Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные методы лечения и метафилактики нефролитиаза (обзор литературы) 15
1.1 Эпидемиология и патогенез мочекаменной болезни 15
1.2 Основные методы лечения камней почек : показания, преимущества и осложнения 22
1.3 Эволюция чрескожных методов хирургического лечения камней почек 29
1.4 Недостатки существующей практики перкутанных методов лечения камней почек 36
1.5 Информационно-аналитическое обеспечение в урологии 47
1.6 Персонализированный подход к литолизу уратных камней и метафилактики камнеобразования 58
Глава 2. Материал и методы исследований 66
2.1. Организация, объем и общий порядок проведения исследования 66
2.2. Исследования и методы, применяемые в периоперационной курации пациентов 68
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 71
Глава 3. Технология моделирования полостной системы почки и положения почечного кожуха для предоперационного прогнозирования исходов операции и повышения эффективности перкутанного хирургического лечения нефролитиаза 74
3.1 Прогнозирование эффективности перкутанного хирургического лечения с помощью предоперационной модели 74
3.2 Инновационное предоперационное применение 3D моделирования полостной системы почек 87
3.2.1 Структурное пластилиновое биомоделирование 87
3.2.2 Полимерное биомоделирование 95
3.3 Моделирование положения почечного кожуха при мини-перкутанном хирургическом лечении мочекаменной болезни с целью снижения длительности операции 102
Глава 4. Инновационные технологии увеличения эффективности перкутанной нефролитотомии и оптимизации послеоперационного периода 116
4.1 Разработка технологии ограничения внутриполостной (чашечно-лоханочной системы) операционной зоны при перкутанном хирургическом лечении камней почек и оценка ее эффективности в послеоперационном периоде. 116
4.2 Научное обоснование эффективности местной анестезии в раннем послеоперационном периоде после перкутанной нефролитотомии и ее внедрение в практическую работу 121
4.3 Инновационная технология удаления мочеточниковых стентов у женщин после перкутанной нефролитотомии в раннем послеоперационном периоде 137
Глава 5. Информационно-аналитическая система «Национальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни» 146
Глава 6. Персонализированный подход к лечению и метафилактике нефролитиаза 158
6.1 Алгоритм метафилактических мероприятий: что, где, когда 158
6.2 Разработка и оценка эффективности «урат-индекса» как показателя обоснованности выбора перорального литолиза. 162
6.3 Создание компьютерной программы для смартфонов как основной элемент персонализированной метафилактики мочекаменной болезни 172
Заключение 181
Выводы 193
Практические рекомендации 195
Литература 198
- Основные методы лечения камней почек : показания, преимущества и осложнения
- Прогнозирование эффективности перкутанного хирургического лечения с помощью предоперационной модели
- Научное обоснование эффективности местной анестезии в раннем послеоперационном периоде после перкутанной нефролитотомии и ее внедрение в практическую работу
- Создание компьютерной программы для смартфонов как основной элемент персонализированной метафилактики мочекаменной болезни
Основные методы лечения камней почек : показания, преимущества и осложнения
В настоящее время среди методов хирургического лечения камней почек принято выделять 4 основных: дистанционную лито тр ипс ию (ДЛТ), ретроградную интерренальную санацию (РИРС), перкутанную нефролитотомию (ПНЛ), а так ж е открытую/лапароскопическую нефропиелолитотомию (О/ЛПНЛ) (TurkC., 2017).
Пр и выборе метода лечения камней почек необходимо учитывать следующие параметры: размер камня, локализацию камня, состав камня, расстояние от кожи до камня, факторы пациента, к которым относятся аномалии развития мочевых путей, деформации скелета, затрудняющие позицио нирование на операционном столе, инвазивнос ть метода и др. (Mendez P., 2009).
