Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы Современные данные литературы об этиологии, патогенезе, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы 10
1.1 Данные литературы о распространенности, этиологии, патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы 10
1.2 Клиника, диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы и сопутствующего простатита 12
1.3 Консервативные методы лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом 16
1.4 Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы 20
1.5 Данные литературы о частоте, характере, причинах расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции гиперплазированной предстательной железы и способах их диагностики 23
1.6 Эволюция подходов к лечению СНМП после ТУР ДГПЖ 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Материалы и дизайн исследования 35
2.2 Описание методов исследования 36
2.3 Использованные методы статистической обработки 48
2.4 Этические аспекты исследования 49
ГЛАВА 3. Результаты дооперационного обследования больных и верификации диагноза доброкачественной гиперплазии предстательной железы 50
3.1 Результаты дооперационного обследования больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 50
3.2 Верификация диагноза доброкачественной гиперплазии предстательной железы морфологическими исследованиями резецированных фрагментов простаты 57
ГЛАВА 4. Анализ частоты, характера и изучение потенциальных причин СНМП после трансуретральной резекции ДГПЖ 60
4.1 Частота, характер СНМП после ТУРП и их влияние на качество жизни оперированных больных 60
4.2 Диагностика хронического простатита, включая использование бактериологических и морфологических исследований фрагментов тканейпростаты, полученных при трансуретральной резекции 62
4.3 Анализ влияния хронического простатита, сопутствующего ДГПЖ, на выраженность симптомов нижних мочевых путей 71
4.4 Анализ влияния сопутствующего хронического простатита на активность кровотока в простате после ТУРП ДГПЖ 74
4.5 Результаты уродинамических и эходопплерографических исследований после ТУРП по поводу ДГПЖ 75
ГЛАВА 5. Ближайшие результаты применения разных вариантов лечения симптомов нижних мочевых путей, в зависимости от их причин и особенностей, у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию доброкачественной гиперплазии простаты 85
5.1 Сопоставимость групп больных, сформированных в зависимости от
различных вариантов лечения СНМП, до начала терапии 85
5.2 Анализ эффективности разных вариантов лечения СНМП после ТУРП..87
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты применения разных вариантов лечения симптомов нижних мочевых путей, в зависимости от их причин и особенностей, у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы по поводу ДГПЖ 121
6.1 Отдаленные результаты применения разных вариантов лечения СНМП у пациентов после ТУР ДГПЖ 121
Обсуждение 159
Заключение 163
Выводы 166
Практические рекомендации 166
Список сокращений 168
Указатель литературы 169
- Клиника, диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы и сопутствующего простатита
- Использованные методы статистической обработки
- Верификация диагноза доброкачественной гиперплазии предстательной железы морфологическими исследованиями резецированных фрагментов простаты
- Анализ влияния хронического простатита, сопутствующего ДГПЖ, на выраженность симптомов нижних мочевых путей
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В настоящее время самой распространенной операцией по поводу ДГПЖ остается трансуретральная резекция простаты (ТУРП).
Несмотря на то, что эта операция считается «золотым стандартом»
хирургического лечения ДГПЖ, у 4,7% - 27% пациентов после нее
наблюдаются выраженные расстройства мочеиспускания, существенно нарушающие качество жизни пациентов [Мартов А.Г. с соавт., 2006, Неймарк А.И. с соавт., 2011, Локшин К.Л . с соавт., 2012].
Самой частой причиной нарушения мочеиспускания после ТУР считается активизация хронического воспаления предстательной железы [Теодорович О.В., 2002, Мартов А.Г. с соавт., 2006, Неймарк А.И. с соавт., 2011, Ткачук И.Н. 2011, Патрикеев А.А. 2005].
У многих пациентов, несмотря на купирование активного воспаления в простате или при его отсутствии, имеет место выраженная ирритативная симптоматика после ТУР ДГПЖ, причины и характер которой не подвергались комплексному изучению. Поэтому дифференцированного подхода к научно обоснованному лечению этих расстройств мочеиспускания не разработано.
В последние годы появились данные о том, что гиперактивность детрузора (ГД) может являться причиной симптомов нижних мочевых путей (СНМП) после ТУРП. Причем ГД после ТУР ДГПЖ выявляется у 60% пациентов [Амдий Р.Э., 2007, Гаджиева З.К., 2009].
Но СНМП после этой операции имеют место и в отсутствие ГД [Амдий Р.Э., 2007, Гаджиева З.К., 2009].
