Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Травма органов мошонки: текущая стратегия (обзор литературы) 12
1.1 Общие вопросы 12
1.1.1 Проблема оказания помощи мужчинам с травмой мошонки 12
1.1.2 Защитные и предрасполагающие к травме мошонки факторы 15
1.1.3 Классификация травм мошонки и ее органов 16
1.2 Этиология и эпидемиология травм мошонки 18
1.3 Некоторые принципиальные вопросы диагностики травмы мошонки 23
1.4 Хирургическая тактика при тупой травме мошонки 31
1.4.1 Тактика при ушибах, гематомах и гематоцеле 31
1.4.2 Тактика при разрыве белочной оболочки яичка 34
1.4.2.1 Особенности хирургической техники при травмах мошонки 34
1.4.2.2 Жизнеспособность яичка. Показания к орхиэктомии и прогнозирование исходов 35
1.4.3 Тактика при проникающей травме мошонки 39
1.4.4 Тактика при редких травмах и особые категории пациентов 41
1.4.5 Экстренное сохранение фертильности 49
1.5 Антибактериальная профилактика при операциях на органах мошонки 50
1.6 Посттравматический инфекционный орхит 53
1.7 Посттравматический асептический орхит 55
1.7.1 Аутоиммунный орхит и антиспермальные антитела 55
1.7.2 Ишемический орхит и синдром ишемической реперфузии 57
1.8 Исходы травмы и связанные с ними факторы 61
1.9 Выводы 68
Глава 2. Материалы и методы исследования 70
2.1 Критерии включения в исследование и исключения из него 70
2.2 Методы обследования включенных в исследование пациентов 71
2.3 Данные о примененной медицинской технике 71
2.4 Описание методик оперативных вмешательств, примененных для лечения пациентов с травмой мошонки и яичка 71
2.4.1 Ревизия яичка 72
2.4.2 Ушивание яичка 72
2.4.3 Ушивание яичка с первичной пластикой дефекта оболочками яичка 73
2.4.4 Резекция яичка 73
2.4.5 Орхиэктомия 73
2.4.6 Ревизия мошонки с эвакуацией напряженной гематомы 74
2.4.7 Первичная хирургическая обработка открытой раны мошонки 75
2.5 Методы статистической обработки 75
2.6 Описание материальной части отдельных исследований 75
2.6.1 Эпидемиологические аспекты травмы мошонки и яичка в условиях современного мегаполиса 75
2.6.2 Ретроспективный анализ результатов экстренной урологической помощи при травме мошонки и яичка 76
2.6.3 Исследование эффективности разработанного алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с травмой мошонки и яичка 79
Глава 3. Результаты собственных исследований 81
3.1 Эпидемиология травматических повреждений мошонки и яичка 81
3.2 Экстренные оперативные вмешательства по поводу травм мошонки и ее органов 86
3.3 Оценка осложнений и исходов травмы органов мошонки 91
3.4 Результаты лечения ушиба яичка 95
3.5 Результаты лечения разрыва яичка 99
3.6 Результаты лечения открытой травмы органов мошонки 102
3.7 Результаты лечения при размозжении яичка 105
3.8 Результаты лечения изолированного ушиба мошонки 106
3.9 Осложнения травмы мошонки и яичка 107
3.9.1 Неинфекционный (асептический) посттравматический орхит 108
3.9.2 Инфекционный посттравматический орхит 113
3.9.3 Посттравматический склероз яичка 120
3.10 Антибактериальная профилактика при операциях по поводу травм органов мошонки 121
3.10.1 Воспаление послеоперационной раны 124
3.11 Алгоритм оказания экстренной урологической помощи при травме мошонки и яичка 127
3.11.1 Хирургическая тактика при ушибе яичка 127
3.11.2 Хирургическая тактика при разрыве яичка 129
3.11.3 Хирургическая тактика при изолированном повреждении мошонки (ушибе мошонки) 131
3.11.4 Хирургическая тактика при открытой травме яичка и мошонки 132
3.11.5 Выбор препарата для антибактериальной профилактики/терапии при травмах мошонки и яичка 134
3.11.6 Сводный алгоритм оказания экстренной урологической помощи при травме мошонки и яичка 136
3.12 Исследование эффективности разработанного алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с травмой мошонки и яичка 138
3.12.1 Вероятность острого орхита 140
3.12.2 Вероятность послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений 142
3.12.3 Вероятность удаления или утраты функциональности яичка/ выживаемость травмированного яичка 143
3.12.4 Обсуждение 145
Заключение 147
