Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология, симптоматика и диагностика аденомы предстательной железы 10
1.2 Современные подходы к медикаментозной терапии аденомы предстательной железы 14
1.3 Хирургическое лечение аденомы предстательной железы 19
1.4 Клинико-экономическая эффективность лечения аденомы предстательной железы (современное состояние вопроса) 23
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 26
2.1 Общая характеристика больных и методы обследования 26
2.2 Характеристика пациентов группы медикаментозной терапии 35
2.3 Характеристика пациентов в группах хирургического лечения 37
2.4 Методы клинико-экономического анализа и статистической обработки данных 40
Глава 3. Результаты медикаментозной терапии аденомы предстательной железы 44
3.1 Динамика показателей шкалы I-PSS и индекса качества жизни QoL 44
3.2 Динамика показателей урофлоуметрии и остаточной мочи 47
3.3 Динамика ПСА и объема предстательной железы 50
3.4 Клинико-экономический анализ эффективности медикаментозной терапии аденомы предстательной железы 52
3.5 Результаты длительной медикаментозной терапии аденомы предстательной железы 55
Глава 4. Эффективность оперативного лечения аденомы предстательной железы 60
4.1 Результаты чреспузырной аденомэктомии 60
4.2 Результаты трансуретральной резекции аденомы предстательной железы 70
4.3 Сравнительная характеристика клинических результатов аденомэктомии и трансуретральной резекции 82
4.4 Клинико-экономическая эффективность оперативного лечения аденомы предстательной железы 85
Заключение 95
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список сокращений 105
Список литературы 106
- Эпидемиология, симптоматика и диагностика аденомы предстательной железы
- Динамика показателей шкалы I-PSS и индекса качества жизни QoL
- Результаты чреспузырной аденомэктомии
- Клинико-экономическая эффективность оперативного лечения аденомы предстательной железы
Эпидемиология, симптоматика и диагностика аденомы предстательной железы
Аденома предстательной железы является самым распространенным урологическим заболеванием мужчин пожилого и старческого возраста. (Гориловский Л.М., 1999, Аляев Ю.Г. и соавт., 2007, Верткин А.Л. и соавт., 2009) [3, 16, 45]. Термин доброкачественная гиперплазия предстательной железы не соответствует природе заболевания и является незаслуженно внедренным в отечественную урологию (Лопаткин Н.А., Сергиенко Н.Ф., 2010). По данным проведенных в нашей стране эпидемиологических исследований АПЖ встречается у 11,3% мужчин в возрасте 40-49 лет, а возрасте 80 лет – у 81,4% (Лопаткин Н.А., 1999) [35]. Изучение аутопсийного материала показало прямую зависимость морфологических проявлений АПЖ от возраста, который относят к наиболее значимым факторам риска данного заболевания [76]. При секционных исследованиях АПЖ выявляют у 8% мужчин в возрасте 30 лет, у 40% от 50 до 60 лет, у 70% от 60 до 70 лет и у 70-100% мужчин старше 80 лет [98]. Хорошо известно об отсутствии четкой корреляции между объемом АПЖ и симптомами НМП (Chapple C.R., Roehrborn C.G., 2006, Кривобородов Г.Г., 2014) [29, 101]. В этой связи, резонным является дифференцированный подход к гистологической и клинической форме АПЖ [98].
Исходным пунктом формирования аденомы предстательной железы являются железистые элементы (периуретральные железы) подслизистого слоя простатической части уретры и семенного бугорка. В некоторых случаях аденоматозные узлы имеют источником своего возникновения не периуретральные железы, а образуются за счет гиперплазии железистых элементов и стромы самой предстательной железы [20]. О влиянии уровня тестостерона на объем предстательной железы в первой половине прошлого столетия впервые указали Huggins C. и Stevens R. [144]. К настоящему времени известно, что в развитии АПЖ имеет значение не концентрация тестостерона в крови, а его метаболизм в клетках предстательной железы. Определяющая роль в данном случае принадлежит ферменту 5 редуктазе, под воздействием которой из тестостерона образуется дигидротестостерон, обладающий пролиферативной активностью в отношении клеток предстательной железы (Bartsch G. et al., 2000, Marks L.S., 2004, Andriole G. et al., 2004) [96, 118, 144, 112].