По данным многочисленных исследований, размер камня критически влияет на частоту SF, на необходимость повторных операций, а так ж е частоту осложнений (Antonelli J., 2013). По определению рекомендаций Американского общества урологов (AUA) по хирургическому лечению мочекаменной болезни (Assimos D., 2016), ПНЛ является первой линией лечения крупных (более 2 см) и коралловидных камней почек. И, как следствие, с 1999 по 2009 гг. в США число ежегодно выполняемых ПНЛ возросло на 47% (Ghani К., 2016). Неудивительно, ч то отрытая или лапароскопическая хирургия в силу своей инвазивности и частоте осложнений отнесена ко второй линии лечения камней почек (Turk C., 2017). В с о о тв е тс тв ии с мета-анализом опубликованных клинических исследований, оценивающих исходы хирургического лечения коралловидных камней почек, частота SF для ПНЛ в монорежиме была 78% против 71% при открытой хирургии, 66% для комбинации ПНЛ и ДЛТ, и 54% для ДЛТ в монорежиме с о о тв е тс тв е нно Пр и сравнении общего числа операций, необходимых для полного удаления коралловидного камня, оказалось, что для ПНЛ эта цифра составила 1,9, для комбинации ПНЛ и ДЛТ – 3,3, для ДЛТ в монорежиме – 3,6 и для открытой хирургии 1,4 операции (Perminger G., 2005).
Помимо размеров камня, необходимо рассматривать и его расположение, которое является важным фактором, влияющим на частоту SF. Так, по результатам работы Унсал А. с соавт., при ДЛТ камня в нижних чашечках частота SF была достаточно низкой, в ос но в но м из-за затрудне нного отхождения фрагментов (Unsal A., 2011). Пр и этом частота SF при ПНЛ не зависела ни от расположения камня (даже если он находился в нижней группе чашечек), ни от его размера (Carr L., 1996; Chen R., 1996). Исследовательская группа по изучению р ез у л ь та то в дробления камней в нижней гру ппе чашечек (The First Lower Pole Study Group) провела проспективное мультицентровое исследование по сравнению ДЛТ и ПНЛ симптомных камней более 1 см соответствующей локализации и выявила, ч то частота SF при ПНЛ была в тр и раза выше, чем при ДЛТ (95% против 37%, р 0,001) (Albala D., 2001). Когда же частота SF была разделена по размерам камней (менее 1 см, 1–2 см и более 2 см), то при ПНЛ результаты были прим ерно схожими: 100%, 93% и 86% с о о тв е тс тв е нно , то г д а как частота SF при ДЛТ была обратно пропор цио нальна размерам камней: 63%, 23% и 14% с о о тв е тс тв е н но .
По д составом камня подразумевается его прочность. По ня тие прочности камня основано на его пло тности и выражается в количестве единиц Хаунсфилда (HU) (Joseph P., 2002). Ряд исследователей определили, что при плотности камня (по данным КТ) более 900 HU, результаты ДЛТ будут неутешительными и предпочтительнее выбрать либо ПНЛ, либо РИРС (Gupta N., 2005; El-Nahas A., 2007; Perks A., 2008). Также камни, состоящие из цистина, кальция оксалат моногидрата или брушита, являясь относительно резистентными к ДЛТ, лучше всего лечить эндоскопическими методами (Dretler A., 2001; Christiansen F., 2016 ).
Нем а л о в аж н ым является и та к о й пар аметр, как расстояние от кожи до камня, измеряемый по данным КТ, который так ж е влияет на эффек тивнос ть ДЛТ и может повлиять на выбор в сторону эндоурологических методов (Pareek G., 2005). Например, по данным ис следований (Perks A., 2008), при расстоянии от кожи до камня менее 9 см эффек тивнос ть ДЛТ составляла 79% и снижалась до 57% при расстоянии более 9 см. Тогда как успех ПНЛ не зависел от индекса массы тел а и расстояния от кожи до камня (Pearle M., 1998; Bagrodia A., 2008). Справедливости ради стоит отметить, ч то в исследовании от CROES SF оказался статистически значимо ниже при ПНЛ у пациентов с тр е тьим классом ожирения – ИМТ более 40 (Kamphuis G., 2014).
Нес м о тря на рекомендации по выполнению ПНЛ пр и камнях более 2 см, усовершенствование инструментов и накопление опыта привели к повышению эффективности и безопасности ПНЛ и, как следствие, позволили расширить показания для ПНЛ (Antonelli J., 2013). Так, в отношении камней почек среднего размера от 1 до 2 см группой авторов было проведено сравнительное исследование: Дим С. и соавт. рандомизировали 32 пациента с камнями среднего размера (1–2 см, в среднем 1,2 см) верхней/средней группы чашечек на две группы: ПНЛ и ДЛТ и оце нил и результаты через 3 месяца при помощи бес к о нтр ас тно й КТ. Пац иен ты в группе ПНЛ имели SF в 85% против 33% случаев при ДЛТ и ни один из группы ПНЛ не требовал повторного вмешательства, то г да как пациенты из группы ДЛТ в 77% нуждались как минимум еще в одном сеансе лито трипсии и в 17% - больше одного сеанса. Более тог о , у данных пациентов было исследовано качество жизни по опроснику «SF-8». Результаты опросников так ж е свидетельствовали в пользу ПНЛ (Deem S., 2011).
