Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Али Станислав Хусейнович

Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии
<
Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Али Станислав Хусейнович. Критерии выбора метода чрескожной нефролитотрипсии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.23 / Али Станислав Хусейнович;[Место защиты: ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 13

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов диагностики и лечения 39

ГЛАВА 3. Сравнительная оценка эффективности применения традиционной ЧНЛТ, МИП и УМП 52

ГЛАВА 4. Экспериментальное исследование гидродинамических эффектов при различных методиках ЧНЛТ 90

Заключение 109

Выводы 119

Практические рекомендации 120

Список литературы 123

Общая характеристика клинических наблюдений, методов диагностики и лечения

К настоящему времени предложено большое количество различных способов удаления камней из почек и мочевых путей. Разнообразные варианты медикаментозной терапии в сочетании с современными методами физиотерапевтического воздействия не удовлетворяют клиницистов из-за многочисленных противопоказаний, длительностью лечения, часто невысокой эффективности и трудности контроля. То же относится к оперативным открытым методам лечения МКБ, которые применяются для удаления камней из верхних мочевых путей, и имеют до 20 % осложнений (Пытель Ю.А. и соавт.1986; Лопаткин Н.А и соавт. 2003, Аляев Ю.Г., Руденко В.И. 2007).

Технический прогресс и бурное развитие лечебных технологий - ДЛТ, ЧНЛТ и РИРХ явились, своего рода, революцией в лечении МКБ, в том числе крупных и коралловидных камней мочевых путей, поэтому при выборе метода лечения МКБ, крайне важно предварительно определить показания, безопасность и эффективность, метода целью достижения успешных зультатов в восстановлении функции почек и лечения МКБ. Камни почек и верхних мочевых путей в зависимости от их размеров, расположения, плотности, степени нарушения уродинамики, функциональных показателей почечной паренхимы, наличия и выраженности воспалительных изменений, могут быть удалены различными методами. При этом важнейшей проблемой лечения МКБ остается рецидив камнеобразования. Рецидив может быть, как истинным, так и связанным с резидуальными камнями после предыдущего курса лечения. Частота ложного рецидива в зависимости от вида операции и состава камня колеблется от 10 до 23% и ворастат до 37 и 50% при коралловидных и множественных камнях почки. Кроме того неоднократные повторные оперативные пособия о поводу рецидива камней верхних мчевых путей риводят прогрессивной гибели почечной паренхимы ухудшению функции почки, сопряжены с большими техническими трудностями и дают наибольшее число серьезных осложнений, таких как кровотечение из почки, повреждение брюшины и кишечника, плевральной полости, крупных сосудов. (Яненко Э.К. 1980 , Диденко Л.В., 2012; Афиногенова А.Г., 2011; Higgens DA, 2007; Nickel JC, 1987; Лопаткин Н.А. 2007; El-Nahas A.R 2012) ). С появлением новых, менее инвазивных подходов к лечению мочекаменной болезни, произошли значительные качественные перемены лечении нефролитиаза. Все реже выполняются и близки к уходу в историю открытые оперативные вмешательства при мочекаменной болезни. Следует подчеркнуть, что камни единственной почки относятся к особой форме заболевания в связи с тяжестью течения, частотой рецидива, отсутствием функционального езерва органа, наличием хронического воспалительного процесса, и нередко почечной недостаточности - с одной стороны, и сложностью и неоднозначностью выбора методов диагностики и лечения, особенно, в резко ограниченные по времени сроки -с другой (Яненко Э.К. и Трапезникова М.К. и соавт. 2008) . За последние 10 лет данные мировой литературы указывают на прирост инцидентности диагноза «камень почки», и как следствие прирост манипуляций, направленных на удаление, описанных камней. Хорошо известно, что с момента внедрения в рутинную практику ДУВЛ и эндоскопических операций в 80 годах, удельный вес открытых оперативных пособий по поводу камней почек резко уменьшился (Turney 2011, Morris, 2006).

С момента внедрения понятия о малоинвазивных пособиях и до начала 21 века были определены показания оперативному лечения камней почек разграничениями приоритетности методик. ЧНЛТ являлось методом выбора при камнях больше 2 см, камнях нижней ашечки больше 1 см и, конечно, коралловидных камнях (Galvin D.J., 2006; Mndez Probst, 2009. J Endourol 2009).