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 156
- Этиология и эпидемиология травм мошонки
- Исходы травмы и связанные с ними факторы
- Экстренные оперативные вмешательства по поводу травм мошонки и ее органов
- Вероятность удаления или утраты функциональности яичка/ выживаемость травмированного яичка
Этиология и эпидемиология травм мошонки
Число пациентов с урогенитальной травмой возрастает каждый год, с пиком, приходящимся на август и сентябрь, что Sozen и соавт. связывают с притоком рабочих для дорожных работ, поскольку ДТП были лидирующей причиной травмы (49,4%) мочеполовой системы в их исследовании и 86,2% пострадавших были мужчинами [Sozen, 2017]. Травмы наружных половых органов традиционно составляют до 1% от всех травм [Bocchi, 2013: цит. по Cass, 1983; Munter 1989] и наблюдаются у обоих полов и во всех возрастных группах, но чаще встречаются у мужчин из-за анатомических особенностей, более активного участия в травмоопасных видах спорта, большей вовлеченности в опасные виды работ и участия в боевых действиях. Исходя из этих механизмов травматизации, наибольшее количество травм происходит в условиях мегаполиса. Так, достоверно известно, что смертность от несчастных случаев в дорожно-транспортных происшествиях обратно пропорционально плотности населения [Bjurlin, 2012]. Из всех травм мочеполового тракта от одной до двух третей (до 60%) связаны с повреждениями наружных половых органов [Brandes, 1995]. Для наглядности основные эпидемиологические данные отражены на рисунках 1 и 2.
За последние 30 лет преимущественное количество причин травмы яичек изменилось с криминальной на спортивную травму, а тяжесть травмы уменьшилась. В работе Lee и др. проанализировали 115 пациентов с тупой травмой мошонки за последние 30 лет. Криминальная травма в структуре причин снизилась с 54,8% до 23,1%, а спортивные травмы и падения стали встречаться чаще: 23,1% и 32,7% против 9,7% и 12,9% соответственно.
Примечательно, что в этом исследовании отметили и снижение тяжести травмы яичка: в 90-х годах 70% пациентов наблюдали с разрывом белочной оболочки, тогда как за последнее десятилетие у 70% наблюдают только ушибы и гематомы. Значит ли это, что криминальную травму можно считать фактором риска разрыва – авторами не оговорено [Lee, 2017].
Значительно отличаются данные, исходящие из военных учреждений. Военные травмы обычно вызваны высокоскоростным оружием, которые наносят больший ущерб, чем тот, который наблюдается в результате гражданских травм, и эти исследования могут отличаться от гражданских [Rottenstreich, 2017].
Повреждения мошонки в основном происходят у молодых людей в возрасте 15-40 лет [Wang, 2016; Buckley, 2006]. Средний возраст в рассмотренных нами исследованиях составил 26-31 год [Lee, 2017; Bjurlin, 2012; Bocchi, 2013]. В работе Bjurlin (2011) показатели частоты мочеполовой травмы были схожими для группы пациентов 18-64 лет и гериатрической группы старше 65 лет (17,7 против 18,1, р 0,001), однако травмы мошонки среди них составили всего 1,5% в группе старшего возраста против 7,7% в более молодом возрасте (р 0,001). Таким образом, почти 91,0% рассмотренных случаев генитальной травмы произошло в возрасте пациентов 18-64 лет [Bjurlin, 2011]. Снижение частоты травматизации с возрастом, вероятно, связано с различиями в образе жизни: меньший риск производственных инцидентов, меньшее вовлечение в насильственные конфликты, менее активное участие в спортивной деятельности и меньшая частота использования транспортных средств [Metcalf, 2016]. Аналогичная ситуация наблюдается в группе младшего возраста и новорожденных. Малыши наиболее часто страдают от падений или травм, связанных с унитазами; дети школьного возраста – от пинков, падений или травм, связанных со спортом; для подростков наиболее частыми причинами являются велосипедный и мотоспорт [Casey, 2013].
В работе Bocchi и соавт. соотношение тупой травмы яичек к проникающим составило 9:1% (N = 43) [Bocchi, 2013]. Аналогичное соотношение получено в корейском исследовании [Lee, 2017], Park и др. приводят значение для тупых травм до 96,9% [Park, 2007].
