Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов диагностики и лечения . 26
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 26
2.2. Характеристика проводимых исследований. 31
2.3. 3D компьютерное моделирование патологического процесса при мочекаменной болезни . 35
2.4. Прикладная анатомия и характеристика систем почки. 36
2.5. Методика выполнения чрескожной нефролитотрипсии, литоэкстракции. Оборудование и инструментарий . 42
2.6. Дистанционная литотрипсия 44
2.7. Методы статистической обработки результатов. 45
Глава 3. Значимость 3D моделирования в понимании внутриорганной анатомии почек при лечении коралловидного нефролитиаза . 46
3.1. Результаты обследования и хирургического лечения пациентов с К2 формой коралловидного нефролитиаза. 48
3.2. Результаты обследования и хирургического лечения пациентов с К3 формой коралловидного нефролитиаза. 64
3.3. Результаты обследования и хирургического лечения пациентов с К4 формой коралловидного нефролитиаза . 90
Заключение. 111
Выводы. 122
Практические рекомендации 124
Список литературы. 125
- 3D компьютерное моделирование патологического процесса при мочекаменной болезни
- Методика выполнения чрескожной нефролитотрипсии, литоэкстракции. Оборудование и инструментарий
- Результаты обследования и хирургического лечения пациентов с К3 формой коралловидного нефролитиаза.
- Результаты обследования и хирургического лечения пациентов с К4 формой коралловидного нефролитиаза
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Мочекаменная болезнь занимает одно из ведущих мест среди всех урологических заболеваний. Несмотря на все достижения в сфере оказания медицинской помощи, нефролитиаз продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной медицины, что отображается в постоянном прогрессивном увеличении его распространенности. Так по данным официальной статистики Министерства Здравоохранения РФ за период 20022012гг. прирост абсолютного числа зарегистрированных больных составил 25% и достиг 787 555 пациентов с мочекаменной болезнью (Аполихин О.И., 2014г.).
Наиболее тяжелой формой проявления мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз. Несмотря на прогресс в изучении этой проблемы, вопрос диагностики, выбора обоснованной тактики и способа лечения остается одним из наиболее обсуждаемых и противоречивых (Яненко Э.К. и соавт. 2011г.).
Основополагающими факторами в принятии решения о выборе тактики лечения служит информация не только о форме коралловидного камня или индивидуальной стереоанатомии чашечно-лоханочной системы и ангиоархтектоники нормально развитой почки, но и их пространственных взаимоотношениях друг с другом (Аляев Ю.Г., Филимонов Г.П., 2001г.). Кроме того, необходимо помнить об альтернативных вариантах строения, аномалиях развития почек и сопутствующих заболеваниях (Цариченко Д.Г., 2007г.).
Стремление хирурга к улучшению результатов операции толкает его на поиск новых технологий в сфере диагностики и лечения. В большинстве своем диагностика нефролитиаза до настоящего времени продолжает строиться вокруг ультразвукового и рентгенологического методов обследования органов мочевой системы. Однако, несмотря на их объективность и информативность,
необходимо помнить, что при определении тактики лечения и характера предстоящей операции использование этих методов не всегда дает возможность полностью и правильно ответить на поставленные вопросы. Очевидно, что только при комплексном анализе ситуации можно рассчитывать на качественный результат лечения. Эти требования находят отображение в применении современных методов компьютерной визуализации (мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией, 3D компьютерное моделирование), которые дают детальное представление об индивидуальных особенностях строения органа и течении заболевания (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2012г.).
Некоторое время назад планирование лечения имело место только в сознании уролога, где формировались представления топографо-анатомических взаимоотношений, течение патологического процесса и прогноза эффективности предстоящего лечения. Сегодня же новые технологии компьютерной графики позволяют не только подтвердить свои предположения, но и воочию убедиться в эффективности и безопасности планируемой операции, используя ее компьютерное моделирование. Этот метод позволяет изучить трехмерную модель почки с детальным пониманием ее индивидуального строения в совокупности с патологическим процессом и дает возможность выполнения виртуальной симуляции предстоящего оперативного вмешательства (Аляев Ю.Г., 2014). Тем самым, облегчая предоперационное планирование и интраоперационную навигацию.