В р ез у л ь та те появления и совершенствования полуригидных и гибких уретерореноскопов за последние 15 лет тр а нс у р е тр ал ьн ые вмешательства с тали активно внедряться в урологическую практику. Появились многочисленные сообщения, посвященные тр а нс у р е тр а л ьно й пиел о л и то тр и пс ии (Knudsen B., 2008; Lahme S., 2008; Breda A., 2009; Мартов А.Г., 2009), сочетающей применение различных типов уретеропиелоскопов, видов энергий и литоэкстракторов – все разновидности тр анс ур е тр ал ь ных вмешательс тв в ЧЛС почек объединены под термином «ретроградная интраренальная санация» (РИРС, RIRS). Данный ти п вмешательс тв лишен ряда недостатков ДЛТ и перку тан ной хирургии: о тс у тс тв у е т поврежден ие паре нхимы и, как следствие, снижен риск кровотечения, есть возможность визуальной ревизии всей ЧЛС, отсутствует необходимость в наружном дренировании, а так ж е имеет меньшее значение плотность камня. На сегодняшний день РИРС выполняется при помощи гибкого фиброуретеропиелоскопа, использующего для свето- и видео передачи оптические волокна или при помощи гибкого видеоуретеропиелоскопа, оснащенного видеочипом на кончике инструмента. По с л едн ий выгодно отличается качеством картинки, лучшей управляемостью и меньшим весом инструмента (Lusch A., 2013).
РИРС, согласно существующим клиническим руководствам, входит в первую линию лечения камней почек размерами до 2 см любой локализации, и не противопоказан при приеме пациентом антикоагулянтов (Turk C., 2017).
В целом, эффек тив ность РИРС по данным различных исследований варьирует от 53,6% до 94,1% (De S., 2015). Однако при этом методе возможны ос ложнения, из которых наиболее час тыми являются: тр а нз и то р на я лихорадка (2 - 28%), пиелонефрит, требующий антибак териальной терапии (4 - 5%), и с епс ис (3 - 5%). Реже встречаются следующие ос ложнения : кровотечения ( 5%), обструкция мочеточника каменной дорожкой и повреждения мочеточника, требующие реконструктивных операций ( 1%) (Cho S., 2015).
Пр и всей своей эффективности и безопасности метод далеко не идеален. Если сравнивать ПНЛ и РИРС, то основным недостатком ретроградного доступа является использование дорогостоящих фиброреноскопов (Schoenthaler M., 2012). По утверждениям мировых экспертов, высокая стоимость операции является одним из наиболее значимых препятс твий к распространению метода, в особенности в развивающихся странах (Landman J., 2003). Помимо базовой стоимости самого инструмента, необходимо брать в расчет и стоимость его ремонта. Так, в среднем, по данным исследований, количество рабочих часов гибкого уретеропиелоскопа до первого ремонта составляло около 21 часа (Kramolowsky E., 2016). В среднем, после 4 починок инструмент обычно признается неремонтопригодным (Knudsen B., 2010). Сто имость операции растет из-за дорогого расходного материала : одноразовые проводники; нитиноловые почечные экстракторы - корзинки; ирригационные помпы; мочеточниковые кожухи. Применение последних может привес ти к повреждению стенки мочеточника с возможным образованием протяженных стриктур, тр ебу ющ их сложных реконструктивных вмешательств (Traxer O., 2013; Kramolowsky E., 2016).