Тупые травмы. Тупая травма в мирное время чаще всего возникает вследствие занятий спортом (около 50% случаев тупой травмы) или дорожно транспортных происшествий (9%-17% случаев) [Wang, 2016: цит. по Cass, 1983; Schuster 1982]. Разрыв яичек встречается в 50% прямой тупой травмы мошонки [Fournier, 1989], так же, как и в случае травмы мошонки, разрыв в половине случаев происходил при занятии спортом и только 14% при ДТП [Wang, 2016]. Травма наружных половых органов встречается у 62% мотоциклистов (38% – травма яичек) [Terrier, 2017] и только у 3% велосипедистов [Osterberg, 2017. На основании анкетирования 1700 подростков из США, занимающихся спортом, распространенность травм яичек для лакросса, борьбы, бейсбола и футбола составляла 48,5%, 32,8%, 21% и 17,8% соответственно [Bieniek, 2014]. При анализе преднамеренных тупых травм мошонки, большая часть из них была нанесена ударами стоп обутых ног (76 из 79) и приводила к гематоме и разрыву яичка в 49% и 17,5% случаев соответственно [Белых, 2017].
Проникающие ранения. Проникающие ранения наружных половых органов у мужчин относительно редки. В зарубежных источниках наиболее частой причиной проникающих ранений являются огнестрельные ранения [Bjurlin, 2013], тогда как в русскоязычных источниках преобладают побои и ДТП [Дмитриева, 2009]. Реже встречаются преднамеренно нанесенные травмы, нападения животных или человека. Ятрогенные и термические травмы встречаются крайне редко [Bjurlin, 2013: цит. по Bhandary 1992; Cass 1991]. Среди всех проникающих травм (n = 8 076), по данным Bjurlin (2013), проникающие ранения наружных половых органов составили 2,0% (n = 162), повреждениями мошонки были представлены 1,6% (n = 126) и 0,98% (n = 79) повреждениями яичек. Огнестрельные ранения в этой работе были наиболее распространенным механизмом травмы (93%, n = 150). Ножевые ранения (3%, n = 4), неосторожное обращение с бытовыми инструментами и приборами (3%, n = 4) и укусы (1%, n = 2) встречались значительно реже. У 42% (n = 53) при проникающих ранениях мошонки не выявлено ранений яичка. О двустороннем повреждении сообщается в 8-31% случаев проникающих травм [Bjurlin, 2013].
К сожалению, российские эпидемиологические данные представлены конкретным анализом клинически применяемых методов лечения, например, анализируются только прооперированные пациенты [Тиктинский, 2002; Юлдашев, 2014; Мамбетов, 2016]. Современные руководства цитируют зарубежную литературу, где тоже возникает ряд вопросов. Зарубежные источники ссылаются на работы друг друга в хронологическом порядке [Wang, 2016; Сubillos,2010; Deurdulian, 2007], и, в конечном варианте на работы Cass 1983 и Munter 1989, которые описали, что травма мошонки составляет менее 1% всех травм, связанных с травмами, с пиком в возрасте от 10 до 30 лет. Ознакомиться с этими работами нам не представляется возможным ввиду отсутствия их в оригинальном или оцифрованном виде, возможно, эти данные были опубликованы еще раньше. Ситуация такова, что в век моментальных коммуникаций и электронных историй болезни используются эпидемиологические данные 30-тилетней и более давности. Мир стремительно меняется: численность населения растет, в травмоопасных работах задействуются роботы, но и растет количество владельцев транспортных средств, техногенных катастроф. Рекомендации Европейской ассоциации урологов [Summerton, 2014] ссылаются на работы Brandes 1995 года, упоминая, что из всех мочеполовых травм от одной до двух третей связаны с травмированием наружных половых органов. Сама работа также не оцифрована и отсутствует в национальных библиотеках, однако в системе PubMed есть резюме, из которого очевидно, что работа посвящена анализу 56 случаев огнестрельного ранения наружных половых органов, по всей видимости, Brandes и соавт. также цитируют не собственные эпидемиологические данные [Brandes, 1995]. Наиболее объемные и современные на сегодняшний данные по травмам мошонки представлены доктором Marc Bjurlin и его командой из Университетской клиники Чикаго, США [Bjurlin, 2011-2013]. Они оценили более 635 тысяч случаев травм, из которых 980 зарегистрировано с повреждением яичка. Эти исследования стали возможными благодаря существующему Национальному банку данных о травмах США (The National Trauma Data Bank, NTDB), в ежегодных отчетах которого принимает участие около 750 клиник. Несмотря на столь впечатляющую группу пациентов, регистрация рассмотренных случаев происходила более 6-ти лет назад, с 2004 по 2011 годы и стремительно теряет актуальность. К сожалению, в доступных ежегодных отчетах банка данных присутствует только общая информация о травматизме, непосредственный доступ предоставляется членам Американской коллегии хирургов. Исследователи из Франции представляют национальные данные Ассоциации по регистрации жертв дорожных аварий с 1996 по 2013 год, что позволило проанализировать данные 963 человек с травмами мочеполовой системы [Terrier, 2017]. Создание подобных баз данных на территории Российской Федерации могло бы стать хорошим опытом и улучшить понимание, как оптимизировать клиническую стратегию и исходы травм яичка и мошонки. Без обновляемых эпидемиологических данных нельзя оценить прогрессивное изменение случаев травм мошонки и проанализировать эти данные для создания ряда профилактических мер и сохранения фертильности.