Помимо стандартного положения в ходе ЧНЛТ на животе Valdivia Uria в 1987 году предложил положение «на спине». На более чем 557 наблюдениях им доказана эффективность и безопасность такого доступа при камнях, расположенных в передней группе чашечек. Также данное положение уменьшало риск травматизации печени, селезенки и края легкого при пункции верхней группы чашечек и травматизации ободочной кишки при пункции нижней группы (Duty B., 2011; Ibarluzea G, 2007, Kawahara T.B., 2011). Также данная позиция рекомендована для пациентов с тяжелым соматическим фоном. Данный опыт положил начало применения методики эндоскопической комбинированной интраренальной хирургии, то давало возможность сочетать одновременно антеградный ретроградный доступ полостной системе очки. В последнее время ля достижения максимального уровня SFR на ряду с традиционными ригидными эндоскопами применяются фибронефроскопы, которые помогают избежать не только необходимость в дополнительных доступах к почке, но и снизить лучевую нагрузку, как на оперирующую бригаду, так и на пациента. Wong et al. Сообщают о 95% SFR при комбинирование антеградной ригидной и фибронефроскопии из одного доступа (Wong C, 2002;. Undre S, 2004). Akman et al. на животной модели доказал отсутствие значимых изменений функции почки при множественном доступе по сравнению единичным, однако множественный доступ значимо увеличивает процент послеоперационных осложнений (Ganpule A.P., 2009, Akman T., 2010). Li NL et al. на ряду с традиционным пункционным доступом к ЧЛС через заднюю нижнюю чашечку, применил доступ через верхнюю группу чашечек, что по его мнению является идеальным доступом при множественных камня и коралловидных камнях почки(Li H., 2011).

К настоящему времени ЧНЛТ широко применяется в урологической практике для удаления конкрементов почек различных размеров. Детально изучена анатомия чрескожного доступа. (Мартов А.Г.1987 ).

Чрескожный пункционный доступ к камню осуществляют преимущественно через поясничную бласть положении ольного а животе. Ряд второв рекомендуют придавать фронтальной оси тела больного наклон в 20 - 40 градусов, что облегчает создание прямого канала через паренхиму почки и способствует проведению, так называемой чрезчашечковой «перпендикулярной» чрескожной нефростомии, технически, наиболее легкой. Однако в этих источниках имеются некоторые разногласия с рядом анатомических работ, посвященных строению чашечно-лоханочной системы и взаимоотношению чашечек. Так, в классических работах (Brodel, 1901) изучением трупных почек доказано, что задние чашечки отходят от фронтальной плоскости почек под углом около 20 градусов, а передние -70 градусов. В не менее известной работе (Hodson, 1972) описывается прямо противоположный тип расположения чашечек. Отсюда, по мнению ряда авторов (Мартов А.Г.1987) вытекает необходимость тщательного предоперационного обследования больных, в том числе проведение самых современных методов диагностики МСКТ и компьютерного трехмерного моделирования почек и верхних мочевых путей (Аляев Ю.Г. и соавт. 2012), что позволяет получить полную информацию об анатомо-топографическом взаимоотношении чашечно-лоханочной системы и почечных сосудов, а также состоянии паренхимы почек. МСКТ среди существующих методов лучевой диагностики в настоящее время ает максимальную информацию о состоянии почек и мочевыводящих путей, размерах и расположении почечного камня, и главное, его плотности. Плотность камня может стать определяющим фактором для выбора метода удаления камня (Т.Н. Назаров и соавт. 2014).

Вопрос о месте пункции почки зависит не только от локализации камня, но и от синтопии, скелетотопии и анатомии ЧЛС в каждом конкретном случае. Послеоперационный нефростомический свищ нередко не удовлетворяет требованиям чрескожной хирургии МКБ, располагаясь не по прямой линии к конкременту, что значительно осложняет литоэкстракцию, особенно с применением ригидного инструментария (Alken P .1982). Неправильно произведенная пункция почки, особенно при наличии множественных камней ЧЛС, может привести к тому же. Поэтому дополнительные пункционные доступы порой становятся основными в манипуляции.

Сравнительная оценка эффективности применения традиционной ЧНЛТ, МИП и УМП

Оперативные пособия по поводу МКБ у пациентов с камнями до 3 см производились в рентген-эндоскопической операционной под эндотрахиальным наркозом. Первым этапом выполнялась смотровая цистоскопия и ретроградная катетеризация мочеточника на стороне предстоящего пособия. Варианты предоперационного дренирования представлены таблице №8. Процедура цистоскопии завершалась катетеризацией мочевого пузыря уретральным катетером Фоли с фиксацией к последнему мочеточникового катетера.

