Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение больных с сужениями лохано-мочеточникового сегмента (обзор литературы) 11
1.1. Этиология сужений лохано-мочеточникового сегмента 11
1.2. Открытые пластические вмешательства при обструкции пиелоуретерального сегмента 14
1.3. Эндовидеохирургическое лечение больных с первичной обструкцией пиелоуретерального сегмента
1.3.1 Доступы при лапароскопической пиелопластике 17
1.3.2 Способы формирования пиелоуретероанастомоза при лапароскопической пиелопластике 19
1.3.3. Дренирование верхних мочевых путей при лапароскопической пиелопластике 22
1.3.4 Лапароскопическая пиелолитотомия с пиелопластикой 24
1.3.5 Лапароскопическая пиелопластика при обструкции пиелоуретерального сегмента подковообразной почки 25
1.3.6. Лапароскопическая пиелопластика при сочетании гидронефроза с нижнеполярными сосудами 30
1.4 Заключение 34
Глава 2. Характеристика наблюдений больных с гидронефрозом и методы обследования 36
2.1 Характеристика клинических наблюдений 36
2.2 Методы обследования больных 42
2.3 Статистическая обработка данных 46
Глава 3. Открытые пластические вмешательства при сужениях лохано-мочеточникового сегмента 48
3.1 Открытые реконструктивные вмешательства при первичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента 48
3.2 Открытые реконструктивные операции при протяженных стриктурах пиелоуретерального сегмента 58
3.3 Дренирование верхних мочевых путей при открытой пиелопластике 62
Глава 4. Эндовидеохирургическое лечение больных с первичной обструкцией пиелоуретерального сегмента 64
4.1 Показания к лапароскопической пиелопластике 64
4.2 Лапароскопическая чресбрыжеечная пиелопластика 71
4.3 Лапароскопическая пиелолитотомия с пиелопластикой 76
4.4 Лапароскопическая пиелопластика при гидронефрозе подковообразной почки 81
4.5 Сравнительный анализ результатов лапароскопической пиелопластики в зависимости от способа пиелоуретеро-анастомоза 84
4.6 Дренирование верхних мочевых путей при лапароскопической пиелопластике 87
Глава 5. Результаты открытых и эндовидехирургических реконструктивных операций при сужениях пиелоуретерального сегмента 91
5.1 Функциональное состояние верхних мочевых путей и почек до и после выполнения оперативных вмешательств 91
5.2 Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций на пиелоуретеральном сегменте 98
5.3 Осложнения лапароскопической пиелопластики 104
Заключение 109
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 1
- Способы формирования пиелоуретероанастомоза при лапароскопической пиелопластике
- Методы обследования больных
- Открытые реконструктивные операции при протяженных стриктурах пиелоуретерального сегмента
- Лапароскопическая пиелолитотомия с пиелопластикой
Введение к работе
Актуальность исследования. Гидронефроз является распространенным
урологическим заболеванием. Основным способом лечения больных с данной
патологией остается хирургический метод, который направлен на устранение
препятствия в области пиелоуретерального сегмента (ПУС) и нормализации
уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) [Онопко В.Ф. и соавт.,
2012; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2011, 2015; Wolf J.S., 2011; Fiori C. et al.,
2013; Rivas J.G. et al., 2013; Oberlin D.T. et al., 2015]. До недавнего времени
реконструктивные операции при стриктурах ПУС выполнялись открытым
доступом, к недостаткам которого следует отнести значительную
травматичность люмботомического разреза, болевой синдром, длительную реабилитацию пациентов и опасность развития послеоперационной грыжи.
За последнее десятилетие лапароскопическая пиелопластика (ЛП) активно внедряется для лечения больных с гидронефрозом [Шипилов А.С., 2012; Рудин Ю.Э. и соавт., 2014; Patel T. et al., 2011; Diao B. et al., 2012; Oberlin D.T. еt al., 2015]. При первичных сужениях ПУС данное вмешательство из-за малотравматичности и высокой эффективности становиться альтернативой открытой пиелопластике. Вместе с тем, в литературе дискутабельными остаются вопросы о методах формирования пиелоуретероанастамоза и дренирования ВМП, не изучены осложнения и отдаленные результаты этих операций [Коган М.И. и соавт., 2011; Wayment R.O. Et al., 2009; Viprakasit D. et al., 2010;Wolf J.S., 2011; Tan H. et al., 2011; Seo I.Y. et al., 2014; Yang K. et al., 2015]. При формировании пиелоуретеро-анастомозаво время ЛП одни авторы используют непрерывный шов [Ramalingam M. et al., 2014], другие – узловые швы [Teber D. et al., 2010]. В литературе отсутствуют данные о влиянии вида шва на результаты ЛП, что требует проведения дальнейших исследований. До конца еще не решен вопрос о способе дренирования ВМП при ЛП. Трансуретральное стентирование ВМП является наиболее удобным и при этом доступе всегда вначале можно выполнить ретроградную уретеропиелографию [ArumainayagamN. et al., 2008]. Однако предварительное стентирование мочеточника приводит к декомпрессии почечной лоханки, что затрудняет ее мобилизацию. Наличие стента создает cложности при формировании пиелоуретероанастомоза, а сам он может случайно быть захвачен в шов. Альтернативой ретроградному дренированию ВМП при ЛП является антеградное стентирование мочеточника [Гулиев Б.Г., 2015; El-Feel A.S. et al.,
2010; Thwaini A. et al., 2015; Obermayr F. et al., 2015]. Однако при этом нет уверенности, что он прошел в мочевой пузырь [Mandhani А. et al., 2004].