Некоторые авторы считают одной из причин СНМП после ТУРП
снижение сократительной способности детрузора (СССД) [Амдий Р.Э.,
2007]. Причины развития СССД недостаточно изучены, а
высокоэффективные и безопасные средства для лечения этого состояния отсутствуют.
В работах А.А. Патрикеева (2005) и И.Н. Ткачука (2011) установлено, что ухудшение кровотока в простате после ТУРП является одной из причин длительно сохраняющейся ирритативной симптоматики.
Для изучения причин, характера расстройств мочеиспускания после ТУРП при ДГПЖ и обоснования методов лечения, в литературе опубликованы материалы, неполно освещающие указанные аспекты проблемы. Следствием этого является низкая эффективность лечения СНМП после ТУРП при ДГПЖ.
Учитывая весьма высокую распространенность ДГПЖ у мужчин пожилого и старческого возраста, большое место, которое занимает ТУРП в лечении этого заболевания, разработка методов диагностики возможных
причин и характера СНМП после этой операции и дифференцированных программ их лечения является актуальной проблемой современной урологии.
Цель исследования
Повышение эффективности современной эндоскопической операции-
ТУРП по поводу доброкачественной гиперплазии простаты путем
совершенствования методов диагностики и лечения расстройств
мочеиспускания после этой операции.
Задачи исследования
-
Изучить частоту хронического инфекционного и неинфекционного простатита среди больных, которым выполнялась трансуретральная резекция простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и влияние антибактериальной терапии, при установленном хроническом бактериальном простатите, на выраженность расстройств мочеиспускания после этой операции
-
С помощью уродинамических исследований изучить функциональное состояние детрузора для диагностики особенностей нарушений его функции, как причин расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции простаты
-
Изучить эффективность использования различных вариантов лечения расстройств мочеиспускания у больных, перенесших трансуретральную резекцию простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в зависимости от диагностированных причин и характера расстройств мочеиспускания
-
Изучить отдаленные результаты коррекции расстройств мочеиспускания у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в зависимости от диагностированных причин и особенностей нарушений функции детрузора и кровообращения простаты
-
Разработать алгоритм диагностики причин расстройств мочеиспускания у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию доброкачественной гиперплазии простаты, и выбора обоснованных дифференцированных программ лечения этих расстройств мочеиспускания
Научная новизна работы
Научная новизна работы состоит в том, что впервые на основании
анализа результатов комплексных лабораторных, ультразвуковых,
уродинамических и морфологических исследований представлена программа диагностики причин и особенностей расстройств мочеиспускания после ТУРП по поводу ДГПЖ.
На основании использования предложенных объективных методов исследования впервые разработан дифференцированный подход к выбору методов лечения СНМП в зависимости от причин и характера нарушений мочеиспускания.
Впервые сформулированы объективные показания и установлена эффективность применения -АБ и м-ХЛ, как в виде моноторапии, так и при комбинированном их применении.
Наряду с этим разработаны объективные показания к использованию трансректальной микроволновой гипертермии в комплексе с лекарственными средствами (-АБ и м-ХЛ).
Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения СНМП после ТУРП по поводу ДГПЖ, способствующий повышению эффективности этой операции.
Практическое значение работы
Разработанная программа диагностики способствует определению причин и характера нарушений мочеиспускания в раннем и позднем послеоперационном периоде после ТУР по поводу ДГПЖ.
Внедрение разработанного алгоритма диагностики и лечения способствует повышению эффективности консервативной терапии СНМП у пациентов после ТУР по поводу ДГПЖ.
Положения, выносимые на защиту
Обоснование программы диагностики причин и характера СНМП после ТУР по поводу ДГПЖ, суть которой состоит в выявлении воспалительных изменений в простате и инструментальной оценке сократительной способности мочевого пузыря и диагностике гиперактивности детрузора при исключении структурной патологии в области операции, склероза шейки мочевого пузыря или стриктуры уретры.
Обоснование алгоритма диагностики и дифференцированного лечения СНМП после ТУР по поводу ДГПЖ.
Обоснование положения о том, что длительный прием 1-адреноблокаторов и курсовая трансректальная микроволновая гипертермия после ТУРП при ДГПЖ целесообразны в использовании у пациентов с хроническим простатитом и/или снижением сократимости детрузора, а применение м-холинолитиков - при гиперактивности детрузора, диагностированной с помощью уродинамических исследований.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы онкоурологии.
Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии».
