Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
ГЛАВА I Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении азооспермии
Результаты собственных исследований
ГЛАВА II Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Методики исследований
ГЛАВА III Роль гормональной диагностики при азооспермии варикоцеле
ГЛАВА IV Иммунологическая характеристика азооспермии при варикоцеле
4.1. Антиспермальные антитела
4.2. Оценка иммунного статуса
ГЛАВА V Морфологическая и генетическая оценка азооспермии при варикоцеле
5.1. Гистологическое исследование биоптатов яичек
5.2. Кариотипирование
ГЛАВА VI Оценка эффективности варикоцелэктомии в терапии необструктивной азооспермии при варикоцеле
Заключение выводы практические рекомендации
Список литературы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Частота бесплодного брака в настоящее время в среднем составляет 15-20% (WHO, 1993, 2000). По данным Nagler H. M. et al., 1997; Hargreave T. B. et al., 2006, мужской фактор в структуре бесплодного брака составляет от 30% до 50%. Тяжесть проблемы мужской инфертильности обусловлена как широкой распространённостью, её социально-демографическими последствиями, так и полиэтиологичностью и недостаточным знанием её патоморфогенеза, что объясняет низкую эффективность стандартных методов лечения.
Наиболее частой причиной бесплодия у мужчин является варикозное расширение вен семенного канатика. Частота распространенности варикоцеле среди больных бесплодием достигает 40% [Goldstein M., 2001; Tchovelidze C. et al., 2004], тогда как в общей популяции мужчин – всего 15% (Goldstein M., 1997; Feneley et al., 1997). До настоящего времени нет общепринятых подходов в выборе тактики ведения таких больных. Постоянно дебатируется вопрос об эффективности оперативной коррекции варикоцеле, влиянии его на качество сперматогенеза и фертильность эякулята.
В настоящее время считается очевидной связь между наличием патофизиологически значимого варикоцеле и аномалиями сперматогенеза [Marmar J.L., 1994; Cayan S. et al., 2000; Onozawa M. et al., 2002]. По данным ВОЗ существует тесная ассоциация варикоцеле с бесплодием, при этом варикоцелектомия не обеспечивает надёжного улучшения сперматогенеза [WHO, 2000]. Именно вариабельность и неоднозначность реакции на варикоцелектомию порождает противоречия по поводу роли варикоцеле в бесплодии.
Также до сих пор не получен ответ на вопрос о взаимосвязи варикоцеле и секреторной азооспермии. Может ли варикоцеле приводить к азооспермии? И эффективна ли в этом случае варикоцелэктомия? Или эти состояния имеют разные причины и механизмы развития?
Выявляемая в 10-20% случаев среди мужчин, имеющих изменения в спермограмме, азооспермия является наименее изученным фактором мужского бесплодия. В 15-18% случаев азооспермия является обструктивной, в 5-6% обусловлена первичным гипогонадизмом, примерно в 20% - аномалиями хромосом и микроделециями Y-хромосомы (Levron J. et al., 2001; Nakamura J. et al., 2001). В остальных 55-60% случаев устанавливается диагноз «идиопатическая азооспермия» и проводится эмпирическая терапия. Примерно у половины пациентов азооспермия ассоциирована с одно- или, реже, двухсторонним варикоцеле, что побуждает практикующих урологов лигировать варикозно расширенные вены. Значение аутоиммунных механизмов, запускаемых варикоцеле, в этиопатогенезе секреторной азооспермии в доступной нам литературе не освещено, так же, как и влияние варикоцелэктомии на прогноз фертильности у этих пациентов. И хотя некоторые исследователи рассматривают идиопатическую азооспермию как исход варикоцеле, вопрос о значимости последнего в этом процессе остается открытым.
Недостаточное понимание патоморфоза азооспермии при варикоцеле приводит к использованию старых подходов в диагностике мужской инфертильности, необоснованному расширению показаний к биопсии яичек (которая сама по себе может являться пусковым моментом для выработки антиспермальных антител).
Существующие методики лечения имеют низкую эффективность, что может быть связано как с отсутствием данных о действительных механизмах патогенеза азооспермии при варикоцеле, так и с отсутствием методик его коррекции.
Таким образом, исследование пациентов с азооспермией и варикоцеле имеет важное теоретическое значение и практическую значимость в плане уточнения патогенеза азооспермии, выявления взаимосвязи между азооспермией и варикоцеле, определения тактики ведения больных и прогностических критериев.
