Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления об эпидемиологии, патогенезе, клиническом течении, диагностике и лечении синдрома болезненного мочевого пузыря (обзор литературы) 10
1.1 Терминология 10
1.2 Исторические аспекты изучения синдрома болезненного мочевого пузыря 12
1.3 Эпидемиология 13
1.4 Этиология и патогенез 15
1.5 Симптоматика 22
1.6 Диагностика 24
1.7 Лечение 31
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 40
2.1 Характеристика больных 40
2.2 Методы обследования больных 43
2.3 Методы лечения больных 51
2.4 Методы статистической обработки 53
Глава 3 Симптоматика и клиническое течение синдрома болезненного мочевого пузыря у женщин 55
3.1 Клиническое течение синдрома болезненного мочевого пузыря 55
3.2 Оценка симптоматики синдрома болезненного мочевого пузыря с помощью специализированных опросников 60
3.3 Оценка качества жизни больных с синдромом болезненного мочевого пузыря 71
3.4 Результаты цистоскопии у больных с синдромом болезненного мочевого пузыря 72
Глава 4 Лечение синдрома болезненного мочевого пузыря у женщин 80
4.1 Результаты оценки эффективности 1-й линии лечения 80
4.2 Результаты оценки эффективности 2-й линии лечения 86
4.3 Результаты оценки эффективности 3-й линии лечения 91
4.4 Критерии эффективности лечения синдрома болезненного мочевого пузыря 96
4.5 Алгоритм лечения синдрома болезненного мочевого пузыря 99
Заключение 106
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список сокращений 114
Список литературы 116
- Этиология и патогенез
- Методы обследования больных
- Оценка симптоматики синдрома болезненного мочевого пузыря с помощью специализированных опросников
- Алгоритм лечения синдрома болезненного мочевого пузыря
Этиология и патогенез
СБМП является полиэтиологическим заболеванием, причины которого к настоящему времени до конца не установлены [18, 20, 37, 59, 92]. Существуют несколько основных теорий развития СБМП.
Молекулы гликозаминогликана (ГАГ) относятся к семейству полисахаридов, которые, наряду с коллагеном, эластином, фибронектином и ламинином, составляют основную структуру внеклеточного матрикса [122]. Молекулы ГАГ имеют важное значение для ферментативной модуляции, факторов роста, ингибиторов протеина и цитокинов. В мочевом пузыре наиболее часто встречающиеся молекулы ГАГ включают гиалуронат, кератансульфат, дерматансульфат, хондроитинсульфат, гепарин и гепарансульфат [146, 157].
В биомеханических условиях слой ГАГ действует как подушка «гидратированного геля» [122]. При исследовании клеток стенки мочевого пузыря у больных с СБМП было обнаружено, что содержание ГАГ значительно снижено [147]. Поскольку мочевой пузырь обладает функцией накопления мочи, в его полости происходит избирательный обмен определенных электролитов и неэлектролитов. Повреждение слоя ГАГ любым биологическим (инфекция, воспаление) или физиологическим (механическая травма, прижигание) агентами может привести к нарушению его проницаемости, что приводит к частым мочеиспусканиям, уменьшенной ёмкости мочевого пузыря и болям в тазовой области [177].