Абзаково, Республика Башкортостан. 2013;
IX Конгрессе «Мужское здоровье». г. Санкт-Петербург, 2013;
XIII Конгрессе Российского Общества Урологов. г. Москва, 2013;
Актуальные вопросы андрологии взрослого и детского возраста.
г.Челябинск, 2014;
8-ой Российской научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии» с международным участием. г. Москва, 2014;
XIV Конгрессе Российского Общества Урологов. г. Саратов, 2014;
VII Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы онкоурологии.
Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии».
Абзаково, Республика Башкортостан. 2015;
Областная научно-практическая конференция «Симптомы нижних мочевых путей урологического и нейрогенного происхождения. Современные методы диагностики и лечения». г.Челябинск, 2016; Предварительная экспертиза диссертации на совместном заседании кафедры Хирургии ИДПО и Проблемной комиссии №3 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г.Челябинск, 2016.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Клиника, диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы и сопутствующего простатита
Клиническими проявлениями хронического простатита являются болевые ощущения в области промежности, крестца, мошонки, надлобковой области, половом члене, а также СНМП такие, как и при ДГПЖ [68, 73, 78, 121].
Так как нарушения мочеиспускания не характерны только для ДГПЖ, то для установления диагноза проводят дифференциальную диагностику ДГПЖ с простатитом, раком простаты, стриктурой уретры, гиперактивным мочевым пузырем, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Нередко выявляют сочетание данных патологических состояний, которые усугубляют клинические проявления друг друга. Статистически наиболее часто можно встретить сочетание ДГПЖ с простатитом [5, 24].
Учитывая современные тенденции при нарушениях мочеиспускания подходить к диагностике заболевания и определению тактики лечения исходя из лидирующих симптомов, в первую очередь отталкиваются от клинических проявлений. Жалобы больных могут объективизировать различного рода опросники [36, 88, 116, 125]. При оценке нарушений мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, используют анкету IPSS (International Prostatic Symptom Score, Международная Шкала Оценки Симптомов со стороны Предстательной железы), дополненной оценкой качества жизни вследствие нарушений мочеиспускания. Эта система суммарной оценки выраженности клинических симптомов при заболеваниях предстательной железы рекомендована Первым международным консультативным комитетом по ДГПЖ (Париж, 1991). Анкета IPSS представлена в Российских, Европейских и Американских клинических рекомендациях [61, 78, 88, 116, 125].
Рекомендовано использовать шкалу IPSS для оценки начального статуса пациента, а также для оценки динамики в процессе лечения [61, 88].
Кроме того в последнее время разработаны рекомендации по использованию дополнения к рассматриваемой шкале, позволяющие оценивать влияние каждого симптома на качество жизни пациента, анализировать раздельно выраженность симптомов опорожнения и наполнения [37, 88, 114, 125, 133].
Конкретизации жалоб пациента помогает заполнение дневников мочеиспускания, оценивающих частоту мочеиспусканий, распределение мочеиспусканий по времени суток, объем каждого мочеиспускания и общий объем диуреза, сравнение с объемом принятой жидкости. Целесообразны отметки о степени выраженности позыва на мочеиспускание, отметки эпизодов недержания и неудержания мочи [11, 61].
При физикальном обследовании не утратило актуальности и пальцевое ректальное исследование простаты, которое входит в стандарт обязательных диагностических процедур, рекомендуемых, как национальными Российскими руководствами и рекомендациями, так и рекомендациями, представленными Европейской Ассоциацией Урологов (EАU) и Американской Урологической Ассоциацией (AUА) [37, 61, 78, 88, 116, 125]. Пальцевое ректальное исследование позволяет оценить размеры простаты и наличие очагов, подозрительных на рак предстательной железы.
Из лабораторных исследований большое значение имеют общий анализ мочи (ОАМ) и бактериологическое исследование мочи- для исключения инфекции мочевыводящих путей.
Для определения наличия и активности воспалительного процесса в простате проводят микроскопическое и бактериологическое исследование секрета предстательной железы, при необходимости его можно заменить на анализ спермы или 3-ьей порции мочи при 3-х стаканной пробе, или в составе 4-х стаканной пробы по Meares-Stamey [21, 73].
Большинство авторов, исследующих проблему простатита, использующих морфологические исследования отмечают более высокую частоту бактериального простатита, нежели при бактериологическом исследовании только секрета предстательной железы. Это связывают с тем, что часть протоков предстательной железы на фоне отека тканей и повышения вязкости секрета может быть блокирована и инфицированное содержимое этих ацинусов не попадает в секрет простаты, полученный для анализа [17, 34, 56, 58, 76, 97].