Целью настоящей работы является изучение особенностей инфертильности у мужчин при азооспермии и варикоцеле.
Задачи исследования. Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
-
Исследовать клинические особенности азооспермии у мужчин с варикоцеле.
-
Оценить взаимосвязь концентраций тестостерона и гипофизарных гормонов с характеристиками эякулята и объемом тестикул у больных с секреторной азооспермией и варикоцеле.
-
Изучить особенности иммунного статуса у пациентов с азооспермией при варикоцеле.
-
Оценить морфологические изменения в яичках при азооспермии на фоне варикоцеле.
-
Определить частоту генотипических аномалий у мужчин с варикоцеле и секреторной азооспермией.
-
Определить целесообразность варикоцелэктомии при азооспермии и варикоцеле.
Научная новизна работы. Научная новизна работы определена следующими положениями:
-
При необструктивной азооспермии (НОА) без варикоцеле наблюдается более выраженная гипоплазия тестикул и более тяжелые нарушения гормонального баланса в сравнении с больными НОА и варикоцеле.
-
Установлена корреляция между характеристиками эякулята, размерами яичек и концентрацией тестостерона и гипофизарных гормонов у больных с секреторной азооспермией и варикоцеле.
-
Концентрация тестостерона и гонадотропных гормонов в сыворотке крови у больных с азооспермией не зависит от степени выраженности варикоцеле.
-
Тяжесть аутоиммуного компонента бесплодия у больных с необструктивной азооспермией не зависит от наличия или отсутствия варикоцеле.
Практическая значимость.
-
Достоверные отличия объема тестикул, иммунного статуса и частоты выявления АСАТ, концентрации тестостерона и гонадотропных гормонов, морфологических изменений в паренхиме тестикул и частоты хромосомных аномалий между больными с необструктивной азооспермией с варикоцеле и без варикоцеле отсутствуют.
-
Секреторная азооспермия и варикозное расширение вен семенного канатика не являются ассоциированными заболеваниями.
-
Варикоцелэктомия в качестве монотерапии необструктивной азооспермии неэффективна и нецелесообразна.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
В структуре азооспермии доля секреторной азооспермии достигает 83%.
-
Частота выявления варикоцеле у пациентов с необструктивной азооспермией составляет 48%, при этом преобладает субклиническое (40%) варикоцеле I типа (90%).
-
При необструктивной азооспермии без варикоцеле отмечается статистически достоверно более выраженная гипоплазия тестикул (на 22%) и более тяжелые нарушения гормонального баланса, чем у больных необструктивной азооспермией с варикоцеле.
-
Концентрация тестостерона и гонадотропных гормонов в сыворотке крови не зависит от степени выраженности варикоцеле у больных с азооспермией.
-
Тяжесть аутоиммунного компонента бесплодия у больных с необструктивной азооспермией не зависит от наличия / отсутствия варикозного расширения вен семенного канатика.
-
При необструктивной азооспермии тотальный синдром "только клетки Сертоли" выявляется в 62% случаев, мозаичный синдром "только клетки Сертоли" – в 23% случаев, блок сперматогенеза на уровне сперматогониев / сперматоцитов – в 15% случаев и не зависит от наличия варикоцеле.
-
Частота хромосомных аберраций при необструктивной азооспермии составляет 31%, частота синдрома Клайнфельтера достигает 7% вне зависимости от наличия варикоцеле.
-
Варикоцелэктомия при необструктивной азооспермии не приводит к появлению спермиев в течение 12 месяцев после операции.
Связь с планом научных исследований.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» в рамках темы «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» (№ гос. регистрации 01.2 007 07830).
Тема диссертации утверждена на заседании научно-координационного совета ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава» 28.10.2009года (протокол № 08/09).
Степень личного вклада в результаты исследования.
Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проводил сбор, статистическую обработку и анализ полученного научного материала.
Апробация работы и публикации по теме диссертации.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием "Мужское здоровье", Саратов, май 2009 г.; научной конференции кафедры урологии ФПК и ППС с курсом дерматовенерологии ГОУ ВПО "РостГМУ Росздрава" май 2010 г.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 – в международной печати, 5 – в российской печати, в том числе 1 в лицензируемом ВАК журнале.
