Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нефронсберегающая хирургия опухолей почки (литературный обзор) 13
1.1 Проблемы лечения рака почки 13
1.2 Методы нефронсберегающей хирургии 17
1.3 Холодовая и тепловая ишемия почки 22
1.4 Функциональное состояние почек после резекции 26
1.5 Вопросы безопасности эмболизации почечных сосудов 31
1.6 Заключение 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика клинического материала и дизайн исследования 37
2.2 Методы исследования больных 41
Глава 3. Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии 43
3.1 Показания к лапароскопической резекции образования почки с суперселективной окклюзией сегментарной почечной артерии 43
3.2 Предоперационная суперселективная баллонная окклюзия сегментарной почечной артерии 46
3.3 Лапароскопическая резекция образования почки .54
Глава 4. Функциональное состояние почек при лапароскопической резекции с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии .62
4.1 Общая характеристика и дизайн исследования 62
4.2 Функция почек при лапароскопической резекции с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии .64
4.3 Функция почек при открытой резекции почки с пережатием почечной ножки 71
4.4 Сравнительный анализ функционального состояния почек в исследуемых группах 78
Глава 5. Безопасность суперселективной баллонной окклюзии 82
5.1 Материалы и методы оценки безопасности метода баллонной окклюзии 82
5.2 Результаты патологоанатомического исследования артерий почки 83
Заключение 89
Выводы .92
Практические рекомендации 93
Перспективы дальнейшей разработки темы .94
Список литературы 95
- Методы нефронсберегающей хирургии
- Предоперационная суперселективная баллонная окклюзия сегментарной почечной артерии
- Функция почек при лапароскопической резекции с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии
- Результаты патологоанатомического исследования артерий почки
Методы нефронсберегающей хирургии
Выполнение нефронсберегающих методов хирургического лечения новообразований почек предпочтительнее, чем органоуносящие операции вследствии высокого риска возникновения острой почечной дисфукнции в 25,8% случаев после радикальной нефрэктомии, которая у 40,8% больных переходит в хроническую почечную недостаточность [19]. W.K. Lau [97] в своем исследовании также показал, что больные после радикальной нефрэктомии подвержены более высокому риску возникновения хронической почечной недостаточности, по сравнению с пациентами, перенесшими органосохраняющую операцию (22,4% против 11,6).
Резекция почки, выполненная по поводу рака почки в стадии T1N0M0, обеспечивает высокий процент 3-летней опухольспецифической выживаемости — до 99,3% [67]. Радикальность органосохраняющих операций оценивается состоянием хирургического края. Авторы [61] показали, что риск положительного края может быть выше при лапароскопической и роботической операции по сравнению с открытой техникой. В ретроспективном обзоре, который включал 17 академических центров в Европе и Соединенных Штатах Америки [42], было проанализировано состояние хирургического края в 855 случаях лапароскопической резекции почки. Средний размер опухоли составил 2,7 см, в 467 (54,6%) случаях был экстраренальный рост и в 123 (14,3%) случаях имелось глубокое интрапаренхиматозное поражение. Положительный хирургический край был зарегистрирован в 21 случае (2,4%). Показатели других исследователей по данным морфологических исследований также сообщают о сопоставимых цифрах: 2-3,5% положительных результатов хирургического края после лапароскопической резекции почки. Также представлен анализ 1800 лапароскопических и открытых паренхимосберегающих операций [67]. Выяснилось, что частота положительного хирургического края после лапароскопической резекции почки составила 2,9% (22 из 771) по сравнению с 1,3% при открытых операциях. В двух последних публикациях [138, 142] было показано снижение частоты выявляемости положительного хирургического края как при роботической операции, так и при лапароскопической резекциях почек. В другом обзоре [168] была показана схожесть функциональных и онкологических результатов при выполнении лапароскопической и открытой резекции почки. При лапароскопическом доступе частота положительного края составляла 3,5%, при открытой операции от 0 до 14,3%. Влияние положительных хирургических краев на онкологический исход до конца не ясно. Последние исследования [36, 166] показали, что в отдельных случаях положительные хирургические края не влияют на раковоспецифическую выживаемость.
Существуют данные [46] об отсутствии связи ширины отступа линии разреза от края опухоли с продолженным ростом рака почки. По данным O.Yossepowitch [166], наличие опухолевых клеток в хирургическом крае резекции повышает риск рецидивов, но влияние на выживаемость при этом минимально.