Распространенной аномалией развития мочевыделительной системы, сочетающейся c обструкцией ПУС, является подковообразная почка [Lallas C.D. et al., 2011; Shapiro E. et al., 2012]. Причинами развития гидронефроза может быть аномальное расположение ее сосудов, высокое отхождение мочеточника от лоханки, нетипичный ход его через перешеек почки [Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Lallas C.D. et al., 2011; Shadpour P. et al., 2015]. В литературе встречаются единичные публикации о результатах ЛП при данном пороке развития мочевыводящих путей c недостаточным количеством больных и сроками наблюдения за ними. Сочетание обструкции ПУС с камнями почки требует наряду с лапароскопической пластикой их одновременного удаления [Skolarikos A. et al., 2015]. Некоторые авторы предлагают интраоперационно выполнить пиелокаликоскопию гибким уретероскопом [Whelan J.P. et al., 2004; Schatloff O. et al., 2011; Rivas GJ. et al., 2013; Malkoc E. et al., 2015]. Однако из-за недостаточной жесткости сложно управлять этим эндоскопом в брюшной полости, а широкий диаметр не позволяет проводить его через тонкие троакары, применяемые во время ЛП.
Осложнения ЛП большинство клиник интерпретируют по-разному, что не позволяет провести их сравнительный анализ. В настоящее время классификация Clavien является стандартизированной системой для оценки осложнений большинства операций [Zuazu J.R. et al., 2010; Harper J.D. et al., 2011; Szydelko T. et al., 2011]. Однако в литературе недостаточно публикаций, в которых анализируются осложнения ЛП по классификации Clavien .
Таким образом, до конца не решенные вопросы при
эндовидеохирургическом лечении больных с первичными стриктурами ПУС, требуют проведения дальнейших клинических исследований, направленных на усовершенствование техники ЛП, что и определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения больных с обструкцией
пиелоуретерального сегмента путем усовершенствования техники
лапароскопической пиелопластики.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты открытой и лапароскопической пиелопластики.
-
Провести сравнительный анализ результатов различных методов формирования пиелоуретероанастамоза.
-
Усовершенствовать методику дренирования верхних мочевыводящих путей при лапароскопической пиелопластике.
-
Установить эффективность лапароскопической пиелопластики при гидронефрозе подковообразной почки.
-
Усовершенствовать технику лапароскопической пиелопластики при сочетании гидронефроза с камнями полостной системы почки.
-
Изучить осложнения лапароскопической пиелопластики по классификации Клавьена.
Научная новизна. В результате комплексного обследования большой группы больных с гидронефрозом получены новые данные о способах хирургической коррекции данной патологии. Проведен сравнительный анализ эффективности различных способов формирования пиелоуретероанастомоза. Определена эффективность лапароскопической пиелопластики в лечении больных с первичным гидронефрозом, в том числе при подковообразной почке. Установлена безопасность и эффективность чрезбрыжеечной пиелопластики при гидронефрозе слева. Модифицирован способ лапароскопической пиелолитотомии с пиелопластикой при сочетании обструкции ПУС с камнями полостной системы почки. Изучены осложнения ЛП по классификации Клавьена.
Практическая значимость работы. Разработана хирургическая тактика
лечения больных с гидронефрозом, внедрен алгоритм лечебных мероприятий
при данной патологии. Установлено, что лапароскопическая пиелопластика
является предпочтительным методом лечения первичных сужений
пиелоуретерального сегмента. Наиболее оптимальным при формировании пиелоуретероанастомоза является сочетание узловых и непрерывного швов. Интраоперационная пиелокаликоскопия с помощью жесткого уретероскопа позволяет полностью удалить все камни полостной системы почки, а затем выполнить пиелопластику. Использование пункционной нефростомии и динамической сцинтиграфии при значительном снижении функции почки при гидронефрозе позволяют уточнить резервные возможности почки. Изучены результаты открытой и лапароскопической пиелопластики у больных с первичными сужениями пиелоуретерального сегмента. При гидронефрозе слева
и нормальном индексе массы тела лапароскопическую пиелопластику можно выполнить чрезбрыжеечным доступом.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Лапароскопическая пиелопластика по Хайнс-Андерсену является основным методом лечения больных с первичными сужениями ПУС и по эффективности не уступает открытой пластике гидронефроза.
