Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика клинических наблюдений 16
Глава 2. Антеградные эндоскопические вмешательства на почке и мочеточнике при мочекаменной болезни 33
2.1. Перкутанная нефролитотомия: показания и методы 33
2.2. Стандартная техника выполнения перкутанной нефролитотомии 41
2.3. Перкутанная нефролитотомия при аномалиях развития почек и верхних мочевых путей или при других нестандартных ситуациях 62
2.4. Перкутанная антеградная уретеролитотрипсия 69
2.5. «Fastrack» программа при перкутанной нефролитотомии 71
2.6. Осложнения перкутанной хирургии нефролитиаза 73
2.7. Характеристика клинических наблюдений перкутанной нефролитотомии и антеградной уретеролитотрипсии 80
2.8. Технические особенности выполнения перкутанной нефролитотомии 82
2.9. Характеристика групп и результаты перкутанной нефролитотомии 96
Глава 3. Ретроградные вмешательства на верхних мочевых путях при мочекаменной болезни 114
3.1. Контактная и дистанционная уретеролитотрипсия 114
3.2. Уретерореноскопия в лечении камней мочеточника и почки 126
3.3. Осложнения ретроградной интрауретеральной и интраренальной хирургии при мочекаменной болезни 134
3.4. Техническое осуществление ретроградной интрауретеральной и интраренальной хирургии при мочекаменной болезни 143
3.5. Факторы риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений ретроградной интрауретеральной и интраренальной хирургии при мочекаменной болезни 179
3.6. Характеристика клинических наблюдений уретерореноскопии при камнях 190
Глава 4. Диапевтическая уретерореноскопия и эндоскопическое лечение опухолей верхних мочевых путей 196
4.1. Диапевтическая уретерореноскопия 196
4.2. Уретерореноскопия и эндоскопическое лечение папиллярных опухолей верхних мочевых путей 212
4.3. Характеристика клинических наблюдений диапевтической уретерореноскопии и эндоскопического удаления опухолей верхних мочевых путей 235
4.4. Технические особенности, советы и приемы при эндоскопическом удалении опухолей верхних мочевых путей 243
ГЛАВА 5. Современные аспекты диагностики и лечения стриктур верхних мочевых путей, ятрогенных повреждений мочеточника и мочеточниково-влагалищных свищей 250
5.1. Этиология стриктур верхних мочевых путей, ятрогенных повреждений мочеточника и мочеточниково-влагалищных свищей 250
5.2. Лечение стриктур верхних мочевых путей 262
5.3. Рентген-эндоскопическая хирургия первичных и вторичных стриктур верхних мочевых путей 269
5.4. Стентирование верхних мочевых путей 285
5.5. Характеристика клинических наблюдений эндоскопического лечения стриктур верхних мочевых путей, ятрогенных повреждений мочеточника и мочеточниково-влагалищных свищей 290
Практические рекомендации
- Перкутанная нефролитотомия при аномалиях развития почек и верхних мочевых путей или при других нестандартных ситуациях
- Характеристика клинических наблюдений перкутанной нефролитотомии и антеградной уретеролитотрипсии
- Осложнения ретроградной интрауретеральной и интраренальной хирургии при мочекаменной болезни
- Рентген-эндоскопическая хирургия первичных и вторичных стриктур верхних мочевых путей
Перкутанная нефролитотомия при аномалиях развития почек и верхних мочевых путей или при других нестандартных ситуациях
Чрескожная эндоскопическая техника в урологии стала применяться благодаря внедрению W.E. Goodwin в 1953 году чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) при гидронефрозе [281]. Первоначально чрескожный доступ использовался только для восстановления оттока мочи и блокированной почки, но в дальнейшем он стал применяться как доступ к более сложным эндоурологическим вмешательствам: нефролитотомия, эндопиелотомия, резекция папиллярного рака верхних мочевых путей. В 1976 году появилось первое сообщение об удалении камня почки через нефростому. Дальнейшее развитие этого метода в сочетании с методами разрушения камней ВМП получило название перкутанной (чрескожной) нефролитотомии (нефролитотрипсии) (ПНЛ; ПКНЛ; ЧНЛТ).
