Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Варианты гетеротопической деривации мочи после цистэктомии 10
1.1. Условия к выполнению цистэктомии 10
1.2. Варианты деривации мочи при гетеротопической пластике мочевого неоцистиса 12
1.3. Метаболические последствия резекции кишечника 28
1.4. Осложнения после кишечной цистопластики 33
1.5. Оценка качества жизни пациентов, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря 34
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика клинического материала 37
2.2 Методы исследования 42
ГЛАВА 3. Методики формирования гетеротопического мочевого неоцистиса (резервуара), клинические аспекты 47
3.1. Гетеротопическая пластика мочевого резервуара по методу М.И. Васильченко и соавт 47
3.2 Гетеротопическая тонкокишечная пластика мочевого неоцистиса (предложенная методика) 64
3.3. Операция илеокондуит по Bricker. 85
3.4. Особенности восстановления целостности кишечника 96
3.5. Метаболические изменения 102
3.6. Особенности формирования уретеро-кишечных анастомозов 111
ГЛАВА 4. Анализ осложнений и их лечение 123
Заключение. 140
Выводы 151
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- Метаболические последствия резекции кишечника
- Оценка качества жизни пациентов, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря
- Гетеротопическая тонкокишечная пластика мочевого неоцистиса (предложенная методика)
- Метаболические изменения
Метаболические последствия резекции кишечника
По данным литературы радикальная цистэктомия является радикальным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря[6,28,32,39,40,67,115,116,138,174]. На сегодняшний день показаниями к радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря служат: тотальные опухоли, находящиеся в стадии Т2-Т3 , а также множественные субтотальные опухоли, невозможность выполнения типичной резекции мочевого пузыря без значительного сокращения его емкости при единичных опухолях меньшего размера, опухоли, обладающие ускоренным рецидивом после органосохраняющего лечения, высоко-злокачественные рецидивы с более высокой категорией стадии Т и (или) G, поражения в области мочеточников и шейки пузыря, не переходно-клеточные раки, так как эти опухоли меньше реагируют на химиолучевое лечение, низкодифференцированные опухоли (G3-G4), при которых в течение двух лет после органосохраняющих операциях и других видах лечения в 75-100% случаев происходит рецидивирование [51,56,58]. Наиболее частым показанием к выполнению радикальной цистэктомии, по мнению Петрова С.Б., является мышечно-инвазивный переходноклеточный рак мочевого пузыря[69]. Показаниями к выполнению радикальной цистэктомии, кроме мышечно-инвазивных форм рака являются: рак insitu, резистентный к лечению БЦЖ терапией; тотальное или субтотальное поражение опухолью МП; рецидивирование поверхностного рака мочевого пузыря со снижением степени клеточной дифференцировки; безрезультатность консервативного лечения; непрекращающаяся профузная макрогематурия; сморщенный мочевой пузырь; глубокие переживания при установленном диагнозе рак мочевого пузыря.
С тех самых пор, как в клиническую практику была внедрена цистэктомия одновременно стояли вопросы о выборе того или иного метода деривации мочи по окончанию оперативного лечения. Количество предложенных методов отведения мочи, мочевых неоцистисов и артифициальных пузырей многочисленно, поскольку подходы по решению данной задачи неоднородны и разнонаправлены, что свидетельствует об отсутствии оптимального метода. Так или иначе в основном для отведения мочи берут на себя различные участки желудочно-кишечного тракта. В связи с отсутствием положительных результатов такие экспериментальные работы, как замещение мочевого пузыря торакодорсальным аутотрансплантатом, мышечно-апоневротическим лоскутом передней брюшной стенки, сальником на ножке, гомотрансплантатом желчного пузыря, гомотрансплантатом мочевого пузыря, твердой мозговой оболочкой не нашли своего отражения и внедрения в клинической практике[1,9]. Отсутствие окончательных параметров не позволяет классифицировать методики отведения мочи после цистэктомии.
Способы отведения мочи Н.А. Лопаткин с соавт. [52] подразделяют следующим образом: создание мочевого пузыря из кишечной петли с образованием сухой или влажной кожной стомы; формирование мочевого резервуара из изолированного сегмента кишечника с сохранением уретрального мочеиспускания; создание мочевого неоцистиса с трансанальным мочеиспусканием. Основные три направления, выдвинутые Комяковым Б.К. и соавт. [45], подразделяют: наружное отведение (уретерокутанеостомия, создание кишечных резервуаров с формированием "сухих" и "влажных" уростом); внутреннее отведение в непрерывную кишку (уретеросигмоанастомоз, операция Mainz-Pouch II), ортотопическая реконструкция мочевого пузыря с использованием различных отделов желудочно-кишечного тракта.
