Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Болезнь Пейрони (обзор литературы) 8
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез болезни Пейрони 8
1.2. Диагностика болезни Пейрони 16
1.3. Хирургические методы лечения болезни Пейрони 21
1.4. Использование слизистой щеки 35
Глава 2. Материал и методы исследований 40
2.1. Характеристика пациентов с болезнью Пейрони 40
2.2. Объективный осмотр пациентов с болезнью Пейрони 42
2.3. Фармакодопплерография полового члена пациентов с болезнью Пейрони 45
2.4. Обоснование принципа использования трансплантата слизистой щеки 52
2.5. Техника оперативного вмешательства: инцизии и графтинга с использованием слизистой щеки 54
2.6. Статистическая обработка данных 65
Глава 3. Результаты хирургического лечения 67
3.1. Результаты физикального обследования у пациентов с болезнью Пейрони 67
3.2. Анализ сопутствующей патологии и факторов риска у пациентов болезнью Пейрони 74
3.3. Интра- и послеоперационные осложнения буккального графта 75
3.4. Морфологическая картина изменений белочной оболочки и кавернозной ткани полового члена у оперированных больных 81
Глава 4. Оценка эректильного статуса у пациентов, перенесших оперативное лечение 85
4.1. Данные анкетирования пациентов по шкале МИЭФ-5 85
4.2. Ультразвуковые параметры пенильной гемодинамики 88
4.3. Оценка качества жизни пациентов, перенесших оперативное вмешательство 95
4.4. Пенильная реабилитация пациентов в послеоперационном периоде 96
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список сокращений и условных обозначений 109
Список литературы 110
Приложения 124
Приложение А (справочное) Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-1) 124
Приложение Б (информационное) Шкала послеоперационной оценки удовлетворенности пациентов болезнью Пейрони 125
- Хирургические методы лечения болезни Пейрони
- Техника оперативного вмешательства: инцизии и графтинга с использованием слизистой щеки
- Интра- и послеоперационные осложнения буккального графта
- Пенильная реабилитация пациентов в послеоперационном периоде
Хирургические методы лечения болезни Пейрони
Хирургическое лечение болезни Пейрони (БП) по-прежнему остается актуальной проблемой. На сегодняшний день не существует «золотого стандарта» в хирургическом подходе. Однако главной целью хирургического лечения является выпрямление полового члена и восстановление проникающий способности для адекватного проведения полового акта [13]. Несмотря на то, что искривление полового члена является отличительной чертой симптоматики заболевания, укорочение длины члена от 1 до 10 см у 70% пациентов может быть наиболее психологически разрушительным [54;126]. Менее инвазивные подходы направлены на коррекцию кривизны без вмешательства непосредственно на бляшке, в то время как более сложные корпоропластики применяют специфические геометрические критерии и используют различные аутологичные и гетерологичные трансплантаты [10;15]. Принятие решения о выборе метода оперативного лечения, должно быть адаптировано к ожиданиям конкретного пациента. Важную роль в выборе варианта хирургического лечения играет личный опыт хирурга.
Показаниями к хирургическому лечению болезни Пейрони являются:
– стабильная стадия заболевания как минимум 1 год,
– стабильная деформация полового члена,
– отсутствие возможности проведения полового акта,
– отсутствие эффекта от консервативной терапии,
– наличие кальцинированной бляшки,
– желание пациента в стабильной стадии, достичь скорейшей коррекции деформации.
Во многом, тактика лечения в стабильной стадии зависит от наличия или отсутствия эректильной дисфункции, эффективности ее лечения от медикаментозной терапии, эректильного статуса пациента, угла искривления, наличия сложных форм, укорочения полового члена. Алгоритм хирургического лечения пациентов стабильной стадии болезни Пейрони представлен ниже, Таблица 2.
Стандартно применяемые хирургические вмешательства для лечения болезни Пейрони составляют 3 группы: (1) укорачивающие, (2) удлиняющие, (3) протезирование полового члена. Нет единого хирургического метода в качестве стандарта медицинской помощи. Критериями, влияющими на выбор хирургической процедуры, являются: степень кривизны, локализация кривизны, тип деформации, длина полового члена и предоперационный эректильный статус, опыт хирурга и предпочтение пациента [72].