Внедрение работы. Использование разработанного алгоритма диагностики азооспермии внедрено в клиническую практику урологических отделений клиники РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29), МЛПУЗ «Городская больница №4» (г. Ростов-на-Дону, Богатяновский спуск, 27). Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре урологии РостГМУ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 13 российских и 115 зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 24 рисунками, 41 таблицей.
Результаты собственных исследований
Некоторые авторы [57, 81] ставят под сомнение связь развития антиспермального иммунитета с варикоцеле, поскольку не находят различий в уровнях АСАТ у мужчин с варикоцеле и без него и не обнаруживают существенной разницы в параметрах эякулята у пациентов с варикоцеле, имеющих и не имеющих значительное количество антиспермальных антител [128].
Перечисленные выше противоречия и результаты собственных исследований позволили Божедомову В. А. и соавт. (2005) выдвинуть предположение о том, что, возможно, варикоцеле само по себе не вызывает развитие аутоиммунных реакций против сперматозоидов, но делает гематотестикулярный барьер менее устойчивым к другим повреждающим воздействиям (инфекции репродуктивного тракта, травмы органов мошонки и др.) [1, 2].
По крайней мере, эта гипотеза объясняет отсутствие снижения титра АСАТ и восстановления репродуктивной функции у ряда больных после варикоцелэктомии.
Ещё более дискутабельным является вопрос о влиянии варикоцеле на характеристики эякулята.
В настоящее время считается очевидной связь между наличием патофизиологически значимого варикоцеле и аномалиями сперматогенеза [29, 53, 76, 78, 91, 92, 98, 99, 103]. В то же время существует масса трудов, где эта связь подвергается сомнению и говорится, что варикоцеле не оказывает отрицательного влияния на сперматогенез и не является причиной инфертильности [22, 32, 41, 55, 63, 67, 89, 95]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявила, что варикоцеле ассоциировано с бесплодием, но указала также на то, что варикоцелектомия не обеспечивает надёжного улучшения сперматогенеза [124]. Именно вариабельность и неоднозначность реакции на варикоцелектомию порождает противоречия по поводу значения варикоцеле.
Значительная часть литературы предполагает улучшение параметров эякулята и способности к зачатию после варикоцелектомии; но некоторые исследователи подвергают сомнению ценность этой операции, ссылаясь на то, что об успехе говорят исследования отдельных случаев, а не проспективные рандомизированные исследования. Статистическая оценка таких данных является в настоящее время предметом активной дискуссии.
Так, Evers J. L. и Collins J.A. (2003) провели мета-анализ 7 проспективных обзоров случайно подобранного материала и оценили результативность варикоцелэктомии и частоты оплодотворения после операции. Авторы заявляют, что пока нет достаточных оснований делать вывод, что лечение клинического выраженного варикоцеле улучшает вероятность зачатия у супружеских пар, где мужчина страдает бесплодием [40].
В последнем из опубликованных исследований (Zargooshi J., 2007) [127] автор в течение 20 месяцев наблюдал 124 пациентов с выраженным варикоцеле без операции. За это время ни у одного из пациентов не ухудшились ни концентрация, ни подвижность сперматозоидов. На основании этого исследователь также делает вывод об отсутствии влияния варикоцеле на параметры эякулята.
Ещё один вопрос, на который до сих пор не получено ответа -вопрос о взаимосвязи варикоцеле и секреторной азооспермии. Может ли варикоцеле приводить к азооспермии? И эффективна ли в этом случае варикоцелэктомия? Или эти состояния имеют разные причины и механизмы развития?
Начало обсуждению этой проблемы положил Selby W. Tulloch, опубликовав в 1952 году наблюдение, в котором больной с необструктивной азооспермией и двухсторонним варикоцеле был подвергнут двухсторонней варикоцелэктомии, после которой количество спермиев в эякуляте достигло 27 млн/мл и через 4 месяца после операции у партнерши больного наступила беременность [113].
Этот прекрасный результат стимулировал хирургическое лечение варикоцеле у инфертильных мужчин, и в 1955 году Tulloch W. S. публикует результаты хирургического лечения бесплодия уже у 30 больных с варикоцеле [114].
В этом исследовании из 7 пациентов с азооспермией полное восстановление сперматогенеза автор наблюдал всего у 2, у остальных пациентов отмечалось появление единичных спермиев или отсутствие эффекта. При этом причиной азооспермии в данных случаях считалось. только варикоцеле, а множество других возможных причин азооспермии не учитывалось.