В.А. Сидоров с соавт. [73] все методы деривации мочи после цистэктомии разделяют на два типа: лечения, после выполнения которых, моча выделяется постоянно (уретерокутанеостомия, уретероилеокутанеостомия, уретеросигмокутанеостомия); лечения с возможностью удержания мочи (операции формирования ортотопических и континентных гетеротопических резервуаров) основная цель этих операций создание резервуара достаточной емкости, низкого внутрипросветного давления.
В ряде случаев формирование ортотопического неоцистиса не представляется возможным: анатомически короткая брыжейка подвздошного кишечного трансплантата, при которой невозможно низведение сформированного мочевого неоцистиса в малый таз, а также распространенное опухолевое поражение тазового дна или органов малого таза и др. При таких условиях показано отведение мочи путем создания гетеротопического мочевого неоцистиса, либо использование других методов. Формирование удерживающего механизма при гетеротопической пластике мочевого неоцистиса позволяет улучшить качество жизни больных, с отсутствием показаний ортотопической формы неоцистиса [22,25,53,103,125,134,146,165].
Инконтинентные методы отведения мочи. Инконтинентные методы деривации мочи заключаются в непрерывном отведении мочи наружу. Данный процесс выделения мочи требует от пациентов круглосуточно носить мочесборники. Уретерокутанеостомия как постоянный способ отведения мочи применяется в настоящее время крайне редко, не боле 7% случаев[50,55,56,80,81].
Ряд пациентов, которым необходимы вмешательства, лица пожилого возраста, с множеством сопутствующих заболеваний, либо больные с повреждением спинного мозга с уретерогидронефрозом, которым за счет реконструктивных вмешательств на нижних мочевых путях не достигается улучшение состояния верхних мочевых путей, а также больные с протяженными стриктурами уретры, которым необходимо выполнение уретерокутанеостомии для длительного отведения мочи[12,27,34,54,80,147].
Длительное дренирование верхних мочевых путей интубаторами поддерживает восходящий путь инфицирования почек, что приводит к прогрессированию хронической почечной недостаточности[52,73,114,174]. Непрерывное истечение мочи оказывает значительные неудобства больным. Уретерокутанеостомия оказывает неблагоприятное воздействие на дистальные отделы мочеточников, приводя их рубцово-дистрофическим изменениям, вследствие чего, при отсроченных оперативных вмешательствах вероятность образования стеноза уретероитестинальных анастомозов значительно увеличивается[43,76].
Оценка качества жизни пациентов, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря
Поскольку в толстой кишке слизистая менее проницаема, а транспорт более медленный, то потери воды в ней менее выражены. Основополагающей функцией толстой кишки является обеспечение всасывания воды посредством активной реабсорбции натрия и хлоридов. Более активное всасывание обоих ионов осуществляется за счет увеличения концентрации последних в просвете органа. Таким образом, у больных с толстокишечными резервуарами вышеописанный процесс способен привести к гиперосмолярности крови и как следствие снижение продукции альдостерона с повышением продукции антидиуретического гормона. Данный биохимический процесс возникает при высококонцентированной моче, поскольку слизистая толстой кишки в последующем из нее реабсорбирует хлориды и натрий. Следствием чего отмечается выраженный ацидоз у всех пациентов, перенесших континентный метод деривации мочи толстой кишкой[102].
Часть авторов склонна к тому, что более тщательное обследование всех больных с мочевым неоцистисом(резервуаром) позволяет диагностировать метаболический ацидоз в раннем послеоперационном периоде, что диктует назначение соды в течение 3-6 недель после оперативного лечения в дозировке 2-6 г ежедневно[184].
Золотым стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия[172]. Смертность больных в середине 20-века в послеоперационном периоде составляла от 30-40%. За прошедшие 35 лет в связи с совершенствованием оперативных методик показатели смертности снизились до 2%, в то время как показатели тяжелых осложнений на 2/3.
Радикальная цистэктомия является операцией выбора даже у пациентов с выраженной сопутствующей соматической патологией (сердечно-сосудистой, метаболическими нарушениями, сахарным диабетом). Стоит отметить, в настоящее время, по данным различных источников, частота послеоперационных осложнений остается на достаточно высоком уровне от 20 до 60%[91].Несмотря на накопленный опыт при радикальном лечении рака мочевого пузыря, многие авторы отмечают большое количество послеоперационных осложнений [162,150,177].
Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются парез кишечника и ранняя спаечная непроходимость от 5,5 до 60%, несостоятельность межкишечного анастомоза от 4 до 11,7%, несостоятельность мочеточниково-кишечных анастомозов от 5 до 12%.
