Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Оптимизация хирургического лечения местно-распространенного рака почки Замятнин Сергей Алексеевич

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Замятнин Сергей Алексеевич. Оптимизация хирургического лечения местно-распространенного рака почки: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.23 / Замятнин Сергей Алексеевич;[Место защиты: ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2019

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Местно-распространенный рак почки (обзор литературы) 18

1.1. Эпидемиология рака почки и его социальная значимость 18

1.2. Рак почки, осложненный венозным опухолевым тромбозом 22

1.2.1. Причины и распространенность венозного опухолевого тромбоза 22

1.2.2. Современная диагностика и тактика лечения больных раком почки с интралюминальной опухолевой инвазией 31

1.2.3. Определение прогноза течения рака почки с опухолевым венозным тромбозом 51

1.3. Диагностика и лечение местно-распространенного рака единственно функционирующей почки 60

1.3.1. Современная тактика лечения больных местно распространенным раком единственной почки 60

1.3.2. Этапы развитияе и современное место экстракорпоральной хирургии почки 63

Глава 2. Общая характеристика больных и методов обследования 69

2.1. Характеристика клинических наблюдений 69

2.2. Методы обследования больных с местно-распространенным раком почки 80

2.2.1. Ультразвуковые методы исследования 82

2.2.2. Рентгенологические методы исследования больных местно распространенным раком почки 83

2.2.3. Дополнительные методы исследования больных местно распространенным раком почки 84

2.3. Статистическая обработка полученных по результатам исследования данных 85

Глава 3. Прогностическое значение диагностических маркеров при планировании хирургического лечения больных с местно-распространенным раком почки 87

3.1. Прогностическое значение клинико-лабораторных данных при местно-распространенном раке почки 88

3.2. Особенности инструментальной диагностики местно распространенного рака почки 101

3.3. Прогнозирование отдаленных результатов лечения больных с местно-распространенным раком почки в зависимости от распространенности опухолевого процесса и клинико лабораторных данных 106

Глава 4. Нефрэктомия с тромбэктомией из почечной вены и подпеченочного сегмента нижней полой вены 116

4.1. Особенности нефрэктомии с тромбэктомией 116

4.2. Особенности выполнения нефрэктомии справа с тромбэктомией из почечной вены и подпеченочного сегмента нижней полой вены 118

4.3. Лабораторное клиническое исследование допустимого времени пережатия левой почечной вены без потери функции органа 129

4.4. Особенности выполнения нефрэктомии слева с тромбэктомией из почечной вены и подпеченочного сегмента нижней полой вены 133

4.5. Результаты хирургического лечения больных раком почки с подпеченочным венозным опухолевым тромбозом 136

Глава 5. Оперативное лечение рака почки осложненного высоким опухолевым тромбозом 146

5.1. Особенности выполнения нефрэктомии с тромбэктомией из ретропеченочного отдела нижней полой вены 147

5.2. Особенности выполнения нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены и полости правого предсердия 160

5.2.1. Циторедуктивная нефрэктомия с тромбэктомией в условиях АИК 162

5.2.2. Рентенэндоваскулярная хирургия высоких опухолевых тромбов 165

5.3. Результаты хирургического лечения больных раком почки с ретропеченочным венозным опухолевым тромбозом 174

Глава 6. Морфологические особенности строения венозных опухолевых тромбов 177

6.1. Особенности гистологического строения венозных опухолевых тромбов при раке почки 177

6.2. Иммуногистохимическое исследование активности апоптоза и пролиферативного потенциала различных типов опухолевых тромбов 191

Глава 7. Хирургическое лечение местно-распространенного рака единственно функционирующей почки 194

7.1. Показания, противопоказания к органосохраняющей хирургии рака почки 194

7.2 Резекции почки в условиях ее тепловой или холодовой ишемии 201

7.3. Экстракорпоральная органосохраняющая операция на почке 203

7.4. Резекция почки in situ в условиях ее изолированной циркуляторной холодовой ишемии 210

7.4.1. Техника выполнения резекции правой почки in situ в условиях ее временном изолированной циркуляторной холодовой ишемии 211

7.4.2. Техника выполнения резекции левой почки in situ при ее временном выключении из кровотока во время резекции 222

7.5. Результаты резекции почки при местно-распространенном раке почки 225

Заключение 232

Выводы 251

Практические рекомендации 254

Список сокращений и условных обозначений 255

Список литературы 257

Причины и распространенность венозного опухолевого тромбоза

О том, что РП в ряде клинических случаев прорастает во внутриорганные, а затем и в магистральные вены известно уже давно: поэтапное распространение РП во внутрипочечную венозную сеть, затем по почечной вене, НПВ, правую половину сердца [57].