Далее больному придавалось положение на животе с наклоном по фронтальной оси тела от 0 до 30. После укладки пациента производилась обработка операционного поля раствором антисептика, осушение операционного оля аппликация белья вертикальной изоляции. После ультразвукового сканирования почки избиралась (цель) чашечка для пункции. Выбор контроля пункции чашечно-лоханочной системы и целевой чашечки всегда индивидуален и определяется на этапе дооперационного планирования. Пункция осуществлялась под ультразвуковым контролем на аппарате фирмы «В&К Medical» Hawk 2120 с использованием конвексного абдоминального датчика (частотой 3,5 МГц).

В случае отсутствия при ультразвуковом исследовании четких ориентиров для пункции чашечно-лоханочной системы, ункция осуществлялась од рентгеновским наведением с использованием 30% раствора урографина введенного ретроградно по мочеточниковому катетеру. Методика традиционной чрескожной нефролитотрипсии:

Поле пункции ЧЛС выполнялась антеградная пиелоуретерография. По игле проводился гидрофильный проводник в верхнюю треть мочеточника. Далее по рабочей струне в полость ЧЛС проводилось устройство для установки второй струны (двухходовый катетер 12Ch. буж-канюля12 Ch.). После проведения страховочной струны в верхнюю треть мочеточника полость ЧЛС, выполнялось бужирование промежуточным коническим бужом 14/16 Ch., затем проводился конический тефлоновый буж диаметром 28 Ch. с Ампац кожухом. Далее Амплац-буж удалялся и производилась нефроскопия эндоскопом «Karl Storz» с наружным диаметром убуса 26 Ch. Поле визуализации конкремента выполнялась ультразвуковая литотрипсия (Swiss Lithoclast). Фрагменты камня удалялись при помощи ригидных щипцов либо корзинчатых экстракторов. После дезинтеграции и эвакуации фрагментов камня производилась контрольная нефроскопия. Затем Амплац-кожух удалялся и производилась установка нефростомического дренажа 24 Ch. с баллончиком емкостью 5 мл, заполняемый контрастным препаратом. Удалялась страховочная струна. Затем производилась контрольная антеградная пиелоуретрография и дренаж фиксировался к коже. Методика малоинвазивной перкутанной нефролитотрипсии:

По аналогии с традиционной ЧНЛТ выполнялась пункция и установка основного, страховочного проводника. Затем производилось одном оментное бужирование металлическим коническим бужом с наружным диаметром 16,5 Ch. и установка кожуха с наружным диаметром 17,5 Ch. Далее буж удалялся, и производилась нефросокопия миниэндоскопом 12Ch. «Karl Storz». После визуализации конкремента производилась его фрагментация лазерной энергией (lumenis versapulse powersuite 60w, USA). Режимы фрагментации (частота/мощность) избирались в зависимости от структуры камня. Эвакуация фрагментов чаще производилась путем использования эффекта «Пылесоса», либо гибкими щипцами. Операции чаще завершались путем нефростомии дренажем типа «pigtail» 14Ch. реже безнефростомно.

Методика ультраминиперкутанной нефролитотрипсии По аналогии с методикой ЧНЛТ и МИП производится первый этап, однако в ходе катетеризации использовался не традиционный мочеточниковый катетер с торцевым отверстием, а однопетлевой мочеточниковый катетер с наружным выведением. Вторым этапом после укладки больного производилась пункция ЧЛС, проведение гидрофильного проводника и одномоментное бужирование металлическим бужом до 12 Ch и установка металлического кожуха, по просвету, которого в ЧЛС проводился микроэндоскоп 7,5 Ch. Для фрагментации использовалась лазерная энергия. Фрагменты эвакуировались по кожуху нефроскопа пассивно, либо при помощи корзинчатых экстракторов. Операция завершалась чаще безнефростомно, в отдельных случаях выполнялась нефростомия дренажем типа «pigtail» 12 Ch.

Краткое описание применяемых методик ЧНЛТ приведены в таблице №8. Таблица № 8. Сводная таблица методик ЧНЛТ. УМП (Karl Storz, Tuttlingen) МИП (Karl Storz, Tuttlingen) ЧНЛТ (Karl Storz, Tuttlingen) Вид ретроградной катетеризации Однопетлевой мочеточниковый катетер с наружным выведением 7 Ch. Однопетлевой мочеточниковый катетер с наружным выведением 7 Ch. или мочеточнековый катетер с торцевым отверстием 7Ch. Мочеточнековый катетер с торцевым отверстием 7Ch.

Экспериментальное исследование гидродинамических эффектов при различных методиках ЧНЛТ

Перкутанная хирургия почек - это операции, сопровождающиеся созданием острой травмы паренхиматозного органа. Как следствие, возникает кровотечение разной интенсивности. По литературным данным данное кровотечение встречается при этих операциях от 2 о 11,8% наблюдений. Причиной интенсивного кровотечения, к правило, является технически неверное формирование трансренального канала. Перкутанная хирургия почек имеет довольно длинную кривую обучения. Согласно последним литературным данным, для овладения методикой на уровне «уверенного пользования» достаточно 70 оперативных пособий, при этом «плато опыта» начинается с 30 операции, а экспертом считается хирург, который выполнил не менее 115 операций.