Первая хирургическая операция по удалению бляшки при болезни Пейрони была выполнена George McClellan в 1827 году. В 1926 году было опубликовано о 32 успешных случаях оперативного лечения [106]. С развитием хирургической техники Devine и Horton в 1974 году впервые применили иссечение бляшки с замещением дефекта кожным трансплантатом [43]. В 1965 году Reed Nesbit описал коррекцию врожденной деформации полового члена путем выполнения эллипсовидных разрезов и наложения пликационных швов на противоположной стороне [99]. Воспользовавшись этим принципом, в 1977 г. Pryor и Fitzpatrick впервые применили его в лечении болезни Пейрони [110]. Операция Nesbit обычно используется в различных модификациях (эллипсовидное иссечение белочной оболочки, комбинация эллипсовидного иссечения с пликацией, либо пликация белочной оболочки), но все с тем же одним принципом – укорочение противоположной искривлению стороны полового члена.
Коррекция деформации полового члена при сохранной эректильной функции, в общих чертах заключается в выборе между операциями по типу Nesbit и операциями с замещением дефекта бляшки белочной оболочки с использованием техники графтинга (grafting technique).
Укорачивающие операции (операция Несбита и другие пликационные методы пластики белочной оболочки) являются наиболее простыми, с хорошими результатами, но приводящими к укорочению полового члена. Степень укорочения прямо пропорциональна тяжести исходной деформации, но без ухудшения эректильной функции. Показаниями к пликационной корпоропластике являются достаточная ригидность полового члена для проведения полового акта с или без фармакотерапии, сохранная эректильная функция, простая кривизна 60, адекватная длина полового члена, отсутствие деформации по типу «песочных часов» или «шарнирного» искривления, возможная послеоперационная потеря длины 20% от общей длины эрегированного [39]. При выполнении эллипсоидного разреза по Несбиту, ширина в 1 мм соответствует 10о деформации. Техника операции Несбита показана на Рисунке 4.
Horstmann и соавт. провели ретроспективный обзор диаграмм 32 пациентов с БП, которые подверглись пликационной корпоропластики по методу Essed-Schroeder или Nesbit. После среднего периода наблюдения 70 месяцев, 62% пациентов сообщили об удовлетворенности послеоперационного полового акта по крайней мере в 50% случаев, 44% сообщили, что их ситуация улучшилась против 31%, которые сообщили об ухудшении. Что касается коррекции искривления, 66% пациентов сообщили, что они в настоящее время имеют прямой или почти прямой половой член. 31% пациент указал, что их пенис стал ровнее, чем раньше. Более того 60% пациентов заявили, что они снова выберут то же самое вмешательство [67].
Результаты модифицированных методов на основе операции Несбита, с периодом наблюдения 24-72 месяцев, показали успешное выпрямление полового члена у 85-99% пациентов, с развитием denovo эректильной дисфункции (ЭД) в 3-12%, и снижением чувствительности у 2-36% [88].
К наиболее распространенным модификациямопераций,«укорачивающих» белочную оболочку, относятся такие методики как: Yachia [137], Essed-Schreder [53], 1 6- или 24-точечная техника [60], пликация белочной оболочки (ТАР) по методу Duckett-Baskin [27;83].
Рецидив кривизны и шовных осложнений (постоянно ощутимые шовные узелки, дискомфорт при эрекции за счет натяжения швов и т. д.), связанных с нерассасывающимся шовным материалом, оставляли ожидать лучших результатов. Это побудило Gholami и Lue в 2002 г. применить новую технику 16-dot (16-точечный метод пликации)– накладывали параллельные парные швы, тем самым равномерно распределяя суммарную силу натяжения во время эрекции, а такжепредотвращая разрыв швов. При этой методике была допущена возможность использования рассасывающегося шовного материала [22, 101].
Укорачивающие операции играют большую роль в хирургическом лечении болезни Пейрони. Существует широкий консенсус, что риск развития послеоперационной эректильной дисфункции очень низкий. Кроме того, процедуры укорачиванияотносительно просты для выполнения и связаны с низким процентом осложнений. К сожалению, укорочение полового члена является присущим побочным эффектом этой группы операций, влияющим на сексуальную функцию, с возможной полной потерей сильно нарушенной эректильной функции.
Andrews и соавт. провели критический анализ результатов хирургического лечения по методике Несбит [26]. Непосредственными или ранними рецидивами являлись наличие кривизны, за счет хирургических ошибок или несостоятельности швов рассасывающегося материала. Поздний рецидив искривления, болезненные эрекции, наличие инородных тел были обусловлены нарушением геометрических пропорций эллипсовидного разреза, использованием нерассасывающегося материала, с формированием гранулематозной ткани. Кроме того, развитие искривления на поздних сроках обусловлено использованием шовного материала недостаточной прочности, большой силой натяжения, в зависимости от угла искривления, плотности бляшки. Существует доля пациентов с хорошими результатами лечения, но с вновь наступившей прогрессией течения болезни Пейрони.