Мета-анализ, сравнивающий результаты ПНЛ и РИРС при камнях размерами более 2 см, показал статистически и клинически значимый перевес в сторону ПНЛ по эффек тивности, однако, ПНЛ уступает РИРС за счет большей кровопотери, более высокой частоты осложнений, а так ж е большей длительности пребывания в стационар е (De S., 2015). Согласно р е з у л ьта та м одного из последних обзоров по сравнению р ез у ль та тов лечения РИРС и ДЛТ SF составил 67,7% при ДЛТ против 86,5% при РИРС (p=0.038) (Moore S., 2016). С миниатюризацией инструментария ПНЛ стала конкурировать с РИРС и при размерах камней менее 2 см. В одном из исследований, посвященных сравнению мини-ПНЛ и РИРС, SF составил 95,34% и 83,02% с о о тв е тс тв ен но , при этом различия по частоте осложнений были статистически не значимы (Khan A., 2016). В исследовании по изучению р ез у л ь та то в хирургического лечения камней нижней группы чашечек (The Lower Pole II Study Group) при сравнении ПНЛ и РИРС были получены следующие результаты в отношении SF: 67% при ПНЛ против 46% при РИРС, с оо тв е тс тв е нно (p=0.09) (Kuo R., 2003), что та к ж е свидетельствовало в пользу ПНЛ. Другое исс ледование, сравнивающее мини-ПНЛ и РИРС, при дроблении камней нижней группы чашечек демонстриру ет следующие результаты: SF составила 93,3% при мини-ПНЛ и 42,9% при РИРС. Статистически значимой разницы в SF не было то льк о при дроблении камней лоханки (Demirbas A., 2016). SF после одной процедуры составило 84,4% при ПНЛ и 75% с РИРС с о о тв е тс тв е нно (Pelit E., 2016).
Прогнозирование эффективности перкутанного хирургического лечения с помощью предоперационной модели
В связи с о тс у тс тв ием надежных и простых инструментов для предсказания послеоперационного исхода в отношении полно ты очищения почки от камня – stone-free (SF), нами ретроспективно выполнен анализ результатов стандартной ПНЛ 138 пациентов, прооперированных с 2011 по 2015 год. На ибол ее важными показателями, влияющими на SF, в с о о тв е тс тв ии со статьями, на йденными в PubMed и GoogleScholar по ключевым словам PCNL , prediction , scoringsystem , stone-free и outcome оказались: возраст, пол, инд екс массы те л а (ИМ Т ), пло тнос ть камня, длительность операции, гидронефроз, сторона, число доступов, AS A класс, число этапов ПНЛ. Дополнительно включено тр и КТ параметра, которые по нашему мнению, в значительной степени усложняли ход стандартной ПНЛ (Рисунок 3): камень в дополнительной чашечке, отходящей под углом 45 градусов (параметр обозначен как «острый угол» -acuteangle (A), камень в дополнительной длинно й чашечке ( 10 мм) с узким ( 8 мм) перешейком (параметр обозначен как «осложненная чашечка» -complicatedcalyx (C), и размер камня, обозначенный как «размер» - size (S). SF определялось как полное о тс у тс тв ие камней либо налич ие клиничес ки незначимых резидуальных конкрементов 4 мм по данным никзодозового бесконтрастного КТ, выполненного через 24 часа после операции. В исследование включены пациенты без аномальных почек, которым была проведена стандартная ПНЛ и выполнено КТ в послеоперационном периоде для оценки SF статуса. Основным оцениваемым параметром в работе было наличие ассоциации между исследуемыми признакам и и полнотой очищения почки от камня.
Статис тический анализ
Статис тическое описание основных изученных клинических показателей и визуализация исходных мерных данных и р е з у л ь та то в их статистического анализа приведены в Таблице 4 и Рисунке 4. Следуя современным рекомендациям, вычисляли Бейзовские доверительные (правдоподобные) интервалы для таких основных показателей качества и информативности диагнос тичес ких тестов, как ч у вс тв и те л ь н о с ть (Se), с пецифич нос ть (Sp), предсказательность «позитивов» (положител ьных р е з у л ь та то в проверяемого диагностичес кого теста) (PPV) и предсказательнос ть «негативов» (отрицательных р е з у л ь та то в проверяемого диагнос тич ес кого те с та ) (NPV). Статис тическую значимость наблюдаемых эффектов оценивали значением Р и доверительными интервалами. Для выражения клинической важности (ценнос ти, значимости) использовали размер эффекта. В качестве меры эффекта использовали площадь по д ROC-кривой (AUC). Статистически значимыми признавались эффекты (различия, корреляции и т.п.) со значениями P 0,001.
Пл ав н ые кривые на гистограммах отражают вероятность нормального распределения. Они облегчают визуальную оценку совпадения эмпирических распределений ил и их смещения о тнос и тель но друг друга.