В основе современного понимании патогенеза АПЖ, лежат нарушения биоэнергетических механизмов в гладкомышечных структурах детрузора и нарушения детрузорно-сфинктерных взаимоотношений наслаивающихся на формирующуюся инфравезикальную обструкцию (ИВО) [8, 10, 18, 78]. Причинами нарушения мочеиспускания при АПЖ являются ИВО и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах за счет разрастания аденомы с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением активности -1 адренорецепторов и тонуса гладкомышечных волокон простаты, задней уретры и шейки мочевого пузыря (динамический компонент) [3, 51, 63, 156, 186]. Вторичные структурно-функциональные изменения детрузора обструктивного характера также могут усугубляться стрессорными и ишемическими (спазм сосудов) повреждениями гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Эфферентным звеном стресс-реакции являются соответствующие волокна симпатических нервов и адренорецепторы. Вследствие этого процесса возникает расстройство биоэнергетики и функции детрузора [39]. Доказана причина ишемической дисфункции детрузора по причине нарушения кровообращения в области шейки мочевого пузыря и задней уретры вследствие механического сдавления пузырных артерий аденомой предстательной железы [53].
В клиническом течении АПЖ различают три группы симптомов: - симптомы, связанные с патологическими изменениями в нижних мочевых путях;
- симптомы, обусловленные вторичными изменениями в верхних мочевых путях и почках;
- симптомы, обусловленные осложнением заболевания.
Первая группа симптомов наблюдается наиболее часто и является основным фактором, определяющим клинические проявления АПЖ [75, 76]. Эту группу симптомов, называемую симптомами нижних мочевых путей, разделяют на два вида: обструктивные и ирритативные. К обструктивным относят слабую струю мочи, затрудненное, прерывистое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и необходимость натуживаться при мочеиспускании. Ирритативные симптомы включают учащенное мочеиспускание малыми порциями, императивные позывы к мочеиспусканию, ургентное недержание мочи и ноктурию [29, 39]. По данным Белоусова И.И., (2018), наличие ИВО достоверно определяет выраженность симптомов НМП у пациентов с АПЖ [7].
Согласно рекомендациям 4-го Международного комитета по АПЖ (Париж, 1997) методы обследования больных с предварительным диагнозом АПЖ разделены на 4 группы:
- обязательные, применяемые для первичной оценки состояния пациента;
- рекомендуемые методы исследования;
- факультативные методы исследования;
- методы, не рекомендуемые при первоначальном обследовании.
К обязательным методам обследования относят сбор анамнеза, определение суммарного балла по шкале IPSS, оценка качества жизни QoL, физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и общий анализ мочи.
Рекомендуемые методы включают в себя оценку функционального состояния почек, определение уровня общего простатспецифического антигена (ПСА) и, при необходимости, определение концентрации свободного ПСА в сыворотке крови, урофлоуметрию, определение количества остаточной мочи с помощью сонографии, заполнение дневника мочеиспусканий.
К факультативным методам относят исследование давление-поток, УЗИ предстательной железы (трансабдоминальное или трансректальное), экскреторную урографию, УЗИ верхних мочевых путей, уретроцистоскопию [126].
Основными критериями прогрессирования АПЖ считаются: снижение максимальной скорости мочеиспускания, увеличение объема остаточной мочи и самой предстательной железы, а также, повышение уровня ПСА [33, 160]. Эти же критерии служат предикторами острой задержки мочеиспускания, риск развития которой прямо пропорционально зависит от степени их изменения (Marberger M.J. et al., 2000) [143].