Исходы травмы и связанные с ними факторы
Тактика последующего наблюдения широко не описывается, хотя информация о последующей функции яичка и качестве жизни могла бы быть очень полезной как ключ к принятию решений о лечении. Прежде всего, сами пациенты с анамнезом травмы мошонки редко соблюдают предписанный режим, в одном исследовании только 37% повторно посетили врача после выписки [Dalton, 2016]. В ближайший к травме период рекомендуется носить поддерживающее мошонку белье и воздержаться от работы как минимум 72 часа в зависимости от степени травмы. Рекомендуется избегать занятий спортом в течение как минимум 6 недель [Dalton, 2016].
Что касается последующего наблюдения за пациентом после лечения травмы мошонки, то исходы, помимо возможной атрофии и бесплодия, включают местную симптоматику (хроническая боль), изменения в социальной сфере вследствие косметического дефекта, в сексуальной жизни из-за более низкого уровня тестостерона [Pogoreli, 2011; Gadda, 2012]. Большинство авторов оценивают отдаленные последствия через 2-6 месяцев после травмы с помощью физикального осмотра, УЗИ органов мошонки, анализа эякулята и оценки гормонального профиля.
Еще одно предостережение заключается в том, что 10-15% опухолей яичек выявляются после эпизода травмы мошонки [Tumeh, 1991], и пациентам необходимо диспансерное наблюдение.
Атрофия яичка и связанный гипогонадизм. Хирургическое вмешательство и травма – две ведущие причины атрофии яичек с угнетением их эндокринной функции. Параллельно с уменьшением объемов яичка наблюдают и атрофию мошонки [Adams, 2008]. Прогрессирующая атрофия яичка может произойти, несмотря на успешное ушивание белочной оболочки. Атрофия яичек, скорее всего, является результатом первоначальной травмы яичек, а не усилий по спасению яичка. Cross и коллеги выявили уменьшение объема более чем на 50% по сравнению с неоперированной стороной [Cross, 1999]. Не выявили атрофию в исследованиях Bocchi (n = 3, УЗИ через 2-6 мес.) и Cubillos (n = 7, УЗИ через 6 мес.) [Cubillos, 2010; Bocchi, 2013]. А в работе Lee частота атрофии была практически идентичной: 18% в группе вмешательства и 20% в группе наблюдения при разрыве [Lee, 2008]. Redmond и др. наблюдали атрофию у 4 из 23 пациентов со значительным повреждением яичек и консервативным наблюдением. По всей видимости, нет никакой связи между вмешательством и последующей атрофией. Бороздина и др. выявили зависимость исхода травмы яичка от возраста и времени от травмы до операции у детей. Лучшими были результаты прооперированных в ранние сроки после получения травмы, наихудшие результаты относительно атрофии были в группе консервативного наблюдения [Бороздина, 2009].
Lin и др. не наблюдали статистически значимого изменения концентрации и подвижности сперматозоидов, а также отклонений от исходных уровней ФСГ и ЛГ у пациентов с тупой травмой мошонки после органосохраняющих операций [Lin, 1998]. В экспериментальной модели орхиэктомия приводила к компенсаторной гипертрофии контрлатерального яичка для производства как можно большего количества тестостерона. Никаких существенных различий в уровнях тестостерона в сыворотке крови не было обнаружено, и ядра клеток Лейдига в контрлатеральном яичке значительно увеличились, как и увеличился объем самого яичка на 21% [Wen, 2013].
