Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Мочекаменная болезнь единственной почки
1.1 Эпидемиология .10
1.2 Виды единственной почки
1.2.1 Единственная врожденная почка .12
1.2.2 Единственная приобретенная и единственно функционирующая почки
1.3 Современные методы диагностики мочекаменной болезни единственной почки 17
1.4 Методы лечения больных мочекаменной болезнью единственной почки
1.4.1 Открытое оперативное лечение 20
1.4.2 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия .21
1.4.3 Чрескожная нефроуретеролитотрипсия 24
1.4.4 Трансуретральные эндоскопические вмешательства 28
Глава 2. Материал и методы исследования .33
2.1 Клиническая характеристика пациентов 33
2.2 Клинические проявления 41
2.3 Методы обследования 42
2.4 Методы лечения 45
2.5 Методы статистической обработки результатов 48
Глава 3. Результаты исследования. Методы лечения больных мочекаменной болезнью единственной почки 49
3.1 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении больных камнями единственной почки 49
3.2 Чрескожная нефроуретеролитотрипсия в лечении больных камнями единственной почки 57
3.3 Трансуретральные эндоскопические вмешательства в лечении больных камнями единственной почки 65
3.4 Открытые оперативные вмешательства в лечении больных камнями единственной почки 72
3.5 Комбинированное лечение больных камнями единственной почки 80
3.6 Оперативная тактика при разноуровневой локализации камней единственной почки 84
3.7 Медикаментозное лечение больных МКБ единственной почки 91
3.8 Динамическое наблюдение больных уролитиазом единственной почки .96
Глава 4. Осложнения малоинвазивных методик лечения камней единственной почки .101
4.1 Осложнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии 102
4.2 Осложнения чрескожной нефроуретеролитотрипсии. 107
4. 3Осложнения трансуретральных эндоскопических вмешательств .114
Заключение 121
Выводы .141
Практические рекомендации 143
Список сокращений 145
Список литературы .
- Единственная приобретенная и единственно функционирующая почки
- Методы обследования
- Трансуретральные эндоскопические вмешательства в лечении больных камнями единственной почки
- 3Осложнения трансуретральных эндоскопических вмешательств
Единственная приобретенная и единственно функционирующая почки
Наиболее тяжелую группу среди больных МКБ составляют пациенты с МКБ ЕП, оставшейся после удаления контралатеральной почки [78; 186]. Во взрослой популяции удельный вес нефрэктомий составляет 5,5% от общего количества оперативных вмешательств в урологической практике [89]. Уровень нефрэктомий в детской урологии составляет от 9 до 21% [71]. Наиболее часто эта операция выполняется по поводу рака почки, МКБ, гидронефроза, воспалительных заболеваний. С внедрением в практику современных эндоскопических методов лечения МКБ, всего 11% клинических случаев заканчиваются удалением органа [1; 20; 89].
Показанием к нефрэктомии также служит выраженное снижение или отсутствие функции почки в результате длительного заболевания, а также врожденной аномалии. Хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание почки наблюдается в 6,6% случаев, МКБ - в 2,9% соответственно [1]. М. Masugi (1933), вводил экстракт почек крысам и кроликам, что приводило у них к развитию тубулоинтерстициального нефрита с гранулярными отложениями на базальной мембране проксимальных канальцев, проявлявшегося повышением артериального давления, азотемией и гиперхолестеринемией [61]. Впоследствии было доказано существование антител, вырабатывающихся в организме на введение почечной ткани, которые оказывают токсическое действие на здоровую почку и способные вызвать изменения, подобные диффузному гломерулонефриту. Аналогичные процессы происходят в единственно функционирующей почке при снижении или отсутствии функции контралатеральной, что ведет к ухудшению ее адаптационных процессов [41].
Риск возникновения вторичных заболеваний ЕП многократно повышается после выполнения нефрэктомии, когда операции предшествует длительное поражение органов мочевого тракта, и находится в прямой зависимости от степени дисплазии почечной ткани, выявленной в удаленном органе [41; 172]. Наиболее часто вторичные заболевания развиваются через 1-4 года после нефрэктомии с контралатеральной стороны, т.е. в период функциональной реабилитации ЕП [22]. Спустя 4 года только у 34% больных противоположную почку можно рассматривать как условно здоровую [16]. Чаще всего возникают пиелонефрит (47-89%) и нефролитиаз (12-50%), сочетание которых, является наиболее неблагоприятным фактором в отношении развития ХБП [14; 25; 41; 52; 129; 133].