Значения общего ПСА используются в дифференциальной диагностике ДГПЖ с раком простаты и позволяют оценить риск прогрессирования ДГПЖ [24, 37, 78, 125].
Из инструментальных методов исследования наибольшее значение имеют ультразвуковые методы визуализации (УЗИ) предстательной железы и мочевыводящих путей. С помощью УЗИ оценивается объем предстательной железы, наличие и объем остаточной мочи в мочевом пузыре. Определяется, есть ли такие осложнения ДГПЖ как камни мочевого пузыря и уретерогидронефроз. УЗИ позволяет исключить опухоли паренхимы почек и мочевого пузыря. С помощью трансректального ультразвукового сканирования (ТРУЗИ) возможно детально оценить структуру предстательной железы, семенных пузырьков, кровоток предстательной железы, используя допплерографию. При ТРУЗИ можно визуализировать увеличенные транзиторные зоны простаты, наличие конкрементов, рака предстательной железы [20, 28, 53, 73].
Расширение знаний и технических возможностей в области функциональной урологии, в первую очередь, развитие уродинамических исследований (УДИ) позволило прояснить механизм мочеиспускания и его нарушений. Для уточнения причины нарушений мочеиспускания в течение последних 4-х десятилетий урологи стали использовать уродинамические исследования [10, 60, 85].
Современные уродинамические системы позволяют оценить параметры мочеиспускания, функциональное состояние детрузора в фазах наполнения, опорожнения и тонус мышц промежности. Тем самым дают возможность определить причину нарушения мочеиспускания [7, 10, 60, 131]. Некоторые авторы отмечают сложность использования комплексных уродинамических исследований на практике, из-за их инвазивности и сложности анализа полученных результатов [80, 128, 135].
По данным А.К. Чепурова (2006), G.E. Van Venrooij (2004) вероятность удовлетворительного результата ТУРП по выраженности СНМП в отдаленном послеоперационном периоде, даже без учета результатов КУДИ в предоперационном периоде, достигает 70%. В связи с чем, эти авторы отмечают некоторые сомнения в необходимости КУДИ в предоперационном исследовании у всех пациентов, считая, что КУДИ удлиняет и повышает стоимость предоперационного исследования и может приводить к осложнениям (отмечено обострение хронического простатита у 8% пациентов, которым проводили КУДИ) [80, 135].
Некоторые исследователи, в том числе Д.Ю. Пушкарь отмечают, что объективность результатов КУДИ снижается в связи с раздражением мочевых путей установленными катетерами и неестественностью обстановки уродинамических кабинетов [60].
При этом урофлоуметрия (УФМ) уже широко применяется урологами в практической деятельности, так как проста в исполнении, неинвазивна, не требует дорогостоящего оборудования.
Для более точного представления о характере мочеиспускания предлагается использовать вместо единовременной УФМ, несколько УФМ, либо амбулаторный УФМ-мониторинг. И действительно, однократно проведенная УФМ, может значимо отличаться от УФМ этого же пациента проведенной в другое время, в связи с чем для большей информативности исследование необходимо повторять. Но всё же УФМ не может дать однозначный ответ на вопросы о наличии или отсутствии ГД, ИВО и СССД [10, 60].
Любая методика медицинских исследований не лишена недостатков, однако альтернативных методик, которые бы заменили УДИ, в настоящее время не существует. И авторы, которые использовали УДИ, отмечают, что только КУДИ в некоторых случаях может выявить причину нарушения мочеиспускания и определить тактику лечения [7, 13, 60, 85].
Учитывая многообразие методов диагностики, которые можно применить у пациента с ДГПЖ и простатитом, EАU в своих рекомендациях формулирует понятие стандартного пациента и перечень оптимальных исследований для диагностического поиска [24, 37, 125].
Использованные методы статистической обработки
Для бактериологического исследования секрета простаты c целью выявления неспецифической микрофлоры, материал после его получения в течение часа засеивали на питательные среды. Использовали плотные питательные среды: 5% кровяной агар, желточно-солевой агар, среда Сабуро (для выявления мицелия грибов). Нанесение материала на питательные среды проводили методом калиброванной петли или тампон-петли. Инкубация посевов осуществлялась согласно действующим инструкциям в течение 24-48 часов, при использовании среды Сабуро- 5 суток.
Для дальнейшей идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам использовали микробиологический анализатор i-EMS фирмы «Labsystems» (Финляндия).