Уротелий – эпителий, выстилающий поверхность мочевого пузыря и состоящий из трех слоев: базального клеточного слоя, промежуточного слоя и поверхностного слоя, состоящего из «зонтичных клеток». Эта тонкая клеточная линия также покрыта мукополисахаридами, которые обволакивают слизистую и создают что-то подобное защитному чехлу. Важной функцией уротелия является создание барьера для защиты подлежащих тканей от мочи [85, 114, 218, 238]. Некоторые химические или физические раздражители, воздействующие на стенку мочевого пузыря, способствуют высвобождению молекул-нейротрансмиттеров, в частности, аденозинтрифосфата (АТФ), ацетилхолина (AХ), простагландинов или оксида азота (NO), способных модулировать активность мочевого пузыря [116, 126, 192]. Например, АTФ и AХ, синтезированные уротелием, передают физиологические сигналы в ЦНС (ощущение наполнения), а также участвуют в регуляции кровотока и обеспечивают сократительную активность детрузора. Нарушение проницаемости ГАГ слоя и уротелия могут приводить к развитию клинических проявлений СБМП или гиперактивности мочевого пузыря [187, 228]. Оксид азота также играет важную роль в регуляции афферентной активности в мочевом пузыре. Показано, что у больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей вследствие спинальной травмы, димиелинизирующих заболеваний или болезни Паркинсона отмечается увеличение выработки уротелием АТФ и уменьшение продукции NO [194], что клинически проявляется симптомами гиперактивности мочевого пузыря [30]. Более того, при наличии язв Гуннера содержание NO выше, чем у больных с неязвенной формой заболевания и у здоровых [125]. Следовательно, изменение проницаемости уротелия может вести к нарушению функционирования нейромедиаторной связи между слизистой оболочкой, мышечным слоем и афферентной нейронной системой стенки мочевого пузыря. Для восстановления проницаемости уротелия проводится пероральная или внутрипузырная заместительная терапия с использованием ГАГ, но этот подход у пациентов с СБМП не всегда оказывается эффективным [118, 161].
Попадание инфекции в мочевой пузырь вызывает изменения в структуре и составе ГАГ, что приводит к аутоиммунному ответу и воспалению стенки мочевого пузыря. Ранее многие эксперты считали, что ИЦ/СБМП является инфекционным заболеванием (бактериального, вирусного или даже грибкового происхождения) из-за наличия Helicobacter pylori (и других микроорганизмов) и его сходства с хроническим гастритом [81, 83, 109, 240, 265, 268]. В одном из исследований авторы предположили наличие связи между развитием СБМП и выявлением патологических агентов, названных Nanobacteria [106]. При этом большинство исследователей не придают инфекционным агентам существенного патогенетического значения в развитии СБМП и считают выявление инфекции в мочевом пузыре у таких больных ложно-положительным феноменом, а не фактором, влияющим на начало заболевания [110]. Это согласуется с доказанным фактом, что моча даже у здорового человека является нестерильной [36, 44, 143].
В этой связи на сегодняшний день инфекция нижних мочевых путей не включена в клинические рекомендации в качестве фактора патогенеза или диагностического критерия СБМП [140].
Любые аномальные изменения в гомеостазе тканей и клеточной среде приводят к химической секреции или сигналу, который активирует специализированную группу иммунных клеток, известных как тучные клетки. Тучные клетки обычно происходят из костного мозга и (в некоторой степени) участвуют в аутоиммунных и нейрогенных иммунных ответах, а также во врожденном иммунитете [242]. Некоторые биологически активные молекулы, такие, как гистамин, гепарин, серотонин, кинины, протеазы, фосфолипазы, хемотаксические факторы, цитокины и вазоактивный кишечный пептид секретируются тучными клетками. Тучные клетки могут быть активированы анафилатоксинами, антигенами, брадикинином, цитокинами/лимфокинами, гормонами, иммуноглобулином E, нейротрансмиттерами, нейропептидами, бактериальными токсинами, вирусами и некоторыми лекарственными препаратами [220, 270]. Повреждение уротелия также может приводить к активации тучных клеток и способствовать развитию воспаления, фиброза, появлению боли, вазодилатации, сокращению