Важнейшим условием выполнения радикального оперативного приема при органосохраняющей операции на почке является полный контроль за краем хирургического разреза паренхимы почки. Это касается как лапароскопической так и открытой операции. Предотвращение активного артериального кровотечения выполняется пережатием почечной артерии или ее ветвей. Обработка ветвей почечной артерии лапароскопическим доступом – крайне сложный и потенциально опасный процесс, при котором исход во многом зависит от анатомии строения почки и ее сосудов.
Выделение почечной артерии, изолированно или в составе всего сосудистого пучка с последующим пережатием неизбежно приводит к ишемии почечной ткани и, соответственно, развитию той или иной степени выраженности почечной недостаточности [46, 155].
В современной литературе описано множество разных методов достижения окончательного гемостаза при резекции почки, причем и по сей день возникают новые хирургические приемы, что свидетельствует о сложности и нерешенности данной проблемы [1, 33, 42, 87, 89, 109, 110, 139]. В настоящее время имеются 3 основные группы интраоперационного гемостаза, наиболее широко используемых при нефронсберегающих операциях на почке: физические, фармакологические и лигатурные [28], из них наиболее широко используемые и более надежные - лигатурные [66, 85, 87, 159].
В настоящее время имеется ряд способов парциальной нефрэктомии без тепловой ишемии (Zeroischemia). Один из них — резекция почки на фоне медикаментозно контролируемого пониженного до 65 мм рт. ст. системного артериального давления. Этот способ предоставляет возможность выполнения необходимого оперативного пособия без прекращения кровоснабжения паренхимы почки и с минимальной кровопотерей [120]. Возникающая при этом гипоперфузия жизненно-важных органов делает этот метод небезопасным.
Исследования по мозгу эффектов гипотензивной анестезии не показали значительных различий в когнитивных характеристиках между гипотензивными и нормотензивными методами анестезии [134, 161]. Сердце и почка - это органы, которые наиболее чувствительны к артериальной гипотензии. Долговременные исследования показали, что гипотензивная анестезия не вызывает никаких дополнительных побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему и почечную перфузию [51]. Несмотря на отсутствие патологического влияния гипотензивной анестезии, как только была достигнута уверенность в удовлетворительной суперселективной диссекции сосудов почки, для их последующего пережатия, авторы больше не использовали гипотензивную анестезию для выполнения малоинвазивной резекции почки [112].
В дальнейшем проводились исследования сегментарного артериального пережатия, для устранения глобальной почечной ишемии во время резекции почки [47], с сосудистой микродиссекцией [71, 112] для достижения нулевой ишемии. Были пережаты только опухолевые артериальные ветви нейрохирургическими зажимами типа «микробульдог», тогда как основная почечная артерия и вена оставались интактными [71]. Специфические опухолевые параметры (размер, глубина, локализация) определили количество сегментных артерий, подлежащих пережатию [48]. Число блокированных ветвей коррелировало с уменьшением послеоперационной почечной функции [48]. Есть несколько недостатков методики сегментарного артериального пережатия: требуется больше времени, и есть больший риск повреждения почечной паренхимы во время прецизионной диссекции [48]. В исследованиях P. Chao и соавт., этот метод дает некоторое увеличение времени тепловой ишемии, затрагивающее только интересующий сегмент [47]. В целом, по данным авторов, послеоперационная функция почек была лучше, чем при обычной технике. I. Gill также подтвердил функциональное превосходство метода нулевой ишемии над методами с тотальным пережатием сосудистой ножки [70].
Позже I. Gill и соавт. сообщили о миниинвазивной резекции почки без пережатия сосудов почки, выполненный с помощью суперселективной микродиссекции артериальных ветвей третичного и четвертичного порядка, питающих опухоль, без использования контролируемой гипотензивной анестезии [71]. Этот метод предоставляет получение интраоперационного суперселективного контроля посредством окклюзии малых артерий, непосредственно питающих опухоль. Хотя метод продемонстрировал свою осуществимость и эффективность в руках эксперта, он остается технически сложной процедурой.
Некоторые исследователи [114] используют метод парциальной нефрэктомии без наложения гемостатического зажима и любого вида гемостаза, при котором возникает обильная геморрагия из раны почки и неизменно ухудшается визуальный контроль за краем паренхиматозной раны.
Существует способ использования специального зажима на паренхиму почки [23] для создания временной ишемии, но ввиду особенностей конструкции, его использование удобно только лишь при некоторых локализациях образования. C. Li и соавт. [100] использовали способ рентгенхирургической эндоваскулярной окклюзии почечной артерии для интраоперационного окончательного гемостаза при резекции почки. Позже, G. Simone [146] в своих результатах лапароскопическихрезекций почки с предоперационной трансартериальной окклюзией сегментарной почечной артерии показал, что данное рентген-хирургическое пособие облегчает выполнение лапароскопической операции, не приводит к снижению функции почек и предоставляет полностью контролируемое операционное поле. Применение постоянных эмболизирующих просвет питающего сосуда агентов в виде микрогранул, спиралей и другихматериалов, обеспечивает надежный гемостаз в ране почки, но при этом объем ишемизированной паренхимы будет несколько больше, чем требуется. В работе L. D Urso [57] показано, что из 23 суперселективных эмболизаций почечной артерии, в 3 случаях исследователи получили объем некротизированной области больше, чем требовалось.