Диагностически значимым титром считали 104 КОЕ. Лабораторные исследования выполняли в клинико-диагностической лаборатории Челябинской областной клинической больницы №3. Ультразвуковые и допплерографические исследования проводили на аппарате Toshiba Xario (Япония), работающем в режиме реального времени.
Ультразвуковые исследования выполняли трансабдоминально и трансректально. Для трансабдоминального исследования использовали конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, а для трансректального -секторальный полостной датчик с частотой 7,5 МГц.
Перед трансабдоминальным исследованием пациент задерживал мочеиспускание на 2-3 часа. При трансабдоминальном сканировании оценивали стенки мочевого пузыря, наличие патологических образований в мочевом пузыре, а также контуры, форму, размеры и объем предстательной железы. Оценивали размеры и содержимое семенных пузырьков. Затем после мочеиспускания определяли количество остаточной мочи.
Глубина введения полостного датчика в прямую кишку и угол наклона регулировали механически в зависимости от визуализации предстательной железы. При наблюдении за изображением на экране монитора, введенный в прямую кишку полостной датчик вращали вокруг оси в пределах 200.
При трансректальной сонографии было возможно более детально оценить структуру предстательной железы. Отмечали неоднородность эхогенности зон простаты, наличие патологических образований: конкрементов, кист, опухолей. Оценивали размеры и объем предстательной железы.
При трансректальной сонографии проводили цветовое допплерографическое картирование, исследование в режиме энергетического допплера для изучения ангиоархитектоники простаты и ее изменений, оценки кровонаполнения сосудистого русла простаты.
Для изучения скоростных и спектральных характеристик кровотока выбирали часть сосуда с максимальным прямолинейным ходом не менее 5мм. При проведении трансректального цветного допплеровского картирования не допускали избыточного давления ультразвукового датчика на стенку прямой кишки с целью предупреждения ложных результатов о снижении истинной скорости кровотока в простате. Определяли показатели пиковой систолической скорости артериального кровотока (Vmax) в правой и левой интраорганных капсулярных артериях, внутренней артерии простаты по ходу уретры и правой и левой внутриорганных артериях по ходу семявыбрасывающих протоков, учитывали соответствующие индексы резистентности кровотоку (Ri). При отсутствии визуализации определяемых сосудов соответствующие значения Vmax и Ri принимали за 0. Для статистической обработки в нашем исследовании мы выбирали наиболее высокие показатели скорости кровотока из всех определенных сосудов у конкретного пациента и наименьшие значения индекса резистентности.
Индекс резистентности (Ri) рассчитывали с использованием максимальной систолической скорости А и максимальной диастолической скорости кровотока В следующим образом [120]: Ri = (A - B)/A.
Также оценивали плотность сосудов простаты в 1см2. Дополнительно оценивали диаметр вен перипростатического спелетения и максимальную скорость кровотока в этих венах. Для визуализации артерий использовали цветовую чувствительность до 0,05- 0,06 м/с, а для лучшей визуализации вен – до 0,023м/с.
Учитывая некоторое расхождение в интерпретации нормальных показателей кровотока простаты по данным разных источников, мы ориентировались на несколько работ, выполненных под руководством М.И. Когана, Н.И. Тарасова, А.И. Неймарка, С. Neumaier, A.K. Leventis [30, 32, 56, 66, 110, 120].
При определении параметров кровотока учитывали, что в исследовании участвуют пациенты старшей возрастной группы, у которых есть общие изменения сосудистой стенки и снижение фракции выброса миокарда.
Нормальными значениями пиковой систолической скорости артериального кровотока (Vmax) считали от 9,0см/сек, минимальная диастолическая скорость кровотока 3,5см/сек. При значении индекса резистентности более 0,6 считали, что сосуды простаты имеют повышенную резистентность. Это может быть связано с изменением сосудистой стенки или повышением плотности и снижением эластичности тканей простаты. Считали, что плотность визуализируемых сосудов простаты у здорового человека около 2,0 сосудов/см2. Если диаметр вен парапростатического сплетения определяется более 3мм- это может свидетельствовать о нарушении оттока крови, снижении скорости венозного кровотока. Линейная скорость венозного кровотока в норме не менее 5см/сек [30, 32, 56, 66, 110].
Уродинамические исследования выполняли на уродинамической системе Delphis компании Laborie Medical Technologies (Канада) согласно рекомендациям ICS 2002г [131].
Урофлоуметрию (УФМ) проводили после появления умеренного позыва на мочеиспускание. При УФМ отмечали максимальную скорость мочеиспускания (Qmax), среднюю скорость мочеиспускания (Qavе), время мочеиспускания (Tvoid), время потока (Tflow), задержку перед мочеиспусканием, время достижения максимальной скорости потока мочи (Т Qmax), объем мочеиспускания (V).