Первые работы ПНЛ в нашей стране пренадлежат А.В. Морозову и А.Г. Мартову [142], а в 1988 году профессором А.Г. Мартовым представлены результаты 437 операций.
Многие технические аспекты ПНЛ изменились с течением времени и до сих пор продолжают развиваться. Обработка и обсуждение отличающих аспектов чрескожной хирургии, аких как показания, предоперационное обследование и планирование чрескожного доступа, выбор способа ПНЛ, безопасная пункция и создание доступа, потребность в дренировании, осложнения и методы борьбы с ними и многих других аспектов, помогают повысить эффективное и безопасное избавление пациентов от камней.
Совершенствование метода ПНЛ привело к его широкому распространению и позволило во многих случаях отказаться от открытых операций [3; 25; 470]. На долю ПНЛ в структуре методов лечения МКБ приходится до 60% оперативных вмешательств. Приблизительно 466 000 ПНЛ выполняются в мире ежегодно, 67 000 в США. В настоящее время ПНЛ признанный лидер в хирургии нефролитиаза, однако, по мнению экспертов, в России не более 3-5% урологов владеют данной методикой, а в США - не более 11% [133; 144; 160; 245].
В последнее десятилетие чрескожные эндоскопические методы лечения являются нередко альтернативными дистанционной литотрипсии (ДЛТ) по своей эффективности, невзирая на немалую инвазивность [133; 425; 454; и мн.др.). Это в большей степени связано с тем, что удельный вес сложных форм МКБ, таких как коралловидные камни, крупные камни больше 2 см, высокоплотные камни 1000 НU, камни аномалийных почек составляет 45-60% [20].
По данным EAU рецидив МКБ чаще встречается после ДЛТ, чем при ПНЛ (59% против 4,2%). Высокий процент рецидива после ДЛТ объясняется, во- первых, миграцией фрагментов в чашечки, где они становятся ядром будущего камня, во-вторых, более низкими показателями «состояния, свободного от камней» («stone-free rate»; SFR), что также является причиной рецидива МКБ [454]. Коралловидный нефролитиаз является тяжелой формой мочекаменной болезни и составляет от 3 до 30% всех случаев диагностики камней почек [20]. В зависимости от стадии течения коралловидного нефролитиаза показания к операции вырабатываются индивидуально [100].
Существует четыре стадии клинического течения КН [197]: 1. Скрытый период (слабость, повышенная утомляемость, головная боль, сухость во рту, познабливание). 2. Начало болезни (тупая боль в поясничной области, интермиттирующие изменения характера мочи. КН обнаруживают «случайно» при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или на обзорной рентгенограмме мочевых путей). 3. Стадия клинических проявлений (постоянная тупая боль в поясничной области, субфебрильная температура, повышенная уомляемость, лабость, ндомогани, гематурия, отхождение мелких конкрементов, почечная колика, признаки латентной или компенсированной стадии ХПН, потеря массы тела). 4. Гиперазотемическая стадия (жажда, сухость во рту, общая слабость, повышенная утомляемость, боль в пояничной облсти, диурия, оботрения пилонфриа, интермиттирующая ии терминальная стадия ХПН, зуд кожи, желтоватый ее оттенок). Главным предметом дискуссии до настоящего времени остаются выбор метода элиминации конкрементов, оценка эффективности и экономичности при различных видах вмешательств при лечении коралловидного нефролитиаза. Каждое клиническое наблюдение рассматривается в зависимости от множества факторов и с единой целью -достижения максимальной радикальности при соблюдении безопасности [152].
В настоящее время специалисты придерживаются активной тактики ведения больных с коралловидными камнями. Наиболее щадящим и адекватным методом удаления коралловидного камня является ПНЛ, которая рассматривается как метод выбора и является альтернативой открытому оперативному вмешательству. Несмотря на меньшую инвазивность ПНЛ перед открытыми оперативными пособиями, в любом случае любое хирургическое лечение больных с коралловидным камнем считается технически трудным вмешательством [100].