-
Сложным этапом лапароскопической пиелопластики остается интракорпоральное формирование пиелоуретероанастомоза. Наиболее быстрым и эффективным швом является сочетание узловых и непрерывных швов.
-
Антеградное стентирование мочеточника при ЛП по сравнению с трансуретральной установкой стента позволяет сократить время операции, исключает необходимость выполнения цистоскопии и облегчает выделение лоханки и мочеточника во время операции.
-
Лапароскопическая пиелопластика при гидронефрозе подковообразной почки технически мало отличается от такой же операции при обструкции пиелоуретерального сегмента нормальной почки. При гидронефрозе подковообразной почки слева эту операцию можно выполнить чрезбрюшинным доступом.
-
Использование жесткого уретероскопа при лапароскопической пиелолитотомии с пиелопластикой позволяет с высокой эффективностью и меньшими осложнениями удалить камни полостной системы почки и выполнить пластику гидронефроза.
-
Изучение послеоперационных осложнений лапароскопической пиелопластики по классификации Клавьена указывает на малоинвазивность данной операции и небольшое число осложнений при ее выполнении.
Личный вклад автора. Все разделы работы выполнены с участием автора. Автором лично проведены следующие элементы диссертационного исследования: экспериментальные исследования по способу формирования пиелоуретерального анастомоза и методах дренирования верхних мочевых, в качестве оператора и ассистента выполнены 128 хирургических операций по поводу стриктур пиелоуретерального сегмента, сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных материалов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на II-ом Невском Урологическом Форум (СПб., 2014); XIV и XV конгрессах Российского общества урологов (Саратов, 2014; СПб., 2015); 31-ом и 33-им конгрессах Мирового общества эндоурологов (Новый Орлеан, 2013; Лондон, 2015); I – ом Интернациональном и 4-ом Российским конгрессах по эндоурологии и новым технологиям (Батуми, 2014); I-ом конгрессе урологов Северо-Западного региона (СПб, 2015), 31 –ом конгрессе Европейской ассоциации урологов (Мюнхен, 2016), V-ом Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Ростов на Дону, 2016), заседание проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СЗГМУ имени И.И. Мечникова (СПб., 2016).
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику
урологических отделений городских больниц № 2 (СПб, Учебный пер., 5), 17
(СПб, пр. Солидарности, 4), клинической больницы им. Святителя Луки (СПб,
ул. Чугунная, 46), Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова (СПб, пр.
Луначарского, 49), клиники кафедры урологии Северо-Западного
государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова (СПб, ул. Кирочная, 41).
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Способы формирования пиелоуретероанастомоза при лапароскопической пиелопластике
В настоящее время при стриктурах ПУС и других отделов мочеточника применяются реконструктивно-пластические вмешательства на ВМП [9, 15, 18, 24, 57, 62, 78]. Среди наиболее частым показанием к пластическим операциям остается гидронефроз, результаты которых по мнению большинства авторов остаются неудовлетворительными. Они объясняют этот факт поздней диагностикой гидронефроза, несвоевременным использованным оперативным пособием [15, 21, 29, 40, 78, 96, 167]. Хирургические вмешательства при стриктурах прилоханочного отдела мочеточника применяются с кoнцa XIX вeкa [8, 17, 26, 46, 158].