В случаях, когда контралатеральный орган был удален в результате травматического повреждения или опухолевого заболевания, происходит наиболее быстрая и полноценная функциональная адаптация ЕП [15].
Нефрэктомия приводит к структурным и функциональным изменениям в оставшейся почке. В новых условиях активизируются «немые» нефроны, в результате чего количество действующих увеличивается на 1\3 и составляет 50% от общего количества нефронов у людей с двумя функционально полноценными почками [132; 142]. Механизмы адаптации к новым условиям также включают в себя повышение почечного плазмотока, внутриклубочкового давления, клубочковой гиперфильтрации. Объем тканевых структур увеличивается на 75% в результате гипертрофии и на 25% за счет гиперплазии клеточных элементов, причем последняя затрагивает преимущественно проксимальную канальцевую часть нефрона. Признаками компенсаторной адаптации являются увеличение почки, утолщение ее паренхиматозного слоя, расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Адаптивная способность нефронов ниже при ожирении и у пожилых пациентов [2; 13; 188].
Функциональный почечный резерв у пациентов с приобретенной ЕП сохранный, однако ниже, чем у пациентов с аплазией органа [65]. Ряд авторов не находят существенных различий при сравнении функции единственной врожденной и оставшейся после нефрэктомии почки [126; 193]. Даже наличие 1\3 здоровой тканевой массы ЕП, при адекватном функционировании 50% нефронов от исходного количества, способно стабильно поддерживать процесс ультрафильтрации без повышения цифр креатинина, присоединения АГ, протеинурии [186]. При оценке резервной способности нефронов после контралатеральной нефрэктомии в течение первого десятилетия после операции функциональные резервы остаются в норме, но спустя 10-20 лет отмечается снижение на 50% и через 20-30 лет на 66% [41; 43; 57; 65, 172].
Результаты исследований, посвященных влиянию нефрэктомии на функцию контралатеральной почки, противоречивы. Ряд исследований показывает, что процессы компенсаторной адаптации в оставшейся почке ведут к прогрессирующему гломерулосклерозу, следствием чего являются протеинурия, АГ, снижение СКФ и прогрессирующая азотемия [96; 149]. Другие авторы не находят никаких существенных изменений в почечной функции [109; 112; 121]. Они сходятся в одном: пациенты с ЕП подлежат динамическому наблюдению в течение всей жизни.
Методы обследования
Ретроградная эндоскопическая хирургия была введена в практику около 30 лет назад. Развитие эндоурологических технологий, внедрение и постоянное совершенствование гибких фиброуретеропиелоскопов, гольмиевого лазера, нитиноловых литоэкстракторов расширило возможности и увеличило эффективность транслюминальных вмешательств в лечении МКБ, ставших в наше время альтернативой ДУВЛ и ЧНЛТ [88; 97; 136; 138]. В современной литературе только в течение последних 5 лет стали появляться статьи посвященные результатам применения РНЛТ у больных МКБ ЕП. Ретроградные эндоскопические вмешательства позволяют фрагментировать и удалять камни практически из любого отдела полостной системы почки [104; 128; 130; 155; 156; 203; 206].
Показаниями к РНЛТ являются нефролитиаз у больных с заболеваниями свертывающей системы крови, коралловидные, множественные и крупные камни почки у больных с ожирением, отягощенным соматическим статусом, при отсутствии пиелокаликоэктазии, конкременты у пациентов с аномалиями почек и ВМП при невозможности или трудности создания транспаренхиматозного доступа, сочетание камней почки и мочеточника, конкременты дивертикулов чашечек и нижней чашечки, отсутствие эффекта или резидуальные фрагменты после ДУВЛ, ЧНЛТ, а также фрагменты, мигрировавшие в ЧЛС при уретероскопии [137; 138; 201].