По данным С.Н. Нестерова и соавт., (2015) ПНЛ является безопасным и эффективным методом с низким процентом осложнений и сроком реабилитации, позволяющим одномоментно удалить множественные коралловидные камни величиной до 9 см [147]. Поскольку результаты ДЛ при конкрементах нижней чашечке асто неудовлетворительны, для лечения конкрементов размером 15 мм рекомендуется выполнять ПНЛ. При наличии прогностических факторов неэффективности ДЛТ (острый чашечно-лоханочный угол и длинные узкие шейки чашечек) целесообразно назначать ПНЛ и при конкрементах меньшего размера [7; 210; 425; 454].
D.M. Albala с соавт., (2001) проведено проспективное рандомизированное исследование эффективности ДЛТ, ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) и ПНЛ при нижнечашечковых камнях - чрескожное даление оказало вное преимущество при лечении камней больше 1 см [210].
По данным многих авторов, при наличии камней в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и стеноза сегмента целесообразно эндоскопическое ечение - ПНЛ и эндопиелотомия, эффективность которого составляет около 86% [175]. Кроме того, ПНЛ является основным видом лечения у больных, у которых необходимо выполнение неофундибулотомии по поводу «чашечковых дивертикулов» [115; 425; 434]. При этом камни последних эффективно удаляются с помощью использования миниэндоскопов [17; 100; 118; 135; 325].
В 1997 году М. Helal и соавт. предложили метод перкутанной нефролитотрипсии миниэндоскопом, получивший название «miniperc» - миниперк [291]. Благодаря низкой частоте осложнений и высокой вероятности полного избавления от камня до 3 см после первой процедуры, миниперкутанная нефролитотомия (миниПНЛ) в последнее время является альтернативой ДЛТ и стандартной ПНЛ. Меньший диаметр инструмента приводит к меньшей травме паренхимы почки, и тем самым к снижению частоты осложнений чрескожной хирургии почки (рис. 1).
Характеристика клинических наблюдений перкутанной нефролитотомии и антеградной уретеролитотрипсии
Несмотря на то, что детали этих методов тщательно описаны, выполнение правильного доступа к предварительно идентифицированной чашечке обычно является наиболее трудной частью чрескожной хирургии нефролитиаза.
Оптимальная почечная чашечка выбирается в зависимости от цели дренирования или лечения, при этом важно выбрать наиболее правильное направление иглы в зависимости от пунктируемой чашечки (рис. 19).
В некоторых ситуациях, например, при лечении коралловидных камней, при наличии множественных конкрементов в различных чашечках нижней группы или при необходимости эндопиелотомии, доступ к ЧЛС следует осуществлять через верхнюю чашечку.
Правильное направление иглы в зависимости от пунктируемой чашечки. Описаны некоторые эндоурологические техники доступа к верхним чашечкам: прямой межреберный доступ, триангуляция, непрямой доступ через нижние чашечки, ретроградная еркутанная нефростомия. Многие хирурги предпочитают рямой перкутанный доступ при хорошем достижении верхнего полюса почки, считая данный доступ оптимальным при большинстве коралловидных камней [133; 149; 425; и др). Однако доступ над XII ребром (надреберный доступ) может приводить к повреждениям плевры, частота которых составляет от 8,7 до 12% [166]. N. Pardalidis и А.D. Smith в своем исследование отметили, что при пункции между 11 и 12 ребром у 10% больных в послеоперационном периоде отмечается накопление жидкости в плевральной полости, не требующий дополнительных манипуляций [373].
