Содержание к диссертации
Введение
Цель исследования 7
Задачи исследования 7
Научная новизна 7
Практическая значимость 9
Основные положения, выносимые на защиту 9
Связь диссертации с планом научных исследований 9
Апробация результатов исследования 10
Публикации по теме диссертации 11
Объем и структура диссертации 12
Глава первая. Литературный обзор 13
Глава вторая. Характеристика пациентов и методов исследования 32
Глава третья. Эффективность ВИФУ в лечении локального рецидива рака простаты . 51
Глава четвертая. Безопасность ВИФУ при лечении локального рецидива рака простаты 69
Заключение 77
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 96
- Литературный обзор
- Характеристика пациентов и методов исследования
- Эффективность ВИФУ в лечении локального рецидива рака простаты
- Безопасность ВИФУ при лечении локального рецидива рака простаты
Литературный обзор
Таким образом, первым признаком рецидива у наблюдаемой группы пациентов было повышение ПСА при наблюдении в различные сроки послеоперационного периода. Повышение ПСА можно считать временем установления местного рецидива, который был установлен при дальнейшем обследовании.
До выполнения сеанса ВИФУ всем больным было проведено стандартное комплексное обследование, которое включало УЗИ, ТРУЗИ и МРТ с контрастным усилением.
Всем пациентам при обследовании с помощью ТРУЗИ раздували презерватив вокруг ультразвукового датчика до 50 мл с целью проверки емкости ампулы прямой кишки. Емкость ампулы прямой кишки менее 50 мл является противопоказанием для выполнения ВИФУ абляции.
Так же, помимо ультразвуковой оценки зоны ПУА и визуализации местного рецидива, измерялась толщина стенка прямой кишки. Толщина стенки прямой кишки более 7 мм является противопоказанием для выполнения ВИФУ в связи с большим риском перфорации стенки ректума.
Всем пациентам выполняли магнитно-резонансную томографию таза с контрастным усилением. Большинству пациентов МРТ органов малого таза выполнялась в межклиническом отделении МРТ клинического центра Первого МГМУ им. И. М. Сеченова на МР- томографе Signa Horizont фирмы General Electric. Данный аппарат относится к высокопольным, напряженность его магнитного поля составляла 1,5 Тл. При исследовании использовалась наружная тазовая катушка. Однако, необходимо добавить, что небольшая категория пациентов при обращении в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова имели результаты МРТ с напряженностью магнитного поля 3,0 Тл и эндоректальное МРТ с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Для получения изображения высокого качества устанавливались определенные параметры ТЕ (время задержки эхосигнала) и TR (время повторения эхосигнала). Для Т2 взвешенных изображений (FSE - fast spin echo) ТЕ - 102, TR – 4000. Разрешение по частоте (Freq) составляло 256, по фазе (phase) – 224, с включенной интерполяцией до 512. Для Т1 взвешенных изображений (SE – spin echo) ТЕ равнялось 8 – 10, TR – 400 – 600. На исследование пациентам рекомендовалось прибывать с задержанной в течение 2-3 часов мочой, либо давали два стакана воды за 30 мин до исследования. Как правило, никакой другой подготовки к МРТ не требовалось. Исследованию подвергались все пациенты весом не более 120 кг. К противопоказаниям мы отнесли клаустрофобию, наличие металлических инородных предметов в теле больного (осколки, пластины, шурупы и пр.), смещение которых под воздействием электромагнитного поля высокой напряженности могло привести к нежелательным последствиям. Сканирование выполняли при положении пациента лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища, при спокойном дыхании, с умеренно наполненным мочевым пузырем. Перед исследованием всем пациентам устанавливали кубитальный катетер, через который в дальнейшем вводился контрастный препарат.
Исходно осуществляли стандартное МР – исследование в следующей последовательности: - Трехпланарный локалайзер; Т1 взвешенное изображение (в/и) в аксиальной плоскости; - Т2 взвешенное изображение (в/и) в аксиальной плоскости; Т1 взвешенное изображение (в/и) в сагиттальной плоскости; - Т2 взвешенное изображение (в/и) в сагиттальной плоскости без подавления жира; - Т2 взвешенное изображение (в/и) в сагиттальной плоскости с подавлением жира; - Т2 взвешенное изображение (в/и) во фронтальной плоскости.