Другой способ визуализации данных и р ез у л ь та то в их анализа – коробочные или ящичные графики (коробы с декольте и с усами). В некотором отношении они более информатив ны, чем гистограммы. На них наглядно видны резко выделяющиеся значения («выбросы»), находящиеся за границами «усов», а «декольте» (вырезы), 95% ДИ для медиан, позволяют производить визуальную оценку статистической значимости наблюдаемых различий. Если декольте на двух сопоставляемых коробах не перекрываются, то различия статис тически значимы на уровне = 0,05. Третий способ визуализации наблюдаемых эффектов (различий) – ROC-кривые с доверительными зонами (ДЗ). ROC-кривые наглядно отображают распознавательную способность проверяемого (предлагаемого) диагностичес кого те с та По осям координат на них откладываются значения ч у в с тв ите л ьно с ти (Se) – ось ординат и контр-с пецифич ности (coSp) – ось абс цис с.
Универсально й интегральной мерой велич ины о цениваемого эффекта является AUC– площадь под ROC-кривой. Универсальнос ть ее состоит в то м , что она является величиной относительной (нормированной, безразмерной, безразмерностной, обезразмеренной), т.е. не зависит от исходных единиц измерения изучаемого признака и измеряется в долях от единицы, т.е. принимает значения от 0 до 1. Значение AUCuninf = 0,5 является неинформатив ным (безразличным, индифферентным). Поэтому, чем более выпуклой является ROC-кривая, т.е. чем более она отстоит от диагонали, тем эффект больше (значительнее, весомее).
Как известно, значение P является необходимым, но недостаточным показателем при статис тическом анализе экспериментальных данных. Оно не несет информации ни о вероятности проверяемой нулевой гипотезы H0, ни о прак тической (клинической) важности (ценнос ти, значимости) наблюдаемых эффектов (различий, корреляций и т.п.). Поэтому оно должно сопровождаться интервальными оценками, наиболее информатив ными из которых являются доверительные интервалы (ДИ) и/ил и доверительные зоны (ДЗ).
В случае ROC-анализа, если нижняя граница 95% ДИ для AUC не накрывает неинформативное значение AUCuninf = 0,5, то оцениваемое этим интервалом неизвестное значение AUCunkn статис тически значимо отличается от неинформативного значения (безразличного, инд иффере нтного) значения AUCuninf = 0,5. В нашем случае и коробочные графики и ROC-кривые однозначно свидетельствуют о том , что из всех изученных мерных признаков статистически значимыми являются лишь различия в размерах камня и в продолжительности операции. Только для них декольте на коробах не перекрываются, и нижняя граница 95% ДИ для AUC не накрывает безразличное не информативное значение.
Из данных, представленных в Таблице 5 и на Рисунке 4 следует, что обе группы можно считать статистически однородными по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), соотношению полов, плотности камня (HU), соотношению числа гидронефрозов, локализации камня, числу чрезкожных доступов, баллам ASA, различия между ними были статистически незначимыми. Статистически высоко значимыми были различия по размеру камней (P = ЪШ\ по числу этапов операции (P = 4 10 ), по доле осложненных чашечек и по наличию острых углов (P = 2 10" ).
Следовательно, эти показатели можно использовать в качестве признаков, диагностирующих наличие или отсутствие остаточных конкрементов. Три из них - «острые углы» (A), «осложненные чашечки» (C) и размер камня (S) -легли в основу разработки системы ACS. С этой целью случаям с остаточными конкрементами 4 мм приписывали значение R= 0, а случаям с остаточными конкрементами 4 м - значение R= 1. Для оценки диагностической информативности такого мерного признака, как размер камней был проведен ROC-анализ. Результаты представлены на Рисунке 5. Площадь под кривой (AUC для этого показателя (S) составила 0,74 (с 95% доверительным интервалом от 0,65 до 0,82), с соответствующей точкой отсечения (COP) = 23,5 мм (Рисунок 5). К слову, это значение было сопоставимо со значением AUC в нефролитометрической номограмме (AUC = 0,76). Затем, используя точку отсечения для размера COP = 23,5 мм, случаям с размером камня, превышающим это значение, приписывали значение S = 1, а при размере камня менее 23,5 мм - значение S = 0.