С целью создания максимально удобного положения больного на операционном столе при чрескожном пособии, позволяющего повысить эффективность и безопасность ПНЛ, в нашей клинике внедрено устройство - «Надувная подушка для чрескожной нефролитотрипсии» (авторы патента Н.А. Григорьев, И.П. Матюхов, 2012). Устройство универсальное и может использоваться как при положении больного на животе, так и на спине (рис. 20). При положении на животе с целью снижения подвижности почки, уменьшения длины нефростомического канала и создания более комфортных условий, как для осуществления пункции, так и последующей работы оператора, подушка располагается поперек операционного стола и подкладывается под ребра или под живот пациента [137].
Используя данную подушку во время укладки больного и «прицеливания для пункции», хиург может, надувая ии раздувая подушку, выбрать птимльное положение ольного на операционном столе ля максимально результативного хирургического вмешательства. В отличии от валика, который обычно подкладывается под ребра пациента, оперирующий хирург может как во время укладки больного, так и в ходе операции придать наиболее выгодное положение на операционном столе для выполнения максимально эффективного оперативного пособия.
Надувная подушка для чрескожной нефролитотрипсии. До недавнего времени стандартным положением больного на операционном столе при проведении ПНЛ считалось положение на животе. В 1988 году J.G. Valdivia Uria с коллегами выполнили первую ПНЛ на спине, а в 1998 году ими были опубликованы результаты 557 пациентов, оперированных на спине. По данным авторов, в положении на спине уменьшается частота гемодинамических и вентиляционных нарушений, уменьшается продолжительность ации, исключается повышение внутрилоханочного давления, облегчается самопроизвольное отхождение фрагментов камня (рис. 21). В дальнейшем положение на спине стали использовать при комбинированных ретроградных и антеградных вмешательствах.
Однако за последнее десятилетие появилось много публикаций, опровергающих значимое преимущество положения на спине перед положением на животе [113; 335; 479]. На наш взгляд выбор положения пациента на операционном столе при выполнении ПНЛ зависит от предпочтений хирурга, индивидуальных особенностей и соматического статуса пациента.
Следует отметить, что наиболее безопасной является методика пункции ЧЛС под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем.
Ультразвуковое сканирование позволяет определить: топографию почки , ее подвижность при дыхании, степень дилатации ЧЛС и взаимоотношение почки с соседними органами; ось, позволяющую осмотреть максимальное количество чашечек и наиболее короткий доступ к почке. Ультразвуковое изображение почки совмещается с маркерной линией таким образом, чтобы она проходила через выбранную для пункции чашечку. Эта маркерная линия и является траекторией введения иглы (рис. 22).
Глубину введения иглы можно контролировать как по ультразвуковой, так и по рентгеновской картине . После получения из иглы мочи по просвету иглы вводится контрастное вещество, и дальнейшие манипуляции выполняются под рентгеновским контролем. На наш взгляд, ПНЛ под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем позволяет производить точную пункцию, то значительно повышает количество успешных операций, снижает кратность пункций и сокращает длительность их проведения.
Еще одним преимуществом пункции под ультразвуковым контролем является уменьшение объема лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал, тем более на тех, кто выполняет такие процедуры регулярно.
Абсолютным показанием к ЧПНС только под контролем ультразвукового сканирования считается обструктивная нефропатология беременных [173]. В последнее время появились публикации , каса ющиеся ПНЛ под УЗ -контролем без использования рентгенологического оборудования [1] и под ультразвуковым контролем в положении пациента на спине [110]. Однако многими авторами отмечается нецелесообразность данной методики , так как в отдельных ситуациях требуется обяз ательный рентгенологический контроль . Мы тоже придерживаемся этого мнения и всегда выполняем чрескожные операции при возможности выполнения ретгеноскопии на любом этапе вмешательства.
Для проведения «удачной пункции нужной чашечки с первого раза» большое значение имеет предоперационное представление хирургом строения ВМП, которое у каждого человека индивидуальное и может претерпеть выраженные изменения при МКБ. К сожалению «правильный доступ» не всегда получается, и в конечном итоге, после неудачных попыток пункции «нужной чашечки» хирург останавливается на субоптимальном доступе, вследствие эого увеличивается продолжительность и травматичность вмешательства и снижается ее эффективность.