Затем внутривенно болюсно вводили 20 мл парамагнитного вещества гадодиамид, входящий в состав препаратов «Омнискан» (Nicomed) или «Магневист» (Schering). Далее производили многократное последовательное сканирование предстательной железы в Т1 - взвешенном режиме (FMSPGR - Fast Multiplanar Spoiled Gradient Recalled) в аксиальной плоскости. После этого повторно сканировали во фронтальной и сагиттальной плоскостях в режиме Т1 взвешенного изображения. Продолжительность исследования составляла, вместе с укладкой пациента, и подготовкой к введению контрастного препарата 40 – 45 минут.
Информация, полученная в результате сканирования, после преобразований в компьютере, поступала на экран монитора в виде математической модели тела больного на заданном уровне, после чего пересылалась на рабочую станцию, где и обрабатывалась.
На основании данных МР-томографии мы подтверждали диагноз местного рецидива РПЖ после РПЭ.
Стоит отметить, что 3 больным были вынуждены отказать в лечении, так как по данным МРТ были получены данные за распространении РПЖ в прямую кишку. С целью исключения отдаленных метастазов всем пациентам была выполнена остеосцинтиграфия. По результатам обследования местный рецидив, имел место преимущественно в группах высокого и умеренного риска.
Характеристика пациентов и методов исследования
Медиана дожития у больных после ВИФУ со сроком выявления местного рецидива рака простаты после РПЭ до 4,5 лет составила 7,1 лет. Медиана дожития после ВИФУ местного рецидива рака после РПЭ, выявленного через 4,5 лет и более составила 6,7 лет. Статистически значимых различий между показателями не выявлено (р=0,088), однако из этих данных можно сделать заключение, что выполнение ВИФУ местного рецидива наиболее эффективно в более ранние сроки.
Сроки выявления местного рецидива после радикальной простатэктомии и безрецидивная выживаемость представлена на диагр.16 Диаграмма 16. Сроки выявления местного рецидива после РПЭ и эффективность ВИФУ (n=46)
Медиана безрецидивной выживаемости у пациентов с ВИФУ местного рецидива после РПЭ, установленного до 4,5 лет, составила 6,8 лет. Медиана безрецидивной выживаемости у пациентов с ВИВУ местного рецидива, который был диагностирован в течение 4,5 лет и более, составила 6 лет (р=0,152). Данные показатели не имели статистически значимых различий, однако также можно отметить, что ВИФУ местного рецидива после РПЭ, которая выполнена в ранние сроки более эффективна.
Медиана показателя ПСА перед выполнением ВИФУ местного рецидива после РПЭ составила 7,1 нг/мл. Поэтому этот показатель выбран для оценки эффективности ВИФУ при данном состоянии.
Уровень ПСА и дожитие больных после ВИФУ местного рецидива РПЖ представлен на диаграмме 17. Диаграмма 17. Уровень ПСА и результат ВИФУ местного рецидива рака простаты после РПЭ (n=46) Среднее время дожития больных после ВИФУ местного рецидива рака простаты после РПЭ с уровнем ПСА до 7,1 нг/мл составила 6,9 лет. Среднее время дожития больных после ВИФУ местного рецидива и уровнем ПСА более 7,1 нг/мл составила 6,8 лет. Значимых различий сроков дожития между группами не выявлено (р=0,672).
Безрецидивное выживание больных после ВИФУ местного рецидива и уровень ПСА представлен на диаграмме 18. Диаграмма 18. Безрецидивная выживаемость после ВИФУ местного рецидива и уровень ПСА (n=46)
Медиана безрецидивного выживания у больных после ВИФУ местного рецидива и уровнем ПСА до 7,1 нг/мл составила 6,3 года. Медиана безрецидивного выживания у больных после ВИФУ местного рецидива и уровнем ПСА более 7,1 нг/мл составила 6,4 года. Статистически значимых различий между группами не выявлено (р=0,266).