После работы Tulloch W. S. было выполнено несколько исследований, посвященных проблеме лечения варикоцеле у бесплодных пациентов с азооспермией. Эти исследования носят противоречивый характер и выполнены на небольших группах больных.
Так, Matthews GJ. et al. (1998) получили в нерандомизированном исследовании более высокий процент эффективности варикоцелэктомии у больных с азооспермией — 55%. Так, после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии 22 пациентам с азооспермией и варикоцеле авторы наблюдали появление в эякуляте сперматозоидов у 12 мужчин (при этом концентрация спермиев после операции не превышала 0,06-0,08 хю6/мл) [80]. Kim E.D. et al. (1999) сравнили эффективность варикоцелэктомии в группах бесплодных пациентов с азооспермией и различными по тяжести нарушениями сперматогенеза в яичках, выявленными при биопсии. У больных, имевших умеренные морфологические изменения (гипосперматогенез и блок созревания на уровне сперматид), после варикоцелэктомии в эякуляте наблюдалось появление единичных спермиев. У больных с тяжелыми морфологическими изменениями (блок созревания на уровне сперматоцитов и SCOS) операция оказалась неэффективна [66].
Cayan S. et al. (2001) в своей работе разделили бесплодных больных с варикоцеле и азооспермией на 2 группы - с аномалиями кариотипа и с нормальным кариотипом. Всем пациентам была выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия. В группе больных с нормальным кариотипом был получен эффект от оперативного вмешательства, в группе пациентов с азооспермией и аномалиями кариотипа операция оказалась неэффективна [30].
Результаты этих исследований и бурное развитие молекулярной генетики конце XX века позволили некоторым авторам (Marmar J., Benoff S., 2003) выдвинуть гипотезу «второго удара». Согласно этому предположению, «варикоцеле негативно влияет на сперматогенез посредством ретроградного кровотока, нарушения терморегуляции и с давления паренхимы яичек, тогда как молекулярно-генетические дефекты могут фактически определять характер бесплодия. То есть если молекулярно-генетические дефекты отсутствуют, то мужчина с варикоцеле может быть плодным. Если же молекулярно-генетические дефекты имеют обширный характер, то у такого мужчины состояние не улучшится и после лечения варикоцеле. Если дефекты ограничены, то состояние может улучшиться после лечения варикоцеле».
Методики исследований
Задачей настоящего раздела работы является детальная оценка гормонального статуса у больных варикоцеле с азооспермией и взаимосвязи концентраций тестостерона и гипофизарных гормонов с объемом тестикул и степенью варикоцеле.
Для изучения гормонального статуса всем больным 3 основных и 2 контрольных групп определяли концентрацию в сыворотке крови тестостерона, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и пролактина методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием автоматического иммуноферментного анализатора «ALISEI».
Уровень тестостерона у больных всех групп находился в пределах физиологической нормы. Однако средняя концентрация тестостерона у больных с обструктивной азооспермией была на 15,5 — 36,6% выше (р 0,05), чем у больных остальных групп (18,89 ± 3,14 нмоль/л при ОА vs. 15,37 ±4,21 нмоль/л и 13,83 ± 3,07 нмоль/л у больных с НОА; 14,60 ± 2,73 нмоль/л и 16,35 ± 3,66 нмоль/л у больных с варикоцеле без НОА). Таблица 10 Средние показатели концентрации гормонов больных основных и контрольных групп основнаягруппа (НОАсварикоцеле) 2 основнаягруппа (НОАбез варикоцеле) 3 основная группа (ОАс/без варикоцеле) 1 контрольнаягруппа (варикоцеле, патоспермия) 2 контрольнаягруппа(варикоцеле,фертильныебольные) Тестостерон, нмоль/л 15,37 ±4,21 13,83 ±3,07 18,89 ±3,14 р 0,05 14,60 ±2,73 16,35 ±3,66 ФСГ, мМЕ/мл 13,70 ±2,21 17,96 ±3,27 р 0,05 4,23 ±1,98 р 0,05 5,25 ±1,31 р 0,05 4,67 ±2,19 р 0,05 Л Г, мМЕ/мл 7,54 ± 2,56 10,21 ±3,37 р 0,05 5,16 ±2,38р 0,05 4,79 ± 2,00 р 0,05 5,10 ±1,03 р 0,05 Пролактин,мМЕ/мл 236,4 ± 62,3 245,5 ± 82,2 227,7 ± 64,5 198,6 ±57,7 206,9 ± 75,6 Концентрация ФСГ у больных с НОА превышала границы физиологической нормы и показатели ФСГ больных с ОА и контрольных групп. Так, уровень ФСГ у больных I основной группы превысил уровни ФСГ больных с ОА и больных контрольных групп в 2,6-3,2 раза (13,70 ± 2,21 мМЕ/мл vs. 4,23 ± 1,98 мМЕ/мл; 5,25 ± 1,31 мМЕ/мл и 4,67 ±2,19 мМЕ/мл соответственно; р 0,05), а уровень ФСГ у больных II основной группы превысил уровни ФСГ больных с ОА и больных контрольных групп в 3,4 - 4,2 раза (17,96 ± 3,27 мМЕ/мл vs. 4,23 ± 1,98 мМЕ/мл; 5,25 ±1,31 мМЕ/мл и 4,67 ±2,19 мМЕ/мл соответственно; р 0,05). В то же время уровень ФСГ у больных с НОА без варикоцеле в 1,3 раза превышает концентрацию ФСГ у больных с НОА и варикоцеле (17,96 ±3,27 мМЕ/мл vs. 13,70 ±2,21 мМЕ/мл, р 0,05). Концентрация ЛГ у больных всех групп, кроме II основной группы, находилась в пределах физиологической нормы. Уровень ЛГ у больных с НОА без варикоцеле превышал уровень ЛГ больных НОА с варикоцеле в 1,4 раза (10,21 ± 3,37 мМЕ/мл vs. 7,54 ± 2,56 мМЕ/мл, р 0,05), а уровень ЛГ больных с ОА и больных контрольных групп - в 1,9-2,1 раза (10,21 ± 3,37 мМЕ/мл vs. 5,163 ±2,38 мМЕ/мл; 4,79 ± 2,00 мМЕ/мл и 5,10 ±1,03 мМЕ/мл соответственно; р 0,05).
Концентрация пролактина у больных всех групп находилась в пределах физиологической нормы и не имела достоверных различий между группами.
Таким образом, больные с НОА имеют достоверно более высокие уровни гипофизарных гормонов, чем больные с ОА и больные с варикоцеле. В свою очередь, НОА без варикоцеле сопровождается более выраженным снижением концентрации тестостерона и повышением концентрации гонадотропных гормонов, чем НОА с варикоцеле. С целью более детального изучения гормонального статуса больных с азооспермией и варикоцеле мы разделили больных каждой группы на подгруппы в соответствии с видом гормонального нарушения (табл. 11). ы основнаягруппа (НОАсварикоцеле)(п = 48) 2 основная группа (НОАбез варикоцеле)(п = 52) 3 основная группа (ОАс/безварикоцеле)(п = 20) 1 контрольнаягруппа (варикоцеле, патоспермия)(п = 33) 2 контрольнаягруппа(варикоцеле,фертильныебольные)(п = 22) Кол-во больных % Кол-во больных % Кол-во больных % Кол-во больныX % Кол-во больныX % Нормотестостеронем ия, нормогонадизм 18 37,5 14 26,9 2 18 90,0 17 51,5 2 21 95,45 Нормогонадотропный гипогонадизм 10 20,8 3 6 11,54 2 10,0 15 45,4 5 1 4,55 Гипогонадотропный гипогонадизм - - 1 1,92 - - - - - Гипергонадотропныйгипогонадизм- в т. ч. с синдромом изолированного повышения ФСГ 20 10 41,6720,8 3 31 10 59,6 219,2 3 - - 1 3,03 - Таблица 11. Частота гипогонадизма у больных основных и контрольных групп В группах больных с ОА и фертильных больных с варикоцеле нормальные показатели тестостерона и гонадотропных гормонов имеют 90% (18 человек) и 95,5% (21 человек) пациентов соответственно. В группе больных варикоцеле с патоспермией половина больных (51,5%, 17 человек) имеет нормальные показатели тестостерона и гонадотропных гормонов, в 45,5%) случаев (15 человек) диагностирован умеренный нормогонадотропный гипогонадизм, всего в 3% случаев (1 человек) установлен диагноз гипергонадотропного гипогонадизма.