Данный процесс обусловлен продукцией опухолевой тканью ферментов, разрушающих стенку сосуда. Это создает условия для проникновения опухолевых масс в венозный просвет. В дальнейшем, по мере разрастания по венам, опухоль принимает специфическую веретенообразную форму, сходную с коагуляционными тромбами. Кровоснабжение внутрисосудистого РП происходит путем питания тромботических масс артериальной кровью vasa vasorum. Рост и развитие тромба, стстоящего из клеток ПКР приводит к внутренней организации и, как следствие оптимальным условиям для развития опухолевых клеток [49, 68, 83].

Факт возможности образования опухолевого тромба впервые установил английский ученый Bland Sutton в 1893 г. Он описал свое наблюдение при исследовании эмбриональных аденомиосарком почек [83]. Сегодня в мировой литературе представлены различные типы опухолевых тканей, которые могут быть источниками образования венозных опухолевых тромбов.

В педиатрии одной из наиболее частых причин опухолевого венозного тромбоза является нефробластома или опухоль Вильмса [83]. У взрослых интралюминальный опухолевый тромбоз может быть следствием различных типов опухолей. В литературе описаны единичные случаи саркомы плечевой кости, осложнившейся венозной опухолевой инвазией в левую подключичную, брахиоцефальную и верхнюю полую вены [209]. Опухолевый венозный тромбоз может быть одним из осложнений гепатоцеллюлярной карциномы. В подобных случаях, неопластический процесс распространяется по воротной вене [189]. Встречаются и другие причины внутрисосудистого разрастания раковой опухоли. Novick A.C., et al. представили серию из 43 наблюдений за пациентами с опухолевым венозным тромбозом. В оном из случаев, причиной образования тромба была лейомиосаркома. Еще у одного больного была диагностирована гистиоцитома, в остальных случаях почечная карцинома [202]. О том, что лейомиосаркома может распространяться в просвет НПВ и достигать полости правого предсердия представлено и в ряде других наблюдений [225, 226]. Давыдов М.И. и соавт., описали случай тимомы переднего средостения враставшей в верхнюю полую вену с опухолевым тромбом, распространявшимся в правое предсердие [28]. Интересным является наблюдение итальянских онкологов, представившие клинический случай 17-ти летнего мужчины, у которого была диагностирована саркома Юинга. Опухолевые массы, также распространялись в просвет НПВ от ее бифуркации до полости правого предсердия [216]. Реже внутрисосудистое образование представляет собой первичную опухоль, которая может быть лейомиомой. Это зрелая доброкачественная опухоль из гладкой мышечной ткани, источником которой могут служить сосудистая стенка или периваскулярные камбиальные элементы, способные дифференцироваться в гладкомышечные. Одно из таких клинических наблюдений представлено в работе А.И. Кириенко и соавт. Опухолевые массы, распространялись по НПВ и достигали полости правого предсердия [45].

Причинами венозного тромбоза могут быть и другие разновидности раковых опухолей. Так, например, встречаются публикации, в которых описаны случаи лечения больных с феохромоцитомой надпочечника, осложнившейся инвазией в НПВ [219]. Goyal A., et al. опубликовали случай первично-множественного РП и яичников с распространением опухоли в вены малого таза и НПВ [133].

Таким образом, причинами интралюминальной опухолевой инвазии могут являться различные виды злокачественных новообразований. Однако, наибольшей тропностью к внутривенозному распространению, обладает почечно-клеточная карцинома [14, 133, 196, 263]. Как правило, РП поражает вначале внутриорганную венозную сеть, затем прорастает в почечную вену, распространяясь в просвет НПВ [30, 196]. Однако описаны и другие, редкие случаи, когда ПКР затрагивает другие вены. Probst S., et al. представили клиническое наблюдение, при котором опухолевый тромб распространялся не только в просвет почечной и НПВ, но и заходил в непарную вену [211]. В литературе представлены, также, единичные примеры метастазирования ПКР в щитовидную железу, из которой опухолевые массы распространялись в просвет яремной вены [185].