Кроме того, несмотря на преимущества, по данным L. D Urso, селективная трансартериальная эмболизация продемонстрировала несколько недостатков. Во-первых, примерно в 20% случаев трудно достижим эффективный контроль над интраоперационным кровотечением во время лапароскопической резекции почки после селективной трансартериальной эмболизации, и во-вторых, в некоторых случаях имелся положительный хирургический край [57].
Предоперационная суперселективная баллонная окклюзия сегментарной почечной артерии
После проведения стандартной предоперационной подготовки непосредственно перед операцией в условиях рентгеноперационной бригада рентгенхирургов в составе врача-рентгенхирурга и операционной медсестры выполняет селективную почечную ангиографию. Мы использовали цифровую ангиографическую установку Siemens Axiom Artis AB. Для этого в положении на спине в бедренную артерию устанавливали гайд-катетер. Сторона пункции артерии не имела решающего значения. В аорту заводили проводниковый катетер Launcher размером 5-6 Fr. Выполняется селективная почечная ангиография по стандартной методике с использованием водорастворимого йодосодержащего контрастного вещества (Омнипак, Ультравист, Везипак). На этапе аортографии (рисунок 1) оценивали архитектонику магистральных сосудов почки, наличие добавочных артерий, раннего их ветвления, атеросклеротические изменения почечных артерий, наличие аневризм и другие сосудистые аномалии и патологические состояния.
Заведение проводникового катетера в просвет основной почечной артерии не составляет значительных технических трудностей. С этого момента начинается этап селективной почечной ангиографии, на которой четко прорисовываются интраорганные сосуды, их ход, ветвление (рисунок 2).
Возможность рентгеноскопии под разными углами обзора позволяет представить архитектонику сосудов почки в трехмерном изображении, что облегчает пространственную ориентацию образования (рисунок 3).
На селективной почечной ангиографии определяются артерии, кровоснабжающие сегмент почки с новообразованием. Существующие цифровые инструменты программного обеспечения современных ангиографических установок позволяют с большой точностью производить измерения обьектов исследования. Таким образом, используя цифровую линейку, можно совершенно прецизионно измерить диаметр сегментарной артерии, кровоснабжающий интересующий участок паренхимы почки с новообразованием (рисунок 5). Данные селективной ангиографии дают возможность с большой точностью выбрать приводящие артерии и тот их участок, окклюзия которых способна полностью удовлетворить потребности в временном интраоперационном гемостазе.
После диагностической селективной почечной ангиографии, в просвет сегментарной артерии, подлежащей эмболизации устанавливается коронарный проводник типа Rinato, который заводится максимально глубоко (рисунок 6).
В случаях сложного кровоснабжения из двух сегментарных ветвей почечной артерии, есть возможность установить два независимых друг от друга проводника (рисунок 7).
По проводнику в выбранный участок артерии устанавливали коронарный баллон, подобранный в строгом соответствии с диаметром окклюзируемого сосуда (рисунок 8).
Из существующих форм обтурирующего баллона (продолговатый, шаровидный), использование круглого баллона предпочтительнее ввиду различных анатомических особенностей архитектоники сосудов: отсутствие достаточно прямого участка сегментарной артерии не позволит правильно расположиться продолговатому баллону, наличие ответвления от интересующей артерии в зоне расположения длинного баллона при ее окклюзии подвергнет ишемизации лишние участки паренхимы. Применение окклюзирующего баллона округлой формы лишено этих недостатков, локальное его расположение возможно в просвете артерии любой степени изогнутости, без угрозы обтурации лишних сосудов (рисунок 9).
В тех случаях, когда имеется необходимость в окклюзии 2 сегментарных артерий, устанавливают 2 независимых баллона. Локализация баллонов в просвете артерии контролируется рентгенконтрастными маркерами, нанесенными на концах продолговатого баллона или в середине шаровидного.