Все вышеизложенное побудило нас провести анализ результатов различных методов лечения коралловидного нефролитиаза, причины неудач, осложнений и их частоту в зависимости от внутреннего строения почки, а также оценить значимость 3D-компьютерного моделирования в оптимизации выбора показаний, планирования и прогнозирования результатов оперативного вмешательства.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью.
Задачи исследования.
-
Определить частоту осложнений при чрескожной нефролитотрипсии и их влияние на результаты лечения коралловидного нефролитиаза;
-
Оценить значимость 3D - компьютерного моделирования в оптимизации выбора показаний и при планировании оперативного вмешательства;
-
Изучить влияние ангиоархитектоники, анатомо-функционального строения почки и форму коралловидного нефролитиаза на результаты ЧНЛТ;
-
Оптимизировать критерии выбора и этапность методик при лечении коралловидных камней.
Научная новизна.
определена роль и целесообразность применения 3D-компьютерного моделирования в выборе оптимального метода лечения коралловидного нефролитиаза;
проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лечения в зависимости от формы коралловидного нефролитиаза и строения чашечно-лоханочной системы;
проведен анализ частоты интраоперационных осложнений при чрескожных вмешательствах в зависимости от внутреннего строения почки;
изучено влияние осложнений на результаты лечения коралловидного нефролитиаза;
разработана автоматизированная база данных пациентов с мочекаменной болезнью.
Практическая значимость.
Показана целесообразность 3D-компьютерного моделирования с возможностью виртуальной симуляции пособия на трехмерной модели почки, а также расчете массы удаленного камня при планировании операции и прогнозировании результатов лечения.
На основании анализа топографо-анатомического строения почки и формы коралловидного нефролитиаза произведена оценка эффективности методов лечения и рассмотрена частота возникновения основных интраоперационных осложнений.
Представлена необходимость разработки и внедрения автоматизированной информационно-аналитической системы мониторинга состояния здоровья больных мочекаменной болезнью, с возможностью оценки качества лечебно-профилактической помощи и эпидемиологической ситуации в отношении данного заболевания.
Положения, выносимые на защиту.
-
Основополагающими факторами при выборе тактики лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом служит информация не только о форме и структуре камня или индивидуальные особенности внутреннего строения почки, но и их пространственные взаимоотношения друг с другом.
-
Анализ результатов компьютерной томографии с помощью специальной программной платформы для визуализации 3D модели органа в сочетании с патологическим процессом облегчает предоперационное планирование и предстоящую интраоперационную навигацию.
-
Для оценки прогноза результата лечения пациентов со сложными формами коралловидного нефролитиаза, а также с целью снижения риска развития интраоперационных осложнений целесообразно применение 3D компьютерного моделирования на этапе предоперационного обследования.
-
Формирование единой базы данных пациентов с нефролитиазом позволит проводить динамический контроль течения заболевания, а также
разработку и поиск новых направлений в обследовании, лечении и диспансеризации.
Внедрение в практику.
Результаты проведенного исследования используются в практической работе в клинике урологии УКБ №2 Клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1) при обследовании и лечении больных, страдающих коралловидным нефролитиазом, а также в учебном процессе кафедры урологии при подготовке студентов, ординаторов и врачей-курсантов в клинике и на кафедре урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1).
Для анализа заболеваемости мочекаменной болезнью и оценки результатов лечения была создана электронная база данных «Электронный паспорт пациента с мочекаменной болезнью» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013618334 от 06.09.2013г.).
Личный вклад автора
Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки цели и задач, их практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику. Автор принимал непосредственное участие в диагностическом и лечебном процессе больных, включенных в исследование. Проводил анализ формы коралловидного нефролитиаза, строения чашечно-лоханочной системы и ангиоархитектоники почки, а также роли компьютерного моделирования в предоперационном планировании результатов лечения. Принимал участие в разработке электронной базы данных «Электронный паспорт пациента с мочекаменной болезнью».