Анализ литературы по осложнениямпоказывает следующее: рецидив искривления наблюдается в 15,0-20,7% случаев, эректильная дисфункции, сужение полового члена в 0-9%, гематома в 0-4%, онемение головки в 3-48%, раневая инфекция в 0-3%, и постоянное неприятное ощущения узлов в 0-34% [141].
«Удлиняющие»операции являются методом хирургического лечения пациентов с углом искривления 60, крупными оссифицированными бляшками, длиной полового члена менее 13 см, наличием сложных форм деформации («песочные» часы, «бутылкообразное» и др.), сужением ствола полового члена. При этом пациенты должны иметь нормальную ригидность полового члена, сохранную эрекцию с или без применения фармакотерапии. Более того, кандидатам на оперативное лечение необходимо предоставить данные о риске развития послеоперационной ЭД и, как следствие, возможной имплантации протезов полового члена для ее коррекции.
Основная идея «удлиняющих» операций заключается в рассечении или иссечении бляшки с замещением дефекта белочной оболочки свободным пересаженным материалом (трансплантатом) – графтом. Частичное иссечение бляшки гораздо предпочтительнее полного, потому что последнее может привести к необратимой ЭД за счет нарушения вено-окклюзионного механизма полового члена. Более того, послабляющее иссечение кальцинированной бляшки может быть эффективно использовано для изменения формы пениса и возможности применения трансплантата меньших размеров.
Техника оперативного вмешательства: инцизии и графтинга с использованием слизистой щеки
Хирургическое вмешательство выполняется под комбинированной анестезией: эпидуральная + эндотрахеальный наркоз1. Положение больного на спине. Интубация пациента проводится либо сразу, либо на этапе забора трансплантата слизистой щеки.
После циркумцизии и дегловации (скальпирования) полового члена, приступают к мобилизации сосудисто-нервного пучка от белочной оболочки полового члена. Как правило, мы использовали чаще всего боковую технику выделения сосудисто-нервного пучка (Рисунок 15).
Отступая 5-6 мм от уретры, проводилась пунктирная линия, по которой вскрывался фасциальный футляр (фасция Бака) сосудисто-нервного пучка.
В слое между фасцией и белочной оболочкой кавернозных тел проводилось отслоение фасции Бака от белочной оболочки. При работе в «слое» использование микрохирургического инструментария делает риск повреждения дорсальных сосудов минимальным.
Вне зависимости от вентрального и дорсального искривления, боковая мобилизация позволяет оптимально выделить на достаточном участке белочную оболочку, зону поражения бляшки, адекватно выполнить тракцию полового члена для определения площади и размеров дефекта.
Следует отметить, что толщина фасциального футляра по боковой поверхности является меньшей, по сравнению с дорсальной поверхностью. Именно в этой зоне (боковая поверхность) имеется риск разволокнения тканей и формирования окон, что может привести к асимметричному сшиваниюфасции Бака.
На данном этапе важным моментом является тщательный гемостаз для профилактики геморрагических осложнений, а также четкой визуализации слоя между сосудисто-нервным пучком и белочной оболочкой. После мобилизации пучка на основание полового члена накладывается турникет. Дистальнее наложенного турникета в боковую поверхность одного из кавернозных тел полового члена внедряется игла.
С использованием шприца Жане вводится от 150 до 300 мл стерильного физиологического раствора, до достижения эрекции полового члена, полной его жесткости (ригидности).
Важным моментом является достижение полной эрекции полового члена с целью определения поверхности и угла искривления, места сужения, наличия бокового компонента, локализации и размера бляшки, разметки линии рассечения бляшки.
Одной из особенностей искусственной эрекции является использование иглы достаточного размера для введения физиологического раствора в кавернозное тело, с целью экономии времени.
После получения искусственной эрекции во всех случаях выполнялась фотофиксация (Рисунок 16 А, Б).
Весьма важным, на наш взгляд, является использование данного принципа геометрического моделирования при сложных формах искривления полового члена (Рисунок 19 А, Б).