В настоящее время существует множество методов лечения данного заболевания [81]. Радикальным методом лечения АПЖ является открытая аденомэктомия (Лопаткин Н.А., 2009) [82]. Из всего многообразия доступов наибольшее признание в большинстве стран получил надлобковый чреспузырный (Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф., 1998) [53]. Преимущество данного доступа более очевидно в случае наличия сопутствующей патологии: камни, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, а также, в случае аденомы большого объема и паховой грыжи [162]. В последние десятилетия многие клиницисты отдают предпочтение медикаментозной терапии АПЖ, объясняя это высоким числом осложнений аденомэктомии (Винаров А.З, Асламазов Э.Г., 2002) [9]. Работами отечественных урологов разработаны меры профилактики геморрагических, обструктивных, воспалительных осложнений аденомэктомии и доказана высокая функциональная эффективность этой операции [70, 71, 74].
Динамика показателей шкалы I-PSS и индекса качества жизни QoL
Анализ динамики показателя IPSS позволил установить положительные изменения в обеих подгруппах уже через 1 месяц МТ. Так, в подгруппе монотерапии 1-АБ значение показателя I-PSS снизилось на 15,7% до 14,0 [14,0; 15,0] баллов, а в подгруппе комбинированной терапии отмечено снижение среднего значения I-PSS на 19% - до 16,0 [16,0; 17,0] баллов. Через 3 месяца МТ в подгруппе монотерапии 1-АБ суммарный балл по шкале I-PSS снизился на 30% от исходного и составил 13,0 [12,0; 14,0] баллов, а в подгруппе комбинированной терапии на том же сроке снижение I-PSS отмечено на 32% - до 15,0 [12,0; 15,0] баллов. Изменения показателя индекса качества жизни QoL в обеих подгруппах также были схожими и достоверно значимые отличия от исходных данных были получены через 3 месяца. Так, снижение индекса QoL в подгруппе монотерапии произошло на 22,2%, а в подгруппе комбинированной терапии этот показатель снизился на 30%. Оценивая показатели I-PSS и QoL через 12 месяцев МТ в подгруппе комбинированной терапии, было установлено недостоверное изменение их значений (p 0,5). Изменения показателей I-PSS и QoL приведены в таблицах 13 и 14 и для наглядности на рис. 4, 5.
Таким образом, анализ полученных результатов по шкале I-PSS у пациентов, получавших симптоматическую МТ, позволяет заключить, что улучшение качества жизни происходит в течение первых трех месяцев, в последующем показатели стабилизируются и достоверно не меняются.
Результаты чреспузырной аденомэктомии
Изучены результаты лечения 252 больных АПЖ третьей группы, которым была выполнена чреспузырная аденомэктомия с гемостазом съемными лигатурами. Операция выполнена одномоментно 234 больным, а 18 пациентам с эпицистостомой аденомэктомия была выполнена вторым этапом.