Первоначальным методом при обследовании почек и ВМП считается УЗИ. Но для представления взаимоотношения ЧЛС и камней целесообразно проведение МСКТ, чувствительность и специфичность которой составляет 100%. При невозможности выполнения следней допустимо выполнение МР-урографии. Повышение информативности неинвазивных томографических методик в диагностике заболеваний ВМП достигается путем трехмерных построений [10; 11; 40; 49]. 3-хмерные модели можно вращать в любой плоскости и моделировать операционную ситуацию под любым удобным дя хирура углом рени. Данные, плучемы при том, позволяют оператору заранее составить план оперативных действий, предусмотреть оптимальное место ля пункции, пдготовить нобходиме боруовани. Интраоперационное совмещение реальных и предоперационных данных позволяет хирургу с максимальной точностью выполнять оперативное пособие. В настоящее время широкое применение при лечении КН получает разработанное в нашей клинике 3D-моделирование патологического процесса, основанное на постпроцессинговой компьютерной обработке результатов, полученных при МСКТ (авторы изобретения Ю.Г. Аляев, Д.Н. Фиев, СБ. Хохлачев, 2012).
Компьютерное моделирование - метод, позволяющий на основании данных МСКТ с контрастированием воссоздать единую ентген-топографоанатомическую картину при хирургических заболеваниях почек и провести всестороннюю оценку пространственных взаимоотношений наиболее важных внутри- и внепочечных структур между собой и с патологическими изменениями в них [188].
Знание строения коралловидного камня и геометрических параметров ЧЛС позволяет на дооперационном этапе не только выбрать наиболее правильный доступ к почке, но и их количество. Подробное изучение индивидуальных особенностей ЧЛС в каждой конкретной ситуации позволяет ыполнить доступ направлении, обеспечивающем у каждого конкретного пациента наиболее полную элиминацию конкрементов (рис. 23).
Осложнения ретроградной интрауретеральной и интраренальной хирургии при мочекаменной болезни
Наиболее частыми осложнениями ПНЛ при подковообразной почке являются: кровотечение - 6,67-12,5%, пневмоторакс - 2,22%, сепсис - 2,22%, перфорация толстой кишки - 2,22% [192].
Любое хирургическое лечение пациентов с единственной почкой характеризуется целым рядом специфических особенностей, отличающих его от других форм нефролитиаза, и всегда представляет угрозу возникновения анурии, дальнейшего ухудшения функции единственной почки или потери органа в результате оперативного лечения, что неизбежно приведет к существенному снижению качества жизни, связанному с необходимостью постоянного проведения диализа или выполнения трансплантации почки . Именно поэтому в таких случаях необходимо выбрать самый безопасный метод для удаления конкрементов.
В.В. Дутов и соавт. (2015) представили результаты ПНЛ 49 больных МКБ единственной почки . Эффективность ПНЛ оценивалась непосредственн о после операции, а также к исходу 3-го месяца наблюдения, составив 75,5 и 93,9% соответственно. Осложнения выявлены в 44,9% наблюдениях, хотя вспомогательные манипуляции выполнени нечасто - 26,5% [66].
М.И. Катибов и соавт. (2014) представили резульаты 74 пациентов с крупными ( 20 мм) и коралловидными камнями единственной (единственно функционирующей) почки, 73 выполнено оперативное лечение: 58 - ПНЛ, 2 - РИРХ, 2 - ДЛТ, 11 - открытое вмешательство. В результате после одной процедуры ПНЛ успех лечения достигнут у 45(77,6%) пациентов , после дополнительного лечения (ДЛТ, повторный сеанс ПНЛ, РИРХ) у 56(96,6%) пациентов. Серьезные осложнения после ПНЛ отмечены в двух случаях: гнойный пиелонефрит в сочетании с почечным кровотечением (два раза ревизия почки с ее декапсуляцией) и летальный исход (сепсис) [79]. Эндоскопические методы удаления конкрементов предполагают меньшую хирургическую травму почки и, следовательно, низкий риск прогрессирования нарушения функции почки [80]. В силу малой частоты осложнений и высокой эффективности ПНЛ в настоящее время занимает ведущее место в удалении крупных и коралловидных камней единственной почки.