Чаще всего технические сложности при циркулярных и сложных формах деформации полового члена возникают на этапе рассечения бляшки. Здесь важным моментом является ее адекватное рассечение, с правильным углом искривления по типу «Мерседеса» у боковых поверхностей кавернозных тел (Рисунок 20). Учитывая, что основную часть деформаций составляют дорсальные искривления, основанием треугольника разреза является спонгиозное тело. При наличии бокового компонента к дорсальному или вентральному искривлению, угол рассечения на пораженной (вогнутой) стороне становится большим к выпуклой стороне, от точки сужения.
Именно эти тонкости играют ключевую роль в успехе операции касательно подготовки ложа для трансплантата, а также форме его забора. Чаще всего при наличии дорсо-латерального компонента приходится производить забор трансплантата в виде повернутой набок равнобедренной трапеции. После тщательного геометрического анализа, рассечения бляшки белочной оболочки полового члена, иссекаются края последней по необходимости, большей частью для гистологического исследования. При кальцинированных бляшках, рассеченные края бляшки иссекаются, но не более 5 мм. Кавернозная ткань, подлежащая под бляшкой, острым путем отсекается от белочной оболочки, также отсекается в зоне перегородки полового члена, примерно не более 3 мм, тем самым создавая удобства для наложения швов и фиксации трансплантата.
После рассечения бляшки, моделировали дефект белочной оболочки, проводили тракцию члена, после чего приступали к замеру дефекта (Рисунок 21 А, Б). Весьма важным и трепещущим вопросом является граница (предел тканей) иссечения при циркулярных сужениях пораженной фиброзом белочной оболочки. Это играет роль в профилактике все того же бутылкообразного сужения, но уже в прямой форме. Каждая клиническая ситуация является индивидуальной и требует отдельного подхода в зависимости от комплексных факторов девиации, латерального компонента, циркулярного сужения, ротации относительно продольной оси полового члена, а также от наличия трансплантата достаточной площади.
После завершения первичного «пенильного этапа», имея представление о геометрических параметрах площади дефекта оболочки полового члена, его размерах и геометрической формы, приступают к забору трансплантата слизистой щеки.
Как правило забор слизистой щеки может производиться, как одной бригадой оперирующих хирургов, так и возможно использование второй бригады на этап забора для ускорения времени забора. Техническое использование второй бригады не имеет каких-либо преимуществ.
Интра- и послеоперационные осложнения буккального графта
Основополагающую роль в риске развития болезни играют сопутствующие заболевания и вредные привычки. Широкий спектр встречающихся сопутствующих патологий может объяснить распространенность заболевания у отдельных пациентов с определенными нозологиями. На наш взгляд, данные нозологические формы являются предрасполагающими факторами риска развития заболевания. Данные представлены в таблице 9.
Как видно из таблицы 9, высокий процент риска развития болезни Пейрони имеется у пациентов с системными поражениями артериального русла1. Особую роль в риске развития заболевания играет наличие ишемической болезни сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда) и артериальная гипертония. У 51,4% пациентов имелась сердечно-сосудистая патология. На наш взгляд, сосудистые заболевания, приводящие к нарушению микроциркуляции, могут играть роль в нарушении процессов заживления повреждений белочной оболочки.
Как и в любой хирургической практике, проблема минимизации хирургических осложнений является актуальной и для болезни Пейрони. Более того, профилактика осложнений в реконструктивной хирургии полового члена является залогом успеха не только самого оперативного вмешательства, а также и дальнейшей социально-психологической адаптации пациента, спокойствия его близких и окружающих, в том числе и врача.
Важным фактором инструментальной диагностики является определение изменений кавернозной ткани, грыжевых выпячиваний, осложнений хирургического вмешательства в зоне замещения дефекта. Ни у одного пациента не отмечено уменьшение площади кавернозной эректильной ткани, наличия грыжевого выпячивая графта, а также его контрактуры. Кроме того, оценивались изменения по периметру фиксации графта, на предмет наличия изменений в области шовного материала, гранулем. Ни у одного из пациентов с послеоперационными осложнениями не было зафиксировано гранулем.
Осложненияхирургического вмешательства можно разделить на интра- и послеоперационные.
К интраоперационным осложнениям относятся кровотечение, ранение уретры, травматическое повреждение сосудисто-нервного пучка, ранение выводного отверстия (сосочка) протока околоушной железы, кровотечение из ложа слизистой щеки, повреждение целостности буккального графта при небрежной обработке материала.
В нашей работе отсутствовали вышеописанные осложнения. Следует отметить, что при внимательной работе хирургической бригады, знаниях топографической анатомии, интраоперационные осложнения могут быть минимизированы.