гладких мышц, что рассматривают как факторы патогенеза ИЦ/СБМП [92, 96, 97, 203]. Клинические и экспериментальные исследования показали, что содержание гистамина и его метаболитов в моче при наличии СБМП выше, чем в норме [167, 200]. Впервые на возможную роль тучных клеток в патогенезе интерстициальном цистите указали J.L. Simmons и P.L. Bunce (1958), которые рекомендовали назначать таким больным антигистаминные препараты. На сегодняшний день известно, что у пациентов с СБМП повышено содержание тучных клеток в стенке мочевого пузыря, особенно в детрузоре. При этом показано, что с высокой плотностью тучных клеток коррелируют повышенные экспрессия простагландина E2, концентрация эозинофилов в стенке мочевого пузыря и содержание белка в моче [183]. Установлено, что активация тучных клеток, расположенных в непосредственной близости от нервных окончаний, может происходить под влиянием эстрадиола и кортиколиберина, а концентрация большого числа тучных клеток в эпителии мочевого пузыря может быть обусловлена повышенной эпителиальной экспрессией фактора стволовых клеток и интерлейкина-6 [178]. T. Lundeberg и соавт. (1993) обнаружили, что повышение числа тучных клеток сопровождается увеличением плотности нервных окончаний в подслизистом слое мочевого пузыря и детрузоре у больных с СБМП, указывая таким образом на наличие связи между нервной системой и воспалением. Большинство авторов указывают, что увеличение концентрации тучных клеток, содержания гистамина и повышение экспрессии NO-синтазы характерно только для язвенной формы заболевания [91, 158, 203]. В этой связи ряд исследователей сомневаются в патогенетическом значении тучных клеток в развитии СБМП, поскольку не обнаружено повышения содержания мастоцитов в детрузоре и слизистой оболочки мочевого пузыря у пациентов с неязвенной формой интерстициального цистита [242].
Методы обследования больных
Всем участвующим в настоящем исследовании 110 больным с СБМП проводили комплексное урологическое обследование, которое включало в себя сбор жалоб и данных анамнеза заболевания, физикальное обследование, заполнение специализированных опросников и дневников мочеиспускания, выполнение лабораторных и инструментальных исследований, а также лидокаиновый тест.
Для выполнения поставленных в работе задач была разработана карта обследования пациентов, в дальнейшем трансформированная в электронную базу данных в среде программных средств пакета Microsoft Office. Данная информационная карта включала в себя 82 характеристики, отражавшие жалобы, данные анамнеза, результаты анкетирования, обследования и лечения больных. Ряд показателей характеризовали изменение клинической картина заболевания в процессе лечения пациентов.
Карта обследования пациента включала в себя основные сведения о пациенте: возраст, характеристика расстройств мочеиспускания, наличие болевого синдрома. При сборе анамнеза оценивали продолжительность и возраст начала клинической симптоматики, характер и локализацию боли, связь возникновения боли с различными провоцирующими факторами, причины обострения симптоматики. Особое внимание уделяли наличию в анамнезе заболеваний тазовых органов, оперативным вмешательствам на органах таза, акушерско-гинекологическому анамнезу. При наличии сопутствующих заболеваний пациенты предоставляли медицинские заключения соответствующих специалистов. Для выявления наследственной предрасположенности к СБМП выясняли наличие данного заболевания у родственников пациентов.
Физикальное обследование заключалось в измерении роста и массы тела, расчета индекса массы тела, измерение артериального давления и частоты пульса. Всем пациентам проводили оценку сохранности тазовых рефлексов – анального (усиление сокращения анального сфинктера при введении пальца в прямую кишку), исследование тазового дна, во время которого оценивали состояние и чувствительность кожи промежности, тонус перинеальных и перивагинальных мышц, наличие пролапса тазовых органов, а также проводили кашлевой тест для выявления стрессового недержания мочи. Исследование тазового дна и кашлевой тест проводили при наполнении мочевого пузыре не менее 120 мл по данным ультразвукового исследования.
