Методологические аспекты и результаты диспансеризации онкоурологических больных Бояджан Григорий Григорьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Основные этапы становления диспансеризации населения 12

Особенности диспансеризации в условиях современного этапа модернизации системы Российского здравоохранения 17

Статистика, особенности диспансеризации пациентов с основными заболеваниями онкоурологического профиля 23

Диспансерное наблюдение в выявлении рецидивов основных заболеваний онкоурологического профиля 29

Материал и методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

Результативность диспансеризации по выявлению основных заболеваний онкоурологического профиля

Медицинское обеспечение реализации программы диспансеризации определенных групп взрослого населения в Кемеровской области

Результативность программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014-2018 годы» и диспансеризации определенных групп взрослого населения по выявлению онкоурологических заболеваний в Кемеровской области 52

Маршрутизация и тактика лечения больных с впервые выявленным раком предстательной железы в Кемеровской области 3.2.

Выводы

Экономическая эффективность диспансеризации в Кемеровской области с учетом финансирования системы здравоохранения

Диспансерное наблюдение в послеоперационном периоде пациентов с основными заболеваниями онкоуроло гического профиля 78

Обсуждение полученных результатов 86

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

• Статистика, особенности диспансеризации пациентов с основными заболеваниями онкоурологического профиля
• Диспансерное наблюдение в выявлении рецидивов основных заболеваний онкоурологического профиля
• Результативность программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014-2018 годы» и диспансеризации определенных групп взрослого населения по выявлению онкоурологических заболеваний в Кемеровской области
• Диспансерное наблюдение в послеоперационном периоде пациентов с основными заболеваниями онкоуроло гического профиля

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Онкоурология как раздел современной клинической урологии приобретает все большую значимость в связи с возрастанием онкологической заболеваемости населения в целом, так и увеличением злокачественных новообразований почки, мочевого пузыря и предстательной железы. В частности, в России распространенность рака почки (РП) на 100 тыс. населения с 2011 по 2015 годы увеличилась на 30,8%. Распространенность рака мочевого пузыря (РМП) на 100 тыс. населения с 2005 по 2015 годы увеличилась на 48,4%, а распространенность рака предстательной железы (РПЖ) за этот же период увеличилась на 145,7% (Каприн А.Д. и соавт., 2016). Остаются высокими показатели смертности от онкоуро-логических заболеваний: от РП в 2015 году в течение года с момента установления диагноза в РФ умерло 16,1% больных, РМП – 16,5% больных, РПЖ – 8,0% больных (Каприн А.Д. и соавт., 2016).

Это свидетельствует об актуальности изучения существующей проблемы своевременного выявления и адекватного лечения онкоурологических заболеваний, одним из возможных решений которой может служить диспансеризация трудоспособного населения. Особое значение исследование приобретает в свете реализации Приказа Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и Приказа Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» на уровне регионального здравоохранения.

При этом важное внимание обращается на решение проблемы финансирования и оценку эффективности работы учреждений здравоохранения, в первую очередь на региональном уровне. Несмотря на существующие проблемы в экономике, предусматривается, что расходы на здравоохранение за счет государственных и частных источников финансирования сохранятся и,

4 достигнут к 2020 г. 6,7–7,0% валового внутреннего продукта (Распоряжение Правительства РФ от 24 февраля 2008 г. №170-р «Об утверждении Плана мероприятий по реализации в 2008-2010 годах Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года»).

Степень разработанности темы. Большинство онкоурологических заболеваний, особенно на начальных стадиях и при наличии локализованных форм, имеют достаточно длительный период бессимптомного течения и, зачастую, являются случайно выявленными. Очевидно, что отсутствие каких-либо специфических клинических проявлений приводит к позднему обращению пациентов за специализированной медицинской помощью, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения и дальнейшем прогнозе (Александрова Л.М. и соавт., 2016; Алексеев Б.Я. и соавт., 2015; Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., 2015; Аполихин О.И. и соавт., 2013; Каприн А.Д. и соавт., 2015, 2016; Jacobs C. et al., 2014).

Общепризнанной является тенденция по выявлению онкологических заболеваний, в том числе – урологических, на ранних стадиях развития (Алексеев Б.Я. и соавт., 2013; Жегалик А.Г. и соавт., 2014; Are C., et al., 2013), и именно профилактические мероприятия, в том числе диспансеризация, служат примером практической реализации этого актуального направления.

Научные публикации последних лет не представляют клинически обоснованных показаний к дополнительному обследованию пациентов урологического профиля в зависимости от результатов диспансеризации, в объеме, предусмотренном Приказом Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. №1006н. В доступных работах не отражена прогностическая результативность диспансеризации пациентов с наиболее частыми онкологическими заболеваниями урологического профиля, не определена оптимальная последовательность применения различных методов дополнительного обследования при выявлении ранних признаков основных онкоурологических заболеваний на основе результатов диспансерного осмотра, отсутствуют указания

5 на экономическую целесообразность дополнительного обследования пациентов с наиболее частыми онкоурологическими заболеваниями.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных онкоуро-логического профиля на основании совершенствования диспансеризации населения.