Данный фактор может служить косвенным подтверждением эффективности ВИФУ терапии местного рецидива после радикальной простатэктомии. Уровень ПСА в настоящее время является наиболее надежным показателем течения рака простаты и эффективности проводимого лечения. Поскольку в группе наблюдаемых пациентов отмечены значительные колебания уровня ПСА, то можно говорить о различной интенсивности опухолевого процесса. ВИФУ локального рецидива создает условия для предотвращения прогрессирования опухолевого процесса в ближайший период. Возобновление его происходит после 6 месяцев после проведения процедуры лечения у больных ВОР.
Следует уточнить, что локальный рецидив был подтвержден у всех пациентов данными МР-томографии. Также у всех пациентов локальный рецидив был подтвержден результатами гистологического исследования из подозрительных участков. После выполнения ВИФУ локального рецидива рака простаты проводился мониторинг ПСА с целью оценки эффективности лечения и своевременного выявления рецидива. Медиана надира ПСА к третьему месяцу наблюдения составила в группе 0,15 нг/мл. Диаграмма 19. Надир ПСА после ВИФУ местного рецидива и результат лечения (n=46)
Влияние надира ПСА у пациентов после ВИФУ местного рецидива рака простаты после РПЭ на дожитие представлено на диаграмме 19. Пациенты, у которых надир ПСА после ВИФУ местного рецидива рака простаты после РПЭ составил менее 0,15 нг/мл, характеризовались наилучшими результатами лечения и прогонозом.
Медиана дожития пациентов с ВИФУ после радикальной простатэктомии, у которых надир ПСА был выше 0,15 нг/мл, составила 6,4 года. У 36(78%) пациентов после выполнения ВИФУ местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии выполнена контрольная биопсия из зоны лечения. Биопсия была выполнена под контролем трансректального ультразвукового исследования. У 9 пациентов биопсия была выполнена через 2-3 месяца после выполнения ВИФУ местного рецидива, а у 17 пациентов через 6-7 месяцев после лечения. 10 пациентам биопсия производилась через 7-12 месяцев после лечения.
Стоит отметить, что отрицательные биопсии имели место у 32 пациентов, что составило 69,6%. Морфологическое подтверждение рецидива РПЖ было выявлено у 4(8,7%) больных.
10 (21,7%) пациентов отказались от выполнения биопсии, опираясь на данные ПСА и МРТ.
Морфологическая картина тканей после лечения методом ВИФУ при безрецидивном течении напрямую зависела от срока взятия контрольного биопсийного материала. Спустя 2–3 мес. после проведения ВИФУ-терапии наблюдались участки коагуляционного некроза, расширенные полнокровные сосуды, а также выраженный отек стромы органа.
Эффективность ВИФУ в лечении локального рецидива рака простаты
Методы лечения местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии находятся в стадии исследования и анализа. При рецидиве применяется лучевая терапия, гормональная терапия в различных комбинациях, а также существуют отдельные сообщения о применении ультразвукового излучения высокой интенсивности. Уже сейчас ВИФУ является одним из рекомендованных EAU методов лечения рецидива РП. Успешное применение ВИФУ при лечении впервые выявленного рака простаты заставляет обратиться к возможности лечения локального рецидива рака простаты. Этому и посвящено наше исследование.
За период с октября 2004 г. по февраль 2014 г. лечение локального рецидива РПЖ в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова после РПЭ с применением ВИФУ проведено 46 пациентам. Возраст пациентов составил 58,3±5,4 лет. Объем предстательной железы до РПЭ составлял 54±23 см3. Уровень ПСА перед радиальной простатэктомией составил 12,42±3,4 нг/мл. Степень дифференцировки опухолевых клеток по Глисону была уточнена у пациентов по данным исследования операционного материала после радикальной простатэктомии. У 10(21,7%) пациентов сумма баллов по Глисону был до 6, у 24(52,2%) показатель составил 7, а у 12(26,1%) – 8 и более. На основании предоперационного обследования стадия опухолевого процесса была от T1c до T3a. После операции у всех пациентов стадия процесса была уточнена на основании морфологического исследования и составила от pT1c до pT3a.
При сравнении клинической и патологоанатомической стадии опухолевого процесса в простате выявлено соответствие (р=0,001). В большинстве случаев – 22(47,83%) стадия опухолевого процесса составила T2b. Таким образом, возникновение местного рецидива обусловлено, в первую очередь, особенностями течения опухолевого процесса у каждого пациента индивидуально. После операции, на основании данных предоперационного обследования пациенты были стратифицированы по группам риска.