После точной локализации эмболизирующих баллонов в выбранном и измеренном участке сегментарной артерии, приступают к процедуре окклюзии путем раздувания баллонов до необходимого размера, достаточного для обтурации. Для этого насосом с манометром, подключенным к разьему баллона нагнетают контрастное вещество в баллон до уровня давления, соответствующего необходимому диаметру артерии. При этом баллон раздувается, плотно перекрывая просвет артерии. В зависимости от размеров окклюзируемой артерии и технических характеристик баллон-катетера, создаваемое давление может варьироваться от 8 до 20 атмосфер. Заполнение контрастным веществом баллона и его расширение четко контролируется под рентгеноскопическим контролем, что позволяет избежать дислокации баллона. Контрольная селективная почечная ангиография позволяет с высокой точностью оценить качество окклюзии, определить объем паренхимы, подвергшейся ишемии. При необходимости, в том случае, если окклюзия недостаточная, можно добавить давление в баллоне в пределах паспортных значений для достижения прекращения кровотока в оперируемом сегменте.
Все рентгенхирургические процедуры 15 больным выполнялись через бедренный доступ, под местной анестезией 0,5% р-ром Новокаина кожи в области пункции. Пациенты каких-либо неприятных субъективных ощущений не испытывали. Показатели мониторинга оксигенации периферической крови, артериального давления и электрокардиографической кривой были в пределах нормы. Время процедуры снизилось по мере освоения методики с 65 до 30 минут в среднем. В целях профилактики тромбоэмболических осложнений, накануне операции назначали низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин).
Из 15 пациентов подвергшихся резекции почки с окклюзиейсегментарной почечной артерии, сложное кровоснабжение участка паренхимы выявлено у 3 больных: 1 с верхнесегментарной локализацией и 2 – с опухолью нижнего сегмента почки за счет передних и задних ветвей соответствующего сосуда. Окклюзия их не представляла существенных технических трудностей. До размера 2,5 мм раздули 7 баллонов у 5 пациентов, 3,0 мм – 8 баллон-катетеров у 7 больных, 3,5 мм в диаметре – у 3 человек. Нагнетаемое давление колебалось от 8 до 20 атмосфер (таблица 5).
Функция почек при лапароскопической резекции с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии
В проспективное исследование включена группа из 15 больных, которым выполнена лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии по описанной выше методике. Изучение функционального состояния оперированной и здоровой почек основано на сравнении выделительной способности почек до- и после операции.
Уровень креатинина крови находился в пределах физиологической нормы (p = 0,032) на протяжении всего периода исследований у всех больных основной группы (таблица 6), (рисунок 15).
Более детальное рассмотрение выявило, что в основной группе в сравнении с первоначальным, уровень креатинина крови понизился на 18,1 % содержания остаточного азота сыворотки крови.
Раздельная катетеризация оперированной и здоровой почки во время операции и на протяжении 7 суток послеоперационного периода позволила оценить функцию каждой почки в отдельности. Минутный диурез пациентов во время и после лапароскопической резекции почки с баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии выглядел следующим образом (таблица 7), рисунок 16):
Снижение в 4,3 раза минутного диуреза резецированной почки, и в 3,8 раза диуреза интактной почки (p = 0,027) во время операции и в течение первых суток послеоперационного периода закономерно связано с операционной травмой и анестезиологической депрессией. Возвращение к исходным цифрам отмечается через 1 сутки после операции, причем, восстановление неравномерное – минутный диурез резецированной почки оказался в среднем на 19,9% меньше, чем здоровой почки. Разность минутного диуреза между разными почками представлена на рисунке 17.
Разность количественных показателей обьема продуцируемой мочи между оперированной и здоровой почкой связана с операционным воздействием на паренхиму почки – контрастирование йод-содержащими контрастными веществами, эндоваскулярные манипуляции с органом, хирургическое ее выделение из окружающей ткани с последующей резекцией непосредственно влияют на функциональное состояние резецируемого органа. Несмотря на это, к концу срока динамического наблюдения отмечалась тенденция к восстановлению диуреза оперированной почки – разность в минутном диурезе на 7-е сутки послеоперационного периода составила 16,6%, что говорит о тенденции к постепенному восстановлению фильтрационной и реабсорбционной функции почки (p = 0,021).
Изменения концентрации креатинина в выделяемой мочеиз раздельных почек при окклюзии почечной артерии с последующей резекцией почки не претерпели существенных колебаний (рисунок 18).
Тот факт, что удельный вес содержания креатинина в моче выделенной во время операции, после запуска кровотока оперированной почкой и здоровой почкой практически не отличаются друг от друга (разница 11,2%), говорит о том, что экскреторная функция оперированной почки не претерпевает значительных изменений во время сегментарной тепловой ишемии.