Корректно сформированный трансренальный ход - наиболее важный этап перкутанной хирургии. Большинство осложнений, таких как перфорации стенки полостной системы почки с повреждением крупных сосудов и соседних органов, происходят именно на этом этапе. Важным, но не основным фактором, является техническое оснащение операционной, однако большей степени успех и безопасность пособия зависит от опыта хирурга. В нашей работе анализировались оперативные пособия, осуществлённые хирургами имеющими опыт выполнения не менее 75 ЧНЛТ.

В нашем исследовании таких грозных осложнений, как повреждение соседних органов (печень, легкое, селезенка, кишечник) кровотечений, требующих переливания крови, суперселиктивной эмболизации либо открытого оперативного пособия, не встречалось.

На интраоперационном этапе наблюдались, так называемые, малые осложнения: неинтенсивные кровотечения, купируемые медикаментозно, и конфликт с плевральным синусом. Послеоперационные осложнения наблюдались в раннем периоде - лихорадка и наличие резидуальных фрагментов. Виды осложнений во всех исследуемых группах отображены в таблице № 27. Таблица № 31 сводная таблица осложнений при УМП, МИП, ЧНЛТ

Из сводной таблицы 31 следует, что при УМП лихорадка в послеоперационном периоде встречалась в 1 (3,2%) наблюдении, резидуальные фрагменты встречались в 1 (3,2%) наблюдении, общий процент осложнений 6,4% (2/31). При МИП лихорадка в послеоперационном периоде встречалась в 2 (4,1%) наблюдениях, интраоперационное кровотечение в 1(2%), конфликт с плеврой в 1(2%), резидуальные фрагменты в 1 (2%), Secondlook nephroscopy в 1 (2%). Суммарный процент осложнений при МИП – 12,1% (6/48). При ЧНЛТ в раннем послеоперационном периоде кровотечения встречались в 2 (4,2%), лихорадка в 2 (4,2%), резидуальные фрагменты в 2 (4,2%), Secondlook nephroscopy в 2 (4,2%) наблюденях, что суммарно составило 16,8% (8/48).

Почечные кровотечения встречались у пациентов размерной группы 2-3 см при ЧНЛТ в 2 наблюдениях (4,2 % ; 2 из 47 наблюдений). Кровотечение были венозными и диагностированы после удаления кожуха. В 1 наблюдение кровотечение удалось купировать методом «пальцевой компрессии», во втором наблюдение кровотечение удалось купировать методом временного перекрытия нефростомического дренажа на 10 минут. В размерной группе 2-3 см при МИП наблюдалось интраоперационное кровотечение в 1 наблюдение (2%;1 из 48 наблюдений), потребовавшее досрочного завершения операции. Остановка кровотечения проводилась посредством пережатия нефростомы и тампонирования ЧЛС сгустками крови.

С целью анализа возникновения этого осложнения и поиска путей профилактики приводим клиническое наблюдение. Клиническое наблюдение №1

Больная Ф. 68 лет. Истории болезни № 23309. Госпитализирована в клинику 27.04.2015 года с диагнозом: МКБ. Рентгеннегативные камни правой почки. Нефростома справа. Хронический пиелонефрит.

Впервые в жизни отметила эпизод почечной колики справа в марте 2015 года, купированный приемом спазмоанальгетических препаратов. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлены конкременты правой почки. 7 апреля 2015г повторный приступ почечной колики справа с ознобом и лихорадкой. В районной больнице г. Щекино выполнена пункционная нефростомия справа. Обратилась в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В анализе крови: отклонений от нормальных показателей не отмечено. В общем анализе мочи: лейк.- 4-8 в п/зр., эритр. – 50-60 в п/зр., бактерий - умеренно. В посеве мочи: E. Coli 10 .

На обзорном снимке органов мочевой системы: теней, подозрительных на конкремент е отмечено. При антеградной пиелоуретерографии имеется 2 конкремента в проекции лоханки (рисунок 1 а, б, с)

При МСКТ органов мочевой системы (рисунок 2 а,б): в лоханке правой почки, определяется конкремент размером 21x10x9мм, плотностью 450 ед.Н. Кроме того, в нижней чашечке визуализируется конкремент размерами 5x5x6мм. плотностью 410 ед.Н. Так же определяется нефростомический дренаж справа. Левая почка обычных размеров и формы, особенностей не отмечено.