Так группу низкого риска составили 10(21,7%) пациентов, группу промежуточного риска составили 24(52,2%) пациента, а группу высокого риска составили 12(26,1%) пациентов. В послеоперационном периоде, в установленные сроки, проводилось мониторирование состояния пациентов. В первую очередь проводился анализ общего простатического антигена.
В последующем при наблюдении у пациентов у пациентов отмечено повышение ПСА, которое составило в среднем 7,16±4,9 нг/мл. Повышение простатического специфического антигена расценивали как возникновение рецидива. Таким образом, медиана выявления рецидива в группе описываемых пациентов составила 4,5 года.
Первым признаком рецидива у наблюдаемой группы пациентов было двукратное повышение ПСА более чем на 0,2 нг/мл при наблюдении в различные сроки послеоперационного периода. Повышение ПСА можно считать временем установления местного рецидива, который был установлен при плановом обследовании пациентов после радикальной простатэктомии.
До выполнения сеанса ВИФУ всем больным было проведено стандартное комплексное обследование, которое включало УЗИ, ТРУЗИ и МРТ с контрастным усилением. Данные методы исследования выполняли не столько с целью подготовки к выполнению ВИФУ, сколько с целью выявления причины повышения ПСА и определения тактики лечения. Повышение ПСА возможно не только вследствие местного рецидива. но и системного опухолевого поражения.
На основании данных МР-томографии у описываемой группы пациентов было выявлено образование в зоне пузырно-уретрального сегмента, а также исключено местное метастазирование. 3 больным, после выполнение МРТ было отказано в лечении ВИФУ, вследствие распространения заболевания в прямую кишку. Таким образом мы подтверждали диагноз местного рецидива после радикальной простатэктомии.
С целью исключения отдаленных метастазов всем пациентам была выполнена остеосцинтиграфия.
Семнадцати пациентам было выполнено гистосканирование. В первую очередь это исследование выполняли пациентов, у которых объем местного поражения был достаточным для проведения данного вида исследования. Проведение гистосканирования паиентам с малыми объемами местного опражения в области пузырно-уретрального сегмента нецелесообразно. ввиду большой вероятности получения ложно-положительных результатов. Это обусловлено особенностями технологии самого гистиосканирования. По результатам обследования местный рецидив, подтвержденный данными гистиосканирования имел место преимущественно в группах высокого и умеренного риска. У этих пациентов на гистокартах были выявлены участки, характерные для опухолевого поражения предстательной железы.
Метод гистосканирования, как и данные МРТ, позволяет точнее и результативнее выполнять биопсии зоны ПУА у пациентов с подозрением на местный рецидив РПЖ. Это утверждение подтверждено практически, поскольку с 2011 г. биопсии у 28 % из общего числа пациентов в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова проводились под контролем гистосканирования. Такая прицельность процедуры позволяет сократить число биоптатов без потери точности и информативности исследования.
Безопасность ВИФУ при лечении локального рецидива рака простаты
Медиана дожития у больных после ВИФУ со сроком выявления местного рецидива рака простаты после РПЭ до 4,5 лет составила 7,1 лет. Медиана дожития после ВИФУ местного рецидива рака после РПЭ, выявленного через 4,5 лет и более составила 6,7 лет. Статистически значимых различий между показателями не выявлено (р=0,088), однако из этих данных можно сделать заключение, что выполнение ВИФУ местного рецидива наиболее эффективно в более ранние сроки.
Сроки выявления местного рецидива после радикальной простатэктомии и безрецидивная выживаемость представлена на диагр.16 Диаграмма 16. Сроки выявления местного рецидива после РПЭ и эффективность ВИФУ (n=46)
Медиана безрецидивной выживаемости у пациентов с ВИФУ местного рецидива после РПЭ, установленного до 4,5 лет, составила 6,8 лет. Медиана безрецидивной выживаемости у пациентов с ВИВУ местного рецидива, который был диагностирован в течение 4,5 лет и более, составила 6 лет (р=0,152). Данные показатели не имели статистически значимых различий, однако также можно отметить, что ВИФУ местного рецидива после РПЭ, которая выполнена в ранние сроки более эффективна.