Частота интралюминальной опухолевой инвазии вследствие прогрессирования ПКР вариабельна. По данным большинства исследователей опухолевые массы в просвете НПВ выявляются у 4-10% больных с местно-распространенным РП [53, 154, 155, 177, 196, 261, 266]. Похожие данные представлены и в ряде других наблюдений. Так, Woodruff D.Y., et al. считают, что опухолевый венозный тромбоз в НПВ, выявляется у 10% больных ПКР [258]. Такие же данные представлены и в исследовании Tomic A., et al. [246]. В онкологическом университете Техаса (США) в период с 1990 по 2006 год наблюдали 3470 больных РП, из которых у 419 был диагностирован местно-распространенный ПКР. По наблюдениям авторов 136 (32,5%) пациентов с местно-распространенным раком имели венозную опухолевую инвазию, что составило 3,9% от общего числа наблюдений [181].

Некоторые авторы полагают, что частота венозной опухолевой инвазии при РП несколько выше, чем описано в большинстве исследований. Papadimitriou D.K., et al. считают, что РП прорастает в просвет почечной вены в 15-20% случаев, а в просвет НПВ в 8-15% случаях [205]. По данным Klein F.A., et al. опухолевый тромб достигает полости правого предсердия у 14-39% больных местно-распространенным РП [154]. Yokom D.W., et al. провели исследование, по итогам которого сделали вывод о том, что интралюминальный опухолевый тромбоз диагностируется у 30,1% больных этой патологией [263]. Дворниченко В.В. и соавт, считают, что у 60% больных, у которых был диагностирован тромбоз, опухолевые массы достигают печеночных вен [30].

Таким образом, РП является наиболее частой разновидностью опухолей человека, у которых неопластический процесс распространяется по просвету венозных сосудов.

Наличие венозного опухолевого тромбоза значительно затрудняет диагностическую тактику и лечение этой группы больных. До 70-х годов прошлого столетия пациенты, у которых выявлялась интралюминальная опухолевая инвазия, считались некурабельными. Впервые публикация, об успешно выполненной нефрэктомии с тромбэктомией выше диафрагмы появилась в 1970 году [183]. Чуть позже, в 1972 году, американский хирург Skinner D.G., на основании положительных результатов хирургического лечения нескольких больных с ПКР, осложненным венозной опухолевой инвазией, сделал вывод об их потенциальной излечимости. Условием для этого было полное удаление опухолевых масс из просвета НПВ [231, 232]. С тех пор, регулярно стали появляться публикации различных авторов, представляющие свой опыт лечения пациентов с интралюминальным опухолевым тромбозом [148, 154, 198, 210, 232, 235]. Большинство опубликованных работ включает в себя небольшие серии наблюдений. Данные о количестве наблюдаемых больных и их пятилетняя выживаемость представлены в таблице 1.

Прогностическое значение клинико-лабораторных данных при местно-распространенном раке почки

Изучены клинико-лабораторные данные 588 больных местно-распространенным РП, которые были оперированы и наблюдались в урологических клиниках в ходе настоящего исследования. Клинические симптомы онкологического заболевания были выявлены более чем в 40% случаях. Чаще остальных пациенты отмечали наличие болевого синдрома, примесь крови в моче, перманентное повышение температуры тела и выраженное снижение массы тела за последние несколько месяцев.

Болевой синдром был выявлен у 235 (39,9%) наблюдаемых нами больных (таблица 13). Наличие болевого синдрома регистрировалось в том случае, если пациент нуждался в ежедневном использовании НПВС или других анальгетических препаратов для его купирования.

Наличие клинически выраженного болевого синдрома достоверно чаще диагностировалось у мужчин — 134 (57,0%) случая, чем у женщин — 101 (43,0%) пациентки (p=.005). Важным представляется тот факт, что при наличии данных жалоб у больных значительно чаще диагностировался низкодифференцированный РП, а так же частота выявления регионарных метастазов. Частота поражения регионарных ЛУ у больных местно-распространенным РП с клинически выраженным болевым синдромом представлена в таблице 14.

Неопластическое поражение регионарных ЛУ было выявлено в 43,8% случаев при наличии у больного клинически выраженного болевого синдрома, в то время как при его отсутствии только в 8,1% наблюдений (chi2=107.0; df=2; p=.000). При динамическом наблюдении за пациентами отмечалось, что у пациентов с наличием жалоб на болевой синдром значительно раньше и чаще проявлялась генерализация опухоли — 46,8% и 12,9% соответственно (chi2=85.67; p=.000). В связи с этими закономерным представляется следующее наблюдение, показывающее худшие морфологические характеристики опухоли у больных при наличии жалоб на боли обусловленные онкологическим процессом (таблица 15).