В российском исследовании атрофию яичка после разрыва белочной оболочки с успехом предотвращали с помощью рибоксина. Авторы демонстрируют, что такой способ обеспечивает сохранение количества половых клеток в канальцах в пределах нормы, включая образование нормальных зрелых сперматозоидов, и одновременно способствует сохранению эндокринной функции яичка, о чем можно судить по более высокому уровню тестостерона в плазме крови и большему значению индекса относительного содержания тестостерона [Патент 3].
Хроническая тестикулярная боль. Хроническая орхиалгия определяется как периодическая или постоянная боль в яичках в течение 3-х месяцев и более. Частота болевого синдрома составляет от 2,5% до 5% всех обращений к урологу. Посттравматическая орхиалгия нередко протекает на фоне атрофических изменений в яичке [Dalton, 2016]. Некоторыми авторами показано, что ранняя ревизия при травмах мошонки снижает риск орхиалгии в последующем [Lee, 2008].
Считается, что реальный механизм боли у этих пациентов является многофакторным и включает прямое повреждение семенного канатика, воспаление нервов, застой в придатке, периневральный фиброз и развитие антител против сперматозоидов, а также возможные психологические факторы [Leslie, 2018]. Первоначальная фармакологическая терапия включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) в течение 4 недель и иногда предлагается короткий курс трициклических антидепрессантов в ночное время. При неэффективности возможно применение противосудорожных препаратов [Tan, 2017]. Из хирургических методик применяется микрохирургическая денервация семенного канатика и эпидидимэктомия, реконструкция при выявлении обструкции [Leslie, 2018]. Орхиэктомия считается последним шагом для пациентов, которые не реагируют на другую терапию, и имеются сообщения, что удаление яичка не приносит облегчения до 80% пациентов [Costabile, 1991].
Антиспермальные антитела (АСАТ). Любая травма яичка может повлиять на сперматогенез и, следовательно, на фертильность. Воспаление яичек, инфекция или травма могут вызвать Т-клеточный ответ с увеличением продуцирования провоспалительных цитокинов: ИФН-; ИЛ-1, 6, 12, 17 и 23, которые изменяют нормальную среду яичек, вызывают изменение проницаемости гематотестикулярного барьера и приводят к производству антиспермальных антител, запуская апоптоз сперматоцитов и сперматид, или изменению канальцев. Эти аутоантитела могут индуцировать иммобилизацию и агглютинацию сперматозоидов и влияют на акросомную реакцию и капацитацию [Naito, 2012; Itoh, 2017].
Предполагаемые причины появления АСАТ при травме: - Аутоиммунный ответ, вызванный разрывом гематотестикулярного барьера [Mastrogiacomo, 1982; Kosar, 1999]
- Как результат реперфузии яичка - значительное увеличение апоптоза зародышевых клеток, вследствие окислительного стресса после реперфузии [Turner, 2008].
Кажется логичным, что любой фактор, при котором нарушается ГТБ, должен стать явным фактором риска для производства АСАТ, поскольку иммунная система устанавливает прямой контакт с антигенами, присутствующими на поверхности сперматозоидов [Chek, 2010]. Исследования на животных моделях обычно подтверждают наличие АСАТ после травмы [Kosar, 1997; Kosar, 1999]. Shaul и др. в модели травмы яичек у крыс обнаружили, что фертильность была нарушена независимо от того, была ли восстановлена целостность белочной оболочки или нет. Учитывая эти результаты, было высказано предположение, что наилучшей процедурой является немедленное удаление пораженного яичка [Kosar, 1997; Shaul, 1997; Cimador, 2007]. Учитывая, что орхиэктомия - совершенно неприемлемый метод сохранения фертильности, было высказано предположение о том, что раннее восстановление целостности белочной оболочки может ограничивать иммунный ответ и уменьшать образование антиспермальных антител, однако эта теория не была доказана на практике [Pogoreli, 2011].