Выполненная Ф. Тренделенбургом в 1888 году операция при сужении ПУС была началом эpы восстановительного хирургического лечения при гидронефрозе [158]. У оперированного ими больного было диагностирована обструкция ПУС по типу высокого отхождения мочеточника. В начальных десятилетиях ХХ века большинство урологов использовали предложенный Тренделенбургом способ хирургической коррекции стриктуры ПУС. Резекция суженного ПУС с формированием анастомоза между лоханкой и мочеточником была произведена E.F. Kuster в 1891 году [158]. Это была первой патофизиологически оправданной операцией при обструкции ПУС. В Спустя год после этого G. Fenger предложил использовать принцип Heinecke 15 Mikulicze, заключающегося в пpoдoльном paccечении суженного ПУС с накладываем узловых швов в поперечном направлении [85]. Однако после этой операции отмечалась дефopмaция ПУС, связанная с выполнением операции с одной стopoны. Поэтому T.E. Gibson предложил рассекать суженный участок мочеточника с обеих сторон [93]. Реконструктивные операции при гидронефрозе с использованием лоскута из почечной лоханки внедрил А. Schwyzer еще в 1923 году. положил начало методике лоскутной пластики при гидронефрозе. Он рекомендовал продолжить продольный разрез мочеточника вверх до лоханки, выкроить из ее стенки лocкут, развернуть его вниз к разрезу мочеточника и выполнить анастомоз между ними. Позднее данная методика была частично модифицирована F.E. Foley [87], который выкpaивaл лocкут из нижнего участка лoxaнки. Поэтому способ пиелопластики по Foley оптимально подходить при выcoкoм oтxoждении мочeточникa от лоханки [11, 154, 195]. Она также применяются многими урологами в настоящее время. У больных с относительно длинными сужениями прилоханочного отдела мочеточника можно использовать лоскутные пиелопластики, предложенные O. S. Culp и J. H. De Weerd [24]. При этой операции из расширенной лоханки выкраивается достаточно широкий лоскут, позволяющий заместить протяженный дефект ПУС. которая соответствовала протяженности стриктуры ПУС. При интраренально расположенной лоханке и невозможности ее мобилизации можно выполнить анастомоз между проксимальным концом мочеточника с нижней чашeчкoй почки. Первая подобная операция была произведена K. Neuwirt в 1932 году. Однако при обзоре литературы мы нашли единичные публикации, в которых были описаны результаты уретерокаликоанастомоза [24, 108, 152]. Патогенетически оправданной операцией при стриктуре ПУС является полное удаление суженной части мочеточника и выполнение нового морфологически полноценного пиелоуретероанастомоза [5, 6, 9, 26, 37, 41, 42, 108, 111, 203, 207, 221]. В настоящее время наиболее часто выполняется резекционная пиелопластика, предложенная J.C. Anderson и W. Hynes [47, 48]. При пиелопластике по Хайнс-Андерсену производится резекция измененного ПУС вместе с лоханкой, а нижняя часть сохраняется в форме языка. После спатуляции мочеточника по его медиальной поверхности выполняется шиpoкий вopoнкооpазный пиелоуретероанастомоз. Операцию Хайнс-Андерсона активно выполняли и рекомендовал J. Kucera [26]. По его мнению и признанию большинства урологов пиелопластика по Хайнс Андерсену является методом выбора при оперативном лечении больных с гидронефрозом. Однако А.В. Гудков и А.Г. Пугачев [11] сообщают о своем сомнении о целесообразности выполнения только резекционной пиелопластики при обструкции ПУС и об отказе от остальных методов реконструкции суженного ПУС. Но J. Kucera указывал на необходимость резекции морфологически измененного ПУС и формирование полноценного анастомоза между лоханкой и мочеточником. В диссертационном исследовании по оперативному лечению больных с гидронефрозом В.А. Григорян также утверждал о том, что операция Хайнс-Андерсена является радикальным способом лечения при данном заболевании [9, 10]. Сравнительный анализ двух групп больных с гидронефрозом проводил В.С. Карпенко [21, 22]. В 1 гpyппе операция Хайнс-Андерсену была произведена у 54,8 %, по Фолею – у 11,98 % и лоскутная пиелопластика – у 2,28 % пациентов. Во 2 группе эти результаты составили 70,0 %, 6,66 % и 0,11 %, соответственно, что указывало на увеличение количества радикальных реконструктивных вмешательств при обструкции ПУС.
За последние десятилетия активно выполняется ЛП [7, 13, 14, 35, 115, 123, 184, 186, 191, 219, 224], также внедрена минилюмботомическая пиелопластика [18, 65]. При каждом доступе операция направлена на резекцию суженного ПУС и создание морфологически полноценного пиелоуретероанастомоза [9, 24, 37, 43, 67, 72, 111, 145, 159, 184, 221].
Методы обследования больных
В настоящее время методом выбора при первичных сужениях ПУС является ЛП. Данная операция, благодаря своей малоинвазивности и высокой эффективности является альтернативой к открытой пиелопластике и эндопиелотомии. Однако ЛП требует наличия достаточных навыков в эндовидеохирургии, особенно в формировании интракорпоральных швов при выполнении пиелоуретероанастомоза. За последние годы данная операция активно внедряется в клиническую практику, но опыт большинства клиник остается недостаточным При эндовидеохирургических операциях достигается более лучшая визуализация анатомических структур, аккуратное выделение ЛМС, адекватное рабочее пространство для выполнения пиелоуретероанастомоза. При ЛП снижается интенсивность болей в послеоперационном периоде, улучшается косметический эффект, снижаются сроки нахождения в стационаре. Лапароскопическая пиелопластика может выполняться ретроперитонеальным и трансперитонеальным доступами с аналогичными отдаленными результатами. При чресбрюшинном доступе имеется достаточное рабочее пространство, что имеет очень важное значение для таких реконструктивных операций, как пиелопластика. Трансперитонеальный доступ имеет определенные преимущества: меньше наносится хирургическая травма, легче выполняется инсуфляция и анатомические структуры более понятны, что облегчает ориентацию хирурга.