Для достижения поставленной цели в работе определены следующие

задачи:

1. Оценить результаты диспансеризации населения Кемеровской области для выявления пациентов с риском развития наиболее частых заболеваний онкоурологического профиля (новообразования почек, мочевого пузыря, предстательной железы) в соответствие с Приказом МЗ РФ №1006н от 03.12.2012 г. «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

2. Выяснить значимость диспансеризации населения по выявлению пациентов с основными онкоурологическими заболеваниями и прогнозированию характера специализированного лечения (на примере рака предстательной железы).

3. Обосновать необходимость дополнительных методов исследования и показания к углубленной диспансеризации населения по выявлению пациентов онкоурологического профиля с учетом результатов стандартной диспансеризации.

4. Оценить экономическую целесообразность диспансеризации населения на уровне регионального здравоохранения по выявлению онкоурологи-ческих заболеваний на догоспитальном этапе.

Научная новизна работы.

Доказана эффективность диспансеризации населения для выявления пациентов онкоурологического профиля, в частности, установлено достоверное повышение выявляемости рака почки и предстательной железы.

Определена прогностическая возможность диспансеризации пациентов с наиболее частыми онкоурологическими заболеваниями.

Показана результативность работы региональной системы здравоохранения при оценке диспансеризации населения по выявлению пациентов он-коурологического профиля.

Впервые на примере системы здравоохранения Кемеровской области проведено сопоставление экономической целесообразности и прогностической значимости диспансеризации населения по выявлению пациентов с основными онкоурологическими заболеваниями.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Установлена высокая значимость диспансеризации населения по выявлению пациентов с онкоурологическими заболеваниями на уровне регионального здравоохранения.

Определены прогностические факторы результатов стандартного этапа диспансеризации у пациентов онкоурологического профиля.

Методология и методы исследования. Настоящее научное исследование выполнено на базе кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов (РУДН).

Объектом исследования служило взрослое население Кемеровской области, проходившее диспансеризацию в рамках Приказа Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Предмет исследования – заболеваемость раком почки, раком мочевого пузыря и раком предстательной железы по результатам диспансеризации определенных групп взрослого населения Кемеровской области, согласующихся в последующем с данными отчетов Департамента охраны здоровья населения «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Кемеровской области» за 2013 и 2014 годы.

Единица наблюдения – пациенты с основными заболеваниями онкоуро-логического профиля (рак почки, рак мочевого пузыря и рак предстательной

7 железы), которые были выявлены при диспансеризации определенных групп взрослого населения в Кемеровской области в 2013 и 2014 годах.

Обоснованием выбора для исследования именно этого региона служат следующие обстоятельства. 1. Кемеровская область является индустриальным регионом с развитой горнодобывающей, металлургической, обрабатывающей и химической промышленностью с высоким уровнем канцерогенной опасности. 2. Кемеровская область – самый густонаселенный регион Сибири и азиатской части РФ, большинство населения проживает в городах, удельный вес городского населения достигает 85,7%. 3. Кемеровская область имеет сформированную и структурированную систему здравоохранения.

В основе технологии настоящего исследования: контент-анализ, применявшийся в исследовании в качестве формализованного метода перевода текстовой информации в количественные показатели с их последующей статистической обработкой. Аналитический метод (метод аналитических экспертных оценок) применялся в исследовании для анализа тенденций, оценки современного состояния диспансеризации и для прогнозирования эффективности диспансеризации у пациентов онкоурологического профиля. Социологическое контролируемое наблюдение являлось методом сбора первичной информации при выявлении проблем в диспансеризации пациентов онкоуроло-гического профиля с последующей статистической обработкой. Графоаналитический метод применялся для иллюстрирования результатов исследования.

Положения, выносимые на защиту.

5. Оптимальным подходом, обеспечивающим максимальную эффективность диспансеризации, является схема с использованием 2-х этапов диспансеризации (первого (стандартного) этапа и второго (дополнительного) этапа обследования).

6. Для онкоурологических пациентов улучшение результатов диспансеризации может быть достигнуто на основе оптимизации объема дополнительных методов исследования с учетом основной нозологии, возраста и пола пациента.

3. Обеспечение своевременной и результативной диспансеризации пациентов с основными заболеваниями онкоурологического профиля на уровне регионального здравоохранения требует дополнительного кадрового, финансового и материального обеспечения.