При наличии клинически выраженного болевого синдрома достоверно чаще диагностировался низко- и недифференцированный РП, в то время как при его отсутствии у большинства пациентов отмечался высоко и умеренно дифференцированный РП (chi2=68.41; df=3; p=.000).

Наличие примеси крови в моче на момент постановки диагноза было выявлено у 52 (17,6%) наблюдаемых пациентов (таблица 16). Несмотря на то, что гематурия встречалась менее чем в 20% наблюдений, этот показатель является важным для определения распространенности опухолевого процесса и прогнозирования отдаленных результатов лечения.

Метастатическое поражение регионарных ЛУ было выявлено у 57,7% больных с гематурией, в то время как при ее отсутствии регионарные метастазы зарегистрированы только у 18,6% пациентов (chi2=52.71; p=.000).

Одним из частых проявлений опухолевого процесса является перманентное повышение температуры тела у пациента. Жалобы на наличие лихорадки имело место у 54 (9,2%) наблюдаемых больных местно-распространенным РП. Результаты изучения гендерных различий в зависимости от наличия лихорадки представлены в таблице 18.

Чаще повышение температуры тела выявлялось у мужчин — 11,4%, чем у женщин — 6,6% (chi2=3.431; p=.061), однако эти различия были статистически не достоверными.

Представленные в таблице 7 данные свидетельствуют о том, что наличие лихорадки является неблагоприятным прогностическим признаком, позволяющим с высокой степенью вероятности диагностировать у больного поражение ЛУ (таблица 19).

При наличии у больного местно-распространенным РП лихорадки метастатическое поражение регионарных ЛУ диагностировалось в 70,4% случаев, в то время как при ее отсутствии только в 19,1 % наблюдений (chi2=95.74; df=2; p=.000).

У 86 (14,6%) больных местно-распространенным РП отмечалось снижение веса в течение последних нескольких месяцев более чем на 10 кг. Еще у 56 (9,5%) больных отмечалась менее выраженная потеря массы тела за аналогичный период наблюдения. Распределение больных с местно-распространенным РП при наличии и отсутствии потери массы тела на 10 кг и более представлено в таблице 20.

В ходе исследования получены статистически значимые различия по частоте встречаемости данного клинического признака у мужчин и у женщин — 77 (24,3%) и 47 (17,3%) соответственно (chi2=4.690; p=.029). Так же имеется прямая зависимость от наличия пальпируемого опухолевого узла и наличия других симптомов болезни (боль, гематурия, лихорадка, потеря массы тела) (таблица 23).

Таким образом, обращает внимание, что у мужчин симптомы заболевания выявляются чаще чем у женщин (X 2=5,52; p=0,018): болевой синдром (p=.005); лихорадка (p=.061); пальпируемая опухоль (p=.029). Это обстоятельство, отчасти, может быть обусловлено их более поздним обращением за медицинской помощью.

Помимо классических симптомов ПКР, у ряда больных, включенных в настоящее исование. имели место другие клинические проявления опухоли, такие, как сердечно-сосудистая недостаточность (ССН), варикоцеле, синдром Buddi-Chiari и синдром НПВ. Преимущественно они определялись у больных местно-распространенным РП, осложненным венозной опухолевой инвазией (chi2=74.85; p=.000). Частота их встречаемости у этой группы пациентов представлена в таблице 25.

Наличие варикоцеле было диагностировано у 11,4% больных РП с опухолевым венозным тромбозом. Синдром НПВ диагностировался в 32,4% случаев. Наиболее тяжелые клинические проявления были обусловлены распространенностью опухолевых масс до полостей сердца и синдромом Buddi-Chiari, который проявлялся у 18 (8,1%) больных этой группы.

В клиническом примере №1 представлены диагностическая ценность лабораторных и специальных инструментальных методов исследовний и наиболее часто встречающиеся симптомы местно-распространенного рака почки с высоким опухолевым тромбозом. Клинический пример №1

Пациент Б., 44 лет, поступил в нашу клинику 22 мая 2014 года с жалобами на выраженную слабость, постоянные тянущие боли в поясничной области справа, повышение температуры тела в течение дня до 38,2С. Отмечалась одышка при выполнении умеренной физической нагрузки, выраженное увеличение объема нижних конечностей и живота.

