Введение к работе
Актуальность исследования.
В течение последних двух десятилетий в урологии отмечается тенденция к переходу от классических «открытых» операций к малоинвазивным вмешательствам. Развитие технологии и накопление опыта в этой области хирургии сделало лапароскопический доступ превалирующим, а такие неоспоримые преимущества как минимальная травматичность, лучший обзор и удобство манипулирования побудило к внедрению эндовидеохирургии в урологическую практику (Лопаткин Н.А., и соавт.,2003)
Долгие годы методом выбора оперативного лечения при опухоли почки являлась - радикальная нефрэктомия, разработанная Robson C.S.в 1963г.
Н.А. Лопаткин, Ю.Г. Аляев ( 1989 г.) отмечает, что резекция почки при опухоли может быть оправдана при нормальном противоположном органе, поскольку на ранних стадиях небольшая опухоль четко отграничена и окружена «капсулой» из сдавленной ткани.
Эпоха органосохраняющих операций в эндовидеохирургии началась в 1993 г., когда H. N. Winfield впервые выполнил лапароскопическую резекцию почки пациенту с доброкачественной опухолью.
Последующие годы ознаменованы революционными преобразованиями в сфере эндовидеотехнологий и постоянным совершенствованием способов лапароскопической парциальной нефрэктомии, что в итоге привело к улучшению результатов лечения и росту числа сторонниковвмешательства из этого доступа среди урологов. Частота осложнений сократилась на столько, что онкологические результаты стали сопоставимы с «золотым» общепризнанным стандартом – открытой резекцией (MonishAron, Georges-PascalHaber 2006).Анализ исследований, сравнивающих результаты онкологической выживаемости после нефрэктомии и резекции- при здоровой контралатеральной почке, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации. Однако, при наличии отработанных малоинвазивных доступов к почке, способы самой резекции, техника, условия ее выполнения, и, главное, показания к тому или иному виду доступа до настоящего времени однозначно не определены. Отсюда актуален анализ результатов и также определение показаний к лапароскопическому, лапароскопически-ассистированному и ретроперитонеоскопическому доступу при резекции почки.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных опухолями почки.
Задачи исследования
-
Оценить технические преимущества и недостатки применения лапароскопического, лапароскопического ассистированного и ретроперитонеоскопического доступов при выполнении резекции почки у больных с опухолью почки.
-
Сравнить интраоперационные результаты и осложнения резекции почки из лапароскопического трансабдоминального, лапароскопического ассистированного и ретроперитонеоскопического доступов.
-
На основании проведенного анализа разработать показания к лапароскопическому доступу при резекции почки.
-
Определить показания к проведению лапароскопического ассистированного доступа при резекции почки.
-
Определить показания к ретроперитонеоскопическому доступу при резекции почки.
Научная новизна
Впервые представлены данные о возможностях применения резекции почки из различных эндовидеохирургических доступов при хирургическом лечении как доброкачественных так и злокачественных опухолей почки. Предложен оптимальный алгоритм выбора доступа в зависимости от размера и локализации опухоли почки. На основании результатов исследования установлены преимущества применения резекции почки в зависимости от доступа при лечении опухолей почки.
Практическая значимость работы
В клиническую практику внедрен метод лапароскопической резекции почки, что позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными и доброкачественными опухолями почки.
Разработаны основные преимущества методов лапароскопической резекции почки из лапароскопического трансабдоминального, лапароскопического ассистированного и ретроперитонеоскопического доступов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Резекция почки из лапароскопического доступа выполнима при правильно выбранных показаниях к тому или иному доступам.
-
Показаниями к лапароскопическому ассистированному доступу являются опухоли, располагающиеся на передней поверхности почки преимущественно в среднем сегменте или нижнем полюсе, размерами от 4 см, также при двустороннем поражении или наличии нескольких опухолевых узлов в почке.
-
Применение лазерного комплекса «Лазурит» в режиме «скальпель-коагулятор» при резекции экстраорганных небольшого размера опухолей минимизирует кровопотерю.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей урологических отделений ЦКБ №1 ОАО «РЖД» РФ, ЦКБ ГА гор. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии, кафедры общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, врачей ЦКБ ГА и ЦКБ №1 ОАО «РЖД»от 1 июня 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них-2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено разрешение на применение новой медицинской технологии ФС №2011/290 от 22 сентября 2011 г. «Лапароскопическая резекция почки с применением лазерного хирургического комплекса «Лазурит»».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 136 источников, из них- 33 отечественных и 103-зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 16 таблицами, 1 диаграммой.