Степень достоверности и апробация результатов. При статистической обработке полученных данных определялись стандартные характеристики вариационной статистики (средняя арифметическая, стандартная ошибка средней величины) с использованием программ STATISTICA FOR WINDOWS версия 6.0 и MS Office Excel 2010. Для вычисления статистической значимости различий в частоте появления признака в группах (р) применялся критерий Пирсона ². Результаты сравнения показателей и их величины, имеющие вероятность ошибки, считались достоверными и статистически значимыми при вероятности P=95% и более (p<0.05).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии медицинского института РУДН и кафедры урологии, онкологии и радиологии ФПК МР (26 января 2017 г.); на заседании Координационного Совета НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИРЦ» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 марта 2017 г.

Результаты и основные положения диссертации были изложены на: 10 юбилейном Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, 2 российско-азиатском уро-андрологическом Конгрессе, 3 конференции урологов Московской области (Сочи, Дагомыс, 27-30 мая 2015 г.); XV Конгрессе Российского Общества Урологов «Урология в XXI веке» (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2015 г.).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Представленные в диссертационной работе данные являются результатом личного участия автора от этапов постановки цели и задач, определения направления и методики исследования, сбора первичных данных, до анализа

9 и обработки полученных первичных сведений. Автор самостоятельно проанализировал отечественные и зарубежные научные публикации по теме исследования, лично написал, оформил и проиллюстрировал рукопись. Автору принадлежит определяющий вклад в выполнении статистической обработки первичного материала, в научном обосновании и обобщении полученных результатов, а также в их практической реализации. Автор принимал непосредственное участие в представлении полученных результатов в научных публикациях и докладах, их внедрении в практическую работу. Корректировка промежуточных результатов осуществлялась научными руководителями.

Основные положения диссертации используются в практической работе: ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Министерства обороны РФ; в учебном процессе ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ и ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения РФ.

Структура и объем работы. Работа изложена на 113 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 114 источников, из них 76 отечественных и 38 зарубежных авторов. Диссертация содержит 19 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками.

Статистика, особенности диспансеризации пациентов с основными заболеваниями онкоурологического профиля

Первоначальными формами социально ориентированной помощи в работе лечебных учреждений можно в определенной степени считать организованные в Ливерпуле (1862 г.) и в Нью-Йорке (1889 г.) обследования домашней обстановки больных, которые проводились медицинскими сестрами. В 1904 г. на базе Presbyterian Hospital в Нью-Йорке была организована особая система социальной помощи, получившая название «follow-up-system», за 13 ключавшаяся в установлении систематического динамического наблюдения за бедными больными. После выписки из госпиталя на каждого такого больного заводилась специальная санитарная карта, передававшаяся городскому врачу, к которому в дальнейшем имел право обращаться этот больной для амбулаторного лечения [36].

В 1905 г. в Бостоне на базе отделения социальной помощи была организована социально–больничная помощь (hospital social service), которая занималась выяснением условий труда и быта больных, сообщала необходимые сведения об этих условиях лечащему врачу, а рекомендации последнего о желательных изменениях в образе жизни и в занятиях передавались пациенту [36]. Это отделение помогало пациенту в поиске подходящих занятий, лучшего жилого помещения, в получении необходимого ухода, протезов и т.д. В Бостонском отделении насчитывалось 50 сестер социальной помощи, возглавлял его наблюдательный комитет, состоявший из врачей и лиц, находившихся на общественной службе [36].

К 1921 г. в США и Канаде насчитывалось уже 286 лечебных учреждений, которые внедрили в свою практику работу сестер социальной помощи. Кроме того в структуре Американской ассоциации госпиталей и Национальной ассоциации общественного здравоохранения создавались специализированные отделения социально-больничной помощи. В процессе организации периодических медицинских осмотров, выявлении доклинических форм заболеваний и в проведении оздоровительных мероприятий заметную роль сыграли американские общества страхования жизни [36].

В начале XX века в ряде европейских стран также стало развиваться направление профилактической помощи. Так, в Англии в 1926 г. насчитывалось около 30 учреждений, при которых существовали особые отделения социальной помощи, «social service departments» по образцу соответствующих американских служб [36].

После первой мировой войны во Франции и в Германии социальная помощь осуществлялась лечебными учреждениями через сестер социальной помощи, на основе поступавших сведений об условиях жизни больного, домашней обстановке, характере труда, условиях питания и т. д. В свою очередь сотрудники лечебных учреждений использовали эти сведения для оказания помощи неимущим и социально значимым категориям больных [36].

В России с конца XIX века в ряде медицинских изданий поднимался вопрос о значении внешней среды, производственных факторов и условий жизни в возникновении, развитии и предотвращении болезней.

Прогрессивные представители отечественной науки – И.М. Сеченов, С.П. Боткин и А.А. Остроумов – говорили о медицине профилактической, а великий русский хирург Н.И. Пирогов указывал категорично: «Будущее принадлежит медицине предупредительной». Один из крупнейших клиницистов своего времени А.А. Остроумов указывал на необходимость учета этих факторов при научном подходе к терапии. При этом отмечалось, что терапия представляла собой способ проверить посредством изменений условий жизни организма и его функциональной деятельности предположений о причинах болезненных изменений организма в условиях окружающей среды [20, 41, 45].