Особенности выполнения нефрэктомии с тромбэктомией из ретропеченочного отдела нижней полой вены

Мы имеем опыт хирургического лечения 23 больных РП, осложненным ретропеченочным венозным опухолевым тромбозом, без признаков его инвазии в полость правого предсердия. Структура оперируемой группы пациентов представлена в таблице 42.

Средний возраст больных с высоким опухолевым тромбозом без признаков инвазии в полость правого предсердия составил 57,9 года. У 9 (39,1) пациентов первичный опухолевый узел локализовался в левой почке, а в 14 (60,9%) случаях справа.

В 15 (65,2%) случаях расширенное хирургическое вмешательство проводилось при наличии у больных признаков регионарного распространения неопластического процесса. У большинства больных этой группы были диагностированы обтурирующие просвет НПВ тромботические массы. При отсутствии у пациентов регионарных метастазов чаще выявлялись пристеночные и флотирующие венозные опухолевые тромбы.

При раке левой почки осложненным ретропеченочным венозным опухолевым тромбозом первым этапом операции являлась мобилизация тромбированной опухолевыми массами НПВ с тромбоэкстракцией, а вторым – выполнение нефрэктомии слева. Для обеспечения хирургического доступа к внутриперикардиальному отделу НПВ мы считаем наиболее удобным способ, предложенный М.И. Давыдовым.

Методика операции заключается в выполнении лапаротомного хирургического доступа с последующим отведением кишки медиально и вскрытием забрюшинного пространства справа. Следующим этапом выполняется мобилизация брюшного отдела НПВ на следующем протяжении: от бифуркации до уровня печеночных вен. Производится мобилизация правой почечной вены и поясничных вен на уровне устьев в НПВ. Далее производится лигирование левой почечной вены с содержащемся в ее просвете опухолевым тромбом, затем левая почечная вена прошивается и пересекается. Перевязывается и пересекается левая почечная артерия. На НПВ накладываются турникеты в следующем порядке: первый - на НПВ ниже устья правой почечной вены, а второй на НПВ под печеночными венами.

Следующим этапом выполняется вертикальное рассечение диафрагмы и прилежащего к ней перикарда непосредственно над НПВ или чуть правее ее прохождения через диафрагму. Пережимаются мобилизованные ранее правая почечная вена и первый (дистальный) турникет. Через произведенный разрез в диафрагме пережимают грудной отдел НПВ. Затем вскрывают просвет НПВ ниже второго (проксимального) турникета, производят эвакуацию опухолевых масс из просвета сосуда и пережимают второй (проксимальный) турникет. Снимают зажим с грудного отдела НПВ, а дефект НПВ ушивается, после чего снимаются оба турникета и открывается кровоток по здоровой правой почечной вене. На завершающем этапе производится удаление левой, отключенной ранее от кровотока, почки единым блоком.

Трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиальному отделу НПВ, предложенный М.И. Давыдовым обеспечивает возможность визуального и пальпаторного контроля за верхней границей опухолевого тромба. Главным преимущество этого хирургического доступа заключается в его меньшей травматичности и инвазивности, по сравнению со срединной торакотомией.

Кроме того, данная методика позволяет сравнительно безопасно выполнить тромбэктомию и избежать нежелательных последствий кардиопульмонального шунтирования.

В то же время этот метод имеет и ряд недостатков. Отсутствие широкой торакотомии не позволяет достичь хорошего подхода к полостям сердца и грудному отделу НПВ, тем самым затрудняется возможность контролировать миграцию или отрыв опухолевого тромба. Учитывая имеющиеся недостатки прототипа и синтопию НПВ, при раке правой почки в клинике урологии СЗ ГМУ им. И.И. Мечникова с 2012 года используется предложенный нами хирургический доступ для удаления интраперикардиального опухолевого тромба.

Способ осуществляется следующим образом. Выполняется широкая тораколюмболапаротомия в VII или VIII межреберье. Разрез продолжается от средней подключичной линии до пупка (рисунок 24).

После вскрытия забрюшинного пространства справа производится отведение кишки медиально, с поэтапным гемостазом выделяется правая почка с опухолью и правая почечная ножка. При наличии венозного опухолевого тромбоза этот этап хирургического вмешательства может осложняться наличием выраженной патологической венозной сети, вследствие развития венозных коллатералей, что создает дополнительные риски для развития интраоперационных осложнений. Для соблюдения абластики первично перевязывается и пересекается правая почечная артерия (рисунок 25).