Все хирургические вмешательства проводились под регионарной анестезией. Одномоментная чреспузырная аденомэктомия выполнялась нами по следующей методике. Нижнесрединным разрезом кожи длиной 8-10 см с последующим рассечением подкожной клетчатки, апоневроза, без рассечения мышц осуществляется доступ к передней стенке мочевого пузыря. Последняя рассекается в пределах 1-2 см между двух, предварительно наложенных, провизорных кетгутовых лигатур. После ревизии мочевого пузыря его слизистая над аденомой рассекается радиально в сторону мочепузырного треугольника. Указательный палец правой руки вводится в слой между аденомой и хирургической ее капсулой с последующим вылущиванием и удалением аденоматозных узлов без повреждения простатического отдела уретры. Мы считаем, что с целью профилактики стриктур мочеиспускательного канала необходимо избегать отслойки, а также вытяжения простатической части уретры и пересечения ее ниже верхушки аденомы. В последние годы с целью профилактики возникновения стриктуры мы используем разработанную в нашей клинике методику (Ситдыков Э.Н., Зубков Э.А., 2012) [71] предварительного эндоскопического циркулярного пересечения простатического отдела уретры, значительно облегчающего отделение аденомы от мочеиспускательного канала без его натяжения. Далее на шейку мочевого пузыря накладываются слепо, без дополнительного растяжения пузырной раны, три гемостатических съемных кетгутовых лигатуры с учетом расположения мочеточниковых устьев, которое определяется при ревизии мочевого пузыря. Две лигатуры накладываются по бокам ложа, одна на задний край - по центру. При наложении лигатур вкол и выкол иглы осуществляется со стороны слизистой мочевого пузыря. Гемостатические лигатуры выводятся наружу по уретре вместе с постоянным катетером и натягиваются на 15-18 часов (рисунок 13). Вследствие натяжения лигатур края шейки вворачиваются и низводятся в полость ложа аденомы, обеспечивая качественный гемостаз. Разрез передней стенки мочевого пузыря ушивается двумя захлестывающими полукисетными кетгутовыми швами. Второй ряд осуществляется двумя Z-образными швами. Надлобковая рана ушивается обычным способом.
До настоящего времени у клиницистов нет единого мнения по поводу гемостаза при чреспузырной аденомэктомии. Клиническими исследованиями Ситдыкова Э.Н. с соавт. (1995, 2016) была продемонстрирована высокая эффективность чреспузырной аденомэктомии с гемостазом съемными лигатурами по Гельферу-Блатному [70, 71]. Ловцов В.В. (1995) на основании экспериментального исследования доказал, что ретригонизация шейки мочевого пузыря является анатомически обоснованным методом гемостаза, поскольку наложение лигатур по периметру ложа аденомы обеспечивает полную аваскуляризацию зоны операции [34].
Медиана продолжительности операции аденомэктомии составила 57,5 [55,0; 60,0] мин. Объем удаленной ткани варьировал в пределах 45-145 см (рисунок 19). Величина интраоперационной кровопотери составила 115,0 [105,0; 125,0] мл. Интраоперационную кровопотерю при аденомэктомии определяли по формуле А.Ф. Криницкого [63]. Для проведения подсчета кровопотери пропитанный кровью материал (салфетки, тампоны) погружали в емкость с 3000 мл водопроводной воды. Путем последующего перемешивания достигали однородности раствора. Затем определяли содержание гемоглобина в полученном растворе. Пример расчета интраоперационной кровопотери при аденомэктомии:
Укр. = 14,2x3000/15,1x25 = 113 мл,
где 3000 - объем раствора в мл;
14,2 - значение уровня содержание гемоглобина в растворе в г/л;
15,1 - исходный уровень содержания гемоглобина в крови, выраженный в грамм-процентах;
25 - постоянный кэффициент.
Первые сутки после операции пациенты пребывали в палате интенсивной терапии. Это связано с необходимостью мониторинга артериального давления, контроля общего состояния пациента, диуреза, функции уретрального катетера. Пожилой возраст и наличие у большинства пациентов интеркуррентной сердечнососудистой патологии диктуют необходимость тщательного наблюдения за их состоянием в первые сутки после аденомэктомии [64]. Активизация пациентов происходила на 2-е сутки. Гемостатические лигатуры с шейки мочевого пузыря удаляли в течение 1-2 суток после операции. Удаление уретрального катетера с восстановлением самостоятельного мочеиспускания происходило на 2-3 сутки, когда макрогематурия становилась незначительной или отсутствовала. Средняя продолжительность госпитализации составила 14,0 [13,0; 16,0] койко-дней.