В 1903-1904 годах в Петербурге был организован «Диспансер для бедных», а в Москве открылся Институт для страдающих опухолями и противотуберкулезные амбулатории [20, 45]. Кроме того, единичными примерами внедрения профилактических принципов в лечебную работу являлись земские врачебные участки. Именно сельский врачебный участок явился предшественником диспансера и практической реализацией предложения, в соответствие с которым каждое лечебное учреждение превращалось в своего рода диспансер [20, 41, 45, 60].

Однако, в подавляющей своей части, подобные подходы не получили своей реализации в практической деятельности, а стремление передовых врачей развивать предупредительную медицину наталкивалось на невозможность проведения широких оздоровительных мероприятий в условиях царской России [38, 60]. Практически с первых лет своего становления советская медицина рассматривала болезнь как социальное явление. Как указывал А.С. Механик (2011), в одном из своих выступлений первый нарком здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко говорил: «Профилактика – это путь, которым мы идем, диспансеризация – метод решения профилактических задач». Благодаря методу диспансеризации появилась возможность достаточно точно оценивать состояние здоровья как отдельного человека, так и коллектива, и устанавливать в этиологии заболевания конкретного лица социальные, производственные или другие факторы внешней среды, вызывающие то или иное заболевание. На основе полученных знаний выстраивалась система мероприятий по оздоровлению, предупреждению и лечению заболеваний по отношению к отдельному человеку, так и к коллективу в целом [45, 60].

В советское время подчеркивалась значимость тесного сочетания лечебных и профилактических мероприятий, проводимых, в первую очередь, в области борьбы с социальными заболеваниями и детской смертностью. Вслед за противотуберкулезными и венерологическими диспансерами начали организовываться онкологические и психоневрологические диспансеры. Сама идея диспансерного обслуживания отдельных групп населения завоевывала все большую популярность среди медицинской общественности [38, 60, 64].

Начиная с 1922 г. в ряде областей РСФСР начали формироваться районные поликлиники, в составе которых кроме приема специалистов, развертывались туберкулезный и венерологический кабинеты, детская консультация, санитарная организация, пункты оказания первой медицинской помощи на предприятиях [38, 45, 60, 64, 65].

Диспансерное наблюдение в выявлении рецидивов основных заболеваний онкоурологического профиля

При оценке методологических аспектов и результативности диспансеризации населения по выявлению основных заболеваний онкоурологического профиля на примере Кемеровской области необходимо остановиться на анализе кадровых сил и средств медицинского обеспечения, которыми проводится диспансеризация на региональном уровне.

В первую очередь, следует обратить внимание на кадровый состав системы здравоохранения Кемеровской области. На основе анализа докладов «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Кемеровской области по итогам деятельности» за 2011-2014 г.г. установлено, что в здравоохранении области в целом, и в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в частности, наблюдается дефицит врачебных кадров – 43,1%. Укомплектованность штатных должностей физическими лицами врачей-терапевтов в 2014 г. составила 55,6% (в 2013 г. – 57% и 61,7% – в 2012 г.).

Обеспеченность врачами-терапевтами медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную помощь в амбулаторных условиях, за 2011-2014 г.г. представлена в таблице 4.

В соответствие со сведениями таблицы 4, несмотря на начало реализации национального проекта «Здоровье» за краткосрочный период с 2011 г. общее число врачей сократилось на 6,1%, число участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики – на 15%, а число врачей, оказывающих первичную специализированную помощь – на 2,6%. Основное сокращение врачебных кадров пришлось на уровень первичной медико-санитарной помощи. По данным докладов «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Кемеровской области по итогам деятельности» за 2011-2014 г.г. на 203 терапевтических участках должности участковых врачей-терапевтов занимали фельдшеры.

Вместе с тем, участковый врач-терапевт (врач общей практики или семейный врач) является основным исполнителем проведения первого этапа диспансеризации населения терапевтического участка, в т.ч. участка врача общей практики или семейного врача, обслуживаемой территории. При этом реальная профилактическая составляющая в практике участкового врача-терапевта составляет не менее 40% от общего объема работы, начиная от формирования списков и привлечения граждан, подлежащих диспансеризации и определения объема проводимого обследования до подведения итогов диспансеризации с оформлением паспорта здоровья.

Именно врач-терапевт проводит медицинский осмотр граждан по итогам первого этапа диспансеризации, устанавливает предварительный диагноз, определяет группу состояния здоровья, группу диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов). При наличии медицинских показаний врач-терапевт направляет на дополнительные диагностические исследования, предусмотренные 2-ым этапом диспансеризации, а также для получения специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи.

В общем числе участковых врачей-терапевтов и врачей общей (семейной) практики Кемеровской области количество специалистов в возрасте до 30 лет составляет 5,1%, а врачей в возрасте 50-60 лет – 69,6%. Возраста 60 лет и старше достигли 15% медицинских сестер участковых врачей и врачей общей врачебной практики.