К преимуществам трансуретральных вмешательств относят «физиологический» подход к камню, малую инвазивность, возможность неоднократных повторных лечебных сессий, высокую эффективность, безопасность, отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, снижение сроков пребывания в стационаре [68; 151; 157]. Технология ретроградных эндоскопических вмешательств в лечении МКБ позволяет избежать повреждения почечной паренхимы, минимизируя риски кровотечения и ухудшения почечной функции в будущем, что является значимым преимуществом для больных с ЕП [88]. Недостатками данного метода являются большая длительность операции, высокий процент вспомогательных процедур, многоэтапное лечение при большой площади камня, невозможность выполнения операции при извитом и субтильном мочеточнике, при наличии его протяженной стриктуры [68; 136; 157].
Эффективность трансуретральных вмешательств у пациентов с МКБ ЕП составляет 55,3-96%, что сопоставимо с уровнем у больных МКБ с двумя полноценными почками, достигая 100% для камней менее 2 см в диаметре [63; 104; 108; 128; 130; 151]. Показатель полного очищения почки зависит от размера, локализации, количества, состава камней, наличия сопутствующей аномалии мочевой системы, очередности ретроградного вмешательства в плане лечения больного МКБ. Сочетание уролитиаза почки и мочеточника и рентгенологические характеристики конкремента на этот показатель не влияют [157; 173]. Рецидив камнеобразования после ретроградных вмешательств составляет 6% [63].
Многими авторами отмечена зависимость уровня успеха трансуретральных вмешательств от локализации камня. При локализации конкремента в верхнем полюсе или/и лоханке эффективность РНЛТ достигает 100%, в нижнем полюсе 37-76%, а в сочетании с другим местоположением камня - 38,9-55% [104; 157; 201]. Вместе с тем, в исследовании А.Е. Perlmutter (2008) отличий в эффективности РНЛТ при различной локализации камня не обнаружено [169]. Сложным является выбор метода лечения камней нижней чашечки. Учитывая малую эффективность (29-59%), высокий риск рецидива камнеобразования после ДУВЛ, а также риск кровотечения, повреждения соседних структур при выполнении ЧНЛТ, ее инвазивность, даже в модификации чрескожной мининефролитотрипсии, РНЛТ стала альтернативным методом лечения камней нижней чашечки более 1 см [100; 131; 136]. Эффективность ретроградных эндоскопических вмешательств у данной группы больных немного уступает результатам при проведении ЧНЛТ (78-100%), и составляет 44-95%, однако сопровождается минимальным числом осложнений [136; 168]. Факторами прогноза успешного выполнения РНЛТ пациентам с камнями нижней группы чашечек являются величина чашечно-лоханочного угла, длина и ширина просвета шейки чашечки, размер конкремента [175]. По мнению B.G. Johnson (2006) невозможность ретроградного доступа к нижнему полюсу встречается только у 1% пациентов [145].
При РНЛТ в качестве первой линии терапии показатель полного удаления камня составляет 80,3-91,6%. При выполнении данной операции после неудачного сеанса ДУВЛ эффективность ниже и составляет не более 67% [141; 157]. Полагаясь на это, РНЛТ должна использоваться в качестве основного способа лечения почечных камней у отобранной категории пациентов.
M. Osman et al. (2012) сделали вывод о том, что РНЛТ является хорошей альтернативой ЧНЛТ, показав высокую эффективность – 92,4% и безопасность выполнения данного вмешательства у больных после перенесенной ранее открытой операции [165].
Сочетание трансуретральных вмешательств с другими методами удаления конкрементов значительно ускоряет процесс избавления почки от камня и повышает эффективность лечения. В последнее время в литературе часто появляются сообщения об успешном применении комбинации чрескожной мининефролитотрипсии с РНЛТ по поводу крупных, коралловидных и множественных камней ЕП [108; 156; 203; 206]. Осложнения при выполнении ретроградных вмешательств у больных МКБ ЕП встречаются в 1,5-27,4% случаев [128; 130; 157]. Самыми распространенными являются почечная колика и острый пиелонефрит в послеоперационном периоде, уровень их составляет 12% [63; 104]. Доля серьезных осложнений, таких как уросепсис и перфорация ВМП, послеоперационная стриктура мочеточника, составляет 1-3,3% [190]. Ряд авторов в своих работах с данными осложнениями у пациентов с МКБ ЕП не встречались [128; 130]. Использование мочеточникового кожуха и его ненасильственное проведение, миниатюрных уретеронефроскопов, предварительного и послеоперационного стентирования мочеточника позволяют избежать данных осложнений [88; 68; 144; 195].