УФМ выполняли дважды, а если объем мочеиспускания был менее 150мл, то трижды. Так как по рекомендациям ICS, достоверными считаются показатели УФМ при объеме мочеиспускания более 150мл. Но в силу исследуемых патологических состояний у некоторых пациентов объем мочеиспускания зачастую был меньше 150мл. Непосредственно после проведения УФМ измеряли количество остаточной мочи (PVR) в мочевом пузыре с помощью УЗИ.
Инвазивные УДИ проводили после устранения активного воспаления, которое выявляли по данным общего анализа мочи и микроскопии секрета предстательной железы. В нашей работе у всех пациентов было выполнено исследование давление-поток, которое позволяет диагностировать наличие гиперактивности детрузора и оценить сократительную способность детрузора. Исследование проходило по стандартной схеме. После проведения УФМ, в функциональном кресле пациенту после мочеиспускания устанавливали катетеры в мочевой пузырь и баллон-катетер в прямую кишку, с помощью которых проводили замеры давления в мочевом пузыре (внутрипузырное давление) и прямой кишке (абдоминальное давление). Пациента переводили в полусидячее положение. Для наполнения мочевого пузыря использовали стерильный физиологический раствор комнатной температуры (около 25С). Наполнение мочевого пузыря осуществляли средним темпом- 50мл/мин. Отмечали первое ощущение наполненности мочевого пузыря, первый легкий позыв на мочеиспускание, первый сильный позыв на мочеиспускание и момент, когда нет возможности удерживать мочу. Во время фазы наполнения проводили провокационную кашлевую пробу, чтобы выявить гиперактивность детрузора.
Верификация диагноза доброкачественной гиперплазии предстательной железы морфологическими исследованиями резецированных фрагментов простаты
В целом проведенный нами анализ результатов уродинамических исследований на дооперационном этапе свидетельствует о хорошей емкости мочевого пузыря, при сниженном его опорожнении из-за наличия ИВО, остаточной мочи. ИВО приводит к повышению детрузорного давления, как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения мочевого пузыря. Средние значения индекса сократимости свидетельствуют о хорошей сократительной способности детрузора.
Основной причиной нарушения мочеиспускания при первоначальном исследовании явилась инфравезикальная обструкция вследствие гиперплазии предстательной железы. Высокие средние значения изменения детрузорного давления в фазу наполнения также обусловлены наличием гиперактивности детрузора.
Так как нарушения кровообращения в простате и мочевом пузыре могут быть причиной ГД или СССД, вызывая нарушения мочеиспускания, мы проанализировали параметры кровотока в простате и парапростатическом сплетении у пациентов с выявленными ГД и СССД.
Номер груп пы группы пациентов до операции систолическаяскоростькровотока,см/с диастолическаяскоростькровотока,см/с индекс резистентн ости, отн.ед сосудистая плотность, сосудов на кв.см. диаметрвенпарапростатическогосплетения,мм скорость венозного кровотока, см/ Над чертой среднее значение, под чертой 95% ди.
При математической обработке полученных результатов отмечена статистическая тенденция, указывающая на более выраженные нарушения венозного кровотока у пациентов со СССД. А именно у больных с выявленной СССД определялось более выраженное расширение венозных сосудов парапростатической клетчатки (p= 0,09), в большей степени была снижена скорость венозного кровотока (р= 0,07) и был значимо более высокий индекс резистентности (р=0,03).
Статистически значимой разницы в параметрах кровотока простаты у пациентов с ГД и без таковой при первоначальном исследовании выявлено не было. Резюмируя результаты дооперационного обследования больных, следует отметить, что у ряда пациентов проявления ДГПЖ усугублялись сопутствующим хроническим простатитом. Для более полного представления о частоте встречаемости простатита при ДГПЖ и его влиянии на выраженность нарушений мочеиспускания, далее мы представим результаты бактериологических, морфологических и морфометрических исследований фрагментов ткани предстательной железы, резецированной при ТУРП.
При проведении УДИ кроме ИВО, мы выявили и другие причины нарушений мочеиспускания – ГД и СССД. А при проведении допплерографических исследований кровотока предстательной железы, установили, что нарушения кровотока имеют место у всех больных с ДГПЖ, но наиболее выражены нарушения кровообращения предстательной железы у пациентов со СССД.