Схожая ситуация в кадровом обеспечении складывается в системе здравоохранения Кемеровской области и среди врачей-урологов. В 2011 г. в области работало 59 врачей-урологов, причем подавляющее большинство из них – 42 (75%) сосредоточено в 2-х крупнейших городах области – Кемерово и Новокузнецк. Северные территории области вообще оказались без специализированной урологической помощи, при таком положении население территорий за специализированной урологической помощью вынуждено обращается, в основном, к хирургам, реже к терапевтам.

В 2014 г. в амбулаторной и стационарной сети Кемеровской области насчитывалось уже 93 врача-уролога, но и это количество врачей-урологов ниже в сравнении с необходимым нормативным значением (137 врачей-урологов). По прежнему, значительная часть урологов (46 специалистов или 49,4%) работала в крупнейших городах области – Кемерово и Новокузнецк. На северных территориях области урологическая помощь оказывалась всего двумя урологами (специалисты хирурги, имеющие 2-ой сертификат уролога).

Таким образом, несмотря на проходившее в течение 4 лет увеличение количества врачей-урологов в Кемеровской области, сохраняется достаточно низкая укомплектованность штатами, которая составила в 2014 г. 67,8%.

Многие территории Кемеровской области, по-прежнему, лишены полноценной специализированной урологической помощи, в частности из 34 территориальных структур области первичный амбулаторный прием специалистом урологом проводится лишь в 13 из них, что составляет 38,2%.

Второй важной составляющей при оценке медицинского обеспечения населения области является численность специализированного коечного фонда. Так, в 2011 г. в Кемеровской области насчитывалось 405 специализированных урологических коек, в 2014 г. количество урологических коек снизилось до 319 на 2,9-2,8 млн. человек проживающих на территории области. Динамика специализированного урологического коечного фонда в Кемеровской области за 2011-2014 г.г. представлена на рисунке 2. 450 п 405 405 400350 - 32/1 ч ,319 300 -250 -200 -150 -100 -50 0 1 2011 2012 2013 2014 Коечный фонд (абс) Рисунок 2 – Урологический коечный фонд Кемеровской области (2011-2014 г.г.) В соответствие с представленными на рисунке 2 данными, специализированный коечный фонд урологического профиля в Кемеровской области сократился за 4 года на 22,3%.

В целом, возможности оказания специализированной урологической помощи в стационарах хирургического профиля крайне ограничены и, как правило, это небольшие по объему оперативные вмешательства. Большая часть пациентов после оказания первичной помощи в отделениях общей хирургии направляется на дальнейшее лечение в специализированные урологические отделения городов Кемерово и Новокузнецка.

В 2014 г. за амбулаторной и стационарной урологической помощью обратилось 837.205 пациентов, что составило около 30% от численности населения Кемеровской области. В том же году в урологических стационарах Кемеровской области было пролечено 12.640 человек, что оказалось на 1,4% больше, чем в 2013 г. Оперативная активность в стационарах достигает 55,2%, и в основном она высокая в городах Кемерово (68%) и Новокузнецк (57,1%).

Результативность программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014-2018 годы» и диспансеризации определенных групп взрослого населения по выявлению онкоурологических заболеваний в Кемеровской области

Схожие цифры охвата диспансеризацией приведены в областной статистической отчетности применительно к послеоперационному наблюдению при РМП. В соответствие с имеющимися данными диспансерное наблюдение в 2014 г. на территории Кемеровской области осуществлялось у 58,8% оперированных пациентов, преимущественно в случаях сохраненного мочевого пузыря. Именно при такой оперативной тактике сохраняется высокая вероятность в отношении рецидивирования и развития опухолевого поражения других (выше- и нижележащих) участков мочевыделительной системы.

Исходя из этого, в алгоритм обязательного послеоперационного диспансерного наблюдения наряду с осмотром врачом-урологом по месту жительства, сбором жалоб и стандартным физикальным обследованием пациента, включены стандартные лабораторные анализы крови и цистоскопия с последующим цитологическим исследованием мочи. Основная задача при этом – выявление рецидива опухоли. Периодичность цистоскопии составляет 1 раз в 3 мес. в течение первых двух лет послеоперационного наблюдения, затем 1 раз в 6 мес. на протяжении последующих трех лет. Если рецидив в течение 5 лет не обнаружен, диспансерное наблюдение продолжается до 10 лет, периодичность цистоскопии – 1 раз в год, поскольку именно в эти сроки сохраняется настороженность в отношении развития рецидива.

Кроме этого, 1 раз в год на протяжении 5 лет проводится УЗ исследование почек и органов брюшной полости, МСКТ почек и органов малого таза. Задачи этих визуализационных методов исследования заключаются в выявлении отдаленного метастазирования с поражением лимфатических узлов и печени, перехода опухолевого роста на верхние мочевые пути, а при развитии рецидива основного заболевания в стенке органа – оценка инвазии смежных органов и структур полости малого таза, как у мужчин, так и у женщин.