Послеоперационные осложнения могут быть ранние: нагноение послеоперационной раны, гематома, отек щеки, повреждение протока околоушной железы. Отсроченные – это укорочение полового члена, контрактура графта, приводящая к искривлению полового члена, нарушение жевательной функции в области щеки. Нарушения чувствительности полового члена в ближайшие 3 месяца нельзя рассматривать как погрешности оперативного вмешательства. При сохранении же данной симптоматики: нарушение чувствительности головки, онемение спустя 12 месяцев после операции – мужчины могут отмечать нарушения оргазмической функции. Имевшиеся осложнения в нашей исследовательской работе, отображены в таблице 10.
Нагноение послеоперационной раны является одним из серьезных осложнений, при неправильном ведении которого может развиться как укорочение, так и фиброз кавернозной ткани. Представленные 2 случая имели место после выписки больных, что, на наш взгляд, было связано с возможным инфицированием раны, на фоне несоблюдения правил личной гигиены (поздние перевязки, пропитывание салфеток мочой и т. д). У обоих пациентов был сахарный диабет, и имело место нарушение режима инсулинотерапии. При появлении отека и гиперемии полового члена после операции, врачу и пациенту следует быть внимательней к оценке состояния и своевременно насторожиться.
Клиническое наблюдение № 2
Больной К., 55 лет, госпитализирован в урологическое отделение № 36, ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, 01.08.2016, с диагнозом: Болезнь Пейрони, стабильная стадия. Из анамнеза: болен в течение 2 лет, 6 мес. отмечал боли при эрекции, в течение 12 мес. стабильное искривление. К врачам не обращался, лечения не получал. Состояние удовлетворительное. Температура 36,9 С. Кожные покровы обычной окраски, п/о рубец в левой подвздошной области (оп. Иванисевича) без особенностей. Склеродермических изменений кожи, подкожных образований нет. Контрактур не выявлено. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80, ЧСС 72 в мин. Живот не вздут, симметричный, мягкий, участвует в акте дыхания. Органы мошонки: пальпируются оба яичка с придатками, без признаков воспаления и очаговых объемных образований; варикоцеле, гидроцеле не определяется. Половой член: имеется дорсо 78 латеральное искривление влево, с углом искривления 70о, наличием пальпируемой бляшки в средней трети полового члена и сужением по типу «песочных часов». По данным обследования МИЭФ-5 = 22 баллов. Фармакодопплерография полового члена (Каверджект 10 мг): эрекция Е-4; кавернозные тела однородны, очаговых изменений нет; белочная оболочка на границе дистальной и средней трети полового члена, имеется фибротическая бляшка 15,9 x 9,0 мм, по дорсальной поверхности обоих кавернозных тел. Кавернозные артерии: стенка не утолщена, не уплотнена.Артериальный и венозный кровоток в пределах нормы. 06.06.2016 выполнено оперативное вмешательство – заместительная корпоропластика полового члена трансплантатом слизистой щеки (инцизия + графтинг), пликация белочной оболочки. Послеоперационный период без особенностей. 08.06.2016 выписан в п-ку по м/ж с рекомендациями. 14.06.2016обратился амбулаторно в урологическое отделение ГКБ. Со слов пациента, 12.06.2016 отметил подъем температуры тела, отек полового члена. 13.06.2016 при смене повязки - из раны гноевидные выделения.
При осмотре имеется гиперемия полового члена, отечность, при надавливании на среднюю треть полового члена, отмечается выделение гноя сквозь швы крайней плоти и кожи. Также, по правой поверхности в области в проекции наложенного пликационного шва имеется некротический участок кожи, флюктуирующий при пальпации (Рисунок 29).
Пациенту выполнено удаление двух швов, после чего эвакуировано около 10 мл гноя, вскрыто некротическое отверстие по правой боковой поверхности полового члена. Гнойное содержимое локализовалось в мясистом слое, над фасцией Бака. В рану установлен резиновый выпускник с мазью Левомеколь. Назначен антибиотик – левофлоксацин 500 мг/сут. Проводились ежедневные перевязки и санации с дренированием раны резиновым выпускником. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика. Спустя 3 дня: отек и гиперемия отсутствуют (Рисунок 30).