После выполнения РНЛТ отмечается стабилизация или улучшение функции ЕП, сохраняющаяся длительное время [63; 104; 128; 130; 203; 206].
Учитывая высокий показатель полного освобождения почки от камня, отсутствие повреждения паренхимы, минимальный риск серьезных осложнений, низкий уровень рецидива камнеобразования, стабилизацию и улучшение почечной функции в будущем, трансуретральные эндоскопические вмешательства можно рассматривать как перспективный, эффективный и безопасный метод лечения МКБ у пациентов с ЕП.
Таким образом, несмотря на доступность большого количества эффективных и безопасных малоинвазивных методов лечения МКБ ЕП, сведения о параметрах выбора метода лечения, представленные в современной литературе разнообразны и противоречивы, а в некоторых ситуациях выполнение открытой операции остается единственным способом избавления больного от камня. Вместе с тем, большинство исследователей сходятся во мнении, что результаты лечения, вне зависимости от выбранного метода у данной категории пациентов хуже, и этот процесс сопровождается большим числом осложнений по сравнению с больными МКБ с двумя почками.
Трансуретральные эндоскопические вмешательства в лечении больных камнями единственной почки
Сочетание камней в ЧЛС и мочеточнике встречается в 5-15% случаев МКБ ЕП [29; 62; 78]. В данных ситуациях в первую очередь удаляется камень мочеточника, как основная причина возникновения суправезикальной обструкции и возможного развития воспалительных осложнений. Мы солидарны с исследователями, которые считают, что вне зависимости от применяемого метода лечения восстановление пассажа мочи должно предшествовать этапу устранения окклюзирующего фактора [27; 48]. Удаление камня мочеточника при отсутствии нарушения уродинамики ВМП без предварительного дренирования почки не противопоказано, однако сопровождается наиболее частым развитием осложнений в процессе лечения, по сравнению с пациентами, которым оно было выполнено [29].
Оперативное лечение по поводу конкрементов, локализованных одновременно в почке и мочеточнике, было выполнено 15 (7%) пациентам c ЕП (6-я группа). По причине развития анурии и обструктивного пиелонефрита предварительное дренирование выполнено 14 (93,3%) больным при помощи нефростомического дренажа (10; 66,6%), внутреннего стента (2; 13,3%), катетеризации мочеточника (1; 6,7%), а также нефростомического дренажа и стента одновременно (1; 6,7%). Эффективность лечения данной группы пациентов составила 80%.Общий уровень осложнений лечения разноуровневых камней ЕП составил 40%, а уровень вспомогательных манипуляций – 33,3%.
ЧНЛТ является методом выбора не только крупных, множественных и коралловидных камней почки, но и камней прилоханочного отдела мочеточника более 1 см [62]. Благодаря сформированному прямому чрескожному транспаренхиматозному доступу удается удалить как конкременты почки, так и лоханочно-мочеточникового сегмента за одну лечебную сессию. ЧНЛТ выполнена у 4 (26,6%) пациентов с наличием камней почки и прилоханочного отдела мочеточника. Средний размер камня почки составил – 29,7 ±7,3 мм, а лоханочно-мочеточникового сегмента – 11,2±1 мм. Доступ осуществляли через нижнюю чашечку. Конкременты во всех случаях удалены за одну лечебную сессию. Среднее время операции составило 82,5±15,5 мин, длительность послеоперационного койко-дня – 20,25±7,8 дней. В послеоперационном периоде у 2 (50%) человек произошло обострение хронического пиелонефрита, купированное консервативной терапией. Эффективность данного метода на момент выписки из стационара составила 100%.