Медиана показателя ПСА перед выполнением ВИФУ местного рецидива после РПЭ составила 7,1 нг/мл. Поэтому этот показатель выбран для оценки эффективности ВИФУ при данном состоянии.
Уровень ПСА и дожитие больных после ВИФУ местного рецидива РПЖ представлен на диаграмме 17. Диаграмма 17. Уровень ПСА и результат ВИФУ местного рецидива рака простаты после РПЭ (n=46) Среднее время дожития больных после ВИФУ местного рецидива рака простаты после РПЭ с уровнем ПСА до 7,1 нг/мл составила 6,9 лет. Среднее время дожития больных после ВИФУ местного рецидива и уровнем ПСА более 7,1 нг/мл составила 6,8 лет. Значимых различий сроков дожития между группами не выявлено (р=0,672).
Безрецидивное выживание больных после ВИФУ местного рецидива и уровень ПСА представлен на диаграмме 18. Диаграмма 18. Безрецидивная выживаемость после ВИФУ местного рецидива и уровень ПСА (n=46) Медиана безрецидивного выживания у больных после ВИФУ местного рецидива и уровнем ПСА до 7,1 нг/мл составила 6,3 года. Медиана безрецидивного выживания у больных после ВИФУ местного рецидива и уровнем ПСА более 7,1 нг/мл составила 6,4 года. Статистически значимых различий между группами не выявлено (р=0,266).
Данный фактор может служить косвенным подтверждением эффективности ВИФУ терапии местного рецидива после радикальной простатэктомии. Уровень ПСА в настоящее время является наиболее надежным показателем течения рака простаты и эффективности проводимого лечения. Поскольку в группе наблюдаемых пациентов отмечены значительные колебания уровня ПСА, то можно говорить о различной интенсивности опухолевого процесса. ВИФУ локального рецидива создает условия для предотвращения прогрессирования опухолевого процесса в ближайший период. Возобновление его происходит после 6 месяцев после проведения процедуры лечения у больных ВОР.
Следует уточнить, что локальный рецидив был подтвержден у всех пациентов данными МР-томографии. Также у всех пациентов локальный рецидив был подтвержден результатами гистологического исследования из подозрительных участков. После выполнения ВИФУ локального рецидива рака простаты проводился мониторинг ПСА с целью оценки эффективности лечения и своевременного выявления рецидива. Медиана надира ПСА к третьему месяцу наблюдения составила в группе 0,15 нг/мл. Диаграмма 19. Надир ПСА после ВИФУ местного рецидива и результат лечения (n=46) Влияние надира ПСА у пациентов после ВИФУ местного рецидива рака простаты после РПЭ на дожитие представлено на диаграмме 19. Пациенты, у которых надир ПСА после ВИФУ местного рецидива рака простаты после РПЭ составил менее 0,15 нг/мл, характеризовались наилучшими результатами лечения и прогонозом.
Медиана дожития пациентов с ВИФУ после радикальной простатэктомии, у которых надир ПСА был выше 0,15 нг/мл, составила 6,4 года.
У 36(78%) пациентов после выполнения ВИФУ местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии выполнена контрольная биопсия из зоны лечения. Биопсия была выполнена под контролем трансректального ультразвукового исследования.
У 9 пациентов биопсия была выполнена через 2-3 месяца после выполнения ВИФУ местного рецидива, а у 17 пациентов через 6-7 месяцев после лечения. 10 пациентам биопсия производилась через 7-12 месяцев после лечения.
Стоит отметить, что отрицательные биопсии имели место у 32 пациентов, что составило 69,6%. Морфологическое подтверждение рецидива РПЖ было выявлено у 4(8,7%) больных. 10 (21,7%) пациентов отказались от выполнения биопсии, опираясь на данные ПСА и МРТ.
Морфологическая картина тканей после лечения методом ВИФУ при безрецидивном течении напрямую зависела от срока взятия контрольного биопсийного материала. Спустя 2–3 мес. после проведения ВИФУ-терапии наблюдались участки коагуляционного некроза, расширенные полнокровные сосуды, а также выраженный отек стромы органа.