На 7-е сутки выраженная положительная динамика, отсутствие выделений из раны. Рана боковой поверхности заживает. На контрольной явке через 1 мес.рана полностью зажила в области крайней плоти и боковой поверхности. У пациента имеются эрекции. Начата вакуум-терапия для профилактики контрактуры графта, рецидива искривления, фиброза кавернозной ткани. Профилактически назначена терапия ангиопротектором (трентал 400 мг/сут) и антиоксидантом (витамин Е 300 мг/сут), ингибиторами ФЖЭ-5 типа (сиалис 5 мг 2р/нед), в течение 1 мес. Через 3 мес. пациент свободно живет половой жизнью, отсутствуют укорочение полового члена и искривление. Отличительная особенность ведения данного пациента заключалась в сохранении «тракционной терапии» на протяжении всего лечения с целью профилактики укорочения и искривления.
Как показывает клиническое наблюдение, пациент, выписанный после успешно выполненной операции, должен находиться под наблюдением урологом в первые 10 дней.
Искривление полового члена, развившееся в нашем наблюдении у 2 пациентов, носит индивидуальный характер в каждом отдельном случае. В первом случае – это дорсальное искривление на 20о. У пациента сохранена пенетрирующая способность, отсутствует прогрессия искривления, нет нарушения эректильной функции, сохранилась длина полового члена. Спустя 26 месяцев после операции по данным УЗИ признаки прогрессии заболевания, кавернозного фиброза, отсутствуют, сосудистый профиль без признаков венозной утечки. Данное искривление никак не оказывает психологическое влияние ни на пациента, ни на партнершу.
Пенильная реабилитация пациентов в послеоперационном периоде
Важную роль послеоперационном периоде играет пенильная реабилитация полового члена. Это комплекс мероприятий, направленных на восстановление эректильной функции у пациентов, перенесших оперативное вмешательство. Целью реабилитации является скорейшее восстановление эректильной и пенетрирующей способности полового члена, профилактика укорочения его размеров и формирования контрактуры трансплантата, а также восстановление психологического сексуального статуса мужчины. С целью восстановления эректильного статуса в послеоперационном периоде пациентам назначались ингибиторы ФДЭ 4-го и 5-го типа, соответственно, пентоксифиллин и тадалафил 5 мг. При возникновении побочных эффектов, в зависимости от индивидуальных особенностей, назначался в качестве препарата выбора ингибитор ФДЭ 5-го типа – варденафил 10 мг, либо силденафил 50–100 мг. Прием препаратов назначался с 3 суток после оперативного вмешательства, на протяжении 3 месяцев. Кроме того, для стимуляции эрекции некоторым пациентам после беседы рекомендовалась визуальная сексуальная стимуляция в виде просмотров фильмов эротического содержания. Все это было направлено на устранение возможной психогенной причины эректильной дисфункции, что в целом положительно отображалось на качестве жизни мужчин.
С целью профилактики укорочения длины полового члена, формирования контрактуры и рецидива искривления, всем оперированным мужчинам проводилась тракция полового члена. Методика заключалась в том, что пациент взявшись пальцами кисти за головку полового члена проводил его растягивание по продольной (длиннику) оси полового члена по 10-15 повторений, до 8-10 подходов за сутки. Сразу после удаления повязки на 3-и сутки пациенты наряду с приемом ингибиторов ФДЭ 5-го типа начинали выполнять данное упражнение. Оно выполнялось практически всеми пациентами на протяжении 3 месяцев. Некоторые пациенты ввиду нежелания проведения «тракционной» терапии, по нашей рекомендации, применяли вакуумное устройство. Применение вакуумного устройства, на наш взгляд, имеет два положительных момента: во-первых его использование приводит к восстановлению кровотока в эректильной кавернозной ткани, а во-вторых, к профилактике формирования контрактуры и укорочения полового члена. Использование вакуумного устройства было направлено на улучшение пенильного кровотока. Следует обратить внимание, что пациенты не применяли констрикторное кольцо. Процедура проводилась дважды в день начиная с 2,5 минут, далее до 5-10 минут, начиная с низкого давления от 60 до 90 мм рт. ст. Максимально рекомендованным являлось давление до 200 мм рт. ст. Сводные данные о применении фосфодиэстеразы 5-го типа и вакуумных устройств приведены в Таблице 18.
Пенильная реабилитация играет важную роль в улучшении кровотока в подоболочечном пространстве за счет увеличения пенильного кровотока и расправления наполненных кровью синусов, в соответствии с этим, приводит к укорочению времени приживления трансплантата, восстановлению вено-корпорорального механизма.