Альтернативным подходом в лечении пациентов с разноуровневыми конкрементами ЕП в последнее время стали ретроградные оперативные вмешательства, преимуществами которых является использование прямого трансуретрального доступа в ЧЛС, позволяющего одномоментно удалить как камень мочеточника, так и почки, а также отсутствие травматизации паренхимы органа [36; 88]. РНЛТ была выполнена у 4 (26,6%) больных. Камни локализовались в нижней чашечке и н/3 мочеточника у 2 пациентов, в нижней чашечке и в/3 – у 1, в лоханке, верхней и нижней чашечках также у 1 больного. Средний размер камня почки составил 15,7±5,7 мм, а мочеточника – 10 мм. У всех больных РНЛТ выполняли с использованием мочеточникового кожуха, операция заканчивалась установкой катетера-стента. Оперативное лечение у этих пациентов выполнено в одну лечебную сессию. Средняя продолжительность операции была 102,5±15 мин, послеоперационный койко-день - 26,7±11,3 дней. Эффективность данного метода составила 75%. У одной пациентки доступ к конкременту размером 9 мм, локализующемуся в нижней чашечке, гибким уретеронефроскопом был невозможен из-за наличия узкой шейки чашечки. В данном случае избрана тактика динамического наблюдения. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 2 человек. Обострение пиелонефрита, купированное консервативно, диагностировано у 1 пациента. Декомпенсация ХБП с повышением цифр креатинина до 530 мкмоль/л, снижением диуреза до 400 мл/сут., возникла также у одного больного, что в результате потребовало выполнения 5 сеансов гемодиафильтрации.
ДУВЛ в качестве метода лечения пациентов с разноуровневыми камнями была избрана у 3 (20%) пациентов. Изначально проводили дробление камня мочеточника ЕП, а затем, после полного отхождения его фрагментов, выполняли сеанс ДУВЛ конкремента почки. Интервал между сеансами составил 8±1 дней. Для фрагментации каждого камня потребовался один сеанс литотрипсии, среднее время которого составило 53,3±6,4 минут. Конкременты почки локализовались в нижней чашечке (2) и лоханке (1), а в мочеточнике – в н/3 (2) и в/3 (1). Средний размер камня почки был 13±5,3 мм, а мочеточника – 8±1 мм. Полное отхождение всех фрагментов раздробленных конкрементов отмечалось уже к концу 6 месяца наблюдения. Послеоперационный койко-день составил 18,3±7,8 дней. Осложнений в процессе лечения не выявлено.
Одному (6,7%) пациенту выполнено сочетанное лечение в объеме уретеролитотомии, с последующими сеансами ДУВЛ камней нижней и верхней чашечек почки. Уретеролитотомия с установкой стента избрана методом лечения, так как в результате длительного нахождения камня в в/3 мочеточника (7 месяцев) в этом месте сформировался выраженый отек стенки, эндоскопически подойти к конкременту не удалось. В послеоперационном периоде в области операции отмечалось образование мочевого затека, что потребовало выполнения ЧПНС. Через 1,5 месяца больная вновь поступила в отделение, где выполнены сеансы ДУВЛ камней почки с эффектом.
3Осложнения трансуретральных эндоскопических вмешательств
Жизненно-опасные осложнения при применении трансуретральных эндоскических вмешательств возникают крайне редко. Методика выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств исключает повреждение почечной паренхимы, минимизируя риски возникновения клинически значимого кровотечения и ухудшения почечной функции в будущем, что особенно важно для пациентов с ЕП. По литературным данным интраоперационное кровотечение наблюдается в менее 1% случаев [104; 130; 151]. В нашей практике и в работах других исследователей не наблюдалось снижения уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде, требовавшее проведения гемотрансфузии.
Перфорация мочеточника при ретроградных эндоскопических вмешательствах наблюдается в 1-4,5% случаев [29; 88; 190]. Мы зафиксировали перфорацию мочеточника при контакте с зондом литотриптора во время пневматической КУЛТ у 1 (3,6%) пациента. Она возникла в месте локализации камня, где наблюдался выраженный отек слизистой мочеточника, в результате длительного стояния конкремента. Операция была завершена, установлен катетер-стент на 6 недель. При контрольном обследовании проходимость ВМП была удовлетворительной.
Случаи возникновения уросепсиса и отрыва мочеточника единичны, и в недавних крупных исследованиях с использованием гибких и полуригидных уретеронефроскопов, не встречались вовсе [151; 165]. Мы не наблюдали возникновения данных осложнений у пациентов, включенных в исследование, в течение всего периода наблюдения.