Z. Huang et al. (2012) проведен анализ результатов МИП у 41 пациента с единственной почкой. После монотерапии камень полностью удален в 35 (85,4%) случаях. В послеоперационном периоде обнаружено достоверное снижение среднего уровня ывороточного реатинина и улучшение реднего оказателя корости клубочковой фильтрации [295].
М.Ф. Трапезникова и соавт. (2008) проанализировали результаты ПНЛ у 34 пациентов с крупными камнями единственной почки. Эффективность составила 79,4% перед выпиской и 94,1% при оценке результата спустя 6 месяцев [181].
Нередко встречаются больные с сочетанием опухоли почки и МКБ. Среди больных опухолью пчки МКБ стречается почти 11% наблюдений. Из них одностороннее сочетание патологий имеет место у 5,6% пациентов [144]. Особую актуальность приобретает определение тактики лечения при одностороннем сочетании опухоли и камня почки ввиду разнообразия этих сочетаний и небольшого количества наблюдений. Тактика лечения той непростой категории бльных базируется на отдельных клинических наблюдениях.
Приводим уникальное клиническое наблюдение. Пациент М., 62 лет, и/б №25760. Диагноз: опухоль правой почки pT1aN0M0G2. МКБ. Коралловидный камень правой почки. Камень левой почки. Кисты почек. Хронический пиелонефрит. Гиперплазия простаты II ст. Клинические проявления заболевания: тупая боль в поясничной области справа, периодически возникающее умеренно затрудненное мочеиспускание вялой струей, ночная поллакиурия до 2 раз. Краткие даннные анамнеза: в 2002 году перенес пиелолитотомию справа. В апреле 2014г. при профилактическом обследовании по месту жительства выявлены коралловидный камень и объемное образование правой почки, камень левой почки, кисты почек, гиперплазия простаты. По месту жительства предложена нефрэктомия справа, от которой пациент отказался. Консультирован в клинике урологии УКБ №2 Первого МГМУ им И. М. Сеченова, госпитализирован в плановом порядке для обследования и определения дальнейшей тактики лечения. При УЗИ, обзорной рентгенографии, МСКТ и 3D моделирования патологического процесса выявлен полный коралловидный конкремент, опухоль до 4 см и кисты правой почки. В левой почке выявлены кисты до 4 см и камень 1,7 см (рис. 35.1; 35.2). При динамической сцинтиграфии поеек накопительно-выделительная функция обеих почек снижена, больше справа (слева – 62,7%, справа – 38,3%). HEbF Т С Т - л Ш«гГ Ш\ Рис. 35.1. УЗИ. Опухоль, коралловидный камень и кисты правой почки. Рис. 35.2. МСКТ. Коралловидный камень и опухоль правой почки.
С целью уточнения взаимоотношения структур правой почки с опухолью и коралловидным камнем, на основании данных МСКТ с контрастированием выполнено 3D моделирование патологического процесса (рис. 35.3; 35.4).
Рис. 35.3. Компьютерное моделирование. Опухоль верхнего сегмента, коралловидный камень и киста правой почки; камень нижней чашечки и кисты левой почки.