В отношении пациентов с РМП также наблюдается снижение количества выполняемых диагностических процедур и числа пациентов, проходящих диспансерное наблюдение в конце первого года послеоперационной диспансеризации. Очевидно, что причины этого аналогичны ситуации с пациентами, наблюдающимися в послеоперационном периоде по поводу РП – определенная успокоенность и снижение внимания со стороны медицинского персонала, в первую очередь на уровне амбулаторно-поликлинического звена.

Несколько иная ситуация наблюдается у пациентов после радикальных операций по поводу РПЖ. В соответствие с имеющимися данными областной статистки в 2014 г. на территории Кемеровской области диспансерным наблюдением оказались охваченными 72,4% прооперированных пациентов.

Для пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, с учетом высокой заболеваемости РПЖ, предложена схема диагностического послеоперационного алгоритма. В качестве скрининг-теста применен ежеквартальный анализ сыворотки крови на PSA в течение первого года после операции, выполнение которого является не обременительным для подавляющего большинства пациентов. Направление на анализ пациенты получают при осмотре врачом-урологом по месту жительства после сбора жалоб и стандартного фи-зикального обследования.

Вместе с этим, считаем необходимым остановиться на ряде важных особенностей выполнения исследования PSA. Во-первых, методика самого исследования должна быть стандартизованной на всех этапах от подготовки к исследованию и самого забора крови до используемых реактивов. И, во-вторых, определение концентрации PSA в сыворотке крови должно проводиться в идентичных условиях и на оборудовании одной лаборатории по определенной методике. Необходимо это для того, чтобы избежать применений рутинных лабораторных методик и ультрачувствительных методик у одного пациента в различные временные периоды послеоперационного диспансерного наблюдения. В условиях организации диспансерного наблюдения на уровне регионального здравоохранения это условие является вполне достижимым из-за ограниченного количества сертифицированных лабораторий. Соблюдение перечисленных условий диспансеризации пациентов имеет принципиальное значение при выявлении прогрессирования основного заболевания в виде местного рецидива, генерализации опухолевого процесса или в виде биохимического рецидива. Именно биохимический рецидив, который проявляется изолированным повышением уровня PSA при отсутствии клинических проявлений локального или общего рецидива, заслуживает отдельного рассмотрения. В первую очередь это имеет огромное прогностическое значение, поскольку у пациентов с объективным рецидивом повышение уровня PSA всегда предвосхищает киническое прогрессирование, но, в свою очередь, биохимический рецидив далеко не всегда сопровождается местным или общим рецидивированием.

Известно, что через 30 дней после радикальной простатэктомии уровень PSA снижается до показателей, которые не определяются в современных условиях. Если повышение уровня PSA сохраняется при проведении первого анализа через 3 месяца после операции или этот уровень начинает повышаться после неопределяемого значения на последующих временных отрезках диспансерного наблюдения, то это является свидетельством развития биохимического рецидива.

Принципиально важным является значение показателя PSA, при котором можно говорить о развитии биохимического рецидива. Рекомендуемой в Российской Федерации после перенесенной радикальной простатэктомии критической концентрацией маркера в качестве критерия биохимического рецидива является 3-х кратное последовательное повышение уровня PSA 0,2 нг/мл. При этом обязательным условием является отсутствие лучевой и гормональной терапии после радикальной операции до проводимого теста. Вместе с тем, однократное повышение концентрации PSA 0,2 нг/мл в дальнейшем не всегда приводит к рецидивированию.

Следовательно, пациенты с повышением уровня PSA 0,2 нг/мл требуют особо тщательного динамического наблюдения. При диспансерном наблюдении возможна ситуация, когда наблюдается низкий (в пределах 0,2-0,3 нг/мл) уровень PSA, который остается на этих цифрах в течение длительного срока. Эта возможная ситуация может быть объяснима в послеоперационном периоде при условии наличия фрагментов доброкачественных тканей предстательной железы, например, в ложе удаленной железы в связи с особенностями хирургической техники органоуно-сящих операций с сохранением шейки мочевого пузыря. Следовательно, ситуация с незначительным, но длительным по времени повышением уровня PSA может быть связана с наличием остаточной доброкачественной ткани предстательной железы с развитием так называемого «доброкачественного рецидива». Это также служит поводом для дальнейшего тщательного динамического наблюдения подобной категории пациентов, поскольку существует вероятность малигнизации остаточной ткани предстательной железы.

Важнейшей задачей, стоящей перед врачом-урологом амбулаторно-поликлинического звена, осуществляющего диспансерное наблюдение пациентов после законченного лечения по поводу РПЖ, является выявление и дифференциальная диагностика местного рецидива или генерализации основного заболевания.