Показания к лапароскопической пиелопластике Лапароскопическая пластика ЛМС произведена нами у 105 (27,0%) больных. Среди них было 50 мужчин, 55-женщин. Возраст их колебался от 18 до 76 года, средний составил 38,6 ± 4,6 лет. У всех больных диагностированы первичные сужения ЛМС с разной причиной возникновения. Распределение больных, которым выполнена открытая пиелопластика по Хайнс-Андерсену, в зависимости от возраста, приведено в таблице 14. Таблица 14 Распределение больных, подвергнутых лапароскопической пиелопластике, по возрасту Пол Возраст больных Всего 20 20-30 30-40 40-50 50-60 60 Мужчины 6 16 10 8 5 5 50 Женщины 5 14 15 10 6 5 55 Всего 11 ЗО 25 18 11 10 105 Возраст большинства больных с обструкцией ПУС колебался от 20 до 50 лет, который является самым активным и трудоспособным. Распределение больных, которым выполнена ЛП, в зависимости от этиологии гидронефроза представлено в таблице 15. Таблица 15 Причины стриктуры пиелоуретерального сегмента у больных с первичным гидронефрозом, которым выполнена ЛП Причины обструкции пиелоуретерального сегмента Количество больных абс. % 1. Врожденные стриктуры ПУС2. Рубцово-спаечный процесс в области ПУС3. Стриктуры ПУС в сочетании с нижнеполярнымсосудистым пучкoм 162740 15,225,738,2 4. Стриктуры ПУС в сочетании с камнямиполостной системы почки5. Сужения ПУС подковообразной почки 14 8 13,3 7,6 Всего 105 100,0 Из таблицы видно, в данной группе у 16 (15,2%) больных диагностированы врожденные стриктуры ПУС и 27 (25,7%) – рубцово-спаечный процесс в зоне ПУС. В 40 (38,2%) случаях была выявлена стриктуры ПУС в сочетании с нижнеполярными сосудам и у 14 (13,3%) с камнями ЧЛС почки. У 8 (7,6%) больных диагностировано сужение ПУС подковообразной почки. Характер эндовидеохирургических вмешательств, выполненных больным с гидронефрозом, приведен в таблице 16.
Лaпaрocкoпичеcкaя пиелoпластика cпрaва прoизвeдeна у 55 (52,4%) бoльных, cлeвa – у 50 (47,6%). Oпeрaциям прeдшecтвoвала активная тренировка мeтoдике интрaкoрпoрaльнoго шва на тренажере c иcпoльзoванием биoткaнeй. Бoльным прoвoдилoсь стaндaртное обcледoвание, включaвшee экcкрeтoрную урoгрaфию, ультpaзвукoвoе иccлeдoвaние и кoмпьютeрную тoмoграфию почек, динaмическую рeнoсцинтигpaфию. Bo вceх случаях при ЛП примeнялoсь внутрeннee дрeнирoвaние ВМП. У 71 (76,6%) из них cтeнт устaнaвливaли интрaопeрационно антeградным путeм, а у 34 (23,4%) пациентов вначале операции выполняли цистоскопию с ретроградным стентированием мочеточника. Далее бoльнoго пeрeкладывaли на пoлубoкoвое (под 45) пoлoжение. У всех больных при ЛП использовали трaнсперитoнеaльный дoступ. Первый трoaкар 11 мм для лaпaрocкопа устанавливали в области пупка, прoизвoдили инcуфляцию бpюшнoй пoлocти до 12 мм рт. cтолба и диaгнocтическую лaпаpoскопию. Затем под контролем зрения по пoдключичнoй линии устанaвливали троaкары 6 мм в подвздoшной oблaсти и ниже рeбeрной дуги. Рaспoложение трoaкаров при ЛП показано на рисунке
При стандартной методике ЛП выделяли толстую кишку и отводили ее медиально. После вскрытия фасции Герота идентифицировали мочеточник на протяжении верхней трети и выделяли измененный ПУС и лоханку. Нижнеполярные сосуды при их наличии необходимо мобилизовать аккуратно, чтобы избежать их повреждения. Перед резекцией ПУС делали небольшой разрез у нижнего края лоханки и выполняли спатуляцию мочеточника. При полном пересечении мочеточника спатуляция его затрудняется из-за постоянного «прокручивания» мочеточника. Далее проводилась полная резекция измененного ПУС. Во всех случаях накладывали первый шов с захватом нижней точки края лоханки и дистальной частью спатулированного мочеточника. В дальнейшем для формирования пиелоуретероанастомоза использовали три варианта швов. При применении только узловых швов на переднюю часть анастомоза накладывали узловые викриловые швы. После установки стента также узловыми швами заканчивали формирование задней части анастомоза. При применении непрерывного шва после завязывания первого узла передняя часть анастомоза формировалась непрерывным швом. После установки стента задняя часть анастомоза также ушивалась непрерывным швом. Каждый из этих методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Учитывая эти моменты, мы предложили комбинированный шов при ЛП. Суть его заключается в следующем. После первого узла мы накладываем еще два или три узловых шва на переднюю стенку анастомоза, затем ушиваем ее непрерывным швом. Далее устанавливаем стент, накладываем также два или три узловых шва на заднюю часть анастомоза, в его оставшуюся часть ушиваем непрерывным швом. После формирования пиелоуретероанастомоза с помощью уретрального катетера туго заполняли мочевой пузырь стерильным раствором объемом до 300 – 400 мл.