Вышеописанные осложнения служат причинами повторных оперативных вмешательств, а также достаточно серьезные осложнения, являющиеся причиной летальность пациентов[98]. Даже несмотря на высокие показатели послеоперационных осложнений, до настоящего времени нет единой тактики ведения больных в предоперационном и раннем послеоперационном периоде. По данным ряда литературных источников, увеличение частоты парезов кишечника в раннем послеоперационном периоде связаны с нарушениями микроциркуляции кишечника, вызванные применением слабительных средств[157,166]. Применение водно-электролитной смеси с первых суток приводит к улучшению трофики кишечника, раннее удаление назогастрального зонда не приводит к увеличению частоты возникновения пареза кишечника[156].
В настоящее время необходимо дальнейшее изучение этиологии и патогенеза течения послеоперационных осложнений, учитывая факторы риска пациента.
Дальнейшие исследования целесообразны для выработки эффективной схемы ведения больных, что позволит повысить показатели послеоперационных осложнений, тем самым снизить риски летальности к минимальному.
На сегодняшний день показатели качества жизни пациентов в послеоперационном периоде являются критерием оценки эффективности оперативного лечения. Комплексный подход к оценке качества жизни включает в себя изучение способности к адаптации больного в социальной сфере, психоэмоциональное состояние, а также его личные адаптационные возможности. По мнению, Новика А.А. с соавт., качество жизни - интегральная методика оценки эффективности физического, психологического, а также социального состояния больного, основанная на его индивидуальном восприятии [61,62]. Большая часть опубликованных в литературе источников направлено на изучение психологических особенностей больных хирургического профиля[2,18,60,74]. В свою очередь, работы, направленные на изучение качества жизни больных после кишечной деривации мочи, содержать неоднозначное и противоречивое содержание[88,100,121,122,136,141,164].
С целью изучения качества жизни пациентов разработано и внедрено достаточное количество опросников, таких как SF-36,QLQ-C30,QOLi-NS,QOL-GA, основным направлением их изучения является влияние новых лекарственных средств на качество жизни больных урологического профиля. Д.А. Зеленин своей работе исследовал качество жизни больных, перенесших гетеротопическую деривацию мочи. В первые месяцы послеоперационного периода больные оценивали психоэмоциональное состояние как неудовлетворительное, причиной вышеуказанного состояния служило отсутствие навыков и как следствие неумение пользования мочеприемниками. В последующем, после обучения использования и применения средств ухода, больные оценивали свое психоэмоциональное состояние как удовлетворительное и хорошее[34].
Гетеротопическая тонкокишечная пластика мочевого неоцистиса (предложенная методика)
По результатам выполненной контрольной динамической ангионефросцинтиграфии: без отрицательной динамики при сравнении с предыдущими исследованиями. ПСА общий - 0,10нг/мл Учитывая сложную сочетанную патологию : рак мочевого пузыря и рак предстательной железы, а также распространение опухолевого процесса мочевого пузыря у данного пациента, выполнение ортотопической тонкокишечной пластики не представлялось возможным. Выполненное обследование жома и клапана мочевого резервуара показало полное удержание мочи последними, что способствовало улучшению качества жизни пациента.
Клинический пример 2.
Больной М. ( 56 л. ), поступил на лечение в онкоурологическое отделение ГБУЗ МО «МООД» 03.07.2014 г. с жалобами на умеренную макрогематурию Из анамнеза известно, что считает себя больным с лета 2011г., когда впервые отметил примесь крови в моче. Обследован лишь в марте 2012г., по результатам гистологии № 12795 – на фоне папилломы очаги уротелиальной карциномы с низким потенциалом злокачествен. Проведено 3 курса в/в ПХТ в неоадъюватном плане по схеме МVАС. С августа по октябрь 2012г. проведена ДЛТ, СОД =50 Гр. В 2013г. рецидив. 28.02.13г. операция –эл.резекция опухоли мочевого пузыря. Гистологическое исследование № 6381-4/13: уротелиальный рак мочевого пузыря высокой степени злокачествен с инвазией в подслизистую оболочку и лечебным патоморфозом 1 степени. 04.07.13г. – ТУР рецидивной опухоли + в/п ХТ митомицином. Гистологическое исследование № 6152-54б: уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности. В связи с отсутствием эффекта и прогрессированием заболевания с ноября 2013г. по январь 2014г. проведено 4 курса в/в ПХТ по схеме GР. Выраженная регрессия опухоли. Направлен в онкоурологическое отделение ГБУЗ МО «МООД» с целью дообследования и определения дальнейшее тактики лечения.