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на:
Всероссийской молодежной конференции «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине» (19-21 сентября, 2012г., г.Саратов);
VIII международная научно-практическая конференция урологов Восточной Сибири «Актуальные вопросы урологии» (20-21 августа, 2015г., г. Чита);
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России 26.06.2015г.
Диссертационная работа Песегова С.В. «Оптимизация критериев отбора и выбора способа оперативного лечения коралловидного нефролитиаза» выполнена в соответствии с тематикой и планом научной работы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Публикации.
Основные результаты работы опубликованы в 9 научных статьях, из них 4 -в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Соответствие диссертационной работы Паспорту научной деят ельности.
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 – урология. Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключением заболеваний, передающихся половым путем. Области исследования согласно п.2 - разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики урологических заболеваний.
Структура и объем работы.
3D компьютерное моделирование патологического процесса при мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь занимает одно из ведущих мест среди всех урологических заболеваний. Несмотря на все достижения в сфере оказания медицинской помощи, она продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной медицины, что также отображается в постоянном прогрессивном увеличении распространенности заболевания. Общая заболеваемость мочекаменной болезнью в различных странах мира сильно варьирует, достигая 20% с ежегодным приростом до 5,3%. (Cooper B., 2010.). Росту заболеваемости, наряду с различными эндогенными факторами, наследственностью и особенностями современной жизни (профессия, гиподинамия, характер питания и т.д.) также способствуют и множественные экзогенные факторы. Отчетливо прослеживается распространение мочекаменной болезни с увеличением влияния различных неблагоприятных экологических факторов, климатических и географических условий жизни (Яненко Э.К., 2011г.).
Камнеобразованию подвержены все возрастные категории, однако основная масса пациентов (65-70%) сконцентрирована в наиболее трудоспособном возрасте 20-60 лет (Дзеранов Н.К., 2012г.).
Согласно данным авторов (Трепезникова М.Ф. и соавт. 2000г.; Аляев Ю.Г. и соавт. 2006г.; Лопаткин Н.А. и соавт. 2007г.), доля пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, составляет около 40% урологического стационара и до 30% пациентов амбулаторного звена. Большинству из них (70%) требуется оперативное лечение. Такая широкая распространенность, наряду с высокой заболеваемостью, среди наиболее трудоспособных слоев населения придают особую социальную значимость вопросам диагностики и лечения мочекаменной болезни.
Увеличение заболеваемости нефролитиазом значительно повышает затраты на лечение (Лопаткин Н.А. 2007г., Дутов В.В. 2011г.), а снижение производительности труда, временная или стойкая утрата трудоспособности остаются серьезной медико-социальной проблемой. При этом, несмотря на сокращение сроков стационарного лечения, происходит расширение объема оказания помощи на амбулаторном этапе, а клинические и экономические затраты на лечение нефролитиаза в целом продолжают неуклонно расти.
Наиболее тяжелой формой течения мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз. Несмотря на прогресс в изучении этой проблемы, вопрос диагностики, выбора обоснованной тактики и способа лечения остается одним из наиболее обсуждаемых и противоречивых. (Аляев Ю.Г. и соавт. 2006г.) На сегодняшний день, особенно в условиях страховой медицины, актуальным вопросом остается экономическая целесообразность при выборе тактики и метода лечения КН. Эти требования определяют необходимость внедрения новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения в клиническую практику.
Необходимо отметить, что общая тенденция последнего времени широкого использования современных методов диагностики и лечения привело к существенному снижению частоты встречаемости коралловидного нефролитиаза, которая в настоящее время составляет около 4% (Дзеранов Н.К. и соавт. 2011г.). За всю историю существования проблемы коралловидного нефролитиаза, обоснованная тактика и правильный выбор способа лечения остаются самыми дискутабельными и противоречивыми вопросами. Любая операция, выполненная урологом, может, как избавить пациента от камня, так и послужить дополнительным фактором повреждения почки или явиться возможной причиной рецидива камнеобразования. (Ткачук В.Н. и соавт., 1992г; Goel M. et al. 1999.; Дзеранов Н.К. и соавт., 2002г.; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2003г.; Кириленко В.В. 2005г.; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006г.; Лопаткин Н.А. и соавт., 2007г.). Несмотря на все достижения в области совершенствования диагностического оборудования и хирургического инструментария, тем не менее, у 32-50% больных развиваются различные осложнения, которые могут в различной степени повлиять на течение заболевания. Наиболее серьезными являются кровотечение, обострение хронического пиелонефрита, резидуальные камни и ухудшение функции оперированной почки. (Теодорович О.В. и соавт. 2005г.). Поэтому усовершенствование алгоритма диагностики и лечения больных с коралловидным нефролитиазом является актуальной проблемой современной медицины, а сравнительный анализ эффективности различных методов лечения поможет выбрать наиболее рациональный.
Технический прогресс современной медицины и стремление к улучшению результатов лечения коралловидного нефролитиаза, повышает интерес к постоянному поиску новых методов высокоинформативной диагностики. В большинстве своем диагностика нефролитиаза до настоящего времени продолжает строиться вокруг ультразвукового и рентгенологического методов обследования органов мочевой системы. Однако, несмотря на их объективность и информативность, необходимо помнить, что при определении тактики лечения и характера оперативного пособия, использование этих методов не всегда позволяет окончательно и правильно решить проблему выбора метода, объема и характера оперативного вмешательства. Очевидно, что только при комплексном анализе ситуации, можно объективно оценить характер патологического процесса и особенностей строения почки при нефролитиазе. Широкое применение в клинической практике современных методов компьютерной визуализации (мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной (3D) реконструкцией, 3D-компьютерное моделирование) позволяет иметь более четкое представление об индивидуальных особенностях строения и течении заболевания.
Важно помнить, что основополагающими факторами при выборе тактики лечения служит информация не только о форме и структуре коралловидного камня или индивидуальные особенности внутреннего строения почки, но и их пространственные взаимоотношения друг с другом. Так, например, несмотря на наиболее часто встречающийся тип нормально развитой почки (50-70% случаев), которая включает в себя одну лоханку и три группы чашечек, необходимо помнить об альтернативных вариантах стереоанатомии чашечно-лоханочной системы и аномалиях развития почек.
Методика выполнения чрескожной нефролитотрипсии, литоэкстракции. Оборудование и инструментарий
Трёхмерная графика - раздел компьютерной графики, где совокупность приемов и инструментов (как программных, так и аппаратных) предназначено для изображения объёмных объектов. 3D (от англ. 3 Dimensions — три измерения) моделирование – это процесс разработки трёхмерной математической модели и визуального объемного образа желаемого объекта. На базе НИИ Уронефрологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ широкое применение при выборе тактики лечения КН получила методика 3D-моделирования патологического процесса. Данный метод основан на математической обработке результатов МСКТ с помощью программного обеспечения Amira3D Analysis Software. Этот метод позволяет получать трехмерную модель почки (рисунок № 2.) с возможностью ее вращения в пространстве, выявления индивидуальной особенностей анатомо функционального строения почки, взаимоотношение внутрипочечной ангиоархитектоники и чашечно-лоханочной системы, характера патологического процесса, а также позволяет спланировать ход предстоящего вмешательства у каждого конкретного пациента. Созданная компьютерная модель почки позволяет хирургу в симуляционном режиме оценить все технические аспекты предстоящего пособия, провести своего рода виртуальную операцию. На этом этапе, хирург, располагая детальными знаниями строения чашечно-лоханочной системы и ее стереометрию, а также возможностью расчета угла отхождения чашечек от лоханки может рассчитать массу и объем удаленного камня из выбранного им доступа, что играет особенно важную роль при работе ригидным инструментом. Данная возможность позволяет уже на дооперационном этапе выбрать область формирования пункционного канала, при необходимости запланировать дополнительный доступ, а в некоторых наблюдениях и отказаться от излишних манипуляций на почке, предусмотрев комбинированное лечение.
«Почка – это единый орган, получивший прописку в разных местах» Пытель Ю.А. «Выполнение любого оперативного вмешательства на почке требует от хирурга детального представления прикладной анатомии и строения чашечно-лоханочной системы почки каждого пациента. Эти знания в итоге могут повлиять на результат лечения» Аляев Ю.Г.
Почка - это парный орган бобовидной формы, расположенный ретроперитонеально в костовертебральном углу на уровне от XII грудного до III поясничного позвонка. Вследствие прилегания правой доли печени правая почка чаще расположена на 1,5 см ниже левой. Продольная ось почки направлена так, что её верхний полюс расположен более медиально и кзади, чем нижний. Кроме того, почка примерно на 30 градусов ротирована относительно коронарной плоскости, и ворота почки расположены несколько кпереди относительно латеральной кривизны. Проекция ворот почки приходится примерно на 5 см латеральнее срединной линии, на передней брюшной стенке медиальнее окончания хряща 9-го ребра, а в поясничной области - на уровне нижнего края остистого отростка I поясничного позвонка. (Борзяк Э.И., Бочаров В.Я., Сапин М.Р., 1996 г.).
Латеральный край правой почки и значительная часть ее передней поверхности прилежат к правой доле печени. Кроме того, в области ворот правая почка спереди контактирует с двенадцатиперстной кишкой, а у нижнего сегмента прикрыта печеночным изгибом ободочной кишки. По латеральной кривизне левая почка граничит ближе к верхнему сегменту с селезенкой и практически до нижнего сегмента с нисходящей ободочной кишкой. Левая почка спереди соприкасается с желудком, несколько ниже- с хвостом поджелудочной железы, и, вплоть до нижнего полюса, с тощей кишкой. В области верхнего полюса впереди обеих почек расположены надпочечники (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И.. Анатомия человека. 2004г.).
Для планирования операционного доступа крайне важно знать строение ЧЛС ее стереометрию, и ангиоархитектонику. Лоханка почки расположена в её воротах, позади от почечных артерии и вены. В почечном синусе в лоханку впадают отдельные чашечки. Однако форма лоханки и ее размеры могут сильно различаться даже между двумя почками одного и того же человека. F. Sampaio и соавторы пишут, что симметричное строение лоханок обнаружено ими лишь только в 37% случаев. Как правило, более широкая лоханка предоставляет большие возможности маневрирования эндоскопическими инструментами и упрощает проведение операции. В зависимости от того, как именно происходит слияние собирательной системы почки в лоханку, F. Sampaio предложил классификацию строения ЧЛС, разделяющую все возможные варианты на две основные группы (Smith A.D., Badlani G.H., Bagley D.H., Clayman R.V., Jordan G.H., Kavoussi L.R., Lingeman J.E., Preminger G.M., Segura J.W. Smith s Textbook of Endourology, 1996). Варианты строения ЧЛС по классификации F. Sampaio представлены на рисунке № 3. Рисунок № 3. Формы ЧЛС по классификации F. Sampaio. А. – AI тип строения ЧЛС, Б. – AII тип строения ЧЛС, В. – ВI тип строения ЧЛС, Г. – ВII тип строения ЧЛС.
В обеих группах чашечки верхнего и нижнего сегментов сливаются в крупные верхнюю и нижнюю чашечки. Вариабелен лишь путь дренирования среднего сегмента почки. При А типе строения ЧЛС средний сегмент дренируется через одну или обе полярные чашки. ЧЛС типа А имеет два подтипа. В группе АI (частота встречаемости 45%) (рис. №3А.) чашечки среднего сегмента впадают в одну или обе полярные чашки так, что бассейны паренхимы вокруг верхней и нижней чашечки не пересекаются. При А II типе (рис. № 3Б.), встречающемся в 17% случаев, две чашечки среднего сегмента, отводящую мочу в нижнюю и верхнюю полярные чашки соответственно, пересекаются во фронтальной плоскости, что приводит к образованию на урограмме так называемого лоханочно-чашечкового региона. Sampaio отметил, что чашечки верхнего сегмента в 98,6% случаев сливаются в единую. В нижнем сегменте симметричное описанному строение описано в 42,1%. В остальных 57,9% случаев опорожнение нижнего сегмента почки осуществляется через группу передних и задних чашечек. То же самое происходит и в среднем сегменте почки в 95,7% случаев. При типе строения АII замечено, что в 87,5% из чашечек среднего сегмента та, которая впадает в нижнюю чашку, является передней, а впадающая в верхнюю чашку –задней.
Результаты обследования и хирургического лечения пациентов с К3 формой коралловидного нефролитиаза.
При анализе результатов лечения пациентов в группе с К2 формой коралловидного нефролитиаза получено, что пациентам (91,3% случаев) для полной элиминации камней чашечно-лоханочной системы оказалось достаточным одного доступа на нижнюю или на камнесодержащую чашечку. Лишь 2 пациентам (8,7% случаев) потребовалось дополнительное хирургическое лечение для удаления резидуальных камней. В одном случае при АII типе ЧЛС Броделевского типа ротации чашечек неудача связана с множественным характером камнеобразования и кровотечением, возникшим во время осуществления пункции на нижнюю чашечку. В связи с чем, последующая интраоперационная визуализация была затруднена, что потребовало прекращение операции. Кровотечение остановлено путем тампонирования транспаренхиматозного канала и паренхимы почки нефростомой с баллоном и проведением гемостатической терапии. В послеоперационном периоде пациенту проведена методика «second-look nephroscopy», выполнена литоэкстракция резидуального камня из нижней чашечки верхней группы чашечек с использованием гибкого нефроскопа. Во втором случае при ВII типе ЧЛС Броделевского типе ротации чашечек наличие резидуального камня размером 6х7мм связано с миграцией фрагмента в среднюю чашечку во время интраренальных манипуляций при осуществленном доступе через нижнюю чашечку, а из-за ограниченной возможности проведения ригидной нефроскопии от продолжения операции и формирования дополнительного хода, учитывая небольшие размеры камня решено воздержаться и пациенту было запланировано проведение дистанционной литотрипсии. В позднем послеоперационном периоде пациенту выполнен сеанс дистанционной нефролитотрипсии. Полная элиминация ЧЛС от камня достигнута после одного сеанса, учитывая наличие короткой широкой шейки и удовлетворительной фрагментации камня. Анализ структуры методов лечения в группе приведен в таблице № 9.
Поступила в клинику с жалобами на тупую, тянущую боль в поясничной области справа. Краткие данные анамнеза: больной себя считает в течение 4-х лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Врачом не обследовалась, лечения не получала. Ухудшение состояния отметила с марта 2012 года, когда отметила усиление интенсивности боли. При обследовании в поликлинике по месту жительства по результатам ультразвукового исследования диагностирован коралловидный камень (К2) правой почки. Госпитализирована в урологическую клинику Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 С. Пульс ритмичный, частота 78 ударов в минуту, АД 110/60 мм. рт. ст. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи соломенно – желтый.
Данные лабораторных исследований: в анализах крови: HGb 121,4 г%, эритроциты 3,6 млн, лейкоциты 6,72тыс, СОЭ 12 мм/час, глюкоза 82 мг/дл, азот мочевины 21 мг/дл, креатинин 1,1мг/дл. В анализах мочи: рh 7,0 лейкоциты 4-6 в п. зр., эритроциты 0-1 в п.зр. При ультразвуковом исследовании: в проекции лоханки и нижней чашечки правой почки определяется гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой, размерами 11х31мм, отмечается умеренная дилатация нижней чашечки до 13мм; дополнительных структурных изменений не выявлено. Левая почка без патологических изменений (рис. № 9). Рисунок № 9. Больная С. 37 лет (история болезни № 18670).
Ультрасонограмма правой почки: в проекции лоханки и нижней чашечки правой почки определяется гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой, размерами 11х31мм (указано стрелкой).
Обзорная рентгенография органов мочевой системы. На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы справа на уровне межпозвоночного сочленения L2-L3 определяется тень подозрительная на конкремент, размером 12х32мм (рис. № 10).
Обзорная рентгенограмма органов мочевой системы (ОМС): тень подозрительная на конкремент, размером 12х32мм (указано стрелкой).
По данным динамической нефросцинтиграфии: накопительно – выделительная функция почек не нарушена, незначительные нарушения уродинамики в правой почке.
При мультиспиральной компьютерной томографии: в лоханке и нижней чашечке правой почки определяется конкремент размером 11х32мм, плотностью 970 ед. Н. Стенки лоханки не утолщены. Также при анализе результатов МСКТ установлена принадлежность к AI форме ЧЛС Броделевского типа ротации чашечек (рис. № 11, 12).
МСКТ. (А.) Фронтальная проекция, вид спереди. Камень правой почки, занимающий лоханку и нижнюю чашечку. (Б.) Определена принадлежность к АI форме строения ЧЛС и выбран доступ на нижнюю камнесодержащую чашечку (стрелкой отмечен предполагаемый пункционный ход).
С целью избавления от камня и нарушения оттока мочи пациентке выполнена чрескожная нефролитотрипсия справа. Под ультразвуковым и рентгеновским контролем произведена пункция камнесодержащей нижней – задней чашечки правой почки. Нефростомический ход бужирован Амплац бужами-дилататорами (рис. №13.). При нефроскопии обнаружен конкремент желтого цвета. Произведена ультразвуковая литотрипсия. Наиболее крупные фрагменты камня удалены щипцами, мелкие полностью аспирированы, установлена нефростома.
Анализ данного клинического примера показывает высокую эффективность чрескожной нефролитотрипсии в качестве монотерапии при К2 форме коралловидного нефролитиаза. В большинстве случаев на дооперационном этапе, учитывая небольшую «каменную нагрузку» для выбора тактики лечения хирургу достаточно знаний о строении и форме чашечно-лоханочной системе, полученной при ультразвуковом, рентгенологическом исследованиях и компьютерной томографии. Полученные сведения позволяют без значимых технических трудностей выбрать и осуществить пункционный доступ с полной элиминацией камня за одну лечебную сессию.
Залогом успеха лечения коралловидного нефролитиаза, кроме неотъемлемых составляющих, таких как квалификация хирурга и его опыта, а также оснащение урологического стационара является адекватная оценка патологического процесса, планирование предполагаемого лечения, а главное ожидаемый результат. Ведь в итоге, цель, которую преследует хирург, играет решающую роль в объеме обследования пациента и выбора тактики лечения. Особое место в урологической практике занимает МСКТ. Роль и значимость этого исследования при лечении КН неоднократно описаны в отечественной и зарубежной литературе. Наиболее перспективным в настоящее время стало направление в сфере компьютерного моделирования патологического процесса. Достижения программного обеспечения позволяют использовать различные исходные параметры во всех пространственных измерениях. На базе НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, предложена, разработана и внедрена новая методика - компьютерное моделирование патологического процесса. Эта процедура позволяет получить цифровую трехмерную модель почки, с исчерпывающей информацией его чашечно-лоханочной системы, ангиоархитектоники органа, внепочечными ориентирами и особенностями скелетотопии.
С целью оценки значимости компьютерного моделирования при лечении КН, нами на этапе предоперационного обследования второй группе пациентов дополнительно использовалось эта процедура, с использованием этих данных при планировании как самого лечения, так и в выполнении виртуальной операции.
Результаты обследования и хирургического лечения пациентов с К4 формой коралловидного нефролитиаза
Наиболее сложной в выборе тактики лечения и прогнозирования ее результатов является категория пациентов с К4 формой коралловидного нефролитиаза. Чаще всего в этой группе сосредоточены пациенты с тяжелым течением мочекаменной болезни, сопровождающееся обострением хронического пиелонефрита, с различной степенью выраженности ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы и изменениями состояния паренхимы почки в зоне расположения камня. Патологический процесс, сопровождающий течение коралловидного нефролитиаза играет важную предрасполагающую роль в вероятности развития интраоперационных осложнений и, как следствие, снижение эффективности лечения. Перед хирургом стоит сложная задача в проведении комплекса лечебных мероприятий для достижения максимальной радикальности при соблюдении безопасности. Таким образом, ведущую роль у данной категории пациентов занимает тщательное планирование и выбор тактики лечения.
Анализ результатов лечения пациентов в группе без применения компьютерного моделирования показывает общую тенденцию снижения эффективности монотерапии чрескожных пособий с усложнением форм нефролитиаза. Полная элиминация ЧЛС с применением монотерапии ЧНЛТ была достигнута у 16 пациентов (66,6% клинических наблюдение). Различий между количеством повторных операций в группах пациентов с разными типами ротации чашечек (Броделевской, Ходсоновский тип) и типом строения ЧЛС не отмечено. Характеристика методов лечения у данной категории пациентов представлена в таблице № 19. Таблица № 19. Структура методов лечения при К4 КН в зависимости от типа строения ЧЛС в группе без 3D компьютерного моделирования. (n=24).
Комбинированныеэндоскопическиеметодики 1 - - 1 - 1 - 1 4 16,7% При анализе количества пункционных ходов в группе пациентов с К4 формой коралловидного нефролитиаза без применения компьютерного моделирования на этапе планирования чрескожная нефролитотрипсия из одного доступа выполнена 14 пациентам (58,3% случаев), 8 пациентам потребовалось выполнение из двух пункционных доступов (33,3% случаев) и 2 пациентам осуществлено 3 доступа (8,3% случаев). Характеристика пункционных доступов по их количеству в зависимости от типа строения ЧЛС представлена в таблице № 20. Таблица № 20. Количественная характеристика пункционных доступов при К4 КН в зависимости от типа строения ЧЛС в группе без 3D компьютерного моделирования. (n=24).
В данной группе необходимость формирования двух и более пункционных доступов преобладала у пациентов с AII и BII формами строения чашечно-лоханочной системы. Различий влияния на количество дополнительных доступов в группах пациентов в зависимости от типа ротации чашечек не выявлено, однако следует отметить, что необходимость создания трех доступов возникла у пациентов с Броделевским типом ротации чашечек.
Для устранения резидуальных камней в этой группе 8 пациентам (33,3% случаев) потребовалось повторное оперативное вмешательство. В структуре методов лечения различий между инвазивными и неинвазивными методиками нет. Однако, также обращает на себя внимание, что дальнейшее лечение по поводу резидуальных камней у пациентов с тремя пункционными доступами осуществлялось в последующем с помощью дистанционной нефролитотрипсии. В 3-х случаях пациентам потребовался один сеанс дистанционной литотрипсии, 1 пациенту потребовалось 2 сеанса из-за недостаточной степени дезинтеграции резидуального камня и его крупных фрагментов размером (9х12мм). В структуре эндоскопических методик разделение между миниперкутанной хирургией и повторной нефроскопией с литоэкстракцией разделено поровну. В обоих случаях выполнение техники «mini-perc technique» осуществлялось путем пункции камнесодержащей чашечки, так как визуализация чашечек ригидным инструментом из уже сформированного доступа была затруднена. В двух других случаях пациентам была выполнена ранняя нефроскопия гибким инструментом, с последующей литоэкстракцией резидуальных фрагментов. Клиническое наблюдение. Больной Б., 69 лет (история болезни № 43614). Диагноз: мочекаменная болезнь, коралловидный камень (К4) левой почки. Хронический пиелонефрит.
Пациент поступил в клинику с жалобами на постоянную тупую боль, ноющего характера в поясничной области слева. Краткие данные анамнеза: больным себя считает в течение длительного времени. В анамнезе неоднократное самостоятельное отхождение конкрементов, также пациенту проводились два сеанса ДЛТ (1999, 2006гг.) по поводу камней левой почки. На протяжении последних 6-ти лет урологом не обследовался. Ухудшение состояния в течение года. При обследовании в поликлинике по месту жительства диагностирован коралловидный камень левой почки. Обратился в урологическую клинику Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 С. Пульс ритмичный, частота 76 ударов в минуту, АД 145/95 мм. рт. ст. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи соломенно – желтый.