Kukadia и др. оценили наличие АСАТ в эякуляте у пациентов с анамнезом хирургического вмешательства по поводу тяжелой травмы яичек, при этом антитела были обнаружены только у 1 из 8 мужчин [Kukadia, 1996]. Хирургические вмешательства также не были фактором риска образования АСАТ. Не являлись фактором риска производства АСАТ как тонкоигольная биопсия яичка, так и открытые вмешательства: TESE, частичная орхиэктомия [Krause, 2008]. Хотя известно, что при повторной биопсии через 6 недель наблюдают картину, напоминающую аутоиммунный орхит [Hendry, 1990]. Перекрут яичка - это хирургическая экстренная ситуация, которая требует быстрой диагностики и немедленного лечения. Одним из последствий, с которым пациенты могут столкнуться в последующей деятельности, – нарушения сперматогенеза и производство АСАТ, возможной причиной которых является нарушение ГТБ [Arap, 2007]. В этой связи вызывает интерес исследование Arap и др., которые оценивали образование АСАТ в эякуляте 24 пациентов с перекрутом в анамнезе; 15-ти из них выполнена орхиэктомия, а 9-ти выполнена орхипексия и 20 фертильных мужчин были включены в качестве контрольной группы. Не было обнаружено достоверной корреляции между уровнями антиспермальных антител и возрастом при перекруте, временем ишемии, исходными параметрами или применяемом лечении между всеми группами. Однако пациенты, подвергшиеся орхиэктомии, показали лучшую подвижность сперматозоидов, чем те, которые были подвергнуты орхипексии, что может быть связано с наличием окислительного стресса ранее страдающего ишемией яичка или с разрывом гематотекулярного барьера и последующим образованием антител против сперматозоидов [Arap, 2007]. В аналогичном исследовании с орхиэктомией и органосохраняющими операциями при раке яичка не было выявлено разницы в уровне АСАТ [Leonhartsberger, 2007]. Эти результаты согласуются с выводами ранних исследований Anderson и др. и Heidenreich и др., которые изучали сходную популяцию и не смогли найти повышенную частоту обнаружения АСАТ у этих травмированных хирургически пациентов [Anderson, 1992; Heidenreich, 1994].
Экстренные оперативные вмешательства по поводу травм мошонки и ее органов
Суммарно в экстренном порядке было прооперировано 220 пациентов из 414, что составило 53,1%. В кратчайшие сроки после поступления были прооперированы: все пациенты, обратившиеся по поводу открытых травм (суммарно 10,6%), разрыва и размозжения яичка (суммарно 28,0%), а также 54 пациента, поступившие с ушибом яичка (26,5% от общего числа поступивших с ушибом яичка), и 6 пациентов с ушибом мошонки (12,0% от общего числа поступивших с ушибом мошонки). Показанием к экстренному оперативному вмешательству при ушибе яичка служило травматическое гематоцеле (объем мл), выраженный болевой синдром, подозрение на разрыв яичка. При ушибе мошонки – гематома объемом 50 мл, а также прогрессивное нарастание гематомы, подозрение на разрыв яичка.
При ушибе мошонки без видимого повреждения яичка и его придатка всем прооперированным пациентам (6 человек – 12,0% от общего числа обратившихся с указанным видом травмы) выполнена ревизия мошонки, эвакуация гематомы, при необходимости, коагуляция кровоточащих сосудов (рисунок 9).
При ушибе яичка и травматическом гематоцеле выполнялась ревизия яичка (54 пациента – 26,5% от общего числа обратившихся с указанным видом травмы), эвакуация гематоцеле, при необходимости, коагуляция кровоточащих сосудов.
При разрыве яичка (рисунок 10) хирургическая помощь оказана всем обратившимся пациентам, при этом оперативные вмешательства распределились по частоте выполнения следующим образом: ушивание яичка – 31,8%, резекция яичка – 56,4%, ушивание яичка с пластикой оболочки – 6,4%, орхиэктомия – 5,4%. Суммарно органосохраняющие вмешательства были выполнены 94,6% пациентов.
При открытой травме (суммарно 44 пациента) всем пациентам производилась первичная хирургическая обработка раны мошонки, ревизия яичка на стороне поражения. Если яичко при визуальной оценке оказывалось интактным и повреждение ограничивалось самой мошонкой (28 пациентов), оперативное вмешательство завершалось послойным ушиванием раны. При открытой травме мошонки с поражением яичка (16 пациентов) пяти пациентам выполнено ушивание яичка (что составило 31,3% от общего числа пациентов с открытой травмой яичка), четырем – резекция яичка (25%), семи – орхиэктомия (43,7%). Органосохраняющие операции при открытой травме яичка произведены 56,3% пациентам.