Зная уровень сывороточного креатинина, скорость продукции мочи и содержание креатинина в выделяемой моче, используя формулу Реберга можно вычислить скорость клубочковой фильтрации для каждой отдельно взятой почки в течение определенного времени. СКФ в основной группе исследования закономерно снизилась во время операции и далее равномерно восстановилась до нормальных величин (таблица 8), (рисунок 19). Также представлено изменение СКФ по формуле CKD-EPI, показывающее суммарную почечную функцию.
Если разница между скоростью клубочковой фильтрации разных почек составляла до операции 4,41%, то в раннем послеоперационном периоде после запуска кровотока до 7-х суток наблюдения средняя разность СКФ между оперированной почкой и здоровой составила 18,7% (рисунок 20), достигая максимальной разницы 27,88 % к исходу 1-х суток после операции и далее снижаясь до 15,04% к концу периода исследования (p = 0,036).
Таким образом, используя метод раздельной продленной катетеризации мочеточников во время операции и в течение 7 суток после нее, мы имеем представление о функциональном состоянии обеих почек в режиме реального времени. Данная методика показала, что функция резецированной почки с предварительной суперселективной окклюзией несколько снижается по сравнению с контралатеральной почкой, при этом суммарные показатели уровня остаточного азота в сыворотке крови остаются в пределах нормальных значений. Получены количественные показатели снижения почечной функции оперированной почки: снижение минутного диуреза на 19,9% по сравнению со здоровой почкой и соответственное снижение скорости клубочковой фильтрации на 18,7% в раннем послеоперацинном периоде(p = 0,024). При практически неизменном уровне сывороточного креатинина и незначительном (на 11,2%) изменении концентрации креатинина в моче, изменения СКФ отдельно взятой почки в большей степени зависят от колебаний минутного диуреза.
Результаты патологоанатомического исследования артерий почки
Ни в одном случае оперированных больных не было перфорации стенки сосуда на всем ее протяжении, что обусловлено высокой атравматичностью используемых коронарных баллонов (рисунок 30).
Также не было ни одного случая пункционных осложнений. Больные никакого субьективного дискомфорта во время и после рентгенхирургической процедуры не испытывали, показатели гемодинамики оставались стабильными на протяжении всего времени манипуляции.
Катетер окклюзирующего баллона с проводником свободно располагался в просвете почечной артерии и без усилий извлекался наружу. Каких-либо макроскопических изменений кровеносного русла почки не замечено ни в одном случае. Место локализации окклюзирующего баллона определялось по данным рентгенологического контроля, так как после сдувания баллона, последний легко выпадал из просвета почечной артерии (рисунок 31).
По результатам патологоанатомического исследования в 4 препаратах почки был выявлен светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака и в 1 случае – недифференцированный рак почки без признаков инвазии за пределы фиброзной капсулы почки (рисунок 32). Рисунок 32. Макропрепарат почки с опухолью.
При детальном рассмотрении перивазально, в месте локализации окклюзирующего баллона имелась незначительных размеров (от 2 до 5 мм) гематома, обусловленная растяжением и разрывом вазо-вазальных сосудов сегментарной почечной артерии (рисунок 33).
Повреждения паренхимы почек не отмечено. Также не выявлено ни одного повреждения сосудистой стенки почечной артерии и ее ветвей. На микроскопическом исследовании поперечного среза почечных артерий, подвергшихся баллонной окклюзии обнаружено, что стенки артерий всех препаратов не имеют повреждений, у части больных имеются атеросклеротические изменения различной степени выраженности с фиброзом интимы, гипертрофией и рассеянным склерозом мышечного слоя. В прилежащей жировой клетчатке выявлены незначительные очаги кровоизлияния, обусловленные перерастяжением самого сосуда и повреждением «vasavasorum» (рисунок 34).
Гистологическое исследование мозгового слоя паренхимы показало, что эпителий проксимальных канальцев с утратой щеточной каймы и явлениями белковой дистрофии. В просвете канальцев имеются обрывки десквамированного эпителия, характерные для ишемического повреждения (рисунок 35).
Для сравнения приведено строение сосудистой стенки коронарной артерии (рисунок 36), имеющей сходное строение с сегментарной почечной артерией: соотношение толщины эндотелия и мышечного слоя в обоих сосудах примерно одинаковое, что позволяет считать процедуру баллонной окклюзии почечной артерии такой же безопасной, как и коронарные транслюминальные вмешательства.
Таким образом, выполненное исследование наглядно демонстрирует отсутствие значимых повреждений стенок интраорганных сосудов почки и перивазальных тканей паренхимы при выполнении трансартериальной временной суперселективной баллонной окклюзии почечной артерии коронарными баллонами для достижения временного гемостаза, необходимого для выполнения резекции почки.