Отправным пунктом, позволяющим заподозрить развитие рецидива основного заболевания, является динамика уровня PSA. При наличии местного рецидива и/или генерализации основного заболевания характерно прогресси-рование уровня PSA в течение первых двух лет динамического наблюдения, ежегодный прирост уровня PSA 0,75 нг/мл, удвоение уровня PSA происходит примерно через 6-10 месяцев. При этом, чем выше скорость прироста PSA и короче время удвоения уровня PSA, тем вероятнее развитие генерализации процесса с отдаленным метастазированием.

В качестве рутинных методов выявления местного рецидива при диспансерном наблюдении пролеченных пациентов в распоряжении врача-уролога амбулаторно-поликлинического звена находятся пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ. В свою очередь, следует учитывать, что возмож 85 ности пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ крайне ограничены, поскольку исследованию подлежит простатическая ямка (область анастомоза), которая может значительно варьировать у разных пациентов.

Дальнейшее обследование и определение тактики лечебных мероприятий у пациентов с подозрением на рецидив основного заболевания передается в специализированное лечебное учреждение. В арсенале врача-уролога на этапе специализированного отделения из методов лучевой диагностики рецидива основного заболевания имеется МСКТ, основные задачи при этом сводятся к поиску местного рецидива и выявлению отдаленных метастазов в лимфатических узлах, костях, печени. Для выявления генерализации основного процесса могут назначаться остеосцинтиграфия (обнаружение костного метастазирования), стандартная рентгенография органов грудной клетки (выявление метастазирования в легкие) и МСКТ органов брюшной полости (диагностика метастатического поражения печени).

Выбор тактики лечения в каждом конкретном случае сугубо индивидуален и может заключаться в динамическом наблюдении при медленном про-грессировании, особенно у пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией, спасительной лучевой терапии на везикоуретральный анастомоз, гормональной терапии или комбинации лучевой терапии и гормонального лечения.

Диспансерное наблюдение в послеоперационном периоде пациентов с основными заболеваниями онкоуроло гического профиля

С 2013 г. в форму показателей федеральной и отраслевой статистической отчетности ежегодных докладов «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Кемеровской области» введена новая позиция – доля пациентов с выявленными новообразованиями I и II стадий. Зафиксировано нарастание доли пациентов с выявленными злокачественными новообразованиями I и II стадий с 46,2% в 2013 г. до 49,5% в 2014 г. При этом в Кемеровской области сохраняется преобладание органоуносящих операций, в том числе у пациентов с онкологической патологией III-IV стадий. Подобное положение может следствием слабой технической оснащенности и степенью квалификации медицинских работников, а также низкой выявляемости и неудовлетворительной ранней диагностике онкологической патологии на уровне областных учреждений здравоохранения. К сожалению, в доступных источниках статистические сведения по онкологии носят обобщающий характер без разграничения по нозологическим формам.

Сравнительный анализ показал, что существуют определенные различия населения в отношении к диспансеризации в зависимости от пола. В частности, в Кемеровской области зафиксировано превышение запланированных на 2013 и 2014 годы показателей по диспансеризации женщин. Полученные результаты совпадают с мнением авторов об отношении населения к диспансеризации в зависимости от пола (С.Д. Бурлаков, 2008; И.В. Шастин, 2010), которые также указывали на преобладание женщин в группе пациентов, подлежащих дополнительной диспансеризации, особенно в возрастной категории старше 45 лет.

Иная ситуация прослеживается при анализе выявляемой онкоурологиче-ской патологии на основе результатов реализации программы по диспансеризации определенных групп взрослого населения в Кемеровской области с очевидным и нарастающим превалированием мужчин за счет активного выявления РПЖ. В сравнении с уровнем выявления РПЖ в 2011 г., принятым за исходный, активное выявление РПЖ в 2014 г. увеличилось в 2,4 раза – с 51 до 124 случаев. При этом за период 2011-2012 г.г. диагноз РПЖ устанавли 91 вался, преимущественно, по обращаемости. Таким образом, методологически обоснованным является предусмотренный объем обследования мужчин старше 50 лет (тест на простатспецифический антиген (PSA), осмотр врачом-урологом и ТРУЗИ), который позволяет сделать предварительное заключение о достаточно высокой эффективности диспансеризации по выявлению РПЖ.

Наряду с подобными очевидными преимуществами итогов проводимой работы необходимо учитывать и прогнозировать возможные побочные эффекты, обусловленные нарастанием активно выявленного РПЖ.