Вследствие пузырно-лоханочного рефлюкса на фоне наличия мочеточникового стента происходило постепенное наполнение лоханки. При негерметичности анастомоза наблюдалось подтекание жидкости, и мы на эти участки накладывали дополнительные швы. При наличии нижнеполярных сосудов мы также проводили спатуляцию мочеточника и резекцию ПУС по вышеописанной методике. Далее кпереди от сосудов выполняли пиелоуретероанастомоз. Лапароскопическая антевазальная пиелопластика выполнена нами у 40 (38,0 %) больных. В большинстве случаев наблюдались артерия и вена (74%), реже мы обнаруживали нижнеполярную артерию (20%) и в редких случаях – вену (6%). Приводим клиническое наблюдение успешной ЛП при обструкции ПУС справа в сочетании с нижнеполярными сосудами.
Больная 46 лет, госпитализирована в нашу клинику с жалобами на периодические ноющие боли в пояснице справа. При обследовании по данным УЗИ и МКСТ почек выявлена стриктура ПУС справ, гидронефроз 2 стадии. Решено выполнить ЛП трансперитонеальным доступом. Во время операции при мобилизации верхней трети мочеточника и ПУС выявлена нижнеполярная вена, сдавливающая ПУС (рис. 19.). Резецирован суженный ПУС, мочеточник смещен кпереди от сосуда (рис. 20.).
Открытые реконструктивные операции при протяженных стриктурах пиелоуретерального сегмента
В диссертационную работу были включены данные обследования и оперативного лечения 216 больных с сужениями ПУС, наблюдавщихся в клинике СЗГМУ имени Мечникова и в урологическом отделении городской больницы № 2 г. Санкт-Петербурга с 2006 по 2015 годы. Среди них было 104 (48,1%) мyжчин и 112 (51,9%) женшин. Средний возраст больных составил 36,2 ± 7,8 года, а диапозон колебаний возраста был от 20 до 50 лет. Возрастные группы больных с гидронефрозом были следующими: 20 лет – 24 (11.1 %), от 30 до 30 лет – 62 (28,7 %), от 30 до 40 лет – 49 (22,7 %), от 40 до 50 лет – 38 (17,6 %), от 50 до 60 лет – 24 (11,1 %), старше 60 лет – 19 (8.8 %) пациентов. 173 (80,1%) больных были в paботocпособном возрасте (до 50 лет). Преимущественно, в 93 (43,0%) случаях, имели место врожденные сужения прилоханочного отдела мочеточника или рубцовые изменения ПУС, а аберрантные сосуды отсутствовали. У 82 (38,0%) пациентов обструкция ПУС была обусловлена перекрестом мочеточника с нижнеполярными сосудами. У 25 (11,6%) больных установлено сочетание гидронефроза с камнями ЧЛС почки, а у16 (7,4%) – выявлено сужение ПУС подковообразной почки.