Следующий этап операции подразумевает удаление почки с опухолью и мобилизацию брюшного отдела НПВ с пальпируемым внутри нее опухолевым тромбом.

Под визуальным контролем производится вскрытие перикарда. Затем выполняется временное пережатие мобилизованных ранее левой почечной вены, всех мобилизованных поясничных вен и первого (нижнего) турникета. На грудной отдел НПВ выше опухолевого тромба, который при данном хирургическом доступе легко доступен пальпации, накладывают сосудистый зажим (рисунок 29).

На завершающем этапе операции производится вскрытие НПВ ниже уровня второго турникета, выполняется удавление из венозного просвета опухолевых масс, после чего кровоток по брюшному отделу НПВ останавливается путем пережатия второго (верхнего) турникета. Сразу после этого снимают зажим с грудного отдела НПВ, тем самым восстанавливается кровоток по печеночным венам.

Дефект брюшного отдела НПВ ушивается, после чего снимаются оба турникета, и открывается кровоток по левой почечной вене и поясничным венам (рисунок 30). Рана послойно ушивается.

Техническим результатом нашего изобретения является обеспечение широкого доступа к грудному отделу НПВ и полости правого предсердия с минимизацией риска отрыва и миграции опухолевого тромба.

Результаты резекции почки при местно-распространенном раке почки

Средняя продолжительность органосохраняющего хирургического вмешательства больным местно-распространенным РП составила 195 минут, при медиане 185 минут (рисунок 82).

Превышающее 250 минут и соответственно самая продолжительная операция была экстракорпоральная резекция почки с ее последующей аутотрансплантацией, в среднем 250,6 минуты при медиане 255 минут, что объясняется техническими особенностями выполнения данного хирургического пособия.

Необходимостью этапа аутотрансплантации органа объясняется и продолжительная ишемия почки, которая у больных этой группы составила в среднем 113,2 минуты, при медиане 114 минут. В группе пациентов, которым выполнялась резекция почки с использованием нового метода противоишемической защиты органа среднее время ишемии составило 83,7 минуты, при медиане 82,5 минуты (р0,05).

Сравнительный анализ продолжительности послеоперационного койко-дня так же показал, что в группе больных перенесших экстракорпоральную резекцию он был несколько выше, чем в других анализируемых группах. Однако статистически достоверной разницы нам получить не удалось (рисунок 83).

Относительно длительное пребывание больных в стационаре объясняется большим объемом операции и последствие послеоперационных осложнений.

Риск развития послеоперационных осложнений при выполнении органосохраняющих операций больным местно-распространенным раком почки составил 40%. Характер ближайших послеоперационных осложнений у оперированных больных представлен в таблице 50.

Общая выживаемость при трехлетнем катамнестическом периоде наблюдения у оперированных больных составила 74,2%. Этот показатель оказался сопоставимым с результатами общей выживаемости у больных с местно-распространенным раком почки в стадии T3N0M0. Значимо худшие результаты выживаемости были в группе не оперированных пациентов – 50,0%. Медиана времени от выявления заболевания до признаков генерализации опухоли в группе не оперированных пациентов составила 8,5 месяцев.

Учитывая, что пациенты перенесшие резекцию почки имели стадию местного распространения опухоли T3а без признаков регионарного и отдаленного метастазирования (N0M0) и степень патогистологической градации опухоли G2-3 сравнительный анализ по этим показателям не проводился.

Изменения почечной функции, возникшие после различных видов органосохраняющих хирургических вмешательств больным с местно-распространенным ПКР представлены в таблице 52.

Динамика снижения уровня КК оказалась так же пропорциональной во всех анализируемых группах – 27%, 25% и 27% соответственно (р0,05). Это свидетельствует о том, что новый метод противоишемической защиты почки способен обеспечить равнозначную протекцию органа с методами изолированной холодовой ишемии и экстракорпоральной резекции. Статистически значимая отрицательная динамика функциональных показателей во всех анализируемых группах объясняется большим объемом резецированной ткани паренхимы у больных с единственной или единственно функционирующей почкой. Отсутствие необходимости аутотрансплантации органа снижает травматизм и длительность оперативного вмешательства при использовании нового метода временной консервации почки по сравнению с экстракорпоральным методом.