Проведено обследование, по данным УЗИ мочевого пузыря от 19.03.2014г. – мочевой пузырь с незначительно утолщенной мышечной стенкой (4мм). В области нижней стенки мочевого пузыря определяется образование неправильной формы размерами 13х12х12 мм с неровным контуром. Имеются признаки инвазии опухоли в мышечную оболочку. В области левой стенки образование до 6 мм.
По данным компьютерной томографии от 15.01.14г. – Отмечается диффузное утолщение стенки мочевого пузыря в области верхушки до 0,74 см, по левой боковой стенке визуализируется локальное утолщение до 0,85 см по внутреннему контуру. Паравезикальное пространство без особенностей. Предстательная железа размерами 3,29х4,55 см. Заключение: Состояние после химио-лучевого лечения, после э/резекции опухоли мочевого пузыря в 2012г. ТУР в 2013г. остаточная опухоль мочевого пузыря, умеренное диффузное утолщение стенки мочевого пузыря и локальное утолщение по левой боковой стенке, рубцовые изменения в передней брюшной стенке.
Внутривенная урография: функция почек сохранена, ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы нет. Р.r. простата не увеличена, плотная, гладкая, безболезненная. Рентгенография грудной клетки от 07.07.2014г. - возрастные изменения. ЭКГ от 04.07.2014г.: Синусовый ритм. ЧСС 65 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Нарушено внутрижелудочковое проведение. Общий анализ крови: лейкоциты 9,1 х 109/л, гемоглобин 70 г/л, эритроциты 3,7 х1012/л, СОЭ 21 мм/час. Общий анализ мочи: плотность 1016, эритроциты неизмененные сплошь в п/зр, лейкоциты сплошь в п/зр., белок 0,1 г/л. Биохимический анализ крови: мочевина 9,0 ммоль/л, креатинин 112 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 87 нкат/л, общий билирубин 16,1 мкмоль/л. ПСА: 3,0 нг/мл. Диагноз: : Рак мочевого пузыря, ст. П ( рТ2N0М0).Состояние после химио-лучевого лечения в 2012г. СОД=50 Гр. Состояние после 2 эл. резекций опухоли в 2012г. Рецидив рака. Состояние после ТУР. Прогрессирование процесса. Состояние после 4-го курса в/в ПХТ по схеме GР. Состояние после ТУР рецидивной опухоли. Прогрессирование процесса. Макрогематурия.
Больной поступил с клинической картины макрогематурии. Проведение гемостатической терапии в течении 7 дней без эффекта (Гемоглобин крови 70 г/л). Учитывая возраст больного, продолжающуюся гематурию, стадию заболевания 10.07.2014 г. выполнено оперативное лечение в объеме радиальной цистпростатэктомии, аппендэктомии, расширенной подвздошно-тазовой лимфаденэктомии, формирование гетеротопического мочевого резервуара по методу М.И. Васильченко и соавт.
Протокол операции. Под комбинированной анестезией, произведена средненижнесрединная лапаротомия. Обработка операционного поля. Произведена средне-нижнесрединная лапаротомия. При ревизии печень пальпаторно не изменена. Тонкая и толстая кишки – без особенностей. Выделены правый и левый мочеточники в нижней трети, визуально не расширены. Выполнена тазовая и подвздошная лимфаденэктомия с иссечением париетальной брюшины в области наружных подвздошных сосудов справа и слева. Выделены боковые поверхности мочевого пузыря, верхние пузырные артерии пережаты, пересечены, перевязаны. Гемостаз по ходу операции. Дорзальный венозный комплекс простаты прошит по общепринятой методике. Уретра пересечена дистальней предстательной железы. Гемостаз – сухо. Мочеточники пересечены в нижней трети. Выполнена цистпростатэктомия (рис. 17).
Метаболические изменения
Клинический пример 3. Больной Б. ( 73 лет ), поступил на лечение в онкоурологическое отделение ГБУЗ МО «МООД» 10.09.2014 г. с жалобами на общую слабость, дизурию, макрогематурию. Из анамнеза известно, что считает себя больным с января 2014 г, когда впервые отметил примесь крови в моче. Обследован по месту жительства. Находился с 04.04.2014 г. по 14.04.2014 г. онкоурологическом отделении ГБУЗ МО «МООД». Пациенту планировалось проведение специального лечения в виде неоадъювантной химиотерапии. Учитывая общее состояние, клинические данные и низкие гематологические показатели, характеризующие анемию средней степени тяжести, принято решение отложить проведение химиотерапии до восстановления и стабилизации гематологических показателей, а также улучшения общего состояния. Проведена гемостимулирующая терапия, трансфузия эритроцитарной массы и плазмы крови, терапия эритропоэтинами, общеукрепляющая терапия.
