который может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с ДЛТ.
Основным условием для определения показаний к выполнению чрескожной рентгенэндоскопической операции у больных с рецидивными или резидуальными
камнями почки является возможность создания прямого чрескожного нефростомического транспаренхиматозного доступа к камню или к группе камней почки.
Способы выполнения ЧНЛТ у больных с рецидивными или резидуальными камнями почки существенно не отличается от выполнения ЧНЛТ у больных с первичными камнями почки, за исключением некоторых технических особенностей, связанных с наличием плотных рубцовых тканей в паранефральной клетчатке у больных, перенесших открытую операцию по поводу камней почки в верхней трети мочеточника.
Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки является относительно безопасным методами хирургического лечения.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены:
на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - (Саратов, 14 -16 мая 2009г.)
на Московском областном обществе урологов (Москва, 23 марта 2010г.)
Апробация диссертации проведена на совместном заседании клиники урологии и кафедры урологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 15 апреля 2010 года.