В первую очередь это касается индивидуальных особенностей РПЖ, связанных с его гетерогенностью, характером течения и рядом проблем, связанных с гипердиагностикой и гиперлечением на что указывали в своей работе О.И. Аполихин и соавт. (2013). Часть этих проблем мы анализировали ранее, в частности – дефицит медицинских кадров и слабую материально-техническую базу учреждений здравоохранения, особенно регионального уровня. Совершенно очевидно, что диспансеризация приводит к увеличению нагрузки на лабораторную службу за счет увеличения числа выполняемых анализов PSA у мужчин старше 50 лет. При этом необходимо отметить, что в настоящее время не существует нормативных документов, стандартизирующих саму процедуру определение уровня PSA, следовательно, велика вероятность того, что в разных лабораториях при наличии местных вариантов подготовки пациентов к исследованию, при применении отличающихся методик и тест-систем конечные результаты могут быть разными. При этом нарушается один из главных принципов диспансеризации – преемственность и сравнимость результатов исследований. Кроме этого, известна низкая специфичность PSA в выявлении ранних форм РПЖ. Все эти обстоятельства могут приводить к высокой частоте ложноположительных и ложноотрицатель-ных результатов.

На этапе дополнительной диспансеризации серьезно увеличивается число лиц с повышенным уровнем PSA, которым для подтверждения диагноза выполняется ТРУЗИ и части из них проводится биопсия предстательной же 92 лезы. Весь этот объем работы приходится выполнять врачам-урологам амбулаторно-поликлинического уровня, а именно это звено в Кемеровской области находится в условиях существенного кадрового дефицита. Даже в условиях одного региона это сопровождается широким разбросом техники выполнения биопсии в зависимости от оснащенности учреждения и квалификации персонала, начиная от классических аспирационных методик и заканчивая современными мультифокальными методиками с использованием различных способов лучевого наведения. И, наконец, дополнительная нагрузка на патологоанатомическую службу как одно из следствий диспансеризации может сопровождаться случаями ги-по– и гипердиагностики РПЖ.

Серьезным прогностическим фактором выявленного при диспансеризации РПЖ, является определение лечебной тактики. Согласно исследованию CaPSURE различные методы лечения РПЖ применялись со следующей частотой: радикальная простатэктомия – 54,9%; лучевая терапия – 32,1%; ан-дрогенная депривация – 5,6%; аблятивные методы – 5,3%; активное наблюдение – 2,1% (Moses K.A., Paciorek A.T., Penson D.F. et al., 2010).

Поскольку в современных условиях регионального здравоохранения в системе ОМС тарифы на аблятивные методы (крио- и ультразвуковая абляция) лечения РПЖ отсутствуют, и предусмотрены только в системе оказания высокотехнологичной медицинской помощи, эти методы в исследовании не рассматривались. Основным методом хирургического лечения РПЖ остается радикальная простатэктомия. Это положение согласуется с полученными данными о преобладании радикального органоуносящего характера оперативных вмешательств (n=159) и комплексного метода (n=164) при лечении пациентов с РПЖ в Кемеровской области.

В исследовании также зафиксировано повышение активного выявления пациентов с РП. В сравнении с исходными данными за 4 года увеличение количества пациентов с выявленным при диспансеризации РП произошло практически в 2,5 раза с 33 (исходный уровень 2011 г.) до 82 человек (2014 г.). Однако, при рассмотрении полученных результатов по годам с условным разделением на периоды до начала исполнения программы диспансеризации (2011-2012 г.г.), начало исполнения (2012-2013 г.г.) и подведение первых результатов (2013-2014 г.г.) диспансеризации определенных групп взрослого населения установлено, что статистически значимое повышение активного выявления РП началось только с 2013 г. (начало диспансеризации), продолжилось в 2014 г., но коснулось только общей заболеваемости, несмотря на численное преобладание пациентов мужчин (таблица 7).

Преобладание среди больных РП мужчин отмечено по данным литературы, которые свидетельствуют о том, что заболеваемость РП зависит от возраста, достигая максимальных значения к 60-65 годам, и пола, при этом мужчины страдают опухолями данной локализации практически в 2 раза чаще, чем женщины, а заболеваемость с возрастом нарастает для обоих полов (В.И. Чиссов и соавт., 2012, 2013; А.Д. Каприн и соавт., 2014, 2015).

Одной из важнейших особенностей РП считается достаточно длительное бессимптомное течение опухолей особенно малого размера и ограниченных органом. Отсутствие каких-либо жалоб и клинических проявлений приводит к позднему обращению пациентов за специализированной медицинской помощью, что осложняет выбор лечебных мероприятий, отрицательно сказывается на прогнозе и результатах лечения (Eisen T., 2009).

Известно, что клиническая симптоматика РП отличается не только неспецифичностью, но, зачастую и скудностью, при наличии клинических симптомов ограниченными почкой оказываются лишь 40-45% диагностируемых опухолей. Клинические проявления опухолевого роста при РП представлены классической триадой симптомов Гравица (гематурия, боли в боку и объемное образование, выявляемое при пальпации). По мнению Б.П. Матвеева и соавт., (2011) в настоящее время этот симптомокомплекс встречается с частотой, не превышающей 10%, соответствует, как правило, распространенным стадиям опухолевого процесса, что позволяет считать эти клинические проявления «поздней триадой».