Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Контактная уретеролитотрипсия (обзор литературы) 11
1.1 Методы оперативного лечения уретеролитиаза 11
1.2 Разновидности контактной уретеролитотрипсии по способу разрушения камня 15
1.3 Осложнения контактной уретеролитотрипсии 24
1.3.1 Вопросы терминологии осложнений КУЛТ 24
1.3.2 Систематизация и стандартизация осложнений КУЛТ 26
1.3.3 Факторы риска осложнений КУЛТ 35
1.3.4 Лечение осложнений КУЛТ 38
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных 42
2.2 Общая характеристика методов обследования 47
2.3 Общая характеристика методов лечения 49
2.4 Методы статистической обработки данных 53
Глава 3. Интраоперационные осложнения контактной уретеролитотрипсии
3.1 Общая характеристика осложнений 55
3.2 Связь интраоперационных осложнений с факторами риска 59
3.3. Интраоперационные осложнения травматического характера 66
3.3.1 Ампутация и отрыв мочеточника 66
3.3.2 Перфорация мочеточника 73
3.3.2.1 Макроперфорация 73
3.3.2.2 Микроперфорация
3.3.3 Травма подслизистого и слизистого слоев мочеточника 80
3.3.4 Кровотечение 81
3.4 Интраоперационные осложнения не травматического характера
3.4.1 Ретроградная миграция камня или его фрагментов 81
3.4.2 Состояния, препятствующие КУЛТ 83
Глава 4. Послеоперационные осложнения контактной уретеролитотрипсии
4.1 Общая характеристика послеоперационных осложнений КУЛТ 85
4.2 Связь послеоперационных осложнений с факторами риска 87
4.3 Ранние послеоперационные осложнения КУЛТ
4.3.1 Инфекционно-воспалительные осложнения КУЛТ 94
4.3.2 Стент-ассоциированные симптомы 103
4.3.3 Прочие осложнения 105
4.4 Отдаленные послеоперационные осложнения 107
4.4.1 Стриктура и облитерация мочеточника 107
4.4.2 Инкрустация мочеточникового катетера-стента 116
Заключение 118
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Систематизация и стандартизация осложнений КУЛТ
- Общая характеристика методов лечения
- Интраоперационные осложнения травматического характера
- Инфекционно-воспалительные осложнения КУЛТ
Систематизация и стандартизация осложнений КУЛТ
К преимуществам метода относятся его высокая эффективность, которая составляет 97-98%. Отмечена фрагментация даже самых твердых конкрементов, состоящих из цистина, мочевой кислоты и оксалата кальция моногидрата. К недостаткам относят высокий уровень травматического воздействия на стенку мочеточника, которое может проявляться деструктивными изменениями в окружающей ткани и повреждениями элементов эндоскопа [67; 58; 59].
Для определения эффективности и безопасности ЭГЛТ S.S. Yang и соавт. в 1996 году провели ретроспективный анализ результатов лечения 43 пациентов с камнями мочеточников. Полная фрагментация конкремента отмечена у 84% пациентов, а в 14% случаев отмечена частичная фрагментация. Осложнение в виде точечной перфорации мочеточника отмечено у 9 % больных, что требовало длительного внутреннего дренирования (3 месяца). SFR через 1 месяц составил 98%. При контрольном обследовании через 3 месяца данные за наличие стриктуры мочеточника у пациентов с интраоперационной перфорацией не получено [173].
Трудность точной фокусировки ударных волн при ЭГЛТ повышает вероятность интраоперационных осложнений травматического характера (перфорация и отрыв мочеточника), в связи с чем ряд авторов считают методику порочной и не рекомендуют ее использовать при лечении пациентов с камнями мочеточника [18; 39].
Электроимпульсная литотрипсия (ЭИЛТ). Суть метода сопоставима с ЭГЛТ, однако существенное отличие заключается в том, что при ЭИЛТ, подача высоковольтного импульса длительностью 102…103 наносекунд воздействует непосредственно на объект. Таким образом, разрушающее воздействие осуществляется непосредственно на камень, что можно интерпретировать как электрический взрыв в твердой среде . При этом энергия расходуется непосредственно на разрушение камня, а не на образование ударной волны в жидкости с последующим воздействием на камень, как при ЭГЛТ [9]. Для определения наиболее безопасных интервалов ЭИЛТ было экспериментально изучено влияние энергии импульса электроимпульсного литотриптора на мочеточник 23 собак. После контактного электроимпульсного воздействия на слизистую оболочку мочеточника, производился забор последнего для изучения изменений. В исследовании В.Я. Афонина и соавт. (2011) непосредственно применялись следующие аппараты для ЭИЛТ: “Уролит 105М” (Lithotech Medical, Израиль; ООО “МедЛайн”, Россия). При энергии импульса 0,1 - 0,7 Дж выявлены воспаление и фрагменты некроза слизистой, без проникновения в подлежащие слои. Повреждение всех слоев стенки мочеточника вплоть до адвентиции последнего, вызывало воздействие 0,7 Дж, а при воздействии 0,9-1,0 Дж возникала перфорация стенки мочеточника в течение первых трех суток у 3 из 6 собак. Таким образом, безопасной энергией импульса на стенку мочеточника ученые считают 0,1-0,5 Дж [12].
ЭИЛТ является эффективным методом фрагментации конкрементов во всех отделах мочевыделительной системы. Применение данного метода позволяет достичь положительных результатов в 90-96% случаев. ЭИЛТ является безопасным методом лечения уретеролитиаза. Общий уровнь интраоперационных осложнений травматического характера не превышал 1,5-2%. [18; 19; 26; 54; 58; 59; 130].
Аналогичные данные предоставили А .В. Гудков и соавт. (2011) по результатам проведенного лечения 799 пациентов с уретеролитиазом путем ЭИЛТ. При этом в 568 случаях камни располагались в нижней трети, в 64 в средней и 164 в верхней трети мочеточника. У подавляющего большинства пациентов (93%) размер камня мочеточника был до 10 мм. Полная фрагментация отмечена в 92,5% случаев, а частичная в 3,5% случаев. Таким образом, суммарная эффективность ЭИЛТ составила 96%. Для деструкции камней верхней, средней и нижней трети мочеточника было достаточно 61 ± 48, 42 ± 17 и 29±15 импульсов соответственно. Интраоперационные осложнения выявлены у 68 (8%) пациентов, из них у 23 (2,7%) больных выявлена перфорация мочеточника, а у 45 (5,3%) ретроградная миграция фрагментов камня в почку. В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: почечная колика - в 8 (0,3%) случаях, острый пиелонефрит - в 12 (1,4%), обострение хронического пиелонефрита отмечено в 47 (5,3%) случаях. Таким образом, авторы отмечают высокую эффективность метода при относительно низком уровне интраоперационных послеоперационных осложнений [149]. Лазерная литотрипсия (ЛзЛТ). В настоящее время широкое распространение получили следующие лазерные литотрипторы: цветной пульсирующий (ЦПЛ), александритовый лазер (АЛ) и гольмиевый иттрий алюминиевый гранатовый с лазерным затвором (Ho: YAG) [14; 18; 27; 79].
К преимуществам ЦПЛ относится высокая эффективность фрагментации конкрементов, состоящих из ксалата кальция, дигидрата и фосфата. К недостаткам относится то, что цистиновые камни вообще не подаются фрагментации. Это объясняется тем, что конкременты такого состава не содержат пигмент, поглощающий энергию ЦПЛ.
Б.К. Комяков по результатам анализа лечения 67 пациентов с уретеролитиазом с использованием ЦПЛ, отметил ее эффективность в 89,6% при отсутствии интраоперационных осложнений [38]. Аналогичные данные предоставил N. Tsuboi и соавт. в 1994 году по результатам лечения 34 пациентов с камнями мочеточников различной локализации. Эффективность литотрипсии составила 92,5% при отсутствии интраоперационных осложнений. Авторы, в связи с высокой эффективностью и безопасностью, рекомендуют метод ля лечения пациентов камнями мочеточников [169].
Общая характеристика методов лечения
Обзорный снимок мочевой системы и экскреторная урография выполнялась о стандартной методике с использованием 76% раствора урографина из расчета 1мл на 1кг массы тела пациента. При необходимости выполнялись отсроченные снимки через 3, 6 или 12 часов.
Данное исследование позволяло определить форму, размеры, степень контрастности, сторону и уровень локализации конкремента, строение чашечно лоханочной системы, п лоханки, наличие степень дилатации мочевыводящих путей или его отсутствие и состояние мочеточников. Антеградная и ретроградная уретерография применялись как этапы операции, так и методы диагностики отдаленных послеоперационных осложнений. Эти методы являются этапами операции при ретроградной и антеградной контактной уретеролитотрипсии. Для определения уровня и протяженности стриктуры облитерации мочеточника выполнялась как антеградная пиелоуретерография, так и ретроградная уретеропиелография, а в ряде случаев встречная уретерография. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось всем пациентам в предоперационном и послеоперационном периодах, исследование проводилось в положении на спине, животе и противоположном боку. УЗИ выполнялись на аппаратах «SAL-3535», «Viking 2400», «Mini Focus 1402» фирмы «В&К Medical» (Дания), при помощи ультразвуковой диагностической системы «Sonoline», входящей в комплект литотриптора «Lithostar-Plus» ирмы «Siemens» (Германия), также многофункционального ультразвукового эхотомоскопа «Сономед - 400» (Россия), входящего в состав дистанционного литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК». Обращали внимание на локализацию, размеры и форму камня, продольные и поперечные размеры почки, толщину паренхимы, наличие или отсутствие дилатации чашечно-лоханочной системы. Полученные результаты фиксировали в числовом выражении для сравнения в послеоперационном периоде.
В спорных случаях, когда вышеперечисленные методы о казались малоинформативными, а также при сочетании МКБ с другими заболеваниями (аномалии МПС, объемные образования почки) выполнялась МСКТ.
Исследование проводили на компьютерном электронно-лучевом томографе «Evolution» фирмы «Siemens AG» (Германия), а так же томографе «Brilliance 16 slice» фирмы «Phillips» (Нидерланды).
Для получения дополнительной информации о функции почек выполняли изотопную ренографию и динамическую почечную нефросцинтиграфию. Они проводились по общепринятой методике с применением J131- гиппурана и 99-м -технеция пертехнетата (Citrotex) на аппаратах «Renograph HC 312/A» (Венгрия) и гамма-камере «Dynacamera 4» фирмы «Picker» (США).
Выбор методики уретероскопии и метода фрагментации конкремента может являться определяющим моментом в прогнозировании эффективности и безопасности КУЛТ.
В общей сложности 506 пациентам выполнено 545 операций. Одномоментная двухсторонняя контактная уретеролитотрипсия проведена 15 больным. При анализе результатов лечения во внимание принималось не количество пациентов, а число выполненных оперативных вмешательств (n=545).
Ретроградная КУЛТ после неэффективности ДУВЛ была выполнена 82 пациентам. ЧНЛТ перед КУЛТ была проведена 8 больным. Также двум пациентам была выполнена симультанная операция (КУЛТ и ТУР предстательной железы).
В большинстве наблюдений для фрагментации конкремента применялась ЛзЛТ (359; 65%), гораздо реже для разрушения камня мочеточника применялась ПнЛТ (109; 20%). А УЛЭ была выполнена всего в 77 наблюдениях (рис.7).
Все операции выполнялись под спинномозговой анестезией (СМА) в рентгенэндоскопической операционной.
Ретроградная контактная уретеролитотрипсия выполнялась в положении больного на спине с разведёнными и согнутыми в тазобедренном и коленном суставах ногами. Непосредственно уретероскопия выполнялась с помощью ригидного уретеропиелоскопа 9,5 Ch и гибкого фиброуретеронефроскопа 7,5 Ch фирмы «Karl Storz» (Германия). После антисептической обработки наружных половых органов инструмент проводился в полость мочевого пузыря. После визуализации устья заинтересованного мочеточника и введения в него уретероскопа по рабочему каналу инструмента устанавливали гидрофильную струну и проводили ее под рентгенологическим контролем до лоханки почки. Оценивали цвет, размер, поверхность конкремента, а также состояние слизистой мочеточника на всем протяжении, особенно в зоне нахождения конкремента. После удаления струны-проводника зонд литотриптора или лазерное волокно проводили по рабочему каналу инструмента. Для контактного дробления камней использовался пневматический литотриптор «Swiss Lithoclast Master» фирмы «EMS» (Швейцария) и хирургический гольмиевый лазер «MEDILAS H20» («Dornier MedTech», Германия). Фрагменты конкремента удалялись с током жидкости, щипцами или корзинками. Уретеролитоэкстракция выполнялась при небольших (до 5мм) камнях и достаточном диаметре мочеточника. Далее проводили контрольную уретеропиелокаликоскопию. Операция закачивалась установкой мочеточникового катера-стента под рентгеноскопией для контроля положения дистального конца в мочевом пузыре и проксимального завитка в лоханке почки.
Интраоперационные осложнения травматического характера
Осложнения контактной уретеролитотрипсии были разделены нами на три группы: интраоперационные, ранние послеоперационные и отдален ные послеоперационные. Принцип деления на группы основан на временных интервалах возникновения осложнений. Так, если осложнения возникали непосредственно в ходе операции, то они считались интраоперационными. Если осложнения фиксировались в течении первого месяца с момента проведения оперативного пособия, они относились к ранним послеоперационными. А если осложнения возникали по истечении месяца, то они считались отдаленными послеоперационными.
Для оптимизации диагностики и лечения осложнений КУЛТ была разработана рабочая классификация осложнений. Она базируется на классической градации осложнений оперативных методов лечения. Так интраоперационные осложнения разделялись на осложнения травматического (ампутация, отрыв, макроперфорация, микроперфорация и травма слизистой мочеточника, и кровотечение) и нетравматического характера (ретроградная миграция камня или его осколков, анатомические особенности ВМП, препятствующие КУЛТ, отсутствие удовлетворительной эндоскопической визуализации препятствующее КУЛТ) (рис 10).
Учитывая разногласия ученых [1; 3;17; 37; 66; 72; 88; 104; 108; 110; 116-119; 138;151; 163] относительно полного и неполного отрыва мочеточника, необходима их четкая градация. На наш взгляд, полный отрыв нужно расценивать как ампутацию мочеточника, а неполный отрыв ак отрыв мочеточника. Это необходимо для разграничения и определения степени тяжести осложнений. Ведь бесспорно, чо ампутация мочеточника оле грозное осложнение, чем отрыв, и требует самостоятельной нозологической единицы для определения четких параметров его диагностики и лечения.
Касаясь перфорации мочеточника, необходимо отметить, что применяемые термины на сегодняшний день неполноценны. Например экстравазация контрастно препарата за пределы мочеточника расценивается как осложнение КУЛТ. Однако по сути это всего лишь рентгенологическое проявление перфорации стенки последнего. Миграцию камня парауретеральное пространство нельзя считать осложнением. Аналогично экстравазации контрастного препарата данное осложнение ляется последствием перфорации стенки мочеточника. Безусловно, ти состояния требуют разрешения, но точки зрения терминологии их применение недопустимо. Так как это приводит к усложнению классификации, соответственно снижению чувствительности и специфичности данного инструмента. При градации перфорации мочеточника необходимо опираться на эндоскопическую картину и характер затека контрастного препарата за пределы мочеточника. Целесообразно разделять перфорацию мочеточника на макро- и микроперфорацию. Макроперфорацией считается дефект стенки мочеточника более 5 мм в диаметре, рентгенологически проявляющийся обширным затеком. Микроперфорацией считается дефект стенки мочеточника менее 5 мм в диаметре, проявляющийся точечным затеком и его распространением вдоль мочеточника. Данная градация необходима для определения лечебной тактики.
На сегодняшний день травма слизистого и подслизистого слоев мочеточника во время КУЛТ, как правило, протекает благоприятно и не требует какой-либо коррекции. Для оценки тяжести травмы подслизистого и слизистого слоя мочеточника применяются следующие термины: «подслизистый туннель», «ложный ход», «скальпирование», «линейный надрыв и разрыв» слизистой мочеточника.
Дутов В.В., Базаев В.В., Мамедов Э.А.о., Уренков СБ., Подойницын А.А. Вопросы терминологии, систематизации и градации осложнений контактной уретеролитотрипсии. // Урология- №3. - 2017
Общий уровень интраоперационных осложнений составил 11,4%, при этом распределение осложнений травматического и нетравматического характера было одинаково - 5,7%. Нужно указать на то, что ряд осложнений в отдалённом послеоперационном периоде были связаны с интраоперационными осложнениями травматического характера. Например, к ст риктуре и облитерации мочеточника могли привести такие осложнения, как макроперфорация и микроперфорация мочеточника.
Для определения предикторов осложнений КУЛТ изучалась связь интраоперационных осложнений c предоперационными факторами риска (пол, возраст, размер конкремента, уровень его локализации, длительность нахождения камня в мочеточнике, наличие и степень уретерогидронефроза, наличие и вид предоперационного дренирования) и с интраоперационными факторами риска (вид инструмента, применяемый для уретероскопии, применение мочеточникового кожуха во время контактной уретеролитотрипсии, методика удаления конкремента мочеточника, длительность оперативного вмешательства).
Исходно изучалась частота интраоперационных осложнений КУЛТ при различных факторах. Далее для определения статистически значимых связей факторов риска с интраоперационными осложнениями применялся корреляционный анализ Спирмена (r), Пирсона (R) и критерий Хи-квадрат.
Инфекционно-воспалительные осложнения КУЛТ
Макропрепарат (объяснение в тексте). Гистологическое исследование №2279 Заключение: В ткани почки в корковом и мозговом веществе определяются множественные сливающиеся между собой очаги гнойного расплавления с распространением а паранефральную клетчатку и с развитием гнойного воспаления. В отечной слизистой чашечек, лоханки и мочеточника определяются признаки хронического воспаления в стадии обострения. Во сех фрагментах ткань почки выраженной распространенной лейкоцитарной инфильтрацией, очагами гнойного расправления. Морфологические изменения не противоречат клиническому диагнозу двусторонних карбункулов почек, гнойного паранефрита.
Ранний послеоперационный период протекал гладко. Показаний для проведения заместительной почечной терапии не возникло. Температура тела нормализовалась на 2е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. После удаления нефростомической дренажный трубки на 12-е сутки, свищ в поясничной области закрылся самостоятельно. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение уролога.
Анализируя данное клиническое наблюдение, следует отметить, что мочевой затек в парауретеральном пространстве был обусловлен перфорацией стенки мочеточника в момент первичной КУЛТ. Изначально было решено консервативное ведение (дренирование ВМП) пациента при отсутствии внутреннего дренажа, который, как полагалось, было компенсирован наличием нефростомы справа. Однако после отхождение нефростомической дренажной трубки у пациента развилась клиника острого пиелонефрита справа, который гематогенно метостазировал в левую почку, несмотря на массивную антибактериальную терапию, ренефростомию и антеградную установку мочеточникового стента.
В 2 наблюдениях острый пиелонефрит осложнился бактериотоксическим шоком. В обоих случаях при КУЛТ отмечено поступление мутной мочи, после фрагментации конкремента. После операции в течение первых 3 - 5 часов отмечено повышение температуры тела до 38 - 39оС и снижение артериального давления до 80/40 мм. рт . ст ., что требовало лечения пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. На фоне проведенного симптоматического и адекватного антибактериального лечения вспышка острого пиелонефрита купировалась. Проведение дополнительных мер коррекции данного состояния не требовалось.
Ряд авторов [3; 73] одной из возможных причин инфекционно-воспалительных осложнений считают интраоперационную гипотермию. В качестве основных причин данного фактора авторы считают холодный воздух в операционной, применение холодных растворов для инфузии, применение холодных ирригационных растворов. Так же авторы предлагают комплекс согревающих и термосберегающих мероприятий (повышение температуры в операционной до 21 С, согревание растворов для внутривенной инфузии и ирригационных растворов, укрывание пациента одеялом).
Инфекционно-воспалительные осложнения проявляются прой жизни угрожающими состояниями, требующими принятия адекватных мер. Острый пиелонефрит может прогрессировать до гнойно-деструктивных изменений в паренхиме почек, причем, как было показано в клиническом наблюдении №3, с гематогенным поражением контралатеральной почки. При неэффективности адекватных мер или их недостаточности данное состояние может перейти в сепсис с развитием полиорганной недостаточности.
К мерам профилактики инфекционно-воспалительных осложнений относятся: адекватное дренирование ВМП со стороны операции; превентивная антибиотикопрофилактика (назначение антибиотиков за 24 часа и непосредственно в начале оперативного пособия); создание условий для адекватного оттока ирригационной жидкости интраоперационно; предотвращение и коррекция интраоперационной гипотермии; замена мочеточникового стента при его неадекватной работе.
При развитии инфекционно-воспалительных осложнений необходимо начать комбинированную антибактериальную, противовоспалительную дезинтоксикационную терапию. При наличии показаний уществить адекватное дренирование ВМП. В случае прогрессирования острого пиелонефрита до гнойно-деструктивных изменений и при формировании карбункула и абсцесса почки показано открытое оперативное лечение.