Для определения эффективности вмешательства и оценки изменений показателей по критериям сравнения контрольные исследования прооперированных больных нами проводились на сроках 1-го и 3-х месяцев после аденомэктомии. В послеоперационном периоде у пациентов после аденомэктомии использовали рекомендуемые методы обследования: анкетирование по шкале I-PSS, урофлоуметрию, определение объема остаточной мочи (Аляев Ю.Г., Локшин К.Л., 2014) [3]. Динамика симптомов НМП у больных, методом лечения которых была аденомэктомия, представлена в таблице 20 (показателями I-PSS) и в таблице 21 (показателями урофлоуметрии).
Таким образом, установлено, что через 1 месяц после аденомэктомии произошло значительное уменьшение балла I-PSS до 3,0 [2,0; 3,0], а индекс качества жизни с 5,0 [5,0; 5,0] баллов, оцениваемого до операции, как «плохо», через 1 месяц достоверно (p 0,01) снизился до значения 2,0 [1,0; 2,0] баллов, что соответствует уровням «хорошо» и «удовлетворительно». Достоверная положительная динамика показателей I-PSS и QoL отмечена также и через 3 месяца после аденомэктомии. Спустя 3 месяца после операции отмечено дополнительное достоверное (p 0,001) уменьшение балла по шкале I-PSS до 1,0 [1,0; 1,0]. Итоговое уменьшение симптоматики по данным показателя I-PSS в течение 3-х месяцев составило 94,4%. Медиана индекса качества жизни QoL через 3 месяца после АЭ была равна 1,0 [1,0; 1,0] баллу, что соответствует уровню «хорошо», а итоговое изменение показателя QoL от исходного составило 72,9%. Полученные результаты подтверждают эффективность операции АЭ.
Клинико-экономическая эффективность оперативного лечения аденомы предстательной железы
Стоимость лечения АПЖ в стационаре зависит от метода лечения, возраста больного и длительности пребывания в стационаре [87]. По мнению Шикова С.М. (2005) необходимо снижать среднюю длительность дооперационного периода больных с АПЖ, поскольку средняя длительность пребывания в стационаре больных, оперированных в первый день госпитализации, составляет 10,0 дней., а у оперированных на 6-е сутки этот показатель составляет 19,6 дня [84]. В сравнительном исследовании Якушиной Т.В. (2011) показатель послеоперационного койко-дня (КД) после аденомэктомии был выше в 2 раза, чем после ТУР. По мнению автора, данное обстоятельство послужило причиной общего удорожания лечения АПЖ методом аденомэктомии [86].
По нашим данным, средняя продолжительность пребывания пациентов группы АЭ в стационаре составила 14,0 [13,0; 16,0] КД. Средняя длительность госпитализации больных в группе ТУР была равна 13,0 [11,0; 16,0] КД. Длительность уретрального дренирования мочевого пузыря постоянным катетером в обеих группах была от 2 до 4 суток. Послеоперационный койко-день в группе АЭ в среднем составил 9,0 [9,0; 9,0], в группе ТУР этот показатель был равен 8,0 [7,0; 8,0]. За счет глухого шва мочевого пузыря и раннего восстановления мочеиспускания послеоперационный период в группе АЭ был всего на 11,1% больше (p 0,05), чем в группе ТУР. Сравнительная характеристика сроков лечения в стационаре и уретрального дренирования после АЭ и ТУР приведена в таблице 26.
Расчёт стоимости хирургического лечения АПЖ производили в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 14 ноября 2013 г. № 229 “Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования». Согласно данному приказу с 2014 года установлен новый способ оплаты за законченный случай стационарного лечения заболевания, входящего в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний.
Стоимость оперативного лечения АПЖ в клинике Казанского медицинского университета рассчитывали по формуле:
Для проведения клинико-экономического анализа определяли клиническую эффективность (Ef) оперативного лечения по данным урофлоуметрии, шкалы I-PSS и индекса QoL. Для этих показателей сравнения были установлены критерии, при достижении которых результат оперативного лечения оценивался как эффективный. Так, результат оперативного лечения считали эффективным при значении показателя Qmax более 15 мл/с, I-PSS не более 7 баллов, индекса качества жизни QoL менее 3-х. В данном случае, максимальная скорость мочеиспускания 15 мл/с свидетельствует об отсутствии инфравезикальной обструкции [90], суммарный балл по шкале I-PSS 7 указывает на легкую степень симптомов НМП, не требующую медикаментозной терапии, а значение индекса QoL менее 3-х отражает субъективную оценку пациентом качества жизни как удовлетворительное. Клиническая эффективность определялась процентом пациентов, у которых заданные критерии эффективности были достигнуты.