Научное обоснование эффективности местной анестезии в раннем послеоперационном периоде после перкутанной нефролитотомии и ее внедрение в практическую работу
Пр им ене ни е мультимодального обезболивания, т.е. комбинации обезболивающих средств, которые влияют на различные процессы формирования болевого синдрома, является неотъемлемой частью послеоперационной анальгезии (Joshi G.P., 2005). Мультимодальный подход включает в себя использование системных анальгетиков и различных вариантов местного обезболивания (инфильтрация раствора местного анестетика, периферические нерв ные блокады). Обычно по завершении ПНЛ возникает необходимость установки нефростомы, что может провоцировать возникновение болевого синдрома (Kim S.C., 2005). Существует немало работ в открытой хирургии, описывающих использование различных техн ик местной анестезии и периферических нервных блокад для снижения пос леоперационной боли. Ис по л ьз о в а н ие местной анес тезии после ПНЛ гипо тетически может снизить уровень болевого синдрома и потребнос ть в НПВС обезболивании, а так ж е способствовать ранней активизации пациента. С этой целью нами были проанализированы реультаты лечения 89 пациентов после ПНЛ, которые с помощью генератора случайных чисел были распределены на тр и прак тически равные по объему группы – контроль (28 человек), PV – паравертебральная блокада (31 человек) и PN – паранефростомическая инфил ь тра ция (30 человек).
Премедикация и анестезиологическое пособие было стандартным во всех группах. По д общей анес тезией всем пациентам в ипсилатеральную почку устанавл ивался мочеточ никовый катетер 5 Шр . По с л е этого с использованием л и то тр ип то р а SwissLithoClast Master выполнялась стандартная ПНЛ в положении на животе. Местная анестезия в одном из вариантов выполнялась в конце операции.
Техника паравертебральной блокады (PV). По д рентген-контролем проводилась пу нкция паравертебрального пространства на уровне Th11, Th12, L1 на стороне, где был выполнен чрескожный доступ, с введением по 5мл 0,5% раствора ропивакаина (НАРОПИН).
Техника перинефростомической блокады (PN). По д УЗ-контролем 20 мл 0,5 % раствора ро пивакаина вводилось вдоль нефростомического хода от кожи до капсулы почки.
В послеоперационном периоде была проведена оценка уровня болевого синдрома через 1 час, 6 часов, 24 часа после операции по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШБ). Системное обезболивание проводилась нестероидными противовоспалительным и препаратами (инъекция 100 мг кетопрофена) по требованию пациента.
Рандомизацию осуществляли с использованием генератора случайных чисел, реализованного в пакете STATISTICA-13. Ослепление было односторонним, для сокрытия использовался метод закрытых конвертов, т.е. врач не владел информацией, к какой группе пациент будет отнесен.
Для проверки статистической однородности мерных показателей в тр е х сформированных группах (Таблица 16) использовали параметрический (F-критерий) и непараметрический однофакторный дисперсионный анализ (H-критерий Краскела-Уоллиса).
Проблема множественных сравнений. Когда число сравниваемых выборок (групп) больше двух, то для их попар ного сравнения нел ьзя применять двухвыборочные статистические критерии типа параметрического t-критер ия Стьюдента (и его модификации) ил и непараметрического критерия Манна-Уитни. Решению этой проблемы посвящено много методических статей и руководств. Она не имеет однозначного решения, и поэтому процедур и критериев множественных сравнений много. В данном исследовании использованы критерии Тьюки и критерий Манна-Уитни с поправкой на множественность сравнений по Бонферрони. Для вычислений использована программа PAST. Р е з у л ь та ты представлены в последнем столбце на Рисунке 30 в виде тр е у г о л ьных матриц сравнения.
Статис тически высоко значимые различия обнаружены тол ьк о для оценок болевого синдрома через 1 час (P = 0,00041 – по F-критер ию и P = 0,0020 – по H-критерию) и через 6 часов (P = 0,0029 – по F-критерию и P = 0,0020 – по H-критерию) после операции. По всем остальным показателям все тр и выборки были статистически однородными (сбалансированными). По с л е д у ющ е е попар ное с равнение этих данных показало, что то л ьк о группа PN статис тически значимо отличается от контроля: P= 0,0039 – через 1 час и P= 0,0041 – через 6 часов. Через 24 часа различия между этими группами в оценках болевого синдрома нивелируются (Рисунок 31, нижняя строка).
Однако баллы ВАШБ являются счетными, и поэтому их анализ как мерных признаков может оказаться неадекватным, следовательно, тр еб у е тс я перепроверить предварительный вывод их анализом как дискретных величин. Поэ том у более корректно представлять такие данные в виде таблиц сопряженности и анализировать их адекватными статистическими методами типа критерия хи-квадрат (2) или точ ным критерием Фишера-Фримена-Холтона, который является обобщением то ч но г о критерия Фишера для та б л иц сопряженнос ти большего размера (R C). По с к о л ьк у критерий 2 является прибл иженным (асимпто тичес ким), то предпочтительнее использовать то ч ные критерии.