На основании проведенного нами дооперационного обследования мы установили, что у всех больных были выражены СНМП средней и тяжелой степени, не было удовлетворительного эффекта от консервативной терапии, которая проводилась амбулаторно. Исключен рак простаты. С помощью УДИ подтверждено наличие ИВО, которая обусловлена ДГПЖ. Наличие СНМП средней и тяжелой степени, наличие ИВО, которые обусловлены ДГПЖ, и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии – явились показаниями к ТУРП. Она была показана всем пациентам, включенным в исследование. ТУРП была выполнена по стандартной методике Barnes.
Верификация диагноза доброкачественной гиперплазии предстательной железы морфологическими исследованиями резецированных фрагментов простаты. Морфологические исследования резецированных фрагментов ткани гиперплазированной предстательной железы выполнялись для подтверждения диагноза ДГПЖ, исключения рака предстательной железы, выявления морфологических признаков хронического воспалительного процесса, сопутствующего ДГПЖ, и оценки его выраженности.
Анализируя результаты морфологических и морфометрических исследований, мы оценили стадии морфогенеза пролиферативных центров по Ю.В. Кудрявцеву (1997) [15], методические подходы к которым освещены во II главе. Приводим гистограммы, демонстрирующие различную пролиферации доброкачественной гиперплазии простаты.
Представленную на рисунке 7 стадию морфогенеза пролиферативных центров, в соответствии с классификаций, предложенной Ю.В. Кудрявцевым (1997), принимали за 1 балл активности пролиферации (1стадия) [15].
Нарушение оттока секрета в ацинарных структурах пролиферативных центров с их кистозным перерождением. Х400. Окраска – гематоксилин и эозин. Представленная на рис.9 стадия пролиферативного процесса встречалась наиболее часто у больных, участвующих в исследовании. Это свидетельствует о том, что у данных пациентов, следует ожидать рецидива ДГПЖ - значит, они нуждаются в лечении и наблюдении после ТУРП.
Представленная на рисунке 10 стадия пролиферации оценивалась в 4 балла (4 и 5 стадии), и представляет собой завершение процессов пролиферации и развитие атрофических процессов.
В проведенном нами исследовании средняя активность пролиферации у всех 120 пациентов составила 3,2 (95%ди 3,1 – 3,4) балла.
При оценке активности пролиферации у пациентов с хроническим бактериальным простатитом- 3,1 (95%ди 2,9-3,4) балла, с абактериальным простатитом- 3,2 (95%ди 3,0-3,4) балла, а при отсутствии простатита- 3,6 (95%ди 3,3-3,8) балла. При сравнении этих 3 групп пациентов статистически значимой разницы в активности пролиферации не установлено Н(2)=3,58, р=0,17.
Это означает, что отсутствует достоверная связь между активностью пролиферации и наличием воспалительных изменений в предстательной железе. Также как и характер хронического простатита, сопутствующего ДГПЖ, не зависит от активности пролиферативных процессов в гиперплазированной простате.
А средние значения активности пролиферации свидетельствуют о том, что среди наблюдавшихся нами больных, основное место составляют пациенты с 3-4 стадиями развития пролиферативного процесса. Т.е. ДГПЖ у этих пациентов существует длительное время и есть пациенты как с активным пролиферативным процессом (у которых в дальнейшем можно ожидать рецидива заболевания, 3стадия/балла), так и с атрофическими изменениями (4-5стадия/4балла, у которых нет активности пролиферативных процессов и вероятность рецидива ДГПЖ низка).
С помощью морфологических исследований у всех пациентов подтвержден диагноз доброкачественной гиперплазии простаты. Учитывая морфометрические исследования уместно отметить, что наиболее часто была определена 3-4 стадии развития пролиферативного процесса. Т.е. ДГПЖ у этих пациентов присутствует длительное время и есть пациенты как с активным пролиферативным процессом (у которых можно ожидать рецидив заболевания), так и пациенты с атрофическими изменениями.
Анализ влияния хронического простатита, сопутствующего ДГПЖ, на выраженность симптомов нижних мочевых путей
Был проведен сравнительный анализ показателей кровотока простаты в зависимости от функциональных нарушений детрузора, выявленных при УДИ. Установлено, что у пациентов со СССД систолическая скорость кровотока ниже (р=0,03), индекс резистентности выше (р=0,01), сосудистая плотность простаты ниже (р=0,01), диаметр вен парапростатического сплетения шире (р=0,02) и скорость венозного кровотока в парапростатическом сплетении ниже (р=0,04) в сравнении с другими пациентами. Таким образом, активность кровотока достоверно оказалась наиболее снижена у больных со СССД.