В группе АЭ через 1 месяц после операции медиана максимальной скорости мочеиспускания составила 19,7 [19,1; 20,7] мл/с, что оказалось больше 15 мл/с и означало отсутствие инфравезикальной обструкции. Суммарный балл I-PSS у больных в группе АЭ на том же сроке после операции был менее 7, значение этого показателя составило 3,0 [2,0; 3,0] балла, подтверждая тем самым эффективное устранение симптомов НМП. Индекс качества жизни QoL через 1 месяц у пациентов в группе АЭ был в среднем равен 2,0 [1,0; 2,0] балла и соответствовал уровням «хорошо» и «удовлетворительно». Таким образом, значения показателей Qmax, I-PSS, QoL у пациентов в группе АЭ имели положительные и достоверные (p 0,05) различия с заданными значениями критериев эффективности. Результаты в группе АЭ показали высокую клиническую эффективность чреспузырной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря, а достижение эффективности через 1 месяц после аденомэктомии составило 100%.
В группе ТУР значения показателей через 1 месяц после операции были следующими: максимальная скорость мочеиспускания – 17,3 [15,8; 18,7] мл/с, суммарный балл I-PSS – 11,0 [5,0; 15,0], индекс качества жизни QoL - 3,0 [2,0; 3;0] балла. Несмотря на то, что у всех пациентов после ТУР было отмечено достоверное (p 0,05) отсутствие инфравезикальной обструкции, при этом у 34 (85%) пациентов сохранялись умеренные ирритативные симптомы НМП. Лишь у 5 (15 %) пациентов эффективность операции ТУР по данным I-PSS и QoL была удовлетворительной. Таким образом, эффективность ТУР АПЖ (Ef ТУР 1) на сроке 1 месяца после операции по показателю Qmax составила 100%, а по показателям I-PSS и QoL - по 15% соответственно. На основании этих данных, итоговая клиническая эффективность в группе ТУР по всем трем показателям через 1 месяц после операции составила 43,3%.
Пациентам с ирритативными симптомами НМП (п=34) была назначена комбинированная медикаментозная терапия препаратами группы 1-АБ (тамсулозином) и АМР (толтеродином). Через 2 месяца комбинированной МТ у этих больных было получено достоверное (р 0,05) снижение значений показателя I-PSS до 5,0 [2,0; 6,0] баллов, а индекса QoL - до 2,0 [1,0; 2,0] баллов. Эти изменения I-PSS и QoL означали уменьшение ирритативной симптоматики и достижение необходимого уровня эффективности. Таким образом, комбинированная МТ ирритативных симптомов НМП позволила достичь 100%-го уровня эффективности (Ef ТУР 2) оперативного лечения в группе ТУР через 2 месяца, что было значительно позже по сравнению с группой АЭ.
Стоимость 1 месяца медикаментозной терапии 1-адреноблокатором тамсулозином составила 614 руб., а М-холиноблокатором толтеродином - 419 рублей. Сумма финансовых затрат на 1 месяц комбинированной МТ 1-АБ и АМР составила 614 руб. + 419 руб. = 1033 руб., а стоимость двухмесячного курса комбинированной МТ (Cost МТ) составила: 1033 руб. 2 мес. = 2066 руб. В конечном итоге, комбинированная МТ ирритативных симптомов в послеоперационном периоде привела к удорожанию общей стоимости 1 случая лечения у 85% пациентов в группе ТУР на 2066 руб.