В последующем находился на стационарном лечении с 23.05.2014 г. по 10.06.2014 г. онкоурологическом отделении ГБУЗ МО «МООД», где с 03.06.2014 г. по 10.06.2014 г.: проводился 1 курс ПХТ по схеме GP. Расчёт дозы препаратов на S-тела 2,0 м2 (рост – 178 см, вес – 78 кг) ИМТ 24,6 кг/м2 Креатинин 92 мкмоль/л Клиренс креатинина 80,15 мл/мин Снижения дозы нефротоксичных препаратов не требуется Гемцитабин 1000 мг/м2 х 2,0 м2 = 2000 мг внутривенно капельно в 1 и 8 дни Получить по требованию 4000 мг для 2-х введений Цисплатин 50 мг/м2 х 2,0 м2 = 100 мг внутривенно капельно в 1 день Антиэметогенная терапия.
10.09.2014 г. Направлен в онкоурологическое отделение ГБУЗ МО «МООД» с целью дообследования и определения дальнейшее тактики лечения. Цистоскопия (по месту жительства): 2/3 мочевого пузыря занимает грубоворсинчатое образование, исходящее из левой боковой стенки. Произведена биопсия.
Патологогистологическое исследование ГБУЗ МО «МООД» № 12580 от 02.04.2014 г.: Уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности.
УЗИ от 09.04.2014 г.: В области левой боковой стенки мочевого пузыря определяется опухолевидное образование размером 67 х 48 х 49 мм, с неровным контуром. Гидрокаликоз левой почки. Аденома предстательной железы.
Rg – скопия органов грудной клетки (1,9 мЗв) от 09.04.2014 г.: Лёгочная тень прозрачна. Лёгочный рисунок усилен, деформирован. Корни не расширены. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Аорта расширена. Сердце расширено влево.
УЗИ от 09.04.2014 г.: Очаговые и диффузные изменения печени не обнаружены. Предстательная железа с ровными чёткими контурами, V – 35,2 см3, В области левой боковой стенки мочевого пузыря определяется опухолевидное образование размерами 67 х 48 х 49 мм с неровными контурами. Гидрокаликоз левой почки. Рак мочевого пузыря.
Динамическая нефросцинтиграфия от 10.04.2014 г.: Умеренное нарушение перфузии правой почки. Нарушение лёгкой степени скорости клубочковой фильтрации обеими почками. Умеренное нарушение фильтрационной функции обеих почек. Нарушение эвакуаторной функции левой почки по обструктивному типу. Умеренное нарушение эвакуаторной функции правой почки.
ЭхоКГ от 18.04.2014 г.: ФВ ЛЖ 62,4% МРТ органов малого таза от 06.06.2014 г.: МР картина новообразования мочевого пузыря с инвазией в паравезикальную клетчатку и прорастанием устья левого мочеточника, с возможным вовлечением устья правого мочеточника, двухстороннее увеличение паховых и подвздошных лимфоузлов.
УЗИ от 26.05.2014 г.: В области левой боковой стенки мочевого пузыря определяется опухоль с размерами 81 х 47 х 49 мм. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Гидрокаликоз левой почки. Ренография от 26.05.2014 г.: Нарушение уродинамики обеих почек по обструктивному типу (справа частичная обструкция).
Диагноз клинический: Рак мочевого пузыря III ст., T3N0M0 Состояние в процессе химиотерапии, после 1 курса ПХТ по схеме GP. Осложнения: Анемия I.
Сопутствующие заболевания: ИБС. АКС. Гидрокаликоз левой почки. Аденома предстательной железы.
Больной поступил с клинической картины макрогематурии. Проведение гемостатической терапии в течении 2 дней без эффекта (Гемоглобин крови 69 г/л). Учитывая возраст больного, продолжающуюся гематурию, стадию заболевания 12.09.2014 г. выполнено оперативное лечение в объеме радикальной цистпростатэктомии, аппендэктомии, расширенной подвздошно-тазовой лимфаденэктомии, формирование гетеротопического тонкокишечного мочевого неоцистиса (резервуара) по предложенной методике.
Предварительно интубированные мочеточники имплантированы по антирефлюксной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 9 сутки, рана зажила первичным натяжением. На 14-е сутки после оперативного вмешательства выполнена резервуарограмма, по результатам которой определено, что кишечный мочевой резервуар герметичен, затеков контрастного вещества не выявлено (рис. 33).