Рис. 35.4. Компьютерное моделирование. Опухоль нижним краем прилежит к верхней чашечке. Учитывая желание пациента сохранить правую пчку, возраст ольного, снижение накопительно-выделительной функции левой почки, сохранную функцию правой почки (до 40%), наличие в левой почке конкремента и кист, размеры и локализацию опухоли почки, позволяющие надеяться на техническое выполнение ПНЛ и лапароскопической езекции очки, выполнение нефрэктомии права ризнано нецелесообразным. Принимая во внимание вышеизложенное, первым этапом решено выполнить ПНЛ справа. Учитывая размеры и конфигурацию камня, выполнено два доступа для полного удаления фрагментов камня (рис. 35.5; 35.6). Пункционный доступ осуществлен через заднюю нижнюю чашечку. Удалось удалить нижний рог, лоханочную часть и верхний рог камня через этот доступ. Для удаления среднего рога камня выполнена пункция через среднюю чашечку, после чего пункционной иглой конкремент смещен оханку удален ерез нижний доступ. При рентгенологическом эндоскопическом контроле резидуальных фрагментов конкремента не обнаружено. Операция завершена установкой нефростомического дренажа 18 Ch и катетера-стента 7 Ch. Послеоперационный период протекал без осложнений. Нефростомический дренаж удален на 2-е сутки после операции. При контрольной нативной МСКТ резидуальных фрагментов нет (рис. 35.7).
Через 4 недели больному выполнена лапароскопическая резекция правой почки и резекция купола кисты тойже почки. Учитывая перенесенные ранее 2 операции на правой почке (пиелолитотомия и ПНЛ), предполагался выраженный рубцовый процесс в забрюшинной клетчатке, однако интраоперационно почка мобилизована без технических сложностей. Выделена киста нижнего сегмента и опухоль верхнего сегмента правой почки (рис. 35.8; 35.9).
Гистологическое заключение: умереннодифференцированый почечно-клеточный рак (светлоклеточниый вариант). Еще через 6 недель пациенту выполнена лазерная энуклеация гиперплазии простаты. Учитывая отсутствие клинической картины, размеры конкремента и локализацию его в нижней чашечке, от оперативного лечения по поводу камня левой почки решено воздержаться. Оперативное лечение по поводу кист левой почки также не требуется. Проводится динамическое наблюдение.
Рентген-эндоскопическая хирургия первичных и вторичных стриктур верхних мочевых путей
Если дополнительного доступа нет и фрагмент камня небольшой, то возможно удалить его или сместить в лоханку при помощи гибкого нефроскопа. Если фрагмент крупный или занимает больше одной чашечки (часть коралловидного камня), то в такой ситуации мы выполняем второй доступ под мини- или ультраминиПНЛ. При относительно большой половине коралловидного камня – стандартный доступ.
При возникновении осложнений в ходе литотомии через основной ход или продолжительном оперативном вмешательстве следует прекратить процедуру и решить вопрос о дренировании ВМП.
Если в ходе операции возникло кровотечение, ухудшающее эндоскопическую визуализацию, можно выполнить временную (3-5 мин ) тампонаду ЧЛС путем перекрытия Амплатц кожуха или тубуса от миниперка и внутривенного введения гемостатических и плазменных факторов крови. Если спустя это время при повторной нефроскопии кровотечение продолжается, то пособие необходимо прекратить, установить нефрос томический дренаж (размер нефростомического дренажа должен быть не меньше, а лучше больше нефростомического хода ) и пережать его . Также возможно использование различных гемостатических материалов, о чем будет сказано ниже. Аналогичным образом нужно поступать при возникновении интенсивного кровотечения. Иногда хирургу сложно оценить интраоперационное кровотечение, так как оперативное вмешательство производится под постоянной ирригацией, а желание максимально избавить пациента от камней приводит к резкому снижению гемоглобина и гематокрита в послеоперационном периоде.
К факторам, увеличивающим вероятность кровотечения, относятся: размер и расположение камня, инфекция мочвых путй, испольование антикоаулянтов и НПВС в предоперационном периоде, системные заболевания, скрытые коагулопатии, предшествующие оперативные вмешательства, сахарный диабет, артериальная гипертензия, динственная очка, интраренальные сосудистые аномалии, размер доступа, пункция верхней чашечки, мультидоступная ПНЛ, неверный доступ, травма в ходе вмешательства, малый опыт хирурга, длительное оперативное пособие или любые отклонения хническом ыполнении вмешательства. Риск угрожающих геморрагических осложнений озрастает ри изком ровне редоперационного гемоглобина и значительной интраоперационной кровопотере. Опыт и тщательность выполнения хируром опративноо вмешательства при вышеописанных фкторх риска озволяет низить иск розного осложнения еркутанной ирургии нефролитиаза.