Для детальной оценки характера мочеиспускания все пациенты заполняли дневники мочеиспускания, где указывалась частота мочеиспускания, в том числе ночью, ургентное, стрессовое недержание мочи, объём остаточной мочи, средний объём мочеиспускания за сутки, объём выпитой жидкости. Дневники мочеиспускания больные заполняли с момента утреннего подъема после сна до подъема следующего дня. Во время заполнения дневника мочеиспускания больным рекомендовали не изменять свой обычный объём потребления жидкости. Для определения степени клинических проявлений, а также эффективности лечения все пациенты заполняли специализированные опросники. В настоящем исследовании нами были использованы следующие опросники:
1. Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащённого мочеиспускания (Pelvic Pain and Urgency/Frequency Patient Symptom Scale, PUF Scale) [243]. Этот опросник состоит из 12 вопросов, оценивающих степень нарушения мочеиспускания, а также сексуальные расстройства. Максимальное количество баллов составляет 35. В ходе проведения исследования была впервые выполнена валидизация русскоязычной версии этого опросника (таблица 3).
2. Шкала оценки боли в мочевом пузыре при интерстициальном цистите (Bladder Pain/Interstitial Cystitis Symptom Score, BPIC-SS; Version 3.0) [237]. Данный опросник состоит из 9 вопросов, максимальное количество баллов 38. При заполнении опросника учитывается частота возникновения различной болевой симптоматики в области мочевого пузыря.
3. Индекс симптомов Университета Висконсина (University Of Wisconsin Symptom Instrument, UWSI) [168]. Опросник состоит из 25 вопросов, максимальное количество баллов 150. Используется для определения частоты возникновения сопутствующей симптоматики (головная боль, боль в пояснице, головокружение, чувство нехватки воздуха, шум в ушах, спазмы в животе и т.д.) и жалоб, связанных с дискомфортом в малом тазу, характерном для СБМП.
4. Индекс симптомов интерстициального цистита О Лири-Санта (O Leary-Sant Interstitial Cystitis Symptoms Index, ICSI) [241]. Состоит из 4 вопросов, каждый из которых оценивается от 0 до 5 баллов. Максимальная сумма баллов 20. Вопросы касаются выраженности основных симптомов СБМП за последний месяц до анкетирования: как часто были императивные позывы на мочеиспускание, как часто необходимость мочиться менее чем через 2 часа после последнего мочеиспускания, как часто возникает необходимость мочиться ночью, а также оценивается длительность болей в мочевом пузыре.
5. Показатель проблем, связанных с интерстициальным циститом (Interstitial Cystitis Problem Index, ICPI) [241]. Данный опросник предложен теми же авторами, что и предыдущий опросник, и также состоит из 4 вопросов, за ответы на которые присваивается от 0 до 5 баллов. Максимальная сумма баллов составляет 20. Но в отличие от предыдущего опросника в данной анкете оценивается влияние симптомов СБМП на повседневную жизнь, то есть фактически оценивается качество жизни пациентов.
6. Показатель мочеполовой боли у женщин (Female Genitourinary Pain Index, F-GUPI) [260] Опросник состоит из двух частей: первая часть характеризует ощущения пациента в течение предшествующих 24 часов (F-GUPI 24), вторая часть – в течение последних семи дней (F-GUPI 7). Данный опросник состоит из 9 вопросов, максимальная сумма баллов составляет 45. Вопросы касаются дискомфорта в области мочевого пузыря, малого таза, насколько присутствующий дискомфорт ухудшает качество жизни.
7. Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D) [216]. Данный опросник состоит из 20 вопросов, каждый из которых определяет выраженность одного из симптомов депрессии и ответ на который проранжирован от 0 (симптом обнаруживается очень редко или вообще никогда) до 3 (симптом присутствует постоянно). Максимальная сумма баллов – 60.
8. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). Данная шкала используется для определения интенсивности болевого синдрома. Минимальное значение – 0 баллов, характеризуется полным отсутствием болевого синдрома; максимальное значение – 10 баллов, что соответствует нестерпимой боли (рисунок 1).