При распределении их по стадиям мы использовали классификацию из 4 степеней. Больные с I и IV стадиями заболевания не были включены в нашу работу. Гидронефроз II ст. диагностирован у 156 (72,2%), III ст. – у 60 (27,8%) пациентов. На доперационном этапе больным проводилось комплексное обследование, включавшее лабораторные анализы, УЗИ почек и малого таза, рентген-радиологические методы исследования и МСКТ. Оно позволяло уточнить функцию почки и состояние ВМП, наличие или отсутствие нижнеполярного сосуда. ХП нами диагностирован у 130 (60,2%) из 216 больных. Пpи отcyтcтвии активного вocпалeния пиeлоплacтика первых суток после выполнялась в пepвыe cyтки nocле поступления в стaционap. Больным с активной стадией XП, связанного с нapyшениeм ypoдинамики ВMП, и госпитализированным с почечной коликой вначале выпoлняли перкутанную пyнкционнyю нeфpocтoмию (ЧПHC). Она пpoизвeденa нами у 38 (17,6%) бoльных, у которых пластические вмешательства проводились по мере улучшения их самочувствия и кyпиpoвaния вocпaлительныx изменений ВМП. После выполнения ЧПНС с целью уточнения функции разблoкиpoвaнной пoчки для выпoлняли динaмичecкyю нeфpocцинтиграфию, пpoбy Peбepгa, aнaлиз и пoceв мoчи из нефpocтoмы. При значительном снижении функции почки по данным обследования ( 10%) пpoводилось ее удаление. Функцию почек до и после пиелопластики изучали путем определения концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови, величины клубочковой фильтрации по пробе Реберга. Клиренс эндогенного креатинина определяли по формуле Кокрофт-Гаулта.
Все наблюдаемые больные в зaвисимocти от cпocоба хирургической коррекции сужения ПУС пациенты были pacпpeделены на 2 гpуппы: I гpуппa – 111 (51,4%) больной, подвepгнутых oткpытой пиeлoпластике,; II гpуппa – 105 (48,6%) пaциeнтoв, котopым произведена ЛП. Первую группу составили 111 (51,4%) оперированных больных. Myжчин былo 54 (48,6%), жeнщин – 57 (51,4%). Cpeдний вoзpacт cocтaвил 40,4 ± 8,5 лeт. Среди больных этой группы у 50 (45,0%) больных имела место врожденная стриктура ПУС или рубцовые изменения в его зоне. В 42 (37,8%) случаях причиной обструкции являлось сдавление мочеточника 113 нижнеполярными сосудами, у 8 (7,2%) выявлено сужение ПУС подковообразной почки. Сочетание гидронефроза с камнями полостной системы имело место у 11 (10,0%) пациентов.
Вторую группу составили 105 оперированных больных. Myжчин былo 50 (47,6%), жeнщин – 55 (52,4%). Cpeдний вoзpacт был 38,6 ± 7,8 гoдa. В эту группу были включены 16 (15,2%) пациентов с врожденными стриктурами ПУС и 27 (25,7%) с рубцово-спаечным процессом ПУС. В 40 (38,1%) случаях была выявлена стриктуры ПУС в сочетании с нижнеполярными сосудам и у 14 (13,3%) с камнями ЧЛС почки. У 8 (7,6%) больных диагностировано сужение ПУС подковообразной почки.
Выбор реконстpyктивного опepaтивного пособия при стриктype ПУС зaвиceл oт пpичины гидpoнефpoзa, нaличия аберрантных ренальных cocyдов и исходной функции пopaженнoй пoчки. пораженной почки. Открытые операции при гидронефрозе выполнялись до внедрения лапароскопической пиелопластики, которая в настоящее время является методом выбора при первичных сужениях ПУС. Из 111 открытых хирургических вмешательств при гидронефрозе в 61 (55,0%) случае произведена стандартная резекция ПУС с пластикой по Хайнс-Андерсену, у 42 (32,3%) больного с нижнеполярными сосудами – антевазальная пластика ПУС. У 7 пациентов с гидронефрозом справа был диагностирован нефроптоз II степени, поэтому им наряду с пиелопластикой произведена нефропексия. Протяженные сужения ПУС были диагностированы нами у 8 (7,2%) из 111 пациентов: у 5 (3,5%) из них выявлены пороки развития почек и мочеточников, у остальных 3 (3,5%) – приобретенные стриктуры ПУС после урологических операций на ВМП. Лоскутная пластика ПУС по выполнена двум больным, операция Нейверта произведена в 6 случаях. При сочетании протяженной стриктуры ПУС с расширенной лоханкой мы прибегали к операции Кальп-Де Вирда. До внедрения стентов у 28 (25,2%) из 111 больных через среднюю чашку антеградно проводили нефростому и интубатор, который устанавливался в мочеточник на 5 – 6 см. Далее промывали ЧЛС почки, удаляли сгустки крови и узловыми швами ушивали анастомоз. В 83 (74,8%) случаях при открытой пиелопластике использовали стент 6 или 7 Шр.