Статис тическое описание всех изученных счетных показателей в тр е х группах и результаты проверки их межгрупповой статистической однородности представлены в Таблицах 17 - 24.
Вс е тр и группы были статистически однородными по так им счетным признакам, как пол, локализация камня, гидронефроз, степень хирургических осложнений по Clavien-Dindo, продолжительность нефростомии, длительность госпитализации и ВАШБ через 24 часа после операции (Таблицы 17– 24).
Значения Р малоинформативны, они не измерят величину эффекта, т.е. различия между сравниваемыми группами. Поэтому для подтверждения наблюдаемых эффектов анализ был дополнен вычислением бейзовых факторов (BFoi), -значений {MPК) и коэффициентов сопряженности р с 95% ДИ.
MPR (maximum /?-ratio, максимальное -отношение) - диагно-стичность значения Р, показывает, во сколько раз более правдоподобно получить наблюдаемое значение Р при справедливости гипотезы Н\, чем при гипотезе Но. В данном случае для пары «PV и PN» практически равновероятно получить значение Р = 0,61 как при Н\, так и при Но. Для пары «Контроль и PV» немного (в 1,7 раза) более вероятно получить значение Р= 0,29 при Ни чем и при Я0. А вот для пары «Контроль и PN» получить значение Р = 0,048 при Нх уже в 3,2 раза более вероятно. Коэффициент сопряженности для этой пары примерно в два раза больше, чем для двух других попарных сравнений. Таким образом, все четыре показателя свидетельствуют о том, что различие между группами «Контроль и PN» наиболее существенно. После PN только одному пациенту (из 30) потребовалось двукратное назначение кетанола.
Таким образом, применение местной анестезии в виде паранефростомической инфильтрации значительно снижает интенсиваность болевого синдрома в первые 6 часов после ПНЛ, а также сопряжено с меньшей дозой НПВС анальгетиков в первые 24 часа после ПНЛ и может быть рекомендовано к рутинному использованию в клинической практике.
Создание компьютерной программы для смартфонов как основной элемент персонализированной метафилактики мочекаменной болезни
Распространенность мочекаменной болезни (МКБ), которая, по некоторым данным, может достигать 20% (Knoll T., 2010; Turney B., 2012), необходимость в хирургическом лечении, а так ж е высокий риск рецидивов (Amaro C., 2005) относят э то заболевание к разряду наиболее актуальных в урологии. Однако, если алгоритмы, методы и технологии, используемые в хирургическом лечении нефролитиаза, более или менее понятны, то метафилактика камнеобразования все еще вызывает дискуссии и сопряжена с трудностями реализации при работе с пациентами. По данным Европейской ассоциации урологов, то л ьк о оптимизация питьевого режима обеспечивает статистически значимые положител ьные результаты в профилактике рецидивов нефролитиаза (Trk C., 2016). Так, употребление воды в объеме 2,5 л может способствовать 60% снижению вероятности рецидива камне-образования в мочевыводящих путях (Borghi L., 1996).
Однако встает вопрос: каким образом контролировать в течение дня режим водной нагрузки, диеты и т.д.? В современном мире за счет развития и внедрения компьютерных технологий и соответствующих мобильных приложений в социальную сферу (Adam A., et al, 2016) здравоохранение претерпело ряд значимых и позитивных изменений. По данным исследований, до 58% населения развитых стран владеет смартфонами (Aaron S., 2013). Ес л и исходить из распространенности МКБ и из предположения, что хотя бы 20% из 282 млн. человек, проживающих в СНГ, владеют смартфонами, то пор ядка 5 млн. являются цел евой по пуляцие й русскоговорящих пациентов с мочекаменной болезнью. Однако проведенный в 2015 г. анализ существующих компьютерных программ - мобильных приложений показал, что, нес мотр я на то , ч то 44 были посвящены метафилактике МКБ (28 приложений пришлось на PlayMarket, 14 – на AppStore), ни одного приложения на русском языке среди них не оказалось.
В связи с этим, мы задались целью создать приложение, позволяющее выполнять персонализированный расчет риска рецидива МКБ, с таймером питья воды с возможностью регистрировать количество выпитого, а так ж е позволяющее получать справочную информацию по следующим веществам: кальций, оксалат, пурины, белок, цитрат, а также имеющее разделы обратной связи и связи со своим лечащим врачом.