Обобщая результаты исследования кровотока можно отметить, что через 6 недель после ТУРП активность кровотока простаты была снижена у всех пациентов, хотя и произошла некоторая активация кровообращения в сравнении с дооперационными показателями. Наибольшее снижение кровотока простаты выявлено у больных со СССД, что может являться одной из причин рассматриваемого состояния.
В целом по представленному разделу работы, считаем необходимым отметить, что с помощью современных уродинамических исследований нам удалось определить функциональные нарушения детрузора, которые могут быть причиной сохраняющихся нарушений мочеиспускания после ТУРП.
Гиперактивность детрузора установлена у 57,5%, сниженная сократительная способность детрузора у 35,8% больных. Из них у 13,3% пациентов после трансуретральной резекции простаты диагностировали одновременно наличие ГД и СССД.
При этом достоверно установлено, что ГД является причиной сохраняющихся симптомов наполнения, которые более всего и беспокоят пациентов после ТУР ДГПЖ.
Еще раз подчеркнем, что без использования современных УДИ невозможно выявить вышеуказанные функциональные нарушения детрузора, а значит и назначить обоснованное лечение.
При допплерографических исследованиях кровообращения простаты, мы выявили наиболее сниженную активность кровотока у пациентов со СССД, что может быть одной из причин развития этого состояния. Следовательно, использование методов лечения, направленных на активизацию кровотока у таких пациентов, представляется перспективным.
Резюмируя результаты исследований, проанализированных в этой главе, считаем необходимым отметить, что у 102 (85%) больных с ДГПЖ нами был диагностирован хронический простатит. Хронический простатит усугубляет выраженность СНМП при ДГПЖ, в том числе и после проведенной ТУРП. В достоверной диагностике наличия хронического простатита и его характера большое значение имеют морфологические и бактериологические исследования фрагментов резецированной ткани простаты при ТУРП, которые дополняют исследования секрета предстательной железы. Наибольшее внимание следует уделять бактериальным формам простатита, так как они могут способствовать возникновению осложнений ТУРП инфекционно-воспалительного характера. При проведении морфологических исследований установлено, что наличие нейтрофильной и эозинофильной воспалительно-клеточной инфильтрации характерно для больных бактериальным хроническим простатитом. На этот момент следует обращать внимание и учитывать при планировании послеоперационного обследования и лечения больных.
С помощью антибактеральной терапии не удалось устранить СНМП у пациентов с хроническим бактериальным простатитом. Исходя из этого, а также поскольку при бактериальном и абактериальном хроническом простатите выявлены выраженные нарушения кровообращения в простате, считаем целесообразным у больных хроническим простатитом после хирургического лечения ДГПЖ использовать методы лечения, повышающие активность кровообращения.
Не менее важно и то, что для обоснования иных вариантов лечения СНМП после ТУР ДГПЖ необходимо выявлять другие причины сохраняющихся нарушений мочеиспускания после этой операции.
Операция позволила устранить ИВО, и существенно снизить обструктивную симптоматику нарушений мочеиспускания. Однако у всех пациентов наблюдались выраженные симптомы наполнения, которые снижали качество жизни и удовлетворенность от проведенной операции.
УДИ позволили у 69 (57,5%) из 120 больных диагностировать ГД, которая и явилась причиной СНМП. Впервые нами объективными методами доказано, что ТУРП способствует уменьшению сократимости мочевого пузыря в ближайшем послеоперационном периоде. Также мы установили, что наименее активный кровоток простаты имел место у пациентов со СССД, что может быть одной из причин развития рассматриваемого состояния.
Таким образом, все пациенты после ТУРП по поводу ДГПЖ нуждаются в устранении СНМП. Однако для эффективного их устранения необходимо выполнить комплекс исследований, позволяющих установить основные их причины.
Опираясь на результаты исследований по изучению потенциальных причин СНМП, сохраняющихся после ТУРП, мы полагаем, что целесообразно изучить эффективность устранения таких патологических состояний детрузора, как ГД и СССД, которые возможно диагностировать современными уродинамическими исследованиями.
В литературе есть предложения для устранения ГД использовать препараты м-холинолитического ряда, а для улучшения сократительной способности детрузора- -адреноблокаторы. Поскольку нами при СССД с помощью эходопплерографических исследований выявлено значительное снижение кровотока в простате, наряду с использованием лекарственных средств для устранения СНМП, уместно изучить эффективность физиотерапевтических методов, способствующих активизации кровотока.