Определенный интерес, особенно для организаторов урологической службы, может представлять сводное распределение оперативных вмешательств по частоте выполнения при экстренной хирургической помощи пациентам, поступивших с травмой органов мошонки. Чаще всего выполняется резекция яичка, на долю которого приходится 30% от общего числа первичных операций этой категории больных. Ушивание яичка производится примерно в 1,6 раза реже (18,2%), при этом отдельным пациентам выполняется ушивание яичка с первичной пластикой с использованием его оболочек (3,2%). Разумеется, все виды пластических операций возможны при условии асептичности раны, в изучаемой ситуации – при тупой травме без нарушения целостности кожных покровов. Первичная орхиэктомия требуется сравнительно редко – в 8,6% случаях, главным образом при полном травматическом разрушении (размозжении) органа. У 40% пациентов объем травматического повреждения не требовал вмешательств на яичке: выполнялась ревизия мошонки при тупой травме с эвакуацией гематомы, гематоцеле, коагуляцией кровоточащих сосудов –
Общая потребность в экстренных оперативных вмешательствах при травме органов мошонки оказалась неожиданно низкой – всего 53,1%, что, по всей видимости, связано с преобладанием сравнительно легких вариантов травмы – ушиба мошонки и ушиба яичка (суммарно 61,4% по частоте обращений за урологической помощью), в определенных ситуациях допускающих возможность консервативного лечения или даже динамического наблюдения (рисунок 12).
Первичные орхиэктомии выполнялись нечасто – у 8,6% пациентов, однако при открытой травме яичка вероятность выполнения первичной орхиэктомии оказалась в 8,1 раза выше, чем при разрыве яичка вследствие тупой травмы. Абсолютным показанием к экстренной орхиэктомии служит полное разрушение (размозжение) органа, но этот вид травмы встречается редко ( 1,5% по частоте обращений за урологической помощью) и не оказывает существенного влияния на статистические показатели (рисунок 13).
Вероятность удаления или утраты функциональности яичка/ выживаемость травмированного яичка
Под выживаемостью травмированного яичка подразумевается процент органов, сохранивших свою функциональность, в противоположность первичной (вследствие тяжелых механических повреждений) и вторичной (вследствие гнойно-деструктивного процесса) орхиэктомии, а также склерозу органа в исходе тяжелой травмы или вторичного воспалительного процесса.
В расчет не включались пациенты, у которых имело место изолированное повреждение тканей мошонки, а яичко оставалось интактным, несмотря на то, что определенная, хотя и очень низкая, вероятность гнойно-деструктивного орхита у них имеется (единственное наблюдение в данном исследовании).
В проспективную часть исследования включены 23 пациента, перенесших ушиб яичка. У них наблюдалось 2 случая посттравматического склероза органа и 1 случай инфекционного орхита, повлекший за собой орхиэктомию.
Также в проспективную часть исследования включены 12 пациентов, поступивших с разрывом яичка. Одному из них была выполнена первичная орхиэктомия, также у одного пациента в исходе травмы развился склероз яичка.
Суммарно удалено или утратило функциональность 5 органов, что составило 14,3% (от 35 оперированных по поводу травмы яичка пациентов). Выживаемость травмированных яичек в проспективной части исследования достигает 85,7%.
В ретроспективной части исследования удалено или поверглось склерозу 24 яичка в группе из 204 пациентов, обратившихся с ушибом яичка; 35 органов в группе из 110 пациентов, прооперированных по поводу разрыва яичка; 8 яичек в группе из 16 пациентов, поступивших в клинику с открытым ранением яичка; кроме того, включены 6 случаев размозжения яичка. Суммарно удалено или утратило функциональность 73 органа, что составило 21,7% (от 336 пролеченных по поводу различных видов травмы яичка пациентов). Выживаемость травмированных яичек в проспективной части исследования достигает 78,3%.
Таким образом, при использовании предложенного алгоритма вероятность удаления или утраты функциональности яичка снижается в 1,5 раза, а выживаемость травмированного яичка возрастает на 7,4% (рисунок 36).
Предложенный алгоритм позволил существенно (в 2,0-2,4 раза) снизить вероятность различных осложнений. В частности, различия достигли уровня достоверности в отношении инфекционного и неинфекционного посттравматического орхита (p = 0,0271). Это, несомненно, является положительным как для пациента, так и для ЛПУ, которое заинтересовано в экономии антибактериальных препаратов резерва, а также в благоприятной эпидемиологической обстановке внутри стационара.