Самыми распространенными осложнениями ретроградных вмешательств в послеоперационном периоде являются - обострение хронического пиелонефрита и осложнения, вызванные отхождением резидуальных фрагментов. Они возникают в 12% случаев [63; 104]. В нашем исследовании обострение хронического пиелонефрита, вероятнее всего возникшее в результате длительного повышения внутрилоханочного давления из-за нагнетания жидкости для лучшей визуализации, наблюдалось у 4 (14,2%) больных, что потребовало усиления и пролонгирования антибактериальной терапии. Препаратами выбора являлись цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, в некоторых случаях карбопенемы.
Во время ретроградных эндоскопических вмешательств не всегда удается эвакуировать всю массу раздробленного камня. У 1 (3,6%) пациента из-за рефлюкса в почку в послеоперационном периоде был удален стент, что привело к развитию олигоанурии, вследствии формирования в нижней трети мочеточника «каменной дорожки». Больному выполнена КУЛТ, установлен наружний стент.
По литературным данным частота формирования стриктуры мочеточника после трансуретральных вмешательств составляет 0,35-8,7% [62; 165; 190]. Мы не наблюдали возникновения данных осложнений у пациентов, включенных в исследование, в течение всего периода наблюдения.
У 1 (3,6%) пациента после длительной операции диагностированы рост цифр креатинина до 700 мкмоль/л, олигоурия, снижения уровня электролитов крови. Данное явление было расценено как синдром водной интоксикации организма (ТУР-синдром). Длительное нагнетание жидкости в ВМП привело к повышению внутрилоханочного давления и возникновению пиеловенозных рефлюксов, в результате чего возник срыв и без того ограниченных компенсаторных возможностей ЕП. Больному потребовалось выполнить 5 сеансов гемофильтрации для стабилизации состояния.
Риск возникновения выше перечисленных осложнений снижается при использовании во время трансуретральных эндоскопических вмешательств мочеточникового кожуха, который обеспечивает безопасное дробление и лучшую эвакуацию фрагментов конкремента эндоскопом, препятствует повышению внутрилоханочного давления [88; 106; 157]. Только атравматичное и беспрепятственное его проведение помогает добиться хороших результатов, в противном случае это чревато отрывом мочеточника, образованием стриктуры, что будет требовать выполнения реконструктивных операций. Оперативное лечение с использованием мочеточникового кожуха выполнили 24 (85,7%) больным. Также мы придерживаемся мнения, что при наличии резидуальных конкрементов, отека стенки мочеточника в месте изначальной локализации камня для профилактики образования стриктуры в будущем, оперативное лечение необходимо заканчивать обязательным дренированием ВМП мочеточниковым катетером или катетером-стентом. В наших наблюдениях внутренний стент был установлен большинству пациентов (27; 96,4%).
Распределение послеоперационных осложнений ретроградных оперативных вмешательств в соответствии с классификацией Clavien-Dindo представлено в таблице 19.
Осложнения лечения чаще наблюдались в «приобретенной» (60%) ЕП. Корреляции между клинической формой ЕП и возникновением осложнений в ходе лечения не выявлено (R=0,180, р=0,377).
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что трансуретральные оперативные вмешательства у пациентов с камнями ЕП сопровождаются относительно высоким уровнем осложнений (25%), большая часть которых носит воспалительный характер (14,2%). Уровень предварительного дренирования у данной группы больных высокий (75%). Наличие предварительного дренирования не влияет на частоту возникновения осложнений ретроградных эндоскопических вмешательств. Исходя из этого, данную процедуру стоит рассматривать как экстренную вспомогательную манипуляцию для купирования анурии и обструктивного пиелонефрита. Величина конкремента не влияет на уровень осложнений данного вида лечения. Корреляции между возникновением осложнений и клинической формой ЕП не выявлено.
Благодаря отсутствию повреждения почечной паренхимы, а следовательно и минимизации риска геморрагических осложнений, ухудшения почечной функции в будущем, трансуретральные эндоскопические вмешательства могут стать методом выбора у пациентов с МКБ ЕП.