По ис к подходящих под вышеуказанные требования медицинских приложений, доступных для скачивания, осуществлялся трем я рабочими группами врачей-урологов из тр е х клиник Санкт-Петербурга. По ис к проводился в англо- и русскоязычных версиях AppStore (Apple, inc.), GooglePlay (Androidmarket, Google, Inc.) по ключевым словам и их комбинациям : мочекаменная болезнь (urolithiasis), урология (urology), профилактика (prophylaxis/metaphylaxis), вода (water), потребл ение воды (waterintake), оксалат (oxalate), кальций (calcium), цитрат (citrate), белок (protein), пурины (purine), диета (diet). По с л е анализа существующих медицинских приложений были определены наиболее подходящий дизайн и структура собственного приложения. В последующем проводился поиск и отбор релевантной информации для будущего мобильного приложения. С этой целью ис пользовалис ь следующие ис точники: На у ч на я элек тро нна я библиотека (www.elibrary.ru), Pubmed (www.pubmed. org), Google Scholar (scholar.google.ru), U.S. Food and Drug Administration (www.fda.gov), The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (www.niddk.nih.gov), а та к ж е основные руководства: Рос с ийс кие клиничес кие рекомендации по урологии (Григорьев Н.А., 2016), Европейские руководства по мочекаменной болезни и Американские рекомендации по медикаментозному лечению мочекаменной болезни (Curhan G., et al., 2014). Для реализации задуманных идей в приложении было составлено тех нич еское задание группе программистов (http://verumlabs.com). Р ез у л ьта то м совместной работы группы урологов и программистов стало первое отечественное приложение для профилактики МКБ под названием «Мочекаменная болезнь» (с 7 мая 2016 г. доступно для бесплатного скачивания в русскоязычных версиях AppStore (Apple, inc.) и GooglePlay (Androidmarket, Google, Inc.). По л но е обновление пр иложения с дополнительными разделами – с 1 декабря 2017 года, после чего приложение получило название «StoneMD – Мочекаменная болезнь».
В приложении имеются следующие разделы: 1) «Пр о й ти тес т» (персонализированный расчет риска рецидива и соответствующие рекомендаций по ROKS-номограмме), 2) «Баланс воды» (с возможностью напоминания о необходимости выпить воду и ав то м а тич ес к о й регистрацией количества выпитого в журнал), 3) «Баланс еды» (справочная информация по содержанию в основных продуктах питания кальция, оксалатов, пуринов, белка, цитр ата, а так ж е количеству калорий), 4) «рН дневник» (возможность ведения рН дневника с графическим отображением динамики), 5) «Стент-радар» (после указания даты установки стента пр иложение будет напом инать о необходимости удаления стента в определенный день), 6) «Связаться с нами» (в случае если пациент не нашел необходимый продукт либо имеет вопрос, этот раздел для него).
Пе р е д началом работы с приложением пациенту будет предложено пройти те с т, по р е з у л ь та та м которого будет выполнен графический расчет индивидуального риска рецидива пов торного формирования камней в процентном выражении – ROKS-номограмма (Rule A.D., 2014), подобраны индивидуальные рекомендации по диете, включая подсчет калорий по формуле WHO (George A., et al, 2016)(Рисунок 46).
Оптимизация диеты в с о о тв е тс тв ии с ти по м МКБ и учет потребляемых продуктов возможны в разделе «Еда». По каждому продукту в данном разделе доступна информация о содержании оксалатов, кальция, пуринов, цитратов, белков и калорий (Рисунок 45). Вы б р а н н ые продукты добавляются в корзину, где можно получить суммарную информацию о потребляемой еде. В этом разделе также досту пна статистика, какое количество калорий, кальция, белка, оксалатов, пуринов и цитрата употребил пациент за сутки, неделю, месяц.
Раздел «Во д а » позволяет сформировать свой питьевой режим путем регулирования объема жидкости, количества напоминай «выпить», ведя учет и статистику выпитой жидкости за сутки, недели, месяцы (Рисунок 48).
Раздел «рН дневник» позволяет выбрать медикамент и вести дневник неограниченно по времени с возможностью занесения р е з у л ь та то в тр е х к р а т но й рН-метрии (Рисунок 49).
Раздел «Стент-радар», после указания даты установки стента и даты рекомендованного врачом удаления, за тр и дня до запланированного визита к врачу будет раз в день напоминать пациенту о необходимости удаления стента (Рисунок 50).