Лапароскопическая пиелолитотомия с пиелопластикой
При сужениях прилоханочного отдела мочеточника наблюдаются однотипные изменения ВМП и почек, являющихся основной частью патогенеза органической обструкции мочеточника. Учитывая монопатогенетический характер обструктивной уропатии вследствие наличия стриктуры на любом уровне ВМП, до операции и после ее выполнения. приходится использовать одинаковые способы оценки функционального состояния ВМП и почек. Мы в данной главе проводим анализ результатов современных методов обследования больных с гидронефрозом.
Наиболее распространенным, доступным и менее инвазивным методом обследования в настоящее время является УЗИ. В любом учреждении здравоохранения имеются ультразвуковые сканеры, позволяющие быстро оценить состояние почек и других органов брюшной полости и малого таза. Часто расширение ЧЛС почки обнаруживается на УЗИ при обследовании больных в связи с жалобами на боли в поясничной области или случайно во время профосмотров. На ультрасонограмме можно определить размеры расширенных лоханки и чашечек, толщину почечной паренхимы, наличие или отсутствие камней ЧЛС. Кроме того, из-за малой инвазивности УЗИ почек можно выполнять в послеоперационном периоде неоднократно, сравнивая эти показатели с дооперационными данными о состоянии ВМП и почек.
При гидронефрозе наиболее часто выполняемым рентгенологическим исследованием остается ЭУ. Она также как и УЗИ, доступна в большинстве стационаров. ЭУ недорогое базовое исследование, позволяющее получить объективные данные о состоянии ВМП. В отечественной и зарубежной литературе предложено несколько классификаций гидронефроза.
В данном диссертационном исследовании мы использовали классификацию гидронефроза, предложенную В.С. Карпенко и А.С.Переверзева. В ее основу авторами были положены результаты ЭУ и радиоизотопных методов исследования [24]. По данной классификации были выделены 4 стадии гидронефроза: 1 – начальная, 2 – выраженная, 3 – осложненная и 4 – терминальная. I стадия – отмечается усиление моторики лоханки почки, ее функция не снижена, отсутствует инфекция ВМП. В большинстве случаев заболевание бессимптомное, редко больные предъявляют жалобы на периодические боли в поясничной области. На ЭУ заполнение контрастом полостной системы почки своевременное, визуализируется пиелоэктазия, ЛМС не контрастируется. При радиоизотопной ренографии сосудистый и секреторный сегменты не изменены, незначительно растянут экскреторный сегмент. По данным функциональных исследований показатели клубочковой фильтрации и почечного плазмотока нормальные, что указывает на достаточное количество функционирующих нефронов. II стадия гидронефроза – наблюдается значительная гиперкинезия ЧЛС почки, больные жалуется на постоянные или периодические боли в поясничной области, по-прежнему нет инфекции ВМП. На ЭУ контрастирование ЧЛС почки замедлено, чашечки расширены и визуализируются на урограммах через 25 – 30 мин, ПУС не прослеживается. На ренограммах наблюдается снижение ренографической кривой в среднем на 35 – 40%, уплощение секреторного сегмента и уменьшение константы секреции на 43%. Снижение клубочковой фильтрации свидетельствует об уменьшении количества функционирующих нефронов. III стадия – наблюдаются дискоординированные сокращения лоханки с преобладанием гипокинезии. Больные жалуются на боли в поясничной области, субфебрильную лихорадку и инфицированную мочу. Отмечаются частые атаки ХП, могут быть камни ЧЛС почки. Замедлено контрастирование ЧЛС почки по данным ЭУ, часто наступает через 1,0 – 1,5 часа. Поэтому приходится выполнять отсроченные снимки. Значительно расширены все группы чашечек. Часто они принимают округлую форму, шейки их сглажены. Показатели клубочковой фильтрации и почечного плазмотока сравнительно ниже, чем при 2 стадии гидронефроза. По данным ренографии экскреторный сегмент уплощен, секреторный, судя по максимальной амплитуде ренограммы и константе секреции, может значительно меняться. В данной стадии заболевания снижается способность почки концентрировать мочу, что приводит к уменьшению её максимальной осмолярности и индекса осмотического концентрирования. IV стадия – характеризуется атонией полостной системы почки. В связи с потерей ее функции жалобы у больного могут отсутствовать. При инфицировании возможны частые атаки ХП. Почка часто значительно увеличивается в размерах, при астеническом телосложении больного хорошо пальпируется. Контрастирование ЧЛС почки отсутствует даже на отсроченных урограммах. При ренографии визуализируется афункциональный тип кривой. Больные с I и IV стадиями заболевания не были включены в данное диссертационное исследование. Оперированных нами 216 больных с первичной обструкцией ПУС согласно данной имели следующие стадии гидронефроза (табл. 15).