Оценка симптоматики синдрома болезненного мочевого пузыря с помощью специализированных опросников
Основными свойствами медицинских опросников являются валидность, то есть обоснованность и соответствие результатов их использования поставленным задачам, и воспроизводимость, то есть способность воспроизводить надежные результаты в разных популяциях больных. Для того, чтобы изначально составленный на иностранном языке опросник обладал указанными свойствами, его перевод на русский язык должен быть понятен обследуемым больным. Для валидизации мы выбрали опросник «Шкала симптомов тазовой боли, ургентности и частоты мочеиспускания» (PUF Scale), поскольку он является наиболее часто используемым в научной и практической деятельности опросником для оценки симптомов ХТБ [262].
Для валидизации опросника были привлечены 40 больных с СБМП и 50 условно здоровых добровольцев, не предъявлявших каких-либо жалоб на расстройства мочеиспускания или боли/дискомфорт в мочевом пузыре. Критерии привлечения больных с СБМП соответствовали критериям включения в диссертационое исследование. Возраст больных из группы СБМП и добровольцев составлял соответственно 52 (от 31 до 75 лет) и 39 (от 21 до 73 лет). Общими критериями включения для всех участников валидизации опросника PUF Scale были возраст старше 18 лет, способность читать и писать на русском языке, отсутствие нейропсихических расстройств, которые могли бы повлиять на выбор ответа при анкетировании.
Оригинальная версия опросника PUF Scale была переведена на русский язык по отдельности двумя независимыми профессиональными переводчиками, носителями русского языка. Два варианта перевода были сопоставлены и проанализированы этими переводчиками, после чего был сформирован единый вариант перевода. Затем урологом был проанализирован полученный перевод для определения его точности, достоверности содержания и эквивалентности английской версии. После чего носителем английского языка, владеющим русским языком, был осуществлён обратный перевод русскоязычной версии на английский язык. Все переводчики, принимавшие участие в этой работе, пришли к консенсусу, что оригинальный текст и русскоязычная версия обратнопереводимы и эквивалентны. Окончательная версия перевода опросника была выдана участникам исследования из основной и контрольной групп, которые заполняли опросник PUF Scale дважды – в начале исследования и через две недели. На первом этапе исследования были определены коэффициент внутренней согласованности для каждого вопроса и обоих доменов опросника PUF Scale (мочевых симптомов и дискомфорта), а также суммарный балл и отдельно суммы баллов по каждому домену опросника. Анкетирование проводили дважды всем участникам исследования с интервалом 2 недели.
У 50 больных с СБМП и 40 здоровых добровольцев выявлены статистически значимые различия по суммарный среднему баллу, среднему баллу мочевых симптомов и среднему баллу дискомфорта в мочевом пузыре: во всех случаях р 0,001. Полученные результаты подтверждались методом непараметрической статистики с использованием U-критерия Манна-Уитни. Различие между результатами анкетирования 40 больных с СБМП и 50 здоровых добровольцев из контрольной группы было статистически достоверно как по общей сумме баллов (U=0, p 0,001), так и отдельно по доменам мочевых симптомов (U=1,50, p 0,001) и дискомфорта (U=0, p 0,001). Величина коэффициента альфа Кронбаха, с помощью которого оценивали степень согласованности вопросов анкеты PUF Scale, равнялась 0,961. Данное значение коэффициента указывает на очень высокую внутреннюю согласованность опросника PUF Scale.
Сумма баллов анкеты PUF Scale высокодостоверно коррелировала с наличием/отсутствием каждого из следующих симптомов: учащением мочеиспускания днем (r=0,49; p=0,009), учащением мочеиспускания ночью (r=0,53; p 0,001), наличием императивных позывов на мочеиспускание (r=0,42; p=0,002), болезненным мочеиспусканием (r=0,70; p 0,001) и болью в области мочевого пузыря (r=0,35; p 0,001). Таким образом, надёжность русскоязычной версии опросника PUF Scale была продемонстрирована на основе анкетирования 90 человек (50 здоровых добровольцев и 40 пациентов с СБМП), коэффициент надёжности составил 0,961. Статистический анализ подтвердил высокую дискриминационную способность анкеты у пациентов с разной выраженностью симптоматики. Полученные результаты показали, что сумма баллов анкеты соответствовали тяжести симптоматики.