Диаметрально противоположная ситуация наблюдается в группах больных с НОА, в которых пациенты с нормальным содержанием тестостерона и гонадотропных гормонов составляют меньшинство (табл. 11, рис 3).
В группе больных НОА с варикоцеле нормальные показатели тестостерона и гонадотропных гормонов выявлены в 37,5% случаев (18 человек), нормогонадотропный гипогонадизм диагностирован в 20,8% случаев (10 человек), гипергонадотропный гипогонадизм - в 41,7% случаев (20 человек). В группе больных НОА без варикоцеле нормальные показатели тестостерона и гонадотропных гормонов выявлены в 26,9% случаев (14 человек), нормогонадотропный гипогонадизм диагностирован в 11,6% случаев (6 человек), гипогонадотропный гипогонадизм - в 1,9% случаев (1 человек), гипергонадотропный гипогонадизм — в 59,6% случаев (31 человек).
Таким образом, в группе больных с НОА по сравнению с пациентами с ОА и пациентами с варикоцеле в 2,5 - 3 раза реже отмечаются нормальные показатели гормонального баланса, а гипергонадотропный гипогонадизм встречается в 14-20 раз чаще. Кроме того, в группе больных с НОА и варикоцеле по сравнению с больными с НОА без варикоцеле в 1,4 раза чаще встречаются пациенты с нормальными показателями гормонального статуса, в 1,8 раз чаще диагностируется нормогонадотропный гипогонадизм и в 1,4 раза реже — гипергонадотропный гипогонадизм при одинаковом процентном соотношении больных с синдромом изолированного повышения ФСГ (20,8% и 19,2% соответственно).
Следовательно, в группе больных с НОА без варикоцеле отмечаются более глубокие и тяжелые нарушения гормонального статуса, чем в группе пациентов с НОА и варикоцеле.
Показатели гормонального статуса больных 3 основных и 2 контрольных групп в зависимости от вида гипогонадизма приведены в таблице 12.
Оценка иммунного статуса
Задачей настоящего раздела работы является оценка частоты выявления у больных варикоцеле антиспермальных антител в сыворотке крови и взаимосвязи выявленного аутоиммунного компонента с гормональным статусом и степенью варикоцеле.
Антиспермальные антитела в сыворотке крови и сперме определяли всем пациентам методом иммуноферментного анализа наборами фирмы IBL (Гамбург, Германия), обсчет результатов проводили на фотометре MULTILABEL COUNTER 1420 (Финляндия), принимая за норму уровень антител в образце не более 75 U/ml.
Причиной развития антиспермального иммунитета могут являться более 10 факторов, в том числе широко распространенные инфекции репродуктивного тракта, травмы мошонки, орхит и эпидидимит, крипторхизм, анэякуляция и др. Более того, антиспермальные антитела были обнаружены в сыворотке препубертатных мальчиков и девочек, ранее не подвергавшихся воздействию спермы [24], a Almagor М. et al (1998) обнаружили AC AT у 31% больных с психогенной анэякуляцией [14].
В настоящее время универсальным механизмом развития аутоспермального иммунитета считается нарушение целостности структурных компонентов гематотестикулярного барьера, в результате чего открывается доступ иммунокомпетентных клеток к аутоантигенам развивающихся спермальных элементов, сенсибилизация, выработка АСАТ и перенос аутоиммунного процесса на контралатеральное яичко. При этом однажды возникший антиспермальный иммунитет автоматически поддерживается за счет внетестикулярных (гуморальных) механизмов.
Условно АСАТ подразделяют на агглютинирующие антитела (приводящие к склеиванию спермиев), иммобилизирующие и цитотоксические антитела (непосредственно приводящие к гибели сперматозоидов). Чаще всего у инфертильных мужчин выявляются спермагглютинины, представленные иммуноглобулинами G, реже А и М.
Частота выявления АСАТ в группе больных варикоцеле с НОА составила 47,9% (23 пациента), из них только 6,25% (3 пациента) имели уровень антиспермальных антител выше условной нормы. Частота выявления АСАТ в группах больных с НОА без варикоцеле и больных с ОА была в 1,5 раза выше - 75% (39 и 15 пациентов соответственно), из них каждый пятый (15,4% (8 пациентов) и 15% (3 пациента) соответственно) имел уровень антиспермальных антител выше условной нормы.