В ходе супракостальной пункции есть риск повреждения плеврального синуса. По нашему мнению, данное осложнение в ходе надреберной пункции и бужирования нефростомического хода происходит значительно чаще, чем описывается в литературе, так как большая часть из них в ходе операции не выявляется, а в послеоперационном периоде протекает бессимптомно. Мы считаем, что оптимальным при выполнении чрескожного дотуп к почк из межреберного дотуп являтся ултразвуковой контроль, который позволяет визуализировать плевральный синус. Также мы считаем, что лучае, если упракостальный оступ неизбежен, следует выполнить эндоскопическую ревизию нефростомического хода и при выявлении дефекта плевры своевременно и безопасно дренировать плевральную полость в ходе операции.
Следует помнить, что основной причиной травмы кишечника в ходе ПНЛ является его ретроренальное расположение, встречаемое у 4,7% пациентов в положении на животе. Кроме тоо, число подобных осложнений может увеличиваться и-за перенесенных ранее оперативных вмешательств или заднелатерального расположения кишечника, встречаемого до 16,1% от общей численности населения. Заднелатеральное и ретроренальное расположения встречается до 20% у пациентов с аномалиями развития почки, большей степени у пациентов с подковообразной почкой. Основными способами предупреждения данного осложнения следует считать МСКТ до операции и ультразвуковой контроль во время пункции.
Способ дренирования почки зависит от: 1. Предоперационных данных о ВМП, воспалительных изменений почки, наличия и функции противоположной почки; 2. Течения оперативного вмешательства (осложненное или нет); 3. Наличия резидуальных фрагментов и их размеры.
Нефростомический дренаж нужно устанавливать, если: - по данным дооперационного обследования у больного выявлена обструкция ВМП, в анамнезе атаки пиелонефрита, анализах пиурия положительный бактериологический осев мочи, ольного динственная ли динственная функционирующая почка; - в ходе операции возникла геморрагия, произошло повреждение ЧЛС, выявлены выраженные воспалительные изменения ЧЛС и ЛМС, время операции 120 мин; - есть резидуальные фраменты, доступные для повторной ригидной или ибкой нефроскопии по существующему ходу; - у больного тяжелый интеркуррентный фон; - ПНЛ сочеталась с эндотомией ВМП. Нефростомический дренаж в сочетании с катетером-стентом нужно устанавливать, если: - у больного не предполагается наличие резидуальных фрагментов, но по данным дооперационного бследования выявлена бструкция ниже ЛМС (с целью скорейшего заживления свища после удаления нефростомы); - у больного подразумевается наличие резидуальных фрагментов, недоступных для повторной нефроскопии (планируется ДЛТ); - в ходе оперативного вмешательства выявлена травма ЧЛС или мочеточника; - в ходе вмешательства один или несколько фрагментов мигрировали в мочеточник; - в оде истоскопии становки очеточникового атетера онадобилось бужирование устья мочеточника или произошла его травма. Оперативное вмешательство заканчивается установкой только катетера-стента, если: - оперативное вмешательство проходило без осложнений, время операции 60 мин, однако сть иск бразования небольших густков, оторые могут вызвать обструкцию мочеточника в послеоперационном периоде; - у больного подразумевается наличие резидуальных фрагментов, недоступных для повторной нефроскопии (планируется ДЛТ); - планируется дренирование больше 2-х суток. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием только мочеточниковым катетером, если: - оперативное вмешательство проходило без осложнений, время операции 60 мин, риск образования сгустков минимальный; - у больного не подразумевается наличие резидуальных фрагментов; - планируется дренирование не больше 2-х суток.
Конечно «безнефростомную» тактику намного чаще удается использовать при применении малоинвазивных нефролитотомий в силу их меньшей травматичности и использовании при относительно небольших камнях, что непременно сказывается и на длительности оперативного пособия, и на интра- и послеоперационных осложнениях.