Все использованные опросники по своим характеристикам и предназначению были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли специализированные анкеты, с помощью которых больные c СБМП опрашиваются относительно выраженности как болевого синдрома, так и расстройств мочеиспускания. К таким анкетам были отнесены опросники PUF Scale, ICSI и ICPI. Ко 2-й группе опросников отнесены анкеты, с помощью которых оценивается только выраженность болевого синдрома. Это анкеты F-GUPI 24 и F-GUPI 7, BPIC-SS, а также визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). В 3-ю группу включены опросники UWSI и CES-D, поскольку они позволяют оценить не клинические проявления, связанные непосредственно с мочевым пузырем, а сопутствующие им симптомы. Анкета UWSI оценивает наличие и выраженность головной боли, боли в пояснице, головокружения, чувства нехватки воздуха, шума и ряда других симптомов, которые могут сопутствовать основным проявлениям СБМП. Опросник CES-D поскольку позволяет оценить наличие и выраженность депрессивных нарушений у опрашиваемых пациентов.
При анкетировании 110 больных с СБМП с помощью опросника PUF Scale сумма баллов находилась в диапазоне от 14 до 35 баллов и в среднем составила 22,8±4,8 баллов. Проведен анализ результатов анкетирования с другими значимыми данными клинического течения СБМП. Выявлена положительная корреляционная связь между наличием гуннеровских поражений мочевого пузыря и суммой баллов по анкете PUF Scale (r=0,41, р 0,005) – у пациентов с наличием гуннеровских поражений клиническая симптоматика СБМП достоверно тяжелее. Отмечена положительная корреляционная связь между суммой баллов по анкете PUF Scale и частотой мочеиспускания (r=0,44, p 0,005) и отрицательная корреляционная связь между суммой баллов по анкете PUF Scale и максимальной емкостью мочевого пузыря (r= -0,50; p=0001).
На рисунке 4 представлено распределение результатов ответов больных на вопросы опросника PUF Scale в баллах. Наименьшим значением является 14 баллов, наибольшим – 35 баллов. При анализе ответов обращает на себя внимание неравномерность распределения ответов. В диапазоне от 14 до 18 баллов оказались ответы 26 (23,6%) больных, в диапазоне от 19 до 24-33 (30%) больных, в диапазоне от 25 до 30 баллов – 48 (43,6%) больных и более 31 балла – 3 (2,7%) больных.
Алгоритм лечения синдрома болезненного мочевого пузыря
Проведенный анализ результатов 3-х линий лечения больных с СБМП показал, что эффективность терапии неодинакова у разных групп больных. Лучшие результаты лечения были у пациентов с исходной меньшей тяжестью симптоматики и менее выраженными изменениями слизистой мочевого пузыря. У пациентов, у которых тяжесть симптоматики была выше и изменения стенки мочевого пузыря были больше, вероятность успешности 1-й линии лечения была минимальная и, наоборот, была высокая вероятность необходимости 2-й и 3-й линии лечения. В этой связи предпринята попытка статистическими методами разработать алгоритм лечения пациентов с СБМП, который позволил бы определять индивидуальную тактику лечения больных и рекомендовать лечение 2-й или 3-й линии лечения без проведения предшествующих этапов терапии.
В основе разработки алгоритма лечения больных с СБМП мы использовали выявленные нами различия в клинических данных между пациентами, у которых 1-я и 2-я линии терапии оказались эффективными, и теми, у которых данное лечение было неэффективно. При этом мы принимали во внимание, что возможность разделения всех пациентов в зависимости от эффективности предстоящего лечения в нулевой точке, то есть до начала лечения, достаточно условная. Несмотря на это, на основании изучения массива данных была поставлена задача разработать алгоритм оптимального лечения больных с СБМП на основе исходных клинических данных.
На первом этапе статистического анализа для поиска предикторов, которые характеризовали бы группы больных с эффективностью и неэффективностью 1-й, 2-й и 3-й линий терапии в нулевой точке, была применена общая линейная модель дискриминантного анализа. В дискриминантную функцию вошли только количественные показатели, собранные в нулевой точке. С помощью F-критерия было подтверждено различие между группами больных в зависимости от эффективности трех линии терапии СБМП с высоким уровнем достоверности (p 0,0001), что говорит о несомненном статистическом различии групп до начала лечения. К совокупности этих показателей была применена пошаговая (с включением) процедура дискриминантного анализа. Факторные нагрузки показателей, вошедших в окончательную модель дискриминантных функций (ДФ1 и ДФ2), приведены в таблице 23.
Общую модель дискриминантного анализа иллюстрирует рисунок 18. Пунктиром отмечены границы решающих функций. Точками разного цвета показано распределение больных с СБМП в зависимости от эффективности 1-й (синий цвет), 2-й (красный цвет) и 3-й (зеленый цвет) линий лечения. Данное распределение наглядно показывает, что совокупность больных с СБМП достаточно неоднородна и по исходным данным (до начала лечения) можно предположить эффективность предстоящего лечения.
Следующий этап статистического анализа был посвящен разработке собственно алгоритма лечения больных с СБМП на основе исходных клинических данных. С этой целью на основе дискриминантных функций ДФ1 и ДФ2 предложено использовать три переменные S1, S2 и S3 (таблица 24), расчет значений которых лег в основу создания алгоритма для определения тактики лечения больных с СБМП.
Выбор тактики лечения больных с СБМП основан на результатах сравнения значений переменных S1, S2 и S3, которые рассчитываются по данным обследовании пациента до начала лечения. Ниже представлены три возможные конфигурации отношения этих переменных между собой.
1) S1 S2, S1 S3 – показана 1-я линия лечения. Расчетная вероятность эффективного лечения составляет 86%, неэффективного лечения – 97%.
2) S2 S1, S2 S3 – показана 2-я линия лечения. Расчетная вероятность эффективного лечения составляет 97%, неэффективного лечения – 92%.
3) S3 S1, S3 S2 – показана 3-я линия лечения. Расчетная вероятность эффективного лечения составляет 95%, неэффективного лечения – 97%.
Графически указанные выше отношения переменных S1, S2 и S3 были выражены в виде алгоритма лечения больных с СБМП (рисунок 19). Наиболее значимым в данном алгоритме лечения представляется возможность отбора больных на лечение 2-й или 3-й линий, минуя предшествующие этапы терапии, если эффективность последних рассматривается как маловероятная.
У больных, у которых при расчете переменных S1, S2 и S3 величина S1 превышает значение S2 (S1 S2) и S3 (S1 S3), показано назначение лечебных мероприятий 1-й линии. Если данное лечение эффективно, что оценивается через 1 месяц на основе предложенных нами критериев, лечение целесообразно продолжить, при неэффективности лечения рекомендуется переходить к лечебным мероприятиям 2-й линии (гидродистензии мочевого пузыря).
Если значение S2 превышает S1 (S2 S1) и S3 (S2 S3), целесообразно начинать лечение сразу с гидродистензии мочевого пузыря (2-я линия лечения).
При наличии эффекта от лечения рекомендуется наблюдение за динамикой клинического состояния таких пациентов с возможным повторным гидродистензией мочевого пузыря. При отсутствии эффекта от лечения показано проведение внутрипузырной ботулинотерапии (3-я линия лечения).
Если значение S3 превышает S1 (S3 S1) и S2 (S3 S2), то рекомендуется начинать лечение сразу с ботулинотерапии (3-я линия лечения), поскольку вероятность эффективности предыдущих линий терапии минимальна.