Частота выявления АСАТ в группе больных варикоцеле с патоспермией составила 69,7% (23 пациента), из них уровень антиспермальных антител выше условной нормы имели 24,25% (8 пациентов). Частота выявления АСАТ в группе фертильных больных с варикоцеле составила 50% (11 пациентов), из них каждый четвертый (13,6% (3 пациента)) имел уровень антиспермальных антител выше условной нормы.
Таким образом, при сравнении частоты выявления АСАТ у больных I и II основных групп очевидно, что у пациентов с НОА без варикоцеле АСАТ в сыворотке крови присутствуют в 1,5 раза чаще и в более высоком титре, чем у больных варикоцеле с НОА. Соответственно, выраженность и значимость аутоиммунного компонента в патогенезе инфертильности при необструктивной азооспермии не зависит от наличия или отсутствия варикозного расширения вен семенного канатика.
Гормональный статус серопозитивных по АСАТ больных основная группа (НОАсварикоцеле) (п АСАТ+ = 23) 2 основная группа (НОАбезварикоцеле) (n АСАТ+ = 39) 3 основнаягруппа (ОА с/безварикоцеле)(пАСАТ+ = 15) 1 контрольнаягруппа(варикоцеле,патоспермия)(п АСАТ+ = 23) 2 контрольнаягруппа (варикоцеле, фертильныебольные) (пАСАТ+ = 11) Кол-во больных % Кол-во больных % Кол-вобольных % Кол-во больных % Кол-во больных % Нормотестостеронемия, нормогонадизм 9 39,13 13 33,33 13 86,67 15 65,22 10 90,91 Нормогонадотропный гипогонадизм 6 26,09 6 15,38 2 13,33 7 30,43 1 9,09 Гипергонадотропный гипогонадизм 8 34,78 20 51,29 - - 1 4,35 - 103 Среди серопозитивных по АСАТ больных с НОА и варикоцеле 9 пациентов (39,13%) не имели нарушений гормонального статуса, у 6 пациентов (26,09%) имел место нормогонадотропный гипогонадизм, у 8 пациентов (34,78%) - гипергонадотропный гипогонадизм. Среди серопозитивных по АСАТ больных с НОА без варикоцеле 13 пациентов (33,33%) не имели нарушений гормонального статуса, больных с нормогонадотропным гипогонадизмом выявлено в 1,7 раз меньше (6 пациентов, 15,38%), а больных с гипергонадотропным гипогонадизмом -в 1,5 раз больше (20 пациентов, 51,29%).
В группах больных с ОА, варикоцеле с патоспермией и фертильних больных с варикоцеле большая часть серопозитивных по АСАТ пациентов имела нормальные показатели половых и гонадотропных гормонов (13 больных, 86,67%; 15 больных, 65,22% и 10 больных, 90,91% соответственно) либо умеренно выраженный нормогонадотропный гипогонадизм (2 больных, 13,33%; 7 больных, 30,43% и 1 больной, 9,09% соответственно).
Таким образом, распределение АСАТ-позитивных и АСАТ-негативных больных в группах в целом совпадает с частотой нарушений гормонального статуса, и, следовательно, не зависит от наличия или отсутствия варикоцеле.
Зависимость частоты выявления АСАТ от степени варикоцеле у больных основных и контрольных групп представлены в табл. 15 и на рис. 20.
Как видно из таблицы, закономерности распределения АСАТ-позитивных больных в зависимости от степени варикоцеле и диагноза нами не выявлено, следовательно, появление антиспермальных антител и запуск аутоиммунного процесса не зависят от степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика.
Кариотипирование
Задачей настоящего раздела работы является анализ эффективности субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии у больных с необструктивной азооспермией при наблюдении в течение 12 месяцев. Всем пациентам с необструктивной азооспермией и варикозным расширением вен семенного канатика (48 человека) выполнена субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия. Варикоцелэктомия выполнялась по методике Мармара, одномоментно с биопсией тестикул. Техника операции Marmar. Больного укладывают на стол в стандартное положение на спине. Хирург находится на стороне поражения, ассистент с противоположной стороны.
После обработки операционного поля с помощью инвагинации кожи мошонки указательным пальцем определяют локализацию наружного пахового кольца и ниже его по кожным линиям выполняют разрез кожи длиной 2-3 см.
Поверхностную эпигастральную артерию и вену отводят в сторону или лигируют, фасции Кампека и Скарпы рассекают между пинцетами. Венозные стволы (обычно 2-3), идущие в комплексе с m. cremaster, иссекают или лигируют.
При выделении семенного канатика стволы наружной семенной вены иссекают или лигируют, подвздошно-паховый нерв и генитальные ветви бедренно-полового нерва отделяют от семенного канатика во избежание их повреждения. Выделенный семенной канатик вместе с семенной фасцией на резиновой держалке выводят в операционную рану и подводят под него металлический шпатель. После продольного рассечения наружной и внутренней семенных фасций отводят латерально семявыносящий проток с его сосудистым пучком. Расширенные более 3 мм вены семявыносящего протока препарируются от артерии и иссекаются.
Под 6-15 —кратным оптическим увеличением сосудистый пучок острым путем отделяют от подлежащих тканей, поверхностные венозные сосуды иссекают на протяжении, что улучшает доступ к нижележащим кровеносным и лимфатическим сосудам.
После орошения семенного канатика 2% раствором папаверина его тщательно осматривают на наличие пульсации яичковой артерии. Если артерию не удается идентифицировать сразу, канатик осторожно выделяют, продолжая иссекать самые крупные вены. Мелкие вены, прилежащие к яичковой артерии, перевязывают или коагулируют и пересекают.
По окончании диссекции и достижения адекватного гемостаза семенной канатик укладывают в его ложе. Восстанавливают целостность внутренней и наружной семенных фасций, рану ушивают послойно наглухо. Продолжительность субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии в среднем составила 48 ± 8 минут, кровопотеря - 6 ± 3 мл. В раннем послеоперационном периоде отмечались умеренный лимфостаз мошонки (4 больных, 6,3% случаев) и гематома послеоперационной области (1 больной, 2,1%). Двигательная активность всех больных в полном объеме была восстановлена через 22 ± 2 часа, средняя продолжительность госпитализации составила 4 суток. В позднем послеоперационном периоде у 1 больного (2,1%) выявлено умеренное гидроцеле, от оперативного лечения которого пациент отказался.
Контрольное УЗИ с допплерографией сосудов мошонки выполняли всем больным через 3 месяца после варикоцелэктомии, рецидива варикоцеле ни в одном случае не выявлено.
Всем больным через 3, 6, 9 и 12 месяцев определяли объем тестикул (при помощи серошкального УЗИ), характеристики эякулята и концентрацию в сыворотке крови тестостерона и гонадотропных гормонов.
Статистически достоверных изменений объема тестикул и концентрации тестостерона и гонадотропных гормонов через 12 месяцев после субингвинальной варикоцелэктомии не выявлено.
Объем левого яичка через 12 месяцев после субингвинальной варикоцелэктомии увеличился на 4,4% (11,74 ±4,23 см3 vs. 11,24 ±3,48 см). Объем правого яичка через 12 месяцев после субингвинальной варикоцелэктомии увеличился на 3,5% (11,70 ±4,31 см3 vs. 11,30 ±3,89 см3).
Концентрация тестостерона через 12 месяцев после субингвинальной варикоцелэктомии снизилась на 19,8% (12,32 ± 4,27 нмоль/л vs. 15,37 ± 4,21 нмоль/л). Концентрация ФСГ через 12 месяцев после субингвинальной варикоцелэктомии увеличилась на 53,8%) (21,07 ± 6,48 мМЕ/мл vs. 13,70 ± 2,21 мМЕ/мл), а концентрация ЛГ - практически в 2 раза, на 89,8% (14,31 ± 5,67 мМЕ/мл vs. 7,54 ± 2,56 мМЕ/мл).
Исследование характеристик эякулята у больных с необструктивной азооспермией на протяжении 12 месяцев после выполнения субингвинальной варикоцелэктомии показало появление единичных неподвижных спермиев в некоторых спермограммах у 2 пациентов (4,2%) с нормальным кариотипом и мозаичным синдромом "только клетки Сертоли".
Таким образом, хирургическое купирование обратного тока венозной крови и улучшение трофики яичек у больных с необструктивной азооспермией и варикоцеле не изменило принципиально течение основного заболевания и не улучшило исходный фон для проведения